醫(yī)學(xué)資料AASLD乙肝指南匯編

1、AASLD CHB GuidelinesObjectives免疫活動(dòng)期抗病毒治療1免疫耐受期的治療2HBeAg陽(yáng)性免疫活動(dòng)期CHB患者經(jīng)NA治療后血清轉(zhuǎn)換為抗-HBe后的治療3HBeAg陰性免疫活動(dòng)期CHB患者的治療持續(xù)時(shí)間42NA治療患者的腎臟及骨科并發(fā)癥 5NA治療中持續(xù)存在低水平病毒血癥患者的管理 6妊娠期CHB的治療 7兒童CHB的治療 8Objectives3慢乙肝自然史4免疫活動(dòng)期CHB的治療（1）推薦意見1A：AASLD推薦對(duì)免疫活動(dòng)期CHB（HBeAg 陰性或HBeAg 陽(yáng)性）患者行抗病毒治療，以降低肝臟相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。AASLD推薦免疫活動(dòng)期CHB成人患者初次治療首選Pe

2、g-IFN、恩替卡韋或替諾福韋治療。 1.免疫活動(dòng)期CHB定義為ALT水平升高2 ULN（正常值上限）或有重大組織學(xué)疾病證據(jù)，并且HBV DNA水平升高2，000 IU/mL（HBeAg 陰性）或20，000 IU/mL（HBeAg 陽(yáng)性） 2.健康成人ALT的ULN為：男性30 U/L；女性19 U/L。3.目前除ALT2 ULN外，尚無充分證據(jù)支持或反對(duì)使用ALT標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于ALT水平ULN，但2，000 IU/mL，無論其ALT水平如何，均推薦進(jìn)行治療。 5免疫活動(dòng)期CHB的治療（2）4.免疫活動(dòng)期CHB患者ALT水平40歲，有重大組織學(xué)疾病的可能性較高。 b.HCC家族史 c.經(jīng)治史：

3、治療中斷（延遲）后幾個(gè)月至幾年內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)Peg-IFN血清學(xué)獲益（HBeAg和HBsAg消失) 。 經(jīng)NA治療是發(fā)生耐藥的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn) d.肝外表現(xiàn)存在：有與肝病嚴(yán)重程度無關(guān)的治療指征5.HBV DNA 水平應(yīng)該與免疫活動(dòng)期疾病相一致，推薦的臨界值應(yīng)該是證據(jù)充足的，不是絕對(duì)的，也不是治療的需求。 6免疫活動(dòng)期CHB的治療（3）6、抗病毒治療的頭對(duì)頭對(duì)比，不能顯示出一種治療方案在降低肝臟相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)方面的優(yōu)勢(shì)。 在推薦Peg-IFN、替諾福韋和恩替卡韋作為首選治療時(shí)，所考慮的最重要因素是長(zhǎng)期使用不會(huì)發(fā)生耐藥。 在Peg-IFN、替諾福韋和恩替卡韋中間做選擇時(shí)需要考慮的患者特異性因素包括： a.希

4、望短期治療 b.治療副作用的預(yù)期 c.并發(fā)癥：自身免疫性疾病、精神疾病不可控、血細(xì)胞減少癥 、嚴(yán)重心臟疾病、癲癇發(fā)作不可控和失代償性肝硬化患者禁用Peg-IFN d.拉米夫定耐藥史（恩替卡韋不推薦作為首選） e.生育計(jì)劃 f. HBV基因型 g.藥物治療成本 7免疫活動(dòng)期CHB的治療（4）7.從簡(jiǎn)化治療角度看，Peg-IFN治療優(yōu)于非聚乙二醇化形式。8.對(duì)于經(jīng)Peg-IFN治療患者，為期 48 周的治療在多數(shù)研究中使用，并且是首選。這一治療周期的HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為20%-31%。 Peg-IFN聯(lián)合NAs治療后血清學(xué)或病毒學(xué)應(yīng)答率不高，不推薦使用。9.以NA為基礎(chǔ)的治療方案的持續(xù)時(shí)間是

5、不定的，受 HBeAg 狀態(tài)、HBV DNA抑制持續(xù)時(shí)間和失代償性肝硬化的影響。肌酐清除率40歲、ALT水平正常、HBV DNA水平升高（1，000,000 IU/mL）且肝活檢提示明顯壞死性炎癥或纖維化的患者選擇組應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。 免疫耐受期CHB定義為：以男性ALT水平30 U/L、女性ALT水平19 U/L作為ULN，而不是當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室指標(biāo)ULN。 9HBeAg陽(yáng)性免疫活動(dòng)期CHB患者經(jīng)NA治療后血清轉(zhuǎn)換為抗-HBe后的治療 推薦意見3A：AASLD建議血清轉(zhuǎn)換為抗-HBe的無肝硬化HBeAg陽(yáng)性成人CHB患者，在鞏固治療一段時(shí)間后停用NAs。（證據(jù)質(zhì)量/確定性：極低；推薦強(qiáng)度：有條件）

