【醫(yī)學(xué)課件】產(chǎn)前保健(152p)

1、產(chǎn)前保健 圍生醫(yī)學(xué)perinatology又稱圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)是70年代迅速開展的一門新興醫(yī)學(xué)，是研究在圍生期內(nèi)加強(qiáng)對(duì)圍產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦的保健，也就是研究胚胎的發(fā)育，胎兒的生理病理以及新生兒和孕產(chǎn)婦疾病診斷與防治的科學(xué)。國(guó)際上對(duì)圍生期的規(guī)定有四種：1、圍產(chǎn)期：妊娠28周胎兒體重1000g或身長(zhǎng)35cm 至產(chǎn)后1周。2、圍產(chǎn)期：妊娠20周胎兒體重500克或身長(zhǎng)25cm至產(chǎn)后4周。3、圍產(chǎn)期：妊娠28周至產(chǎn)后4周。4、圍產(chǎn)期：從胚胎形成至產(chǎn)后1周。我國(guó)采用圍產(chǎn)期計(jì)算圍產(chǎn)兒死亡率。高危妊娠： 孕婦各系統(tǒng)因胎兒生長(zhǎng)發(fā)育出現(xiàn)一系列相適應(yīng)的變化。這些變化一旦超越生理范疇或孕婦患病不能適應(yīng)妊娠的變化，那么孕婦和胎兒均可

2、出現(xiàn)病理情況。第一節(jié) 孕婦監(jiān)護(hù)與管理一、產(chǎn)前檢查的時(shí)間 由于產(chǎn)前診斷的開展，產(chǎn)前檢查的時(shí)間提前，應(yīng)從確診為早孕時(shí)開始。應(yīng)于妊娠20周起進(jìn)行產(chǎn)前系列檢查，妊娠20-36周間每4周檢查一次，36周起每周檢查一次，不能9次，凡屬高危孕婦，應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。一、首次產(chǎn)前檢查 應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行較全面的全身檢查，產(chǎn)科檢查及必要的輔助檢查。一、病史1、年齡：20歲，35歲。2、職業(yè)：接觸有毒物。3、推算預(yù)產(chǎn)期 4、月經(jīng)史及既往孕產(chǎn)史 5、既往史及手術(shù)史 6、本次妊娠過(guò)程 7、家族史 8、配偶健康狀況 二、產(chǎn)科檢查：腹部、骨盆、陰道、肛 門。1、腹部：視診：腹形、妊娠紋、手術(shù)瘢痕、水腫。觸診：四步觸

3、診法：每一步檢查的方法、目的聽診：在胎兒胎背上方聽胎心。頭位臍下，臀位臍上，橫位臍旁。 2、骨盆測(cè)量：外測(cè)量、內(nèi)測(cè)量。外測(cè)量 ：每一條經(jīng)線的測(cè)量方法及正常值。髂棘間徑正常值是2326cm 髂嵴間徑正常值2528cm 骶恥外徑正常值1820cm 、坐骨結(jié)節(jié)間徑出口橫徑正常值出口后矢狀徑、恥骨弓角度 、內(nèi)測(cè)量：cm，cm為骨盆入口前后徑真結(jié)合徑。正常值11cm。坐骨棘間徑：10cm。坐骨切跡寬度：骶棘韌帶寬度，代表中骨盆后矢狀徑，能容納3橫指。1、陰道檢查 2、肛門檢查 四、輔助檢查：血、尿、肝功能、血型、心電圖、B超、-FP，TORCH等。二、復(fù)診產(chǎn)前檢查一、前次產(chǎn)檢后有無(wú)特殊情況出現(xiàn)。二血壓、

4、體重、尿常規(guī)、注意有無(wú)水腫、胎動(dòng)。三、宮高、腹圍、胎心、羊水、畫胎兒生長(zhǎng)曲線圖。四、B超26-28周排畸，彩超34周。五、衛(wèi)生宣教、預(yù)約下次復(fù)診日期。 第二節(jié) 評(píng)估胎兒健康的技術(shù) 胎兒的監(jiān)護(hù)包括胎兒的物理檢測(cè)和胎盤的生化功能檢查一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)一判斷是否為高危兒二胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)1、孕早期：B超5周見到妊娠囊，7周能測(cè)到胎心。2、孕中期：26-28周B超排畸無(wú)腦兒、腦積水、脊柱裂3、孕晚期：1)定期產(chǎn)檢 2)胎動(dòng)計(jì)數(shù) 3羊膜鏡檢查 4胎兒心電圖監(jiān)測(cè) 5電子監(jiān)測(cè)：24周彩超胎兒心彩超；胎兒生物物理相：胎動(dòng)、呼吸、肌張力、羊水指數(shù)、胎心率；B超：雙頂徑，先露、羊水、胎盤成熟度、胎盤位置、股

