胺碘酮臨床應(yīng)用指南學(xué)習(xí)

1、胺碘酮臨床應(yīng)用指南學(xué)習(xí)1提綱歷 史1藥理作用2臨床應(yīng)用3使用方法4不良反應(yīng)52發(fā)展史1960s1962年比利時(shí)ladas實(shí)驗(yàn)室合成1968年用于心絞痛治療（擴(kuò)冠）1970sRosenbaum南非首次應(yīng)用（快速心律失常）應(yīng)用低谷1980s1980年中國(guó)開始使用重新認(rèn)識(shí)1985年FDA通過(guò)用于危及生命的VT/VF2000s2000、2003年AHA/ACC兩個(gè)指南2004、2008年我國(guó)通過(guò)指南1990s世界各國(guó)多項(xiàng)臨床試驗(yàn)廣泛應(yīng)用3分子結(jié)構(gòu)胺碘酮（amiodarone，AM）為含碘苯呋喃衍生物4藥代動(dòng)力學(xué)吸收差 與食物同服能增加吸收 口服生物利用度僅50%分布廣 脂溶性，脂肪、肝、肺、皮膚中含量

2、高起效慢 口服2-3天，靜脈10-30min穩(wěn)態(tài)難 不給負(fù)荷量（10g），血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)需265天清除緩 半衰期達(dá)60余天，最長(zhǎng)3-6M肝代謝、腎不排、入胎盤5口服與靜脈制劑區(qū)別67藥理機(jī)制多通道、受體阻滯劑類（Na通道阻滯劑）類（受體阻斷劑）類（K通道阻斷劑）類（Ca通道阻斷劑）受體阻斷劑 8藥理作用（1）廣譜的抗心律失常藥類（Na通道阻滯劑） 輕度阻斷鈉通道（失活態(tài)）,心率快時(shí)更強(qiáng)，同利多卡因作用相似,不增寬QRS 波群時(shí)限, 不增加心室的非同步收縮, 不影響心室的收縮功能, 無(wú)致心律失常作用。類（受體阻斷劑） 非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷：不直接作用于受體, 阻止心肌細(xì)胞信息傳遞和減少受體數(shù)量, 停止治

3、療時(shí), 不伴有新的受體生成, 無(wú)停藥后反跳類（K通道阻斷劑） 廣泛阻斷：Iks、Ikr、Ikur，延長(zhǎng)APD，延長(zhǎng)QT間期，在一定的劑量范圍內(nèi), 胺碘酮引起的跨室壁復(fù)極的離散度縮小, 不易產(chǎn)生2 相折返, 不易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP）類（Ca通道阻斷劑） 抑制早期后除極和延遲后除極, 治療觸發(fā)機(jī)制引起的各種心律失常9藥理作用（2）擴(kuò)張冠脈抗心肌缺血類（Ca通道阻斷劑） 松弛血管平滑肌, 直接擴(kuò)張冠脈血管, 降低冠脈阻力, 增加心肌血供受體阻斷劑 非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗受體作用, 擴(kuò)張冠脈10藥理作用（3）增加心輸出量類（Ca通道阻斷劑） 頻率依賴的負(fù)性肌力作用、受體阻斷劑 降低前負(fù)荷 減少氧耗11藥

4、理作用（4）降低血壓多見(jiàn)于靜脈制劑機(jī)制1.類CCB效應(yīng)2.助溶賦形劑（聚山梨醇酯80）12藥理作用（4）抗甲狀腺素作用 多見(jiàn)于口服制劑一片胺碘酮( 200mg) 中含有機(jī)碘75mg干擾甲狀腺素系統(tǒng) 抑制T4T3, 抑制T3、T4 入胞 抑制T3 與受體結(jié)合類甲減樣心臟表現(xiàn) QT 間期延長(zhǎng), 不應(yīng)期延長(zhǎng), 心動(dòng)過(guò)緩, 心肌氧耗量降低, 心肌受體密度的減少 13電生理作用降低竇房結(jié)、房室結(jié)自律性減慢心房肌、房室結(jié)、旁路傳導(dǎo)延長(zhǎng)心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)、旁路不應(yīng)期14對(duì)心電圖的影響類（Na通道阻滯劑）QRS增寬（輕）類（受體阻斷劑） HR減慢類（K通道阻斷劑）QT間期延長(zhǎng)、T波變平/雙峰、U波出現(xiàn)類（Ca通道

5、阻斷劑）PR間期延長(zhǎng)（輕）15使用方法（1）頓服法（1）適用于陣發(fā)性AF（偶發(fā)）伴快速心室率（2）方法： 30mg/kg頓服（3）優(yōu)缺點(diǎn)： 轉(zhuǎn)復(fù)所需時(shí)間短 用量大，接近治療量上限16使用方法（2）口服（1） 中國(guó)指南推薦0.2 tid 一周、0.2 Bid一周、0.2 QD維持 適合于多數(shù)中國(guó)病人（2） 美國(guó)推薦，適用于 VT/VF二級(jí)預(yù)防 8001600mg/d 1-3周 800mg/d 2-4周 600mg/d 4-8周 300mg/d 維持量(3) 維持量需滴定探索 預(yù)防VT/VF發(fā)作 0.20.4/d 預(yù)防AF 復(fù)發(fā) 0.10.2/d Braunwalds Heart Disease

