質控小組活動總結5.7

1、第 PAGE25 頁 共 NUMPAGES25 頁質控小組活動總結5.7 質控小組活動總結5.7 質控小組活動總結 一月前，醫(yī)務科組織召開了“臨床科室病歷質量管理責任人工作會議”，現(xiàn)將我科一月來開展的工作匯報一下。我科組織全科人員學習了昌邑市人民醫(yī)院加強醫(yī)療服務監(jiān)管，確保醫(yī)療質量安全工作配檔表紅頭文件。基本每天下午我或高主任都對住院病歷檢查一遍，尤其是新入院病人的病歷，督促科室大夫按照山東省病歷書寫基本規(guī)范（2022年版）及電子病歷的相關要求，及時、認真的完成病歷書寫。每天的住院病歷都仔細看一下，力爭完善每一份病歷。每周一是我科質控小組固定活動日，小組成員對所有住院病人的病歷從頭至尾仔細檢查一

2、遍，如果存在漏項、缺陷、空項及時補全。我科醫(yī)生一月來在病歷質量上有明顯的提高，基本都能及時、正確的按照病歷書寫基本規(guī)范上的要求完成病歷書寫及打印。剛開始開展這項工作時，我需要花費時間較長才能看完所有病例，所以經(jīng)常抽查幾份就算了，經(jīng)常忘記在病案首頁“編碼員”處簽名，有時工作忙當天就忘記檢查病歷的書寫情況。現(xiàn)在已經(jīng)對這些工作熟悉了。只要上班，每天都把病歷翻看一遍，所有的住院病歷都了然于胸，翻看檢查病歷的速度日益加快，每天花費的時間比一月前明顯縮短。在高主任帶領下，我科將會嚴格按照院領導和醫(yī)務科的要求，嚴把病歷質量關，爭取每份病歷都按要求完成。我科會每日檢查病歷，發(fā)現(xiàn)問題立即糾正，消除隱患。每周按時

3、進行質控小組活動，每月按時召開科內(nèi)病歷質量通報會。相信這項工作開展不久后，我院的臨床醫(yī)務人員會更加認真的完成病歷書寫，我院的病歷質量會整體提高。 保健內(nèi)分泌科：張華敏2022.05. 擴展閱讀： 科室質控小組活動記錄000 科室質量管理組織/科室合理用藥評價小組 組長：田志龍 組員：廖向群王輝馬傳榮 科室質量管理小組（兼科室合理用藥評價小組）職責 1.制定本科室醫(yī)療質控方案及質控培訓計劃。 2.制定本科室醫(yī)療質量控制標準和醫(yī)療管理規(guī)章制度，督促各種規(guī)章制度和診療常規(guī)的執(zhí)行。 3.每月組織一次質控活動，針對質量檢查情況，找出存在問題、原因，提出改進措施，不斷提高醫(yī)療質量。 4.積極做好醫(yī)療事故與

4、差錯的防范工作，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。對已發(fā)生的醫(yī)療事故及時調(diào)查，組織討論，提出初步處理意見，減少醫(yī)療差錯或事故發(fā)生。 5.組織質控人員每月一次質控問題討論。6.及時向上一級質控組織上報質控信息。7.兼科室合理用藥評價小組，規(guī)范科室合理用藥。 質量管理方案 2022年，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動和整體推進的一年，各級衛(wèi)生行政部門、各醫(yī)療機構要提高思想認識，切實加強對迎接“全國百姓放心示范醫(yī)院大檢查”的組織領導，加強醫(yī)療服務監(jiān)管工作力度，狠抓措施落實，嚴格規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量管理水平，保障病人安全醫(yī)療科室醫(yī)療。質量控制是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任人，為

5、保證本科室有效的實施標準化醫(yī)療質量管理，以期在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢，不斷發(fā)展，充分認識醫(yī)療質量是科室發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益，實行全面質量管理和全程質量控制是科室長期穩(wěn)定發(fā)展的基礎和保證。 科室醫(yī)療質控小組由科主任、醫(yī)療組長、護士長組成，科主任任組長，對醫(yī)療質量問題進行討論、整改并記錄。2022年醫(yī)療質量指標如下： 1.平均住院天數(shù)13天。2.門診診斷與出院診斷符合率95%。3.入院與出院診斷符合率95。4.臨床與病理診斷符合率90%。5.危重病人搶救成功率88.6.院內(nèi)感染率及漏報率107.甲級病案率95。8.醫(yī)療事故報告率100%。9.二級以上醫(yī)療事故為0

6、。10.手術并發(fā)癥發(fā)生率2%。 11無菌手術切口感染率0.5%。12.無菌手術切口甲級愈合率97%13.術前與術后診斷符合率95%。14.藥占醫(yī)療收入比40%。15.業(yè)務收入增長10%。16.住院平均費用漲幅10%。 17.市區(qū)醫(yī)保收治比28%。18.病人綜合滿意度90%。2022年度醫(yī)療質量控制計劃和措施如下：1加強醫(yī)德醫(yī)風建設： 在院領導的正確領導下，認真學習我院發(fā)布的職業(yè)道德建設意見、行風和職業(yè)道德建設工作意見以及醫(yī)療安全管理暫行規(guī)定等文件，加強對醫(yī)院管理年活動的組織領導，做好再發(fā)動、再宣傳，切實把堅持“以病人為中心，提高醫(yī)療服務質量”貫穿醫(yī)院工作的始終，把抓落實、求實效、出成果貫穿始終

7、。按照全國百姓放心示范醫(yī)院的要求，積極開拓進取，創(chuàng)新舉措，大力推進迎接全國百姓放心示范醫(yī)院大檢查的各項工作。 在臨床工作中，不吃請，不收紅包，不過度醫(yī)療。積極樹立患者至上，以病人為中心，急病人之所急，想病人之所想。切實轉換服務理論，增強服務意識，積極和病人溝通，了解病人的心情，讓病人能以院為家，積極戰(zhàn)勝疾病。同時應努力減少病人的心理負擔和經(jīng)濟負擔。建立醫(yī)患之間的信任和理解，構建和諧的醫(yī)患關系。2.努力提高各級醫(yī)務人員醫(yī)療技術水平 以醫(yī)師定期考核為抓手，促進醫(yī)師提高素質、改善服務、提高質量、保證安全。加強對考核機構的管理，使其切實履行職責。研究制定醫(yī)師定期考核的指標體系，突出醫(yī)師的服務態(tài)度、職業(yè)

