醫(yī)學(xué)資料9臨-流行性腦脊髓膜炎

1、流行性腦脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis2021/7/18 星期日Introduction流腦：由腦膜炎球菌（腦膜炎奈瑟菌）引起的一種化膿性腦膜炎，是一種急性呼吸道傳染病臨床特征：突起高熱，劇烈頭痛，頻繁嘔吐，皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑，頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征；腦脊液呈化膿性改變；嚴(yán)重者可有敗血癥休克和腦實(shí)質(zhì)損害冬春季節(jié)多見(jiàn)，兒童易患2021/7/18 星期日Etiology腦膜炎球菌，奈瑟菌屬，G 雙球菌僅存在于人體，只能從人類轉(zhuǎn)鐵蛋白和乳鐵蛋白獲取生長(zhǎng)必需的鐵需氧菌，培養(yǎng)用血瓊脂培養(yǎng)基致病力：內(nèi)毒素自溶酶，外界生活力很弱，采標(biāo)本后須立即送檢2021/7/18

2、星期日Etiology莢膜多糖：依據(jù)其抗原性的不同，分為13個(gè)血清群A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、L脂寡糖抗原（LOS）：主要致病因子，外膜蛋白型特異性抗原（Opae）： Opa刺激機(jī)體產(chǎn)生殺菌抗體菌毛抗原：與致病有關(guān)抗原成分2021/7/18 星期日Epidemiology傳染源：帶菌者和患者為主要傳染源，引起流行者主要為A群。隱性感染：顯性感染 1000：15000：12021/7/18 星期日無(wú)癥狀帶菌者6070上呼吸道感染型和出血型30典型流腦病人1%2021/7/18 星期日Epidemiology傳播途徑：呼吸道間接傳播很少，但2歲以下可通過(guò)密切接觸傳播

3、2021/7/18 星期日Epidemiology易感性： 5歲以下尤其是6m2y的兒童發(fā)病率最高 病后對(duì)本群病原菌有持久免疫力2021/7/18 星期日Epidemiology流行特征 冬春季節(jié)（115） 周期性流行：35年小流行，710年大流行 發(fā)病年齡組的變化2021/7/18 星期日Epidemiology流行的有利條件：長(zhǎng)期室內(nèi)生活 空氣不流通 人口流動(dòng) 上呼吸道病毒感染2021/7/18 星期日腦膜炎雙球菌鼻咽血毒血癥菌血癥發(fā)熱瘀斑腦、脊髓毛細(xì)血管壁損害腦膜炎腦膜刺激癥化膿性腦膜炎腦水腫彌漫性血管內(nèi)凝血頭痛嘔吐呼吸衰竭意識(shí)障礙抽搐腦疝血栓形成回心血量減少心排出量減少釋放纖維蛋白溶酶

4、PLT、FT減少血壓下降凝血功能不良繼發(fā)纖溶休克出血Pathogenesis2021/7/18 星期日影響發(fā)病的因素1.免疫力（特異性抗體）2.先天性IgM缺乏3.補(bǔ)體缺乏（SLE、多發(fā)性骨髓瘤、腎炎、后期肝?。?.備解素缺乏5. 上呼吸道病毒感染 細(xì)菌毒力 A、B、C2021/7/18 星期日Pathology敗血癥期：血管內(nèi)皮損害，血管壁炎癥，壞死，血栓形成，血管周圍出血；皮膚粘膜，心，肺，腎，胃腸道，腎上腺皮質(zhì)出血；心肌炎，肺炎，腦水腫腦膜炎期：軟腦膜、蛛網(wǎng)膜血管充血、出血、炎癥、水腫，腦神經(jīng)損害暴發(fā)性腦膜腦炎型：腦組織壞死、充血、出血、水腫慢性：腦積水2021/7/18 星期日大腦和腦

