醫(yī)學(xué)專題慢加急性肝衰竭預(yù)后評(píng)估

1、慢加急性肝衰竭預(yù)后評(píng)估12021/7/19 星期一及時(shí)掌控病情預(yù)后，指導(dǎo)臨床調(diào)整治療優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高資源利用率及時(shí)告知預(yù)后，取得家屬理解和支持，減少醫(yī)療糾紛預(yù)后評(píng)估的意義22021/7/19 星期一反映肝臟合成功能指標(biāo)PTA或INR凝血因子血清膽紅素ASTALT比值血清膽堿酯酶堿性磷酸酶(ALP）血漿膽固醇血清甲胎蛋白(AFP)C反應(yīng)蛋白(CRP)反映肝臟物質(zhì)代謝異常的指標(biāo)吲哚菁綠(ICG)清除試驗(yàn)血清乳酸動(dòng)脈血酮體比測(cè)定(AKBR)血氨血漿支鏈氨基酸芳香氨基酸比值臟免疫反應(yīng)有關(guān)的新指標(biāo)血清補(bǔ)體CH50和C3CD163其他新指標(biāo)的檢測(cè)探討谷胱甘肽S一轉(zhuǎn)移酶(GST)骨橋蛋白(OPN)CK

2、18Asp396（M30 抗原）胸腺素4維生素D 結(jié)合（Gc）球蛋白血小板(PLT)臨床意義重大而較少開(kāi)展的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)內(nèi)毒素檢顱內(nèi)壓檢測(cè)可預(yù)測(cè)肝衰竭預(yù)后的指標(biāo)32021/7/19 星期一吲哚菁綠（ICG）清除試驗(yàn) 通過(guò)測(cè)定ICG15 min 滯留率，可反映肝臟對(duì)ICG 攝取、處理和排泄過(guò)程，綜合反映肝細(xì)胞的功能狀況，是目前公認(rèn)的最能反映有功能肝細(xì)胞量的評(píng)估方法之一。Merle U，Sieg O，Stremmel W，et al. Sensitivity and specificity of plasma disappearance rate of indocyanine green as a p

3、rognostic indicator in acute liver failure. BMC Gastroenterol，2009，3（9）:91-97.42021/7/19 星期一ICG對(duì)慢加急性肝衰竭3個(gè)月預(yù)后的判斷優(yōu)于MELD評(píng)分。分組ICG-R15基本數(shù)值存活組50.059.04死亡組56.275.65預(yù)測(cè)3個(gè)月預(yù)后:50，病死率20.0，50，病死率63.6段鐘平（佑安醫(yī)院),吲哚菁綠清除試驗(yàn)對(duì)急性慢加急性肝衰竭患者預(yù)后的評(píng)價(jià),臨床肝膽病雜,2012,28(5)52021/7/19 星期一血清乳酸 血清乳酸反映了組織血液灌注水平，反映了細(xì)胞能量代謝及各臟器功能狀態(tài)，是簡(jiǎn)便、實(shí)用的檢

4、測(cè)指標(biāo)。 當(dāng)肝臟功能受損時(shí)，肝細(xì)胞對(duì)乳酸的清除能力下降，且壞死的肝細(xì)胞釋放出大量乳酸，故肝衰竭時(shí)血清乳酸水平明顯增高，對(duì)肝衰竭病情的變化及預(yù)后判斷具有一定的價(jià)值。 血清乳酸水平3.5mmol/L，提示預(yù)后不良。Bernal W，Donaldson N. Blood lactate as an early predictor of outcome in paracetamol induced acute liver failure:a cohort study. Lancet，2002，359（9306）:558-563.62021/7/19 星期一胸腺素4 近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，胸腺素4與慢性肝病發(fā)

5、病的病理生理過(guò)程關(guān)系密切，血清胸腺素4是反映肝衰竭預(yù)后的重要指標(biāo)。 動(dòng)態(tài)觀察血清胸腺素4和INR水平變化有助于判斷肝衰竭患者的預(yù)后，如患者血清胸腺素4持續(xù)處于低水平，INR處于較高水平，則提示患者的預(yù)后較差。SETO WKLAI CLYUEN MFAcuteonchronic liver failure in chronic hepatitis BJJ Gastroenterol Hepat012012。27(4)：66266972021/7/19 星期一血清甲胎蛋白（AFP） 近年來(lái)，AFP定量檢測(cè)在判斷肝細(xì)胞再生水平、進(jìn)而推斷肝衰竭預(yù)后的臨床意義引起廣泛關(guān)注，在急性肝衰竭中，血清AFP增高