6、 鞏固治療期間，需保持ALT水平保持正常、血清HBV DNA水平檢測(cè)不到至少12個(gè)月。 對(duì)于停止抗病毒治療的患者，每3個(gè)月都應(yīng)該監(jiān)測(cè)其病毒血癥復(fù)發(fā)、ALT復(fù)燃、血清轉(zhuǎn)換和臨床失代償情況，至少持續(xù)1年。 推薦意見3B：AASLD建議有肝硬化HBeAg陽(yáng)性成人CHB患者，在NA治療中血清轉(zhuǎn)換為抗-HBe后接受長(zhǎng)期抗病毒治療，這是基于對(duì)潛在臨床失代償和死亡的考慮，除非有強(qiáng)有力的理由要停止治療。（證據(jù)質(zhì)量/確定性：極低；推薦強(qiáng)度：有條件） 證實(shí)HBsAg消失的患者應(yīng)該考慮停止治療。然而，目前沒有足夠證據(jù)能明確指導(dǎo)這類人群的治療決策。 10HBeAg陰性免疫活動(dòng)期CHB患者的治療持續(xù)時(shí)間 推薦意見4：A

7、ASLD建議HBeAg陰性免疫活動(dòng)期CHB成人患者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期抗病毒治療，除非有強(qiáng)有力的理由要停止治療。 經(jīng)證實(shí)HBsAg消失的患者可以考慮停止治療。然而，目前沒有足夠證據(jù)能明確指導(dǎo)這類人群的治療決策。 11NA治療患者的腎臟及骨科并發(fā)癥 推薦意見5：AASLD建議在腎臟和骨科并發(fā)癥的潛在長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)方面，恩替卡韋和替諾福韋之間沒有差別。 1.在用替諾福韋或恩替卡韋治療HBV感染患者中，現(xiàn)有研究顯示其出現(xiàn)腎功能不全、 低磷血癥或骨密度改變的情況沒有明顯差異。然而，據(jù)報(bào)道替諾福韋治療患者有出現(xiàn)腎臟不良事件，如急性腎功能衰竭或低磷血癥。 2.對(duì)于替諾福韋治療患者，在治療開始前應(yīng)該定期（至少每年一次，如果

8、腎功能不全之前就存在或發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高就更頻繁）進(jìn)行腎臟安全檢測(cè)，包括血清肌酐、磷、尿葡萄糖和尿蛋白。 3.在無骨質(zhì)疏松癥/骨軟化癥其他危險(xiǎn)因素時(shí)，沒有充分證據(jù)支持或反對(duì)使用替諾福韋治療的HBV感染患者進(jìn)行骨密度監(jiān)測(cè)。 4.在懷疑替諾福韋相關(guān)腎功能不全和/或骨質(zhì)疏松癥/骨軟化癥時(shí)，替諾福韋應(yīng)停用，并根據(jù)之前耐藥史換用替代NA。 5.NAs劑量應(yīng)基于腎功能和肌酐清除率進(jìn)行調(diào)整。 12NA治療中持續(xù)存在低水平病毒血癥患者的管理（1） 推薦意見6A：AASLD建議使用恩替卡韋或替諾福韋單藥治療、有持續(xù)性低水平病毒血癥（2，000 IU/mL）的患者，無論ALT水平高低繼續(xù)進(jìn)行單藥治療。（證據(jù)質(zhì)量/確定性：

9、極低；推薦強(qiáng)度：有條件）推薦意見6B：AASLD建議使用恩替卡韋或替諾福韋單藥治療出現(xiàn)病毒學(xué)突破的患者選擇以下兩種策略之一：換用另一種高耐藥屏障的抗病毒藥單藥治療，或加用第二種無交叉耐藥的抗病毒藥物。（證據(jù)質(zhì)量/確定性：極低；推薦強(qiáng)度：有條件）13NA治療中持續(xù)存在低水平病毒血癥患者的管理（2）1.了解患者的用藥依從性。 2.持續(xù)性病毒血癥一直以來的定義是治療48周后仍可檢測(cè)到HBV DNA。隨著恩替卡韋和替諾福韋成為當(dāng)前首選治療，持續(xù)性病毒血癥定義為治療96周后HBV DNA仍可測(cè)和/或在其下降過程中仍能檢測(cè)到的平臺(tái)期。目前有關(guān)增加第二種藥或換用另一種藥的對(duì)比證據(jù)不充分。 3.病毒性突破定義

