2022年一例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的護(hù)理查房

1、- -一例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的護(hù)理查房時(shí)間： 2022年 7 月 27 日 地點(diǎn)：急診科醫(yī)護(hù)辦公室 容：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療及護(hù)理 主持人：英華 參與人員：全科護(hù)士有機(jī)磷農(nóng)藥是目前我國農(nóng)業(yè)應(yīng)用廣泛的殺蟲劑；按毒性大小分為劇毒類： 甲拌磷3911、吸磷 1059、對(duì)硫磷 1605；高毒類：甲基對(duì)硫磷、氧樂果、甲胺磷,敵敵畏；中度毒類：樂果、敵百蟲、乙硫磷；低毒類：馬拉硫磷等；1生產(chǎn)操作性中毒： 多由于生產(chǎn)有機(jī)磷農(nóng)藥的生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán),意外事故等造成生產(chǎn)過程中毒； 由于學(xué)問缺乏, 操作過程不當(dāng)經(jīng)皮膚或呼吸道吸入,造成操作過程中毒；2生活性中毒：多由于誤服,誤用引起；此外仍有服毒自殺及謀殺他

2、人而中毒者；在我們臨床工作中, 經(jīng)常會(huì)遇到生活性中毒的這一類患者,一般以服毒自殺的最為多見,下面我們就來學(xué)習(xí)一下病例：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療及護(hù)理胡竹良,女, 84 歲,自服用有機(jī)磷農(nóng)藥約 5 到 10 毫升后,嘔吐,呼吸不暢,無頭暈,無視物模糊,曾自行在家中飲水催吐數(shù)次,現(xiàn)神志清晰,體溫 36.6,心 率 82次/ 分,呼吸 20次/ 分,血壓 115/70mg,雙側(cè)瞳孔等大等圓, 對(duì)光反射 靈敏；入院后遵醫(yī)囑賜予一級(jí)護(hù)理,上氧,心電監(jiān)測,洗胃術(shù),急查 血常規(guī),腎功能,肝功能,血糖,心肌酶,電解質(zhì),淀粉酶,凝血功- . word.zl- -能,予以阿托品 0.5MG IV,速尿 20MG

3、IV,地塞米松 20IV ,奧美拉唑,醒腦靜,等靜脈滴注,初步處理后送二科住院；護(hù)理診斷及護(hù)理措施：1、急性意識(shí)障礙昏迷,與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有關(guān)護(hù)理措施：1嚴(yán)密觀看意識(shí)和生命體征的變化,并隨時(shí)記錄；2保持呼吸道通暢,要將衣領(lǐng)扣子解開,假如病人口腔有分泌物準(zhǔn)時(shí)吸出3意識(shí)模糊煩躁擔(dān)心者,要防止跌傷、咬破唇舌,可加床檔或愛護(hù)性約束；4昏迷者一般實(shí)行平臥位頭偏向一側(cè),取下假牙,吸氧,定時(shí)翻身、拍背；如呼吸道不暢,缺氧加重時(shí),可做氣管切開術(shù)或呼吸機(jī)使用,并給相應(yīng)護(hù)理；2、體液缺乏脫水,與有機(jī)磷農(nóng)藥致嚴(yán)峻吐瀉有關(guān)護(hù)理措施： 1監(jiān)測血電解質(zhì)2遵醫(yī)囑賜予靜脈補(bǔ)液3記錄病員出入量,觀看皮膚彈性等4勉勵(lì)病人少食多餐

4、,多飲水,保證養(yǎng)分和水分的攝入5保持進(jìn)食環(huán)境清潔,無異味,減輕惡心刺激 3、低效性呼吸型態(tài)、呼吸困難,與有機(jī)磷農(nóng)藥致肺水腫、呼吸肌 麻痹、呼吸中樞受抑制有關(guān)護(hù)理措施： 1保持呼吸道通暢昏迷者頭偏一側(cè),注 意隨時(shí)去除嘔吐物及痰液2吸氧,給高流量吸氧 45L/min ,每天更換鼻導(dǎo)管3監(jiān)測生命體征至平穩(wěn)；4體位,病人體位應(yīng)有利于呼吸運(yùn)動(dòng),如清醒者可取半臥位,昏迷 者頭偏一側(cè)；4、學(xué)問缺乏,缺乏有機(jī)磷農(nóng)藥毒性學(xué)問護(hù)理措施：1噴灑農(nóng)藥時(shí)要穿質(zhì)厚的- . word.zl- -長袖上衣及長褲,扎緊袖口、褲管,戴口 罩、手套,如衣服被污染要準(zhǔn)時(shí)更換并清洗皮膚；2凡接觸農(nóng)藥的器物均需用清水反復(fù)沖洗,盛過農(nóng)藥的