6、可能提示肝細(xì)胞再生。 AFP水平升高結(jié)合KCH標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于預(yù)測(cè)慢性肝衰竭的靈敏度可達(dá)100。 AFP水平動(dòng)態(tài)增高提示預(yù)后良好，而AFP水平下降則提示預(yù)后不良。DU WBPAN XPLI LJ Prognostic models for acute liver fail ureJHepatobilia ry Pancreat Dis Int，2010，9(2)：12212882021/7/19 星期一 由于肝衰竭的病因及臨床類型復(fù)雜,并發(fā)癥較多,病程進(jìn)展較快,臨床干預(yù)措施存在多樣性,因此很難用單一某項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)肝功能受損的程度及精確地預(yù)測(cè)肝衰竭的預(yù)后，以多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)可以提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確

7、度。92021/7/19 星期一當(dāng)前常用的預(yù)測(cè)模型CTP模型MELD模型SOFA模型KCH模型Clichy標(biāo)準(zhǔn)APACHE/102021/7/19 星期一CTP評(píng)分發(fā)布于1973年 CTP分級(jí)A級(jí)：56分；B級(jí)：79分：C級(jí)：1015分。 CTP評(píng)分是目前國(guó)內(nèi)外用于評(píng)估肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備功能及預(yù)后判斷最常用的評(píng)估系統(tǒng)。最低得分5分，最高15分，得分越高，病情越嚴(yán)重。CTP評(píng)分12分時(shí),預(yù)測(cè)肝衰竭患者病死AUC=0.716。Pugh RN，Murray-Lyon IM，Dawson JL，et a1Transection of theoesophagusfor bleeding oesophag

8、eal varicesJBr J Surg，1973，項(xiàng)目1分2分3分總膽紅素(mol/L)34.234.251.351.3白蛋白(g/L)35283528凝血酶原時(shí)間(延長(zhǎng)秒)4466腹水量無(wú)/少量中量大量肝性腦病分期0/CTP模型112021/7/19 星期一CTP的預(yù)測(cè)效能CTP的預(yù)測(cè)效能文獻(xiàn)來(lái)源樣本量研究人群曲線下面積（AUC）Wiesner等13437終末期肝病0.76Garg等291慢加急性肝衰竭0.6671 Wiesner R,Edwaards E,Freemam R,et al.Model for end-stage liver disease(MELD)and allcati

9、on fo donor liversJ. Gastroenterology, 2003,124(1):91-96. 2 Garg H, Kumar A, Garg V, et al. Clinical profile and predictors of mortality in patients of acute-on-chronic liver failureJ. Dig Liver Dis,2012,44:166-171.122021/7/19 星期一CTP評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)： (1)較ChildTurcotte分級(jí)更為客觀； (2)相關(guān)指標(biāo)為常規(guī)檢查，數(shù)據(jù)易獲得，計(jì)算方便； (3)考慮了門(mén)脈高壓

10、的并發(fā)癥對(duì)病情的影響。CTP評(píng)分的缺點(diǎn)： (1)分值范圍較窄，區(qū)分力不強(qiáng)； (2)CTP評(píng)分主要適用于肝硬化患者，其中使用了腹水、肝性腦病等主觀性指標(biāo)，分值隨判斷者的不同變化較大； (3)CTP評(píng)分是通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)得到，觀察的5個(gè)指標(biāo)均未經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。CTP模型132021/7/19 星期一廣州中山三院對(duì)CTP評(píng)分進(jìn)行改良，建立 “慢加急性肝衰竭預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)”項(xiàng)目12345肝性腦病分期/腹水量輕中度大量感染輕中度嚴(yán)重總膽紅素(mol/L)300301-599600凝血酶原時(shí)間(秒)24-3031-3536-4041-5050肝腎綜合征或Cr/(mol/L)120240總分為18分，評(píng)分110分的

11、患者病死率分別為0、0、4.2、7.4、17.4、34.9、66.7、76.7、85.7、91.7, 評(píng)分11時(shí)，病死率100%謝仕斌，等。慢加急性肝衰竭預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)的建立與評(píng)估,中山大學(xué)學(xué)報(bào),2011,32(6)142021/7/19 星期一MELD模型MELD評(píng)分由Kamath等于2001年首先提出，美國(guó)器官分配聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)(UNOS)于2002年2月正式將MELD評(píng)分作為成人肝移植的標(biāo)準(zhǔn)。MELD100.957loge(肌酐mg/dl)十0.378loge (膽紅素mg/dl)十1.120loge(INR) 可登錄:/gi-rst/mayomodel5.html 在線計(jì)算 Kamath PS