6、2005,7th. P. 72917使用方法（3）靜脈（1）用于已引起明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性快速性心律失常（2）一般用法： 負(fù)荷 150mg ivp st10min后追加150mg/次（24h68次） 維持 第1個(gè)24h 1mg/min（6h）0.5mg/min（18h） 第2個(gè)24h及以后 0.5mg/min（3）重癥急救 負(fù)荷 300mg ivp st10min后追加150mg/次 維持 同上（4）注意事項(xiàng)： 緩?fù)疲?0min）稀釋（5%GS）2ml/min 深靜脈 負(fù)荷量不超過(guò)2g/d18使用方法（4）口服靜脈轉(zhuǎn)換1、靜脈改口服（1）最好重疊數(shù)天（2）2、口服改靜脈（1）短期不用換（2

7、）1/2劑量19使用禁忌癥1. 顯著的緩慢性心律失常而未植入起搏器竇性心動(dòng)過(guò)緩( 平均心率50bpm) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 嚴(yán)重的竇房或房室阻滯2. 甲狀腺功能障礙3. 肝硬化或其他肝臟疾病4. 嚴(yán)重的肺部疾患, 尤其有彌漫性肺纖維化5. 已知碘過(guò)敏6. 服用過(guò)胺碘酮并有嚴(yán)重不良反應(yīng)20臨床應(yīng)用（一） AF治療(1) 治療目的： 恢復(fù)竇律、維持竇律 控制室律，不得已而為之 AFFIRM結(jié)果，二者等效指老年人(66.79.0歲) 抗凝重于節(jié)律控制、室率控制 AF不致命，但腦栓塞致命、致殘 陣發(fā)性AF、慢性AF都應(yīng)抗凝21(2) 治療選擇 陣發(fā)性AF，首選消融 環(huán)肺V消融，12個(gè)月治愈率達(dá)87 AA

8、D治療，12個(gè)月保持竇律占29 維持竇律藥物療效(APAF試驗(yàn)) 胺碘酮年維持竇律50 氟尼卡年維持竇律38 索他洛爾年維持律6 JACC 2006; 47(suppl D): D28-3122(3) AF中IC類藥物應(yīng)用(普羅帕酮、氟尼卡) 不用于有心衰史或現(xiàn)有心衰者 不用于心臟結(jié)構(gòu)異常者 冠心病、心肌梗死、心肌缺血、心肌病、LVH 適用于Lone AF (4) AF中胺碘酮應(yīng)用 療效高于普羅帕酮、索他洛爾(STAF) 適用于各種器質(zhì)性心臟病、CHF的復(fù)律和竇律維持 消融成功后應(yīng)用3個(gè)月 一年內(nèi)有25的病人因不良反應(yīng)而停藥(PIAF)23(5) ACC/AHA/ESC(2006)指南推薦在A

9、F中的應(yīng)用 7天AF復(fù)律、維持竇律， IIa B WPW+AF室率控制(靜脈) IIa C HF+AF室率控制 (靜脈) IIa C HF+AF室率控制 (口服) IIb C AMI+AF室率控制 (靜脈) 24(6) 劑量及方法 轉(zhuǎn)復(fù)48h內(nèi)AF： 口服 1.21.8g/d 分次口服，直至總量10g（院內(nèi)） 600800mg/d 分次口服，直至總量10g（院外） 靜脈 150300mg負(fù)荷，然后20mg/kg 24h持續(xù)靜滴或 口服，直至總量達(dá)10g。 維持竇律或進(jìn)行電復(fù)律的藥物準(zhǔn)備（口服） 0.2tid*7d0.2bid*7d0.10.2qd/每周5次維持 心臟手術(shù)后AF預(yù)防 靜脈 負(fù)荷

10、150mg ivp st（10min） 維持 第一天1mg/min（6h）0.5mg/min（18h） 第二天以后0.5mg/min 應(yīng)用時(shí)間一般3-4d，不能超過(guò)1周 控制心室率 口服 同上25臨床應(yīng)用（二） 快速性室性心律失常 ACC/AHA/ESC(2006)指南推薦的VT治療應(yīng)用反復(fù)發(fā)作的多形性VT（負(fù)荷量）I因心肌缺血造成的復(fù)發(fā)性或無(wú)休止性VT,已予冠脈血運(yùn)重建術(shù)和受體阻滯劑（靜脈）I持續(xù)單形性VT伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定復(fù)律失敗及其他藥物無(wú)效（靜脈）IIa冠心病伴發(fā)的反復(fù)性單形性VT（靜脈）IIa陳舊心梗伴左室功能不全的癥狀性VT（聯(lián)合應(yīng)用BB優(yōu)于單用BB）IIa應(yīng)當(dāng)植入ICD 治療的各