5、容器絕不能 再盛食物,接觸農(nóng)藥過程中顯現(xiàn)頭暈、胸悶、流涎、惡心、嘔吐等有機(jī)磷中毒先兆時(shí)應(yīng)立刻就醫(yī)；5、潛在并發(fā)癥：肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭 嚴(yán)密觀看病人的生命體征, 觀看神志瞳孔的變化, 監(jiān)測血電解質(zhì)； 發(fā)覺以下情形 準(zhǔn)時(shí)做好協(xié)作搶救的工作；1假設(shè)病人顯現(xiàn)胸悶,嚴(yán)峻呼吸困難,咳粉紅色泡沫痰,兩肺濕啰音,意識(shí) 模糊或煩躁,提示發(fā)生急性肺水腫；2假設(shè)病人呼吸節(jié)律顯現(xiàn)不規(guī)那么,頻率與深度也發(fā)生轉(zhuǎn)變,應(yīng)警覺呼吸衰 竭；3假設(shè)病人意識(shí)障礙伴有頭痛、猛烈嘔吐、抽搐時(shí),應(yīng)考慮是否發(fā)生急性腦 水腫；應(yīng)明白全血膽堿脂酶化驗(yàn)結(jié)果, 及動(dòng)脈血氧分壓變化, 記出入量及做好病情記錄；6、懼怕、焦慮：與預(yù)后有關(guān)1加強(qiáng)心理

6、護(hù)理；有機(jī)磷中毒的緣由多是由于患者服毒自殺所致,患者清醒后常表現(xiàn)為哀痛、 不言語、 無聲落淚等復(fù)雜的心理變化；護(hù)理人員應(yīng)細(xì)心觀看患者的精神狀態(tài)和心理狀態(tài), 明白患者服毒自殺的緣由、 家庭背景, 有針對(duì)性做好 心理護(hù)理,并為患者；盡可能解除患者的思想問題,勉勵(lì)患者積極協(xié)作治療,去 除自殺念頭；并防止患者獨(dú)處,移去床旁的危急品,防止患者再次自殺；2平安防護(hù)：患者多數(shù)表現(xiàn)煩躁,興奮多語,四肢躁動(dòng),應(yīng)加強(qiáng)巡察,使用- . word.zl- -床欄,必要時(shí)賜予適當(dāng)?shù)膼圩o(hù)性約束, 防止意外發(fā)生； 除做好患者的平安防護(hù)外,仍要防止損害他人包括醫(yī)務(wù)人員 ；7、皮膚完整性受損的危急,與長期臥床,農(nóng)藥刺激皮膚有關(guān)

7、1清水清潔皮膚更換清潔的衣服；2勉勵(lì)并幫助定時(shí)翻身；3應(yīng)用氣墊床 六、出院指導(dǎo)：對(duì)防護(hù)不當(dāng)?shù)幕颊撸?加強(qiáng)防毒宣教工作, 講解防護(hù)學(xué)問； 留意生產(chǎn)設(shè)備的改善 與修理,防止泄露, 健全規(guī)章制度, 嚴(yán)格執(zhí)行平安操作規(guī)程； 留意個(gè)人防護(hù)措施,施藥人員應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)并制定平安保管制度；噴灑農(nóng)藥應(yīng)留意：配戴個(gè)人防護(hù)用具,防止皮膚和藥液接觸 ;施藥前后制止飲酒,操作過程中不能吸煙或進(jìn)飲食;施藥時(shí)留意逆風(fēng)向行進(jìn),藥液污染皮膚時(shí),立刻用清水清洗 ;施藥后凡接觸藥物的用具、衣物與防護(hù)用具都需用堿水浸泡,盛過農(nóng)藥的容器肯定不能盛裝食品；凡有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、 明顯的肝、腎疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、全身性皮膚病、全血 ChE