12、, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. A model to predict survival in pa-tients with end-stage liver diseaseJ. Hepatology, 2001,33(2):464-470152021/7/19 星期一MELD的預(yù)測(cè)效能1 Wiesner R,Edwaards E,Freemam R,et al.Model for end-stage liver disease(MELD)and allcation fo donor liversJ. Gastroenterology, 2003,124(1):

13、91-96.2 Cai CJ, Chen HA, Lu MQ, et al, Model for end-stage liver diseasesodium predicts prognosis in patients with chronic severe hepatitis BJ. Chi Med J(Engl),2008,121:2065-2069.Sun QF, Ding JG, Xu DZ, et al. Prediction of the Prognosis of patients with acute-on-chronic hepatitis B liver failure us

14、ing the model for end-stage liver disease scoring system and a novel logistic regression modelJ. J Viral Hepat,2009,16:464-470. Garg H, Kumar A, Garg V, et al. Clinical profile and predictors of mortality in patients of acute-on-chronic liver failureJ. Dig Liver Dis,2012,44:166-171.文獻(xiàn)來(lái)源樣本量研究人群曲線下面積（

15、AUC）Wiesner等13437終末期肝病0.83Cai等2426乙型肝炎肝衰竭0.875Sun等3204慢加急性乙型肝炎肝衰竭0.709Garg等491慢加急性肝衰竭0.81162021/7/19 星期一MELD模型 MELD預(yù)測(cè)3個(gè)月內(nèi)的病死率： 30 40% 30MELD135 mmoLL者按135 mmoLL計(jì)算，血清Na+水平120mmoLL者按具體數(shù)值計(jì)算。)MELDNa (于2008年發(fā)布） ： MELDNa=MELD-Na+-0.025MELD(140-Na+)+140 （其中血清Na+水平140 mm彬L者按140 mmoLL計(jì)算，血清Na+水平125 mm彬L者按具體數(shù)值

16、計(jì)算。)182021/7/19 星期一國(guó)內(nèi)研究MELDNa優(yōu)于MELD-Na: 2周時(shí)MELD-Na評(píng)分為2530、3135、35組的病死率為35組的病死率為25分組的2.3倍、5倍和5.8倍, AUC=0.79.何衛(wèi)平（302醫(yī)院）.比較MELDNa評(píng)分和MELDNa評(píng)分對(duì)乙型肝炎慢加急性肝衰竭短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值.中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(17)：1173-1177192021/7/19 星期一MELD評(píng)分的不足 (1)MELD分值計(jì)算公式中的TBil、INR和血清肌酐在不同實(shí)驗(yàn)室尚存在一定差異，且血清肌酐容易受血流動(dòng)力學(xué)、利尿劑等非肝臟因素的影響； (2)該評(píng)分未涉及臨床指標(biāo)，如腹水、

17、腹膜炎、肝性腦病、消化道出血等； (3)大量國(guó)外研究均是以肝移植為目的評(píng)判MELD評(píng)分，是否適用我國(guó)肝衰竭群體尚需國(guó)內(nèi)臨床數(shù)據(jù)的完善。202021/7/19 星期一吲哚菁綠清除試驗(yàn)聯(lián)合MELD評(píng)分MELDICGRl5模型： 模型公式=0.193MELD+0.130ICGR11.256， 預(yù)測(cè)效能AUC為0.880， 與各類評(píng)分比較唐寬.中華肝臟病雜志,2014,22（3）評(píng)分方法AUCICGRl50.820MELD評(píng)分0.779MELD-Na評(píng)分0.761KCH標(biāo)準(zhǔn)0.680CTP分級(jí)0.631212021/7/19 星期一序貫器官衰竭評(píng)估模型(SOFA) SOFA評(píng)分系統(tǒng)于1994年12月由

18、歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)制訂，該系統(tǒng)涉及全身六大系統(tǒng)或器官(心血管、中樞神經(jīng)、血液、呼吸、肝、腎)，能較全面較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展情況, 衍生有SOFA SOFA SOFA評(píng)分系統(tǒng)，在ICU應(yīng)用很廣泛。 Vincent兒，Moreno R，Takala J，et a1The SOFA(Sepsisrelated Organ Failure Assessment)score to describe organ dysfunctionfailureOn behalf of the Working Group on SepsisRelated Problems of the European Societ