5、膜的表現(xiàn)2021/7/18 星期日華佛綜合征腎上腺出血A腎上腺血塊B腎臟2021/7/18 星期日Clinical features普通型：90暴發(fā)型：休克型、腦膜腦炎型、混合型輕型嬰幼兒流腦老年流腦潛伏期110天，一般23天2021/7/18 星期日普通型前驅(qū)期（上呼吸道感染期）多無(wú)持續(xù)12d2021/7/18 星期日普通型敗血癥期：寒戰(zhàn)高熱等毒血癥狀瘀點(diǎn)瘀斑：70脾腫大（少）持續(xù)12d2021/7/18 星期日2021/7/18 星期日出血性皮疹2021/7/18 星期日普通型腦膜炎期：高熱毒血癥狀CNS癥狀：頭痛、嘔吐、煩躁不安， 腦膜刺激征 重者有譫妄、神志障礙、抽搐持續(xù)25d2021

6、/7/18 星期日頸強(qiáng)直和頭回縮2021/7/18 星期日普通型恢復(fù)期：體溫正常瘀點(diǎn)瘀斑消失癥狀好轉(zhuǎn)13周2021/7/18 星期日Clinical features普通型暴發(fā)型：休克型、腦膜腦炎型、混合型輕型嬰幼兒流腦老年流腦2021/7/18 星期日休克型多見(jiàn)于兒童，急，寒戰(zhàn)高熱毒血癥狀：頭痛、嘔吐、煩躁不安、精神萎靡全身廣泛瘀點(diǎn)瘀斑，迅速融合成大片伴中央壞死循環(huán)衰竭大多無(wú)腦膜刺激征并發(fā)DICCSF正常2021/7/18 星期日皮膚壞死、壞死性紫癜皮膚潰瘍、疤痕疙瘩2021/7/18 星期日DIC患者嚴(yán)重的皮膚出血DIC：血片2021/7/18 星期日Clinical features普通

7、型暴發(fā)型：休克型、腦膜腦炎型、混合型輕型嬰幼兒流腦老年流腦2021/7/18 星期日腦膜腦炎型多見(jiàn)于兒童，腦實(shí)質(zhì)損害明顯高熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙加深、迅速昏迷反復(fù)驚厥、病理反射陽(yáng)性BP、HR、呼吸不規(guī)則，瞳孔忽大忽小，眼底靜脈迂曲甚至視神經(jīng)乳頭水腫腦水腫，腦疝，呼吸衰竭2021/7/18 星期日Clinical features普通型暴發(fā)型：休克型、腦膜腦炎型、混合型輕型嬰幼兒流腦老年流腦2021/7/18 星期日輕型流腦流行后期癥狀輕微： 低熱，輕微頭痛，咽痛 皮膚粘膜有少數(shù)小出血點(diǎn) 腦膜刺激征（） CSF正常咽培養(yǎng)（）2021/7/18 星期日Clinical features普通型暴發(fā)

8、型：休克型、腦膜腦炎型、混合型輕型嬰幼兒流腦老年流腦2021/7/18 星期日嬰幼兒流腦臨床表現(xiàn)不典型呼吸道和消化道癥狀煩躁不安，尖聲哭叫，驚厥，囟門隆起腦膜刺激征不明顯2021/7/18 星期日Clinical features普通型暴發(fā)型：休克型、腦膜腦炎型、混合型輕型嬰幼兒流腦老年流腦2021/7/18 星期日老年流腦暴發(fā)型發(fā)病率高上呼吸道感染多見(jiàn)，意識(shí)障礙明顯，皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑發(fā)生率高病程長(zhǎng)（10d），并發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率高WBC不高2021/7/18 星期日Lab FindingsBlood：WBC20109 中性粒細(xì)胞8090%2021/7/18 星期日Lab Findings

9、CSF： 顱內(nèi)壓升高 混濁WBC1000*106 以多形核為主蛋白質(zhì)增高糖及氯化物明顯減低2021/7/18 星期日化膿性腦脊液2021/7/18 星期日Lab Findings細(xì)菌學(xué)檢查涂片檢查：瘀點(diǎn)、CSF細(xì)菌培養(yǎng)：血、CSF藥物敏感度試驗(yàn)2021/7/18 星期日Lab Findings免疫學(xué)檢查特異性抗原或抗體CSF 2微球蛋白：早期診斷鱟溶解物試驗(yàn) Limulus Lysate Test（LLT）：檢測(cè)內(nèi)毒素，G菌2021/7/18 星期日Diagnosis流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查冬春兒童流行病 熱痛吐瘀腦膜征 四高二低病原菌2021/7/18 星期日Diagnosis（病例定