8、道德、業(yè)務水平和工作業(yè)績的考核評價，加大患者和同行評議的份量。 隨著時代的發(fā)展，醫(yī)療技術水平迅猛發(fā)展，微創(chuàng)血管外科技術水平日新月異，許多新理論，新知識，新技術不斷更新，我們要與時俱 進，在認真學習微創(chuàng)血管外科的基礎知識和理論的同時，應不斷學習新知識、新技術，了解國內(nèi)外的發(fā)展動向，加強交流，努力提高業(yè)務專業(yè)水平，使我科保持在淮海地區(qū)的先進水平，更好的為病人服務。3.嚴格落實各項醫(yī)療規(guī)章制度。 緊緊圍繞“堅持改進質量，保障醫(yī)療安全”的活動主題，堅持內(nèi)涵建設與社會宣傳相結合、全面梳理與重點整改相結合、醫(yī)院自查與行政督導相結合、當前任務與長遠建設相結合的工作思路，深刻理解和把握各項活動內(nèi)容的具體要求，

9、針對存在的薄弱環(huán)節(jié)和問題，細化整改措施，狠抓各項工作任務落實。要廣泛開展多層面的宣傳教育，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全意識，引導群眾樹立正確的醫(yī)學科學觀。嚴格落實各項醫(yī)療規(guī)章制度。嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則中圍手術期抗菌藥物預防性應用的有關規(guī)定，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況。 本科室質控小組必須參與制定并認真學習、熟練掌握本科室各崗位、各環(huán)節(jié)的質量標準。定期總結前期質控工作，對所負責體系相關工作質量標準做認真的修改，以積極的進取精神和創(chuàng)新意識，不斷提高質量考核標準水平。強化無缺陷質控管理意識，將質控管理貫穿于各項工作的始終。加強事前、事

10、中和環(huán)節(jié)的質量控制，每月向主管職能部門通報質控情況，上報有關考核數(shù)據(jù)，并配合職能部門對科室進行質量檢查。 質量教育計劃（肝膽胰脾疝外科） 日期11-1-1511-2-1511-3-1511-4-1511-5-1511-6-1511-7-15講課內(nèi)容教育對象授課人落實情況學習衛(wèi)生部手術安科室全體田志龍已落實全核查內(nèi)容與流程，醫(yī)護人員落實手術安全核查制度圍手術期關鍵環(huán)節(jié)科室全體田志龍已落實管理制度醫(yī)護人員抗菌藥物臨床應用科室全體田志龍已落實管理有關問題醫(yī)護人員江蘇省住院病歷質科室全體田志龍已落實量判定標準2022年醫(yī)護人員版關于進一步加強急科室全體田志龍已落實危重、疑難病人管理醫(yī)護人員暫行規(guī)定以病

11、人為中心，提高科室全體田志龍已落實醫(yī)療服務質量醫(yī)護人員關于病程記錄存在科室全體田志龍已落實的問題醫(yī)護人員 11-8-1511-9-1511-10-1511-11-1511-12-15加強重大手術術前科室全體田志龍已落實討論制度的學習醫(yī)護人員科室全體田志龍已落實徐州市中心醫(yī)院三醫(yī)護人員級查房規(guī)范科室全體徐州市中心醫(yī)院醫(yī)醫(yī)護人員患溝通制度田志龍已落實科室全體田志龍已落實加強控制血源性傳醫(yī)護人員播疾病管理辦法徐州市中心醫(yī)院診斷證明書開具暫行規(guī)定科室全體田志龍已落實醫(yī)護人員 2022年1月醫(yī)療質量管理小組活動記錄 時間：2022-01-15地點：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊參加人員及職稱：

12、田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護士長張淑玲副主任護師陳梅護師郝嫻嫻護師進修實習醫(yī)師數(shù)名主要內(nèi)容：學習衛(wèi)生部手術安全核查內(nèi)容與流程，落實手術安全核查制度 分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結）廖向群主任醫(yī)師：檢查微創(chuàng)血管外科現(xiàn)住院手術病歷50份，手術安全核查表楣欄填寫不全5份、麻醉實施前記錄不全3份、手術實施前記錄不全2份。 王輝副主任醫(yī)師：手術安全核查是嚴格防止手術患者、手術部位及手術術式發(fā)生錯誤，保障手術患者安全的關鍵環(huán)節(jié)。從微創(chuàng)血管外科“手術安全核查表”檢查看，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士應該提高其重要性認識，保證“手術安全

13、核查表”填寫齊全，手術核查制度落實良好。 李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：手術安全核查制度是衛(wèi)生部制定的落實“患者安全管理目標”的主要舉措。微創(chuàng)血管外科手術安全核查表一般楣欄填寫不全，主要是患者身份信息（姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號）不全，責任人是床位經(jīng)治醫(yī)師。麻醉實施前記錄不全主要責任人是麻醉醫(yī)師，但我科手術醫(yī)師有及時提醒義務。這一環(huán)節(jié)要按 手術安全核查表中內(nèi)容依次核對患者身份、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等其他內(nèi)容，三方要 共同核查確認簽字

14、。廖向群科副主任、主任醫(yī)師：從微創(chuàng)血管外科科自查情況看：患者離開手術室前記錄不全3份、缺手術安全核查表1份。說明手術安全核查表填寫還需要進一步規(guī)范，手術安全核查制度還需要進一步加強。缺手術安全核查表病歷是一“脾破裂修補”急診來院直接入手術室手術病人，由于急診室、手術室當時沒有找到手術安全核查表，致使術后一周仍缺手術安全核查表。建議：急診室、手術室備手術安全核查表，或手術者及時從科室將手術安全核查表帶上，避免類似情況再次發(fā)生。患者離開手術室前記錄不全主要責任人是巡回護士，負責核查患者身份、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。核查結果由