8、 活力明顯低于正常者均 不能從事農(nóng)藥生產(chǎn)加工與施藥工作；對(duì)誤服的患者,往往都是小兒：我們訓(xùn)練家長嚴(yán)格治理農(nóng)藥,加強(qiáng)保管,防止 小兒接觸；對(duì)食物中毒的患者：我們應(yīng)講解如被農(nóng)藥噴灑后的蔬菜,至少相隔 1周前方可 食用,并洗凈；對(duì)口服中毒的患者：因各臟器受到損害,應(yīng)勸說患者出院后連續(xù)休息 1-3周,以利復(fù)原；應(yīng)加強(qiáng)養(yǎng)分,補(bǔ)充維生素C、維生素 B 類,如有肝臟損害,那么更要- . word.zl- -留意休息和加服保肝藥物； 因復(fù)原期對(duì)有機(jī)磷的敏銳性增加,只要接觸少量即可發(fā)生中毒,因此,應(yīng)向痊愈的患者提出忠告,在 3個(gè)月防止接觸有機(jī)磷農(nóng)藥；1如何依據(jù)血膽堿酯酶結(jié)果判定中毒的程度. 輕度 50%-70%

9、 中度 30 % -50% 重度 30% 2 中毒的院前急救措施有哪些 . A 脫離現(xiàn)場：快速將病人抬移顯現(xiàn)場,并脫去被污染的衣物等；B 沖洗：用微溫水或肥皂水充分沖洗污染的皮膚、頭面部等,并保暖；C 洗眼：眼睛用生理鹽水沖洗,禁用熱水或酒精沖洗,以免血管擴(kuò)增加毒物的吸??；D 催吐：適應(yīng)于清醒患者,昏迷者禁用,防止嘔吐物誤入氣管造成窒息；3 如何鑒別阿托品化和阿托品中毒 . 阿托品化 患者意識(shí)障礙減輕或昏迷者開場醒,瞳孔較前散大,皮膚枯燥,顏面潮紅,腺體分泌削減,肺部啰音削減或消逝,心率達(dá) 120次/ 分阿托品中毒 患者顯現(xiàn)譫妄,狂躁擔(dān)心,昏迷,抽搐,瞳孔極度擴(kuò)大,尿潴留,心動(dòng)過速甚至室顫4洗

10、胃的禁忌癥有哪些 . . word.zl- - -強(qiáng)腐蝕性毒物中毒、肝硬化伴食管胃底靜脈曲近期有上消化道出血、穿孔的病人禁忌洗胃；上消化道潰瘍、胃癌等不宜洗胃；5 如何挑選洗胃液 . 首選溫清水洗胃 2538度 有條件可用 2%碳酸氫鈉,敵百蟲禁用,或用 1:5000高錳酸鉀液洗胃；6有幾種方法驗(yàn)證胃管是否在胃. 三種 1 抽出胃容物 2 把胃管末端放入水中無氣泡溢出 3 向胃注入空氣用聽診器聽氣過水聲 7 洗胃過程中要觀看哪些容 . 1嚴(yán)密觀看意識(shí)、瞳孔、生命體征變化 2觀看洗胃管有無堵塞,進(jìn)出液是否平穩(wěn),洗出液的性質(zhì)、顏色、氣味、量 3是否有腹痛腹脹,胃出血等并發(fā)癥 8 洗胃的并發(fā)癥有哪些

11、 . 急性胃擴(kuò)、胃穿孔、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平穩(wěn)失調(diào)、窒息、反射性心臟驟停等9胃出血發(fā)生的緣由有哪些.臨床表現(xiàn)有哪些 .如何預(yù)防及處理 . 緣由 1插管創(chuàng)傷引起 2有食管靜脈曲或食管炎等原發(fā)病變3煩躁、不合作者,強(qiáng)行插管引起胃粘膜出血4猛烈嘔吐造成食管粘膜撕裂,引起大出血5洗胃時(shí)負(fù)壓過大,造成胃粘膜破舊和脫落而引起胃出血- . word.zl- -臨床表現(xiàn) 洗胃液呈淡紅色,出血量大時(shí)可見洗胃液中混有大量鮮血,患者 主訴胃部不適疼痛, 嚴(yán)峻者可顯現(xiàn)脈搏細(xì)速、 四肢冰涼、 血壓下降等失血性休克 的表現(xiàn) 預(yù)防及處理 1 插洗胃管時(shí)動(dòng)作輕柔、 快速,盡量減輕對(duì)食管粘膜的機(jī)械性刺激；2 清醒的病人,插管前