19、y of Intensive Care MedicineJIntensive Care Med，1996，22：707-710222021/7/19 星期一SOFA評(píng)分系統(tǒng)1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FiO2(mmHg)400300200需呼吸機(jī)支持100需呼吸機(jī)支持血液系統(tǒng)血小板(109/L)1501005020肝臟膽紅素(mol/L)20-3232-101101-204204心血管低血壓(mmHg)平均動(dòng)脈壓70多巴胺5g.kg-1.min-1或多巴分丁胺(任何劑量)多巴胺5g.kg-1.min-1或腎上腺素或去甲腎上腺素0.1gkg-1.min-1多巴胺15g.kg-1.min-1

20、或腎上腺素或去甲腎上腺素0.1g.kg-1.min-1中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Glasgow昏迷分?jǐn)?shù))13-1410-126-96-9腎臟肌酐(mol/L)或24小時(shí)尿量肌酐:110-170肌酐:171-299肌酐:300-400,或尿量500肌酐:440,或尿量200SOFA評(píng)分對(duì)慢加急性肝衰竭預(yù)AUC為0.827,12分時(shí)提示預(yù)后不良,Garg H，Kumar A，Garg V，et a1Clinical profile and predictors of mortality in patients of acute-on-chronic liver failureJDig Liver Dis，20

21、12，44：166171232021/7/19 星期一KCH模型 KCH標(biāo)準(zhǔn)于1989年由英國(guó)愛(ài)丁堡大學(xué)皇家醫(yī)學(xué)院提出，以判斷肝衰竭患者是否需要緊急肝移植，在西方國(guó)家得到廣泛應(yīng)用和認(rèn)可.OGrady JG Alexander GJ，Hayllar KM,，Williams REarly indicatorS ofprognosis in fulminant hepatic falureGasnloenterology，l989,97:439-445242021/7/19 星期一KCH模型撲熱息痛所致(acetaminophen induced) 動(dòng)脈血PH100秒(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值6.5) b血

22、清肌酐300 umol/L c3至4期肝性腦病非撲熱息痛所致(non-acetaminophen induced) 凝血酶原時(shí)間loo秒(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值6.5)(不論肝性腦病分期) 或同時(shí)滿足以下五條中的任意三條(不論肝性腦病分期)： a. 年齡40歲 b病因?qū)W：非甲非乙或藥物反應(yīng) c自黃疸發(fā)生到出現(xiàn)肝性腦病的時(shí)間大于7天 d國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值大于3.5 e血清總膽紅素大于17.6 umol/L該模型對(duì)急性肝衰竭預(yù)測(cè)效能較好，滿足KCH標(biāo)準(zhǔn)提示預(yù)后不良。252021/7/19 星期一Clichv標(biāo)準(zhǔn)該模型是由Bemuau J于1986年提出。Bemuau J，GoudeauA，Poynard T，

23、et alMultiVariate analysis of prognostic factorS in fulminat hepatitis BHepatologyl986，6:648-651大于30歲V因子活動(dòng)度2O出現(xiàn)1-4期肝性腦病小于30歲V因子活動(dòng)度3O 對(duì)急性肝衰竭患者，滿足Clichy標(biāo)準(zhǔn)者提示預(yù)后不良，有行肝移植手術(shù)指征。262021/7/19 星期一Clichv標(biāo)準(zhǔn) 由于該標(biāo)準(zhǔn)中的V因子活動(dòng)度檢測(cè)困難，所費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，且各實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)不一，臨床上難以廣泛推廣。272021/7/19 星期一APACHE評(píng)分（急性生理、年齡和慢性健康評(píng)分）急性生理評(píng)分指標(biāo): 體溫、平均動(dòng)脈壓、心率、呼

24、吸頻率、氧合、動(dòng)脈血PH值、血鈉、血鉀、肌酐、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、HCO3(當(dāng)無(wú)血?dú)夥治鰰r(shí)用此項(xiàng))年齡評(píng)分：慢性健康評(píng)分: 肝臟情況、心血管情況、呼吸情況、免疫功能年齡(歲） 4445-5455-6465-7475評(píng)分 0 2356APACHE評(píng)分=急性生理年齡慢性健康評(píng)分Carg等對(duì)91例慢加急性肝衰竭進(jìn)行預(yù)測(cè): AUC=8.08Garg H, Kumar A, Garg V, et al. Clinical profile and predictors of mortality in patients of acute-on-chronic liver fa