15、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方共同確認簽字，手術醫(yī)師有及時 提醒及完善記錄的義務。田志龍科主任、主任醫(yī)師總結發(fā)言：手術安全核查制度是保障手術安全的核心制度。在麻醉實施前、手術開始前和病人離開手術室前，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方要共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行的核查，輸血的病人還包括對血型、用血量的核查。三方核對后記錄、均要確認、 簽字。本制度適用于我科各類手術，每位醫(yī)師要熟悉手術安全核查的內(nèi)容及流程，手術安全核查表在病人入院時由辦公室護士及時放入住院病歷中，床位醫(yī)師及時填寫病人身份信息，手術醫(yī)師是科室手術安全核查第一責任人。把手術安全核

16、查工作的考評納入科室醫(yī)療護理質量考評的重要內(nèi)容，病歷中手術安全核查表填寫不全或缺乏者，按醫(yī)療質量中、重度缺陷管理，落實處罰，造成嚴重后果的，按醫(yī)院相關規(guī)定另行處理。 科室合理用藥評價小組：治療上應結合患者病情和藥敏結果給以個體化用藥，充分考慮到劑量、次數(shù)、療程、給藥途徑，同時考慮藥物經(jīng)濟實用性。對可用可不用的堅決不用，可用低檔藥的堅決不用高檔藥。各組對住院病人的診治基本達到要求，部分手術病人停藥時間稍晚，請加強整改。 整改措施：1.提高認識，認真學習手術安全核查制度內(nèi)容2.嚴格落實手術安全核查制度的流程3.科主任、主診醫(yī)師加強手術安全核查的監(jiān)督管理4.嚴格落實手術安全核查工作的科室考核5.加強

17、合理用藥規(guī)范，認真學習相關文件精神 2022年2月醫(yī)療質量管理小組活動記錄 時間：2022-01-25地點：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護士長張淑玲副主任護師陳梅護師郝嫻嫻護師進修實習醫(yī)師數(shù)名 主要內(nèi)容：圍手術期關鍵環(huán)節(jié)管理制度 分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結）廖向群主任醫(yī)師：檢查微創(chuàng)血管外科現(xiàn)住院手術病歷20份，手術前小結化驗結果填寫不全5份、術后記錄診療措施不具體3份、術后禁食病人補液不足2份。 王輝副主任醫(yī)師：圍手術期通常是指需手術治療的患者從入院后的手術準備

18、到術后恢復出院的全過程。是患者在醫(yī)院診療過程中的最重要時期，其過程繁雜、環(huán)節(jié)較多、隱患多、潛在的風險大，歷來是醫(yī)療質量管理的重點和難點。因此，嚴格執(zhí)行診療、護理常規(guī)，強化節(jié)點 質量控制，是保證圍手術期病人安全的重要條件。李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：一）準確的術前評估和完善的術前準備是保證手術質量，降低手術風險，避免和減少手術并發(fā)癥的重要手段。術前依據(jù)患者的資料對患者的病情、生理耐受、心理耐受、經(jīng)濟負擔及特殊情況等進行系統(tǒng)和完整性的評估。在準確評估的基礎上，制定手術方案和應急預案、識別并控制各種風險因素、安排手術團隊、制 定病人身份和手術部位識別措施、完善醫(yī)學文件記錄等。這個醫(yī)療過程必須要特別的深入和細

19、致，不能有絲毫的紕漏。強調(diào)注意以下幾點：1、根據(jù)手術分級和準入制度，明確各級醫(yī)生允許進行的手術范圍，決不允許越級手術。 2、對中等以上手術、探查性手術、年老體弱、合并其他重要疾病及有其他特殊情況者均應進行術前討論。對重大、疑難、新開展手術、致殘的及可能涉及糾紛的手術在進行科室討論后還要報醫(yī)務部門進行術前醫(yī)院層面的會診、討論或審批。 3、檢查術前常規(guī)及必要的輔助檢查完成情況。 4、并存疾病如高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病的治療及處置情況。5、術前及麻醉前三級醫(yī)師查房、醫(yī)患溝通、家屬簽字等醫(yī)療文書的完成情況。手術前的醫(yī)療過程是圍手術期醫(yī)療安全管理最為復雜的部分，它的好壞直接影響術中和術后的醫(yī)療效果，

20、總之，術前醫(yī)療是圍手術期醫(yī)療安全管理的基礎。 廖向群科副主任、主任醫(yī)師：嚴格執(zhí)行病人安全規(guī)定，檢查麻醉人員是否堅守崗位、是否認真處置并詳細記錄、手術是否順利、術中用藥情況、生命指標監(jiān)測情況、有無應急處置、患者對相關處置的反應、醫(yī)學文件的記錄、以及術后與術前診斷符合情況等。此外，對術中需 要病理檢查和輸血的患者提前做好準備，必要、全面的提前溝通。田志龍科主任、主任醫(yī)師總結發(fā)言：術后醫(yī)療主要包括麻醉復蘇、病人轉運以及術后恢復這三個環(huán)節(jié)。主要內(nèi)容是術后護理和治療、生命指標及病情監(jiān)測以及術后嚴重并發(fā)癥的處理，其中生命指標及病情監(jiān) 測和術后嚴重并發(fā)癥的處理是術后醫(yī)療的重點。當前，術后并發(fā)癥處置不當已經(jīng)成

21、為醫(yī)療糾紛的一個主要因素，究其原因，是由于術后對病人監(jiān)測不夠，沒有及時發(fā)現(xiàn)病情變化，導致處理不及時或不恰當所致。對這些環(huán)節(jié)主要通過檢查手術記錄、交接班情況、術后醫(yī)囑及執(zhí)行情況、傷口愈合情況、有無并發(fā)癥及病情討論情況等達到管理的目的?？剖液侠碛盟幵u價小組：醫(yī)師在診療過程中要根據(jù)臨床診斷按照藥品說明書所列的適應征、藥理作用、用法、用量、禁忌癥、藥物不良反應及注意事項制定合理的用藥方案，原則上在本院基本用藥目錄范圍內(nèi)用藥，超出的藥物或更改、停用藥物，必須在病程記錄上作出分析，執(zhí)行用藥方案時醫(yī)師、護士要密切觀察療效，注意不良反應。請各位臨床醫(yī)生嚴格掌握藥物適應癥，并加強對藥品不良反應的認識。 整改措施