10、義）確診病例 confirmed case ：分離到奈瑟腦膜炎球菌推斷病例 presumptive case ：革蘭陰性雙球菌可能病例 probable case ：抗原陽(yáng)性、培養(yǎng)陰性2021/7/18 星期日Differential diagnosis其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金葡菌結(jié)核性腦膜炎流行性乙型腦炎虛性腦膜炎2021/7/18 星期日結(jié)核性腦膜炎多有結(jié)核史、或接觸史無(wú)季節(jié)性、起病慢CSF： WBC以LC為主， pro ， Glu ，Cl ，涂片見(jiàn)抗酸桿菌胸片：見(jiàn)結(jié)核灶結(jié)核菌素試驗(yàn):+2021/7/18 星期日Differential diagnosis其

11、他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，今葡菌結(jié)核性腦膜炎流行性乙型腦炎虛性腦膜炎2021/7/18 星期日流行性乙型腦炎兒童，78月突起高熱驚厥，昏迷，無(wú)皮膚粘膜瘀點(diǎn)CSF：澄清， WBC（50500）106 以淋巴細(xì)胞為主，蛋白輕度升高，糖正?；蛏愿撸然镎Ｌ禺愋訧gM抗體陽(yáng)性2021/7/18 星期日Differential diagnosis其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，今葡菌結(jié)核性腦膜炎流行性乙型腦炎虛性腦膜炎2021/7/18 星期日虛性腦膜炎敗血癥、傷寒、肺炎、惡性瘧、斑疹傷寒等嚴(yán)重全身性感染常因高度毒血癥而發(fā)生腦膜刺激征CSF：僅壓力升高

12、，其他正常2021/7/18 星期日并發(fā)癥中耳炎化膿性關(guān)節(jié)炎心內(nèi)膜炎心包炎肺炎眼內(nèi)炎2021/7/18 星期日疾病晚期的膝關(guān)節(jié)炎2021/7/18 星期日虹膜脈絡(luò)膜炎2021/7/18 星期日后遺癥硬膜下積液腦積水腦神經(jīng)損害（動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，耳聾，失明）肢體癱瘓癲癇或精神障礙2021/7/18 星期日繼發(fā)于腦膜炎的斜視2021/7/18 星期日與預(yù)后差有關(guān)的因素暴發(fā)型2歲以下嬰幼兒，高齡患者流行高峰時(shí)發(fā)病者有反復(fù)驚厥，持續(xù)昏迷者治療較晚或不徹底者，且易出現(xiàn)并發(fā)癥及后遺癥2021/7/18 星期日Treatment（普通型）一般治療:病原治療：療程57d對(duì)癥治療:原則：早診斷早治療2021/7/1

13、8 星期日一般治療空氣流通流質(zhì)飲食、適當(dāng)液體輸入神志障礙者，加強(qiáng)護(hù)理：防治感染驚厥者，防舌咬傷嘔吐者，防吸入吸氧2021/7/18 星期日病原治療1、青霉素G：敏感，1030，大劑量，快速靜脈滴注或推注2、氯霉素：敏感，易通過(guò)血腦屏障，3050，骨髓抑制3、頭孢菌素：三代頭孢，CSF濃度高，毒性低，抗菌譜廣4、磺胺：耐藥率1020， CSF濃度高，50802021/7/18 星期日對(duì)癥治療高熱降溫顱內(nèi)高壓脫水2021/7/18 星期日Treatment（休克型）早期應(yīng)用有效抗生素：青霉素G迅速糾正休克：擴(kuò)容、糾酸、給氧、血管活性藥物腎上腺皮質(zhì)激素：氫化可的松300500mg 或DXM1020mg，iv drip，2d抗DIC治療：肝素，補(bǔ)充凝血因子保護(hù)重要臟器2021/7/18 星期日Treatmen