25、ilureJ. Dig Liver Dis,2012,44:166-171.282021/7/19 星期一近幾年建立的新預(yù)測(cè)模型 292021/7/19 星期一ALFED模型 2012年印度學(xué)者Kumar等建立以動(dòng)脈血氨、總膽紅素、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率、肝性腦病級(jí)4項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)建的ALFED模型，該模型由244例急性肝衰竭患者推導(dǎo)建立，以136例進(jìn)行驗(yàn)證，推導(dǎo)組和驗(yàn)證組受試者工作特征（ROC）曲線下面積分別為0.91和0.92，當(dāng)ALFED評(píng)分4時(shí)，驗(yàn)證組陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85%，陰性預(yù)測(cè)值為87%，ALFED模型顯示出具有極好的識(shí)別力。 Kumar R, Shalimar, Sharma H, et ai.

26、 Prospective derivation and validation early dynamic model for predicting outcome in patients with acute liver failureJ. Gut, 2012,61(7):1068-1075. 302021/7/19 星期一ALFSG指數(shù)2012年美國(guó)急性肝衰竭研究小組提出ALFSG指數(shù): 評(píng)分指標(biāo)： 肝昏迷等級(jí)、 INR TBil 磷元素水平 新型血清生物標(biāo)記物M-30蛋白ALFSG指數(shù)在預(yù)測(cè)患者病死率和判斷是否需行肝移植上優(yōu)于KCH標(biāo)準(zhǔn)和MELD評(píng)分，AUC分別為：ALFSG指數(shù)0.839

27、、KCH標(biāo)準(zhǔn)0.684、MELD評(píng)分0.717。Rutherford A，King LY，Hynan LS，et a1Development of an accurate index for predicting outcomes of patients with acute liver failureJGastroenterology，2012，143：12371243312021/7/19 星期一2012年日本學(xué)者Naiki等建立新的模型模型指標(biāo): 發(fā)病到肝性腦病明顯進(jìn)展間隔時(shí)間 凝血酶原時(shí)間 血清總膽紅素水平 直接膽紅素和總膽紅素比率 外周血小板計(jì)數(shù) 肝萎縮（影像學(xué)檢查如掃描） Naik

28、i T, Nakayama N, Mochida S, et al. Novel scoring system as a useful model to predict the outcome of patients with acute liver failure: Application to indication criteria for liver transplantationJ. Hepatol Res, 2012,42(1):68-75. 該模型對(duì)急性肝衰竭患者的預(yù)后能夠進(jìn)行良好的預(yù)測(cè)322021/7/19 星期一重型病毒性肝炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(SMSVH) SMSVH標(biāo)準(zhǔn)是北京佑安醫(yī)院

29、丁慧國(guó)等在2005年通過(guò)回歸分析建立的用來(lái)預(yù)測(cè)重型病毒性肝炎預(yù)后的模型。 SMSVH標(biāo)準(zhǔn)SMSVH評(píng)分大于5分即提示預(yù)后不佳。臨床類型0123-慢性亞急性急性肝性腦病-1-2期3期4-5期凝血酶原活動(dòng)度（%）8060-8040-6040血清鈉135125-135120-125120Ding Huiguo，Xiang Haiping，Shan Jing，et al。A scoringmodel for predicting the prognosis of severe viral hepatitisChinMed J，2005，11 8(3)：249-251332021/7/19 星期一首都醫(yī)

30、科大武文芳教授于2008年建立的預(yù)后模型 預(yù)后指標(biāo)=0.493消化道出血程度+0.028年齡+0.189腹水程度+0.233ln (谷草轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶)+0.424ln(總膽紅素mg/d1) 0.369hl(膽固醇)+0.17ln (血肌酐mg/d1)0.899hl(凝血酶原活性).武文芳，張晶，段鐘平，等重型肝病患者的預(yù)后生存模型的研究中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2008，23(8)：69 該回歸模型在不同時(shí)間點(diǎn)的ROC曲線下面積均優(yōu)于CTP評(píng)分和MELD評(píng)分，研究認(rèn)為比國(guó)外的CTP、MELD更適合我國(guó)肝病患者。342021/7/19 星期一李氏(李蘭娟)慢加急性肝衰竭模型(Li-ACLF model)R=0.021年齡(歲)+0.279肝性腦病分度+0.513MELD評(píng)分0.210loge血小板計(jì)數(shù)(109/L)0.176loge甘油三酯(mg/dL