22、：1.提高認識，認真學習圍手術期關鍵環(huán)節(jié)管理制度內(nèi)容2.嚴格落實圍手術期關鍵環(huán)節(jié)管理制度的流程3.科主任、主診醫(yī)師加強圍手術期關鍵環(huán)節(jié)管理制度的監(jiān)督管理 4.嚴格落實圍手術期關鍵環(huán)節(jié)管理工作的科室考核5.對科室常用藥要有充分了解及認識，藥物劑量、劑型因人而異。 2022年3月醫(yī)療質量管理小組活動記錄 時間：2022-03-25地點：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護士長張淑玲副主任護師陳梅護師郝嫻嫻護師進修實習醫(yī)師數(shù)名 主要內(nèi)容：抗菌藥物臨床應用管理有關問題 分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、

23、原因分析、主持人總結）廖向群主任醫(yī)師：檢查微創(chuàng)血管外科現(xiàn)住院手術病歷20份，1類切口病人應用兩聯(lián)抗生素5份、病人感染未控制，未及時調(diào)整應用抗生素3份、術后禁食病人補液不足2份。王輝副主任醫(yī)師：以嚴格控制類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理醫(yī)療機構要嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則中圍手術期抗菌藥物預防性應用的有關規(guī)定，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況。對具有預防使用抗菌藥物指征的，參照常見手術預防用抗菌藥物表（見附件）選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實際需要，合理使用其他抗菌藥物。醫(yī)療機構要重點加強類切口手術預防使用抗菌藥

24、物的管理和控制。類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照抗菌藥物臨床應用指導原則有關規(guī)定，術前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或 失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。 李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用醫(yī)療機構要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況

25、下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題。 科室合理用藥評價小組：嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)療機構要按照抗菌藥物臨床應用指導原則中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。根據(jù)抗菌藥物臨床應用監(jiān)測情況，以下藥物作為“特殊使用”類別管理。醫(yī)療機構可根據(jù)本機構具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種。 （一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；（

26、二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等； （三）多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等； （四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射 劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等?！疤厥馐褂谩笨咕幬镯毥?jīng)由醫(yī)療機構藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴格掌握適應證，藥師要嚴格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好 相關病歷記錄。整

27、改措施：1.提高認識，認真學習抗菌藥物臨床應用管理有關問題內(nèi)容 2.嚴格落實抗菌藥物臨床應用管理有關問題的流程3.科主任、主診醫(yī)師加強抗菌藥物臨床應用管理有關問題的監(jiān)督管理 4.嚴格落實抗菌藥物臨床應用管理有關問題的科室考核 2022年4月醫(yī)療質量管理小組活動記錄 時間：2022-04-15地點：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護士長張淑玲副主任護師陳梅護師郝嫻嫻護師進修實習醫(yī)師數(shù)名 主要內(nèi)容：江蘇省住院病歷質量判定標準2022年版 分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結）廖向

28、群主任醫(yī)師：檢查微創(chuàng)血管外科現(xiàn)住院手術病歷30份，（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀5份、缺主治醫(yī)師或住院醫(yī)師簽名3份、 主訴與現(xiàn)病史不能緊密結合2份。缺更改重要醫(yī)囑的理由的記錄2份。王輝副主任醫(yī)師：住院病案質量體現(xiàn)了臨川醫(yī)師，尤其是住院醫(yī)師對患者信息的，掌握程度，病史是否詳實，體格檢查是否全面，輔助檢查是否能夠為診斷提供依據(jù)。診斷是否明確，診斷依據(jù)是否充分。診斷不明確時是否做了詳盡的討論，診療計劃是否實施了進一步檢查，以及診療計劃是否最佳。李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：江蘇省住院病歷質量判定標準2022年版規(guī)定了十八項重度缺陷標準，是不可逾越的雷區(qū)，住院醫(yī)師尤其要注意。住院病歷質量判定分輕度、中度、不合

29、格三級：（1）每份病歷扣分15分為輕度缺陷，等同為甲級病歷；扣分達1630分為中度缺陷，等同為乙級病歷；扣分31分為不合格病歷.（2住院病歷質量判定標準中列出了18項病歷質量重度缺陷，每份病歷發(fā)生任何一項，則該 份病歷即為重度缺陷病歷，即不合格病歷。 田志龍科主任、主任醫(yī)師：住院病歷書寫必須符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、住院病歷在病人出院前必須經(jīng)科室質控小組人員質控、整理，在病人出院后次日準時歸檔；住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)歸檔(應完成死亡病例討論并填寫有關死亡資料)。若住院病歷不按上述要求書寫，病案質量存在下列問題，則對其責任人實施如下處理：住院病歷在病人出院后次日內(nèi)未歸檔，每份給予其責任

30、人罰款20元；住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)未歸檔，每份給予其責任人罰款50元，從該責任人的效益工資中扣除，每季度結算1次凡遺失住院病歷或急診留觀病歷，給予責任人每份罰款500元，除責令其責任人重寫、整理及恢復該病歷外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失，由責任人共同承擔，并通報全院。 對故意銷毀或隱匿病歷者，除給予其責任人每份罰款1000元外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失，由責任人承擔，通報全院，并追究其法律責任。 死亡病歷在病歷歸檔時未附門診病歷者，給予責任人罰款50元/本，扣除科室季度質量考核分1分/本，除責令其責任人恢復該門診病歷外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失，由責任人承擔，并通報全院。住院病歷的病案

31、首頁一旦經(jīng)科主任簽名上交到病案室，該病歷則被認定為經(jīng)過科室質控的病歷。 1、符合以下條件之一者評定為丙級病歷：(1)病歷質評 (2)主要疾病漏診；(3)手術病例缺手術記錄單；(4)手術病例缺麻醉記錄單(局部麻醉除外)；(5)因病歷記載有誤導致嚴重醫(yī)療缺陷；(6)缺主要項目造成病歷不完整；(7)缺有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師書寫的入院記錄；(8)存在三項判定為“乙級”單項缺陷的病歷?？剖液侠碛盟幵u價小組:各級臨床醫(yī)生應嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則中圍手術期抗菌藥物預防性應用的有關規(guī)定，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況。對具有預防使用抗菌藥物指征的，參照常見手術預