11、種VT, 對(duì)不能或拒絕植入ICD 患者（替代）IIa26劑量方法： 持續(xù)性VT： 靜脈 負(fù)荷 150mg ivp st（10min）10-15min可重復(fù) 維持 第一天1mg/min（6h）0.5mg/min（18h） 第二天以后0.5mg/min 應(yīng)用時(shí)間一般3-4d，不能超過(guò)2-3周 器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性VT、高危室早預(yù)防（口服） 0.2tid*7d0.2bid*7d0.20.3qd維持 （若已安裝ICD，維持量為0.2qd即可） 高危者優(yōu)選ICD，AAD中BB應(yīng)作為起始治療 27臨床應(yīng)用（三）頑固性室顫的心肺復(fù)蘇ACLS 2005年指南（1）胺碘酮對(duì)室顫或血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定的患者, 可

12、持續(xù)提高對(duì)電除顫的反應(yīng)。（2）與安慰劑和利多卡因相比, 胺碘酮對(duì)電除顫治療無(wú)效的室顫, 可提高近期入院的存活率。（3）胺碘酮可用于電除顫、心肺復(fù)蘇和升壓藥無(wú)效的室顫和無(wú)脈性室速的治療。28劑量方法（靜脈）： 電除顫360J*3次腎上腺素1mgivp胺碘酮300mgivp 再次電除顫胺碘酮150mgivp有效的CPR29臨床應(yīng)用（三） AMI合并心律失常(1) AMI伴發(fā)快速室上性心律失常： AF急性發(fā)作（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者）或者復(fù)律后不能維持 AFL 其他室上性心律失常尚無(wú)證據(jù)(2) AMI伴發(fā)快速室性心律失常： VT/VF VPC CAMIAT 研究,Lancet 1997; 349: 675

13、-8230臨床應(yīng)用（四） HF合并心律失常2005 年AHA心肺復(fù)蘇指南提出: 各種心律失常若合并心功能不全時(shí), 胺碘酮應(yīng)作為首選治療藥物 （AF合并HF，首選洋地黃類）HF猝死高?；颊撸篘YHA心功能-級(jí)LVEF10次/minAge65Y并有VT史僅ICD能降低猝死死亡率，胺碘酮與安慰劑相似 SCD-HeFT試驗(yàn)，JACC，2004，44（suppl2）：16A31不良反應(yīng)（1）神經(jīng)（1）表現(xiàn)：小腦性共濟(jì)失調(diào)、末梢神經(jīng)炎、睡眠障礙、記憶力下降（2）減量32不良反應(yīng)（2）眼（1）角膜棕褐色色素沉著，角膜邊緣明顯（2）光暈（晚上）（3）視神經(jīng)炎，必須停藥33不良反應(yīng)（3）甲狀腺毒性(1) 最常見(jiàn)

14、，甲減多于甲亢,治療第一年甲減6, 甲亢0.9(2) 可達(dá)龍治療正常甲功反應(yīng)：抑制外周T4轉(zhuǎn)成T3，因此T4 、rT3、TSH輕度升高，T3輕度下降(3) 甲減反應(yīng)，TSH明顯上升，T3顯著下降，停用可達(dá)龍，甲功不恢復(fù)，保持甲減狀態(tài)，此為可能自身免疫性甲狀腺炎，甲狀腺素合成障礙 甲減反應(yīng)，不能停用可達(dá)龍者，應(yīng)用甲狀腺素替代34不良反應(yīng)（4）肺毒性(1) 最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，300mg/d，年發(fā)生率1%(2) 表現(xiàn)咳嗽、氣短、發(fā)熱、肺間質(zhì)纖維浸潤(rùn)，肺彌散功能(3) 停藥，有的病例可用皮質(zhì)醇，573例可達(dá)龍治療者，最短見(jiàn)于服藥后6天，33例見(jiàn)于服藥后60個(gè)月內(nèi)(5 年內(nèi)發(fā)生5.8)， 3 例死亡，多數(shù)病例可逆(4) 磷脂沉著或免疫介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)所致肺間質(zhì)浸潤(rùn)和肺纖維化(5) 可怕的是不認(rèn)識(shí)，早期認(rèn)識(shí)，及時(shí)停藥，預(yù)后良好(7) 老年人、慢性肺部疾患，大的維持量(400mg/d)是誘發(fā)因素35不良反應(yīng)（5）肝臟毒性(1) 轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高，年發(fā)生率0.6(2) 很少有自覺(jué)癥狀，每6個(gè)月查一次肝功能(3) AST高出正常3倍應(yīng)停藥，除非有危及生命的 心律失常(4) 并發(fā)肝硬化極少見(jiàn)，但致死性36不良反應(yīng)（6）胃腸道（1）表現(xiàn)：惡心、食欲下降、便秘（2）多在服用負(fù)荷量時(shí)出現(xiàn)，維持量基本可以緩解（3）無(wú)需處理，必要時(shí)對(duì)癥治療。37不良反應(yīng)（6）皮膚（1）皮膚藍(lán)灰色改變，面部、眼周明顯