12、做好說明,取得患者的協(xié)作,減輕因患者躁 動(dòng)引起的創(chuàng)傷；3 洗胃時(shí)負(fù)壓適度,對(duì)昏迷、年老體弱、嬰幼兒,應(yīng)選用較細(xì)刺激性 小的胃管,小劑量、低負(fù)壓抽吸, 洗胃過程中嚴(yán)密觀看洗出液的 顏 色和量,一旦發(fā)覺胃出血立刻停頓洗胃,查找緣由并對(duì)癥處理；4 大量出血者準(zhǔn)時(shí)輸血,快速補(bǔ)充血容量；臨床表現(xiàn) :急性中毒發(fā)病時(shí)間與殺蟲藥毒性大小、劑量及侵入途徑親密相關(guān)；由經(jīng)皮膚或呼吸道侵入, 病癥在接觸農(nóng)藥26 小時(shí)顯現(xiàn)； 大量口服后 5-10分鐘即顯現(xiàn)病癥； 1、毒蕈堿樣病癥：顯現(xiàn)最早,表現(xiàn)、多汗、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、視力模糊、支氣管分泌物增多、呼吸困難,嚴(yán)峻者顯現(xiàn) 肺水腫； 2、煙堿樣病癥：常

13、先從眼瞼、面部、舌肌開場,逐步開展至四肢,表現(xiàn)為肌束震顫,牙關(guān)緊閉,抽搐；3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥：早期可有頭暈、頭痛、乏力,逐步顯現(xiàn)煩躁擔(dān)心、譫妄、甚至昏迷；急性中毒依據(jù)病癥輕重分為三級(jí)：1輕度中毒：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小、全血膽堿脂酶活力一般在70 50；2中度中毒：除上述病癥外,仍顯現(xiàn)肌束顫抖、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、大汗、腹痛、腹瀉、意識(shí)清晰或輕度障礙、步態(tài)蹣跚；全血膽堿脂酶活力降至50 30；3重度中毒：除上述病癥- . word.zl- -外,發(fā)生肺水腫、驚厥、昏迷及呼吸麻痹；全血膽堿脂酶活力降至 30以下；4、其他病癥1中毒后“ 反跳,病情在病癥好

14、轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周突然惡化,重新顯現(xiàn)中毒 病癥,甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡；2遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)?。褐囟戎卸静“Y消逝后 體末端,可發(fā)生下肢癱瘓,四肢肌肉萎縮；23 周顯現(xiàn)神經(jīng)損害,累及肢3中間型綜合征：發(fā)生在病癥緩解后、遲發(fā)型神經(jīng)病之前,約在中毒后 14d 突然死亡；三、院前急救：1、脫離現(xiàn)場：快速將病人抬移顯現(xiàn)場,并脫去被污染的衣物等；2、沖洗：用微溫水或肥皂水充分沖洗污染的皮膚、頭面部等,并保暖；3、洗眼：眼睛用生理鹽水沖洗,禁用熱水或酒精沖洗,以免血管擴(kuò)增加毒物的 吸?。?、催吐：適應(yīng)于清醒患者,昏迷者禁用,防止嘔吐物誤入氣管造成窒息；四、院救治 : 1、洗胃：完全洗胃對(duì)口服中毒者尤為重要；首選

15、溫清水洗胃,有條件時(shí)可用 2%碳酸氫鈉溶液洗胃,敵百蟲中毒禁用此藥洗胃；或有 胃直至水清為止；1:5000高錳酸鉀液,反復(fù)洗2、抗膽堿藥,最常用藥物為阿托品,阿托品能解除平滑肌痙攣,抑制支氣管腺 體分泌以利呼吸道通暢, 防止肺水腫； 阿托品用量應(yīng)依據(jù)中毒程度而定,輕度中 毒可皮下注射阿托品 12mg,每 13、小時(shí)一次,中、重度包括昏迷 ,中毒 可靜脈給藥； 阿托品使用原那么是早期, 足量反復(fù)給藥, 直到毒蕈堿樣病癥明顯- . word.zl- -好轉(zhuǎn)或有“ 阿托品化表現(xiàn)為止；阿托品化為： 瞳孔較前擴(kuò)大, 顏面潮紅,口干,皮膚枯燥,肺部濕啰音削減或消逝,心率達(dá) 120 次/ 分左右等,用藥過程中,假 設(shè)顯現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn)：瞳孔連續(xù)擴(kuò)大,心動(dòng)過速甚至室顫,煩躁擔(dān)心,意識(shí)模 糊,譫妄,抽搐,昏迷和尿潴留等,應(yīng)準(zhǔn)時(shí)停藥觀看,必要時(shí)使用毛果蕓香堿進(jìn) 展拮抗； 4、膽堿酯酶復(fù)能劑,此類藥能使抑制的膽堿酯酶復(fù)原