32、防用抗菌藥物表選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實際需要，合理使用其他抗菌藥物。 整改措施：1.提高認識，認真學習江蘇省住院病歷質量判定標準內(nèi)容2.嚴格落實獎懲制度3.科主任、主診醫(yī)師加強病歷書寫監(jiān)督管理4.認真學習抗菌藥物臨床應用指導原則與常見手術預防用抗菌藥物表不定期抽查。 2022年5月醫(yī)療質量管理小組活動記錄 時間：2022-05-15地點：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護士長張淑玲副主任護師陳梅護師郝嫻嫻護師進修實習醫(yī)師數(shù)名主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：關于進一步加強急危重、疑難病人管理暫行規(guī) 定

33、分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結）廖向群主任醫(yī)師：檢查微創(chuàng)血管外科出院病人病歷，潘星星男19歲，以門靜脈海綿樣變收入院，該患者既往已行脾切除術。入院后完善檢查后行賁門周圍血管離斷術。術后再次出現(xiàn)嘔血，治療效果不理 想，預后較差。病人家屬對于診治效果不滿意，以致產(chǎn)生糾紛。王輝副主任醫(yī)師：該患者入院診斷明確，手術指征明確，術后處理符合規(guī)范。究其產(chǎn)生糾紛原因，為醫(yī)患溝通不足。以導致病人對疾病認識不足。我們雖無原則性錯誤，但仍應引起我們的重視，特殊病人要加強溝通。李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：危重病人管理制度 一、對危重病人積極搶治的同時，隨時向患者家屬交代病情，并做好相應的汜錄，應在病

34、程記錄中體現(xiàn)。 二、根據(jù)病情需要，及時下達重病通知，認真填寫重病通知書，同時向患者家屬重點交代目前病情、診斷、可能導致的嚴重后果，取得患 方理解，并簽字。 三、重病通知書一式三份：病歷中保存一份，患方一份，醫(yī)務部備案一份。急診工作制度 一、值班人員應該堅守崗位，嚴格交接班制度，在緊急情況下，門診相關科室應團結協(xié)作，互為照應。 二、堅持首診負責制原則。首次接診的醫(yī)師要對患者全面負責，絕對避免病人自行輾轉科室之間。需會診者應在急診室進行，受邀科室，在接到會診通知后，應立即趕到急診室。 三、急診工作中發(fā)生醫(yī)患爭議時，由門診部負責解決。 田志龍科主任、主任醫(yī)師：疑難疾病的診斷水平和危重病人的搶救能力是

35、衡量醫(yī)院整體水平和質量的標志。今年以來，我科切實強化措施，加強疑難疾病診斷和危重病人救治。 針對各種急危重癥、疑難病人病情復雜，變化快和轉歸難預測等特點，今年醫(yī)院重點強調(diào)會診制度，每個臨床科室要把本科室危重病人情況以通知書形式一式三份分別上報醫(yī)院、告知病人和留存病歷，根據(jù)情況醫(yī)院組織全院專家到所在科室會診討論，充實治療方案，對病情進一步告知家屬。各科室出現(xiàn)的疑難病例也要填寫會診申請，組織全院專家會診。另外，危重病人必須首先在急診科就地搶救，外科需緊急手術的患者邊搶救邊作術前準備，邊與相關科室聯(lián)系，直接送手術室。急危重癥實行“三先三后”，即先檢查后掛號，先搶救后結帳，先手術后辦手續(xù)（手術簽字除外

36、），各科室各部門對急危重癥 患者掛號、收費、檢查、取藥、住院、手術、輸血等要予以優(yōu)先。危重患者收入住院或離開病房作重要檢查，全程都有工作人員護送。科室合理用藥評價小組:近日抽查發(fā)現(xiàn)氟喹諾酮類藥物應用指征有待商榷。進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。對已有嚴重不良反應 報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使

37、用中密切關注安全性問題。整改措施：1.提高認識，關于進一步加強急危重、疑難病人管理暫行 規(guī)定的學習。2.嚴格落實獎懲制度。3.科主任、主診醫(yī)師加強監(jiān)督管理。4.進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理，各級臨床醫(yī)生加強業(yè)務學習，充分認識該類藥物適應癥及禁忌癥，不良反應等。 2022年6月醫(yī)療質量管理小組活動記錄 時間：2022-06-15地點：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護士長張淑玲副主任護師陳梅護師郝嫻嫻護師進修實習醫(yī)師數(shù)名 主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：以病人為中心，提高醫(yī)療服務質量 分列發(fā)言記錄：（

38、檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結）廖向群主任醫(yī)師：關于2022年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案。 王輝副主任醫(yī)師：以病人為中心，關鍵是要提高服務質量。以病人為中心的服務理念是對“以疾病為中心”，“以醫(yī)生為中心”等傳統(tǒng)理念的發(fā)展和創(chuàng)新。以病人為中心，關鍵是要強化醫(yī)療服務管理，提高醫(yī)療服務質量和效率，控制醫(yī)藥費用。我們的作法一是堅持首診負責制度，堅持三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、術前討論制度、疑難病例會診制度、病歷管理制度、處方管理制度；二是規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物行為；三是堅持以病人為中心，優(yōu)化服務流程，改善服務環(huán)境，加強醫(yī)患溝通，提高病人滿意度

39、，改善服務質量。現(xiàn)代化的管理不再是專家型的經(jīng)驗管理，而是更加重視科學的管理。我們在管理過程中，嚴格依法執(zhí)業(yè)、切實加強醫(yī)院和義務人員職業(yè)資格，職業(yè)范圍和職業(yè)行為的管理。 李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：以病人為中心，重點是優(yōu)化服務環(huán)境和流程、 提高服務效率。醫(yī)道即人道，我院始終把病人的需要放在第一位，著力構建和諧醫(yī)患關系，以病人的安全為優(yōu)先考慮，以病人的滿意為追求目標。我們的作法：一是門診設置就診咨詢臺及有關便民服務，服務環(huán)境和設施做到溫馨，服務標識規(guī)范、醒目，掛號、劃價、收費、取藥、采血等窗口布局合理，已實行電話、網(wǎng)上預約掛號、咨詢；二是病人住院、入院與出院、診斷與治療等服務流程盡量做到合理、便捷、連貫；