10、為：之前HBV DNA檢測(cè)不到（1 log。在更改治療方案前應(yīng)該進(jìn)行確認(rèn)檢測(cè)?；诓《緦W(xué)原理，預(yù)測(cè)聯(lián)合抗病毒治療比單藥治療的病毒耐藥風(fēng)險(xiǎn)要低一些。 4. 雖然HBV DNA檢測(cè)的最佳頻率尚未充分評(píng)估，但是建議每3個(gè)月檢測(cè)一次，直至檢測(cè)不到，之后每3-6個(gè)月一次，以檢測(cè)持續(xù)性病毒血癥和病毒學(xué)突破。 5.對(duì)于使用除替諾福韋或恩替卡韋以外NAs治療發(fā)生病毒學(xué)突破的患者，換用另一種高基因耐藥屏障的抗病毒單藥治療或加用第二種耐藥譜互補(bǔ)的抗病毒藥物治療。 14肝硬化低水平病毒血癥成人患者的管理（1） 推薦意見7A：AASLD建議代償期肝硬化低水平病毒血癥（2,000 U/mL）患者，按照HBeAg陽(yáng)性和H

11、BeAg陰性免疫活動(dòng)型CHB患者的推薦意見接受治療。15肝硬化低水平病毒血癥成人患者的管理（2）推薦意見7B：AASLD推薦失代償期肝硬化HBsAg陽(yáng)性成人患者，無論其HBV DNA水平、HBeAg狀態(tài)或ALT水平如何，長(zhǎng)期進(jìn)行抗病毒治療。 1.恩替卡韋和替諾福韋是首選藥物。 2. 禁用Peg-IFN。 3.同時(shí)考慮合適人群進(jìn)行肝移植。 4. 一些NAs會(huì)導(dǎo)致乳酸性酸中毒，晚期失代償期肝硬化患者風(fēng)險(xiǎn)更高。16妊娠期CHB的治療（1） 推薦意見8A：AASLD建議HBV DNA水平200,000 IU/mL的HBsAg陽(yáng)性孕婦，進(jìn)行抗病毒治療，以減少圍產(chǎn)期乙肝傳播的風(fēng)險(xiǎn)。 1.僅有的孕婦抗病毒藥

12、物研究：拉米夫定、 替比夫定和替諾福韋。 2.大多數(shù)研究中，妊娠28-32周開始進(jìn)行抗病毒治療，產(chǎn)后3月內(nèi)停藥。 3.對(duì)于免疫活動(dòng)型乙肝孕婦，治療應(yīng)基于以非孕婦的推薦意見。 4.母乳喂養(yǎng)不是禁忌。這些抗病毒藥物很少經(jīng)母乳排出，不大可能導(dǎo)致顯著毒性。嬰兒低水平暴露的未知風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該與母親進(jìn)行溝通。 5.妊娠期和哺乳期服用抗病毒藥物母親的嬰兒長(zhǎng)期安全數(shù)據(jù)不充分。 6.剖腹產(chǎn)不是指征。 17妊娠期CHB的治療（2）推薦意見8B：AASLD不推薦HBsAg陽(yáng)性、HBV DNA200，000 IU/mL的孕婦使用抗病毒藥物，以減少圍產(chǎn)期乙肝傳播風(fēng)險(xiǎn)。18兒童CHB的治療（1） 推薦意見9A：AASLD建議ALT升高和HBV DNA可測(cè)的HBeAg陽(yáng)性兒童患者（2-18歲）進(jìn)行抗病毒治療，以實(shí)現(xiàn)持續(xù)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的目標(biāo)。 1. IFN-2b批準(zhǔn)用于1歲及以上兒童，而拉米夫定和恩替卡韋批準(zhǔn)用于2 歲及以上兒童 。替諾福韋批準(zhǔn)用于12歲及以上兒童 。 2. IFN-2b的治療持續(xù)時(shí)間是24周。 3.經(jīng)研究的口服抗病毒藥物治療持續(xù)時(shí)間是1-4 年。在服用口服抗病毒藥物時(shí)，可能要謹(jǐn)慎將HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換作為治療終點(diǎn)，繼續(xù)12個(gè)月的鞏固治療。目前還不明確鞏固治療延長(zhǎng)