40、三是提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查、報告時間；四是以確保醫(yī)療質量與患者安全為前提，合理有效地縮短平均住院日與手術前平均住院日。 廖向群主任醫(yī)師：以病人為中心，實施誠信服務是基礎。提高職工的道德修養(yǎng)，轉變服務觀念，使職工在實際工作中更深切地體驗到“誠信”，融入醫(yī)院服務中的真正內(nèi)涵，在醫(yī)療活動中始終遵循誠信這一公民道德的基本要求，律己慎獨，主動積極地采取各種形式為病人營造良好的誠信環(huán)境，使誠信為醫(yī)療活動的指南。誠信服務是醫(yī)院在日益激烈的醫(yī)療市場競爭中求得發(fā)展的可靠保證，是醫(yī)院內(nèi)強素質外樹形象、創(chuàng)立品牌、吸引病人的有效途徑，亦是規(guī)范醫(yī)療市場，避免醫(yī)患矛盾、密切醫(yī)患關系、維護醫(yī)患權益的舉措之

41、一。我們在醫(yī)院建設與發(fā)展過程中，把誠信醫(yī)療作為一項長期性的工作。開展誠信服務，需要有信心與恒心，即真心實意地一切為病人著想、細心周到地做好每一項醫(yī)療服務。 田志龍科主任、主任醫(yī)師：強化質量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關系群眾的身心健康和生命安全，關系醫(yī)院的聲譽和影響。 以病人為中心，必須狠抓多項措施的落實，進一步強化質量、安全意識、確保“以病人為本保健康”的服務活動取得實效。重在質量建設，消除安全隱患。要以病人為中心，必須建立醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)院管理長效機制。要重視內(nèi)涵建設，以人才、技術、管理等方面入手，培訓教育、檢查相結合，完善各項規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質量管理和控制體系。要消

42、除安全隱患、防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯。明確活動目標，發(fā)動社會參與。開展“以病人為中心”的管理年活動，保證醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關系，核心是“醫(yī)療質量持續(xù)改進”。要圍繞活動核心、主動協(xié)調(diào)相關部門、動員全社會廣泛參與、分層次、分類別、分項目推動開展。要通過媒體支持和積極參與，宣傳醫(yī)院管理規(guī)范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，為醫(yī)院的改革和發(fā)展營造良好氛圍。 科室合理用藥評價小組:目前其他有關科室存在門診處方超量、不合格等情況，我科暫未發(fā)現(xiàn)，但應引以為戒，根據(jù)合理用藥的基本原則，若醫(yī)師使用的藥物超出說明書的范圍而無合理性的分析理由，屬不合理用藥，門診處方每發(fā)現(xiàn)1張扣20元，住院病歷每發(fā)現(xiàn)1張扣醫(yī)生當事人

43、20元。整改措施：1.提高認識，關于進一步加強急危重、疑難病人管理暫 行規(guī)定的學習。2.嚴格落實獎懲制度。3.科主任、主診醫(yī)師加強監(jiān)督管理及處方管理。 2022年7月醫(yī)療質量管理小組活動記錄 時間：2022-07-15地點：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護士長張淑玲副主任護師陳梅護師郝嫻嫻護師進修實習醫(yī)師數(shù)名主要內(nèi)容：學習衛(wèi)生部手術安全核查內(nèi)容與流程，落實手術安全核查制度分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結）廖向群主任醫(yī)師：檢查微創(chuàng)血管外科現(xiàn)住院手術病歷30份，病程記錄記錄

44、不及時3分，主任醫(yī)師查房記錄不能體現(xiàn)主任醫(yī)師對病情的分析，以及下一步檢查計劃1份。危重病人搶救記錄中實驗室檢查結果無分析1份。王輝副主任醫(yī)師：在“病歷書寫基本規(guī)范”中，對病危和病重患者的病程記錄有不同的書寫要求，這是單純從病情程度劃分而制定出的要求，也就是因為危癥患者在病情判斷上要比重癥患者更危險，所以要求記錄的時間和次數(shù)多于重癥患者。然而在臨床工作中，病危往往是一個較為短暫的過程，醫(yī)師在病情判斷上也可以理解為臨終前期。除猝發(fā)事件外，患者從病重到病危的臨床處理和救治同樣重要。從防患于未然的角度講，醫(yī)師應從患者病情加重時即給予重視。從發(fā)現(xiàn)生命體征和病情變化開始，記錄病情，檢查分析，診斷討論，治療

45、搶救等大量工作即應抓緊，重癥病人經(jīng)過上述工作可能會轉危為安。強調(diào) 重癥病人的診治工作要從強調(diào)重癥病人的病歷書寫內(nèi)容開始，特別強調(diào)病危而把病重放在次等級要求的結果是病重階段很多情況都被忽略。在病歷檢查工作中，這部分書寫缺陷普遍存在。所以在臨床工作和病歷書寫中，突出和強化重癥患者的工作，將病重患者病程記錄書寫要求提高到和病?；颊咄葘Υ疵刻熘辽儆涗?次。李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：病情穩(wěn)定的患者，要求每3天記錄一次病程，患者在周1住院，周1、周3、周日共記錄3次病程，連同主任查房記錄或主治醫(yī)師查房記錄，一周之內(nèi)最低需要記錄45次病程，假如病情是穩(wěn)定的，除飲食起居和治療效果外沒有更多內(nèi)容，有沒有必要記錄

46、這么多病程？所以在制定書寫標準時要考慮以下4點：記錄是必需的，工作再好，沒有記錄不會形成資料保存，所以要規(guī)定記錄次數(shù)。 將病情和記錄次數(shù)分的過細是過于謹慎和繁瑣的管理心態(tài)，記錄質量不是靠記錄次數(shù)多少來保證的。所以將病情以兩種劃分，病危、病重單獨要求，其余病情按一個標準要求。即提高重癥患者的書寫要求，非重癥病人不再分等級劃分。記錄次數(shù)要求過多，難免出現(xiàn)內(nèi)容雷同的記錄、流水帳式的記錄。這些同樣也是文字記錄缺陷。所以只規(guī)定最低記錄次數(shù)，考慮到國內(nèi)外通用的工作時間是以日、周、月為單位，所以最低記錄次數(shù)應是危重病人每日1次，其余病人每周1次，階段小結每月1次較為合適。目前已有部分學者和單位制定的標準是按

47、此要求執(zhí)行。 將病程記錄書寫次數(shù)定的過低，是否會影響記錄質量？記錄的需要是圍繞病情變化而定，“根據(jù)病情變化隨時書寫病程”是病程記錄書寫的基本原則，醫(yī)師要自覺執(zhí)行，對發(fā)生變化的病情，包括問診、查體、檢查、治療、護理、效果觀查等都要在病程記錄中及時反映出來，影響患者生命安全的病情變化記錄不能超過當班次。廖向群科副主任、主任醫(yī)師：統(tǒng)覽“病歷書寫基本規(guī)范”中有關病程記錄的要求，最大的缺陷是沒有對上級醫(yī)師查房記錄做出具體的時間要求。其中只要求“主治醫(yī)師首次查房記錄要在患者入院48小時內(nèi)完成。日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定?！庇捎跊]有對“病情和診療情況”做進一步的說明，所以如果醫(yī)師在患者入院后4

48、8小時內(nèi)寫一次主治醫(yī)師查房記錄，而在以后的病程記錄中不再書寫主治醫(yī)師查房記錄，從制度上講也不能算有記錄缺陷。主任查房記錄更是沒有具體的時間要求，這是很大的缺陷。上級醫(yī)師查房制度是保證臨床診治工作內(nèi)在質量的最重要內(nèi)容。臨床醫(yī)師所有的日常工作都是在上級醫(yī)師的指導和監(jiān)控之下進行。一般情況下，主治醫(yī)師每天都會帶領住院醫(yī)師查房。科主任除日常對新入院病人或重癥病人查房外，每周都會有一次專門的全科病人查房。田志龍科主任、主任醫(yī)師總結發(fā)言：醫(yī)師在患者入院后24小時完成首次病程記錄，48小時內(nèi)完成主治醫(yī)師查房記錄，72小時內(nèi)完成主任查房記錄。 新入院的疑、難、危、重患者，要求主任和主治醫(yī)師在24小時內(nèi)查看病人，

49、醫(yī)師要24小時完成上級醫(yī)師查房記錄。 每周至少有一次主治醫(yī)師查房記錄，一次主任查房記錄。主任和主治醫(yī)師同時查房，可以將上級醫(yī)師查房記錄寫為三級檢診記錄，在記錄內(nèi)容前注明主任及主治醫(yī)師的姓名和專業(yè)技術職務。病情無特殊變化時，不再要求分別記錄主治醫(yī)師和主任查房記錄。 對于診斷不清，病情加重，住院醫(yī)師臨床處置困難或有失誤的病歷，上級醫(yī)師要及時給于指導和糾正，并具體記錄在病程中。主任查房是指醫(yī)院正式任命的科室行政主任，如行政主任外出或因某些原因不能負責此工作時，應由主任指定具有同等工作能力的高年資醫(yī)師代理主任負責病區(qū)工作和查房。但在記錄中注明是代理主任查房和代理主任的姓名和專業(yè)技術職務。科室合理用藥評

50、價小組:近日其他地方出現(xiàn)藥品濫用、夸大藥效等不良現(xiàn)象，請本科室各位臨床醫(yī)生嚴格按說明書規(guī)定的適應癥。如因醫(yī)療創(chuàng)傷需擴展藥品使用規(guī)定的，應報醫(yī)院藥事管理委員會審查通過并簽署患者知情同意書，使用中藥飲片、中成藥時，要根據(jù)中醫(yī)辯證施 治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。整改措施：針對“病歷書寫基本規(guī)范”中病程記錄的部分書寫要求提出幾點意見： 1突出重癥患者的病程記錄要求。2限定日常記錄次數(shù)的“基本原則”和“最低標準”。3對上級醫(yī)師查房記錄做出具體的時間和次數(shù)要求。4在病程記錄中增加“補充診斷記錄和更正診斷紀錄”5.藥品應用方面，各位臨床醫(yī)師引以為戒，加強認識，合理用藥。 2022年8月醫(yī)療質量管理小組

51、活動記錄 時間：2022-08-15地點：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊（參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護士長張淑玲副主任護師陳梅護師郝嫻嫻護師進修實習醫(yī)師數(shù)名主要內(nèi)容：學習重大手術術前討論制度 分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結）廖向群主任醫(yī)師：檢查微創(chuàng)血管外科現(xiàn)住院手術病歷10份，術前討論流于形式，無手術適應癥分析1份，對于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，沒有提到切實有效的預防措施1份。 王輝副主任醫(yī)師：術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及

52、應對措施所作的討論記錄。內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技 術職務、討論日期、記錄者的簽名等。李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：凡需施行手術的病員，術前要完成必要地檢查，盡可能明確診斷，嚴格掌握手術指征。凡施行重大手術、復雜疑難手術、危險性較大手術，診斷未明確的探查手術(急癥例外)以及新開展的手術，均需進行術前討論，由科主任或病區(qū)主任主持，經(jīng)管醫(yī)師書寫術前討論記錄，并且主治醫(yī)師簽字。術前討論以進一步明確診斷、手術適應癥、手術方式、步驟、麻醉及術中術后可能發(fā)生的問題及其 對策，確定術者和助手。一般手術由經(jīng)管醫(yī)師書寫術前小結。手術批準權限：原則上是逐級審

53、批。(1)、住院醫(yī)師主持手術，由主治醫(yī)師審批。 (2)、主治醫(yī)師主持手術，由副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任審批。(3)、重大手術、復雜疑難手術、新開展的大手術；由主治醫(yī)師提出報告，經(jīng)科主任審定，報醫(yī)務科請求院長審批。 (4)、一般急癥，需進行手術者，由當班二線醫(yī)師批準。疑難重癥，須報告主任批準。 (5)、審批者，應按手術分級標準進行審批，如遇特殊情況需超過標準者，應請示科主任同意后方可執(zhí)行。否則發(fā)生問題由審批者負責。未經(jīng)審批自行決定者，由本人承擔責任。 田志龍科主任、主任醫(yī)師總結發(fā)言：施行各種手術都應與患者家屬進行談話，說明手術目的、術中可能發(fā)生意外及預后情況，并做好談話錄記，必須由病員家屬或單

54、位簽字同意。對于無主病人須緊急手術或緊急手術來不及征求家屬或單位同意時，應報醫(yī)務科并經(jīng)院辦公會議決定后進行手術，上報衛(wèi)生局備案。術前的各種準備工作，必須及時完成，如有脫水、休克、貧血等不利于手術的現(xiàn)象應先行治療，待情況好轉后方可考慮手術，同時做好病員和家屬思想工作，以減少或消除不必要的顧慮。術者或第一助手應在術前一日開好醫(yī)囑，并檢查手術前護理工作的實施情況，必要時協(xié)助手術室護士準備好特殊器械，應根據(jù)病情，手術需要配好備用血。病員去手術前應排尿，摘下假牙、貴重物品交護士長或家屬代管。手術室工作人員應熱情接待 病員，核對病員姓名、床號、診斷、手術、部位，爾后進行麻醉，然后再施行手術。手術人員必須嚴

55、格遵守無菌原則，如穿戴鞋帽、衣褲、口罩、隔離衣和洗手及整個手術操作過程要保持無菌。一般情況下術者在手術過程中對病員負完全責任，助手應按照術者要求協(xié)助手術，發(fā)現(xiàn)不利于病員情況時，助手可提醒術者注意，但必須互相商討，必要時應請上級醫(yī)師決定。當手術是在上級醫(yī)師指導下，由低年資醫(yī)師或進修學習醫(yī)師擔任術者時，仍由上級醫(yī)師對病員完全負責任，術者必須服從指導。手術操作過程中，原則上按手術前討論方案進行，如術中病情變化需改手術方式，要經(jīng)上級醫(yī)師同意，術者和助手的安排無特殊情況不準變化。在手術進行的全過程中應愛護機體組織，按解剖層次分離，分離時要區(qū)別正常組織與病變組織，不應損傷手術毗鄰部位的器官和組織，止血應徹

56、底，操作應穩(wěn)、準、輕、快。手術中有異常發(fā)現(xiàn)與術前估計不符，發(fā)生意外的重要組織或器官損傷和術者難以控制的大出血，出現(xiàn)術者不易辯認的解剖關系或腫瘤侵犯鄰近器官使用手術進行有困難，在手術進行的全過程中病情急劇惡化，或發(fā)生術者無把握處理的情況時，均應及時請示上級醫(yī)師到場指導或參加手術進行處理，以免發(fā)生嚴重后果。手術過程中出現(xiàn)特別嚴重情況，有可能危及病員生命安全時，應立即向科主任、醫(yī)務科、院長匯報，以便及時組織搶救處理。手術完畢縫合切口前(特別是體腔和深部組織手術)，要認真檢查手術用藥和敷料器械(特別是針線、刀剪、線軸及紗布等)是否齊全，嚴防遺留體內(nèi)。全麻術后病人，要嚴格掌握拔管指征，確認病情許可后才能

57、拔管。 術后24小時內(nèi)作好手術記錄，密切觀察患者的病情變化，注意術后并發(fā)癥的預防，絕不能因為手術結束而萬事大吉。 科室合理用藥評價小組:科室人員重點加強類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照抗菌藥物臨床應用指導原則有關規(guī)定，術前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。整改措施：1.提高認識，認真學習重大手術術前討論制度內(nèi)容。2.嚴格落實重大手術術前討論制度的流程。3

58、.科主任、主診醫(yī)師加強重大手術術前討論制度監(jiān)督管理。 4.嚴格落實重大手術術前討論制度的科室考核5.嚴格按照抗菌藥物臨床應用原則有關規(guī)定執(zhí)行 2022年9月醫(yī)療質量管理小組活動記錄 時間：2022-09-15地點：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護士長張淑玲副主任護師陳梅護師郝嫻嫻護師進修實習醫(yī)師數(shù)名主要內(nèi)容：醫(yī)療核心制度三級醫(yī)師查房制度 分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結）廖向群主任醫(yī)師：1、科主任、主（副）任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長、進修醫(yī)師和實習醫(yī)師參

59、加。2、科主任、主（副）任醫(yī)師每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日一次。每周查房時間固定，查房應在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少上下午各查房一次，對于新入院的一般病員須在1小時內(nèi)查看并下達醫(yī)囑。3、上級醫(yī)師首次查房應于患者入院48小時完成，病危病人24小時內(nèi)查看，急、危搶救病例隨到隨看，手術病人，術者必須于術前一天和術后三天內(nèi)查看過病人。日常查房要求：病?；颊呙刻觳?、病重患者至少2天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房。對診斷不清、治療不順利、疑難危重病員，必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病員。4、查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、某光片、各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上

60、而下逐級嚴格要求，認真負責。經(jīng)治的住院醫(yī)師要簡要報告病情，目前的病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析。并做出 肯定性的指示，查房后應將上級醫(yī)師的分析和指示記錄在病歷上。王輝副主任醫(yī)師：（1）科主任和主（副）任醫(yī)師查房要解決疑難病例、審查對新入院、重危病人的診斷和治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；檢查醫(yī)療、教學、科研、護理等工作質量及各種制度，尤其是12項核心制度執(zhí)行情況；協(xié)助解決病房存在的主要問題；結合臨床指導下級醫(yī)師提高業(yè)務水平，介紹國內(nèi)外醫(yī)學進展情況等。李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：主治醫(yī)師查房要求分組進行系統(tǒng)查房。 主治醫(yī)師對所管病員 對本組重危疑難病人、新