5、骨長(zhǎng)度、臍帶；胎心電子監(jiān)護(hù)儀：NST、CST、OCT。二、胎盤功能檢查：1、胎動(dòng)2、血或尿E3雌三醇值：血8uml/4h.3、血清胎盤生乳素HPL：4ug/L3、催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)OCT：陽(yáng)性胎盤功能減退。分娩期并發(fā)癥第一節(jié) 子宮破裂一、定義 子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發(fā)生破裂。子宮破裂為產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常引起母兒死亡。其發(fā)生率可判斷產(chǎn)科質(zhì)量。二、分類根據(jù)程度分完全破裂和不完全破裂；根據(jù)部位分子宮下段破裂和子宮體部破裂；根據(jù)原因分為： 一自然破裂 發(fā)生在子宮手術(shù)后的切口瘢痕，承受不了宮內(nèi)壓力的增加而破裂；也發(fā)生在子宮未經(jīng)手術(shù)者，多因阻塞性難產(chǎn)，未及時(shí)恰當(dāng)處理，使子宮下段過(guò)度延伸終致破裂

6、；濫用催產(chǎn)素，使子宮強(qiáng)烈收縮，胎兒通過(guò)產(chǎn)道受阻，在薄弱的子宮下段處破裂。 二創(chuàng)傷性破裂 難產(chǎn)手術(shù)不當(dāng)，如實(shí)施產(chǎn)鉗術(shù)，毀胎等造成的子宮破裂。三、臨床表現(xiàn) 子宮破裂發(fā)生在分娩遇到困難時(shí)，分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個(gè)階段。 一先兆子宮破裂 當(dāng)胎兒先露部下降受阻時(shí)，強(qiáng)烈陣縮使子宮下段變薄，出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)。子宮下段逐漸變薄而子宮體更加增加變短，兩者間形成明顯的環(huán)狀凹陷。此時(shí)，下段壓痛明顯，產(chǎn)婦自訴下腹疼痛難忍，煩躁不安，呼叫，脈搏呼吸加快，血尿形成。胎心改變或聽不清，假設(shè)不立即解除，子宮將很快在病理縮復(fù)環(huán)處及其下方發(fā)生破裂。二子宮破裂 1、完全性子宮破裂 破裂一瞬間，產(chǎn)婦感撕裂狀劇烈疼痛，隨之宮縮消

7、失，疼痛緩解，很快又感到全腹痛，脈搏加快微弱，呼吸急促，血壓下降。檢查全腹壓痛及反跳痛，腹壁下清楚觸及胎體，子宮縮小位于胎兒側(cè)方，胎心消失，陰道又鮮血流出，宮口回縮。催產(chǎn)素注射致子宮破裂者，在注藥后感到強(qiáng)烈宮縮，突然劇痛，先露部隨即上升、消失。子宮瘢痕破裂可發(fā)生在妊娠后期，但更多發(fā)生在分娩過(guò)程。子宮切口瘢痕部位又壓痛。假設(shè)不立即剖宮產(chǎn)，胎兒可經(jīng)破裂口進(jìn)入腹腔，產(chǎn)生子宮破裂的病癥和體征。 2、不完全性子宮破裂 指子宮肌層全部或局部破裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。腹部檢查，在子宮不完全破裂處有壓痛，假設(shè)破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁或闊韌帶兩葉之間，可形成闊韌帶內(nèi)血腫，此時(shí)在

8、宮體一側(cè)可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊，胎心音多不規(guī)那么。四、診斷 診斷完全性子宮破裂無(wú)大困難，不完全性子宮破裂只有嚴(yán)密觀察方能發(fā)現(xiàn)。晚期妊娠只有出現(xiàn)子宮破裂典型病癥和體征方能確診。五、處理 發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，需立即抑制子宮收縮，肌注杜冷丁100mg，盡快剖宮產(chǎn)。子宮破裂胎兒未娩出，即使死胎也應(yīng)迅速剖腹取胎，視裂傷部位情況，感染程度和患者是否已有子女綜合考慮，假設(shè)子宮裂口感染不嚴(yán)重，可作裂口修補(bǔ)縫合，否那么可行子宮全切除或次全切除。子宮破裂多伴嚴(yán)重出血及感染，術(shù)前應(yīng)輸血、輸液，積極抗休克治療，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用大劑量廣譜抗生素控制感染。六、預(yù)防 一健全三級(jí)保健網(wǎng)，宣傳孕婦保健知識(shí)。 二加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，

9、密切觀察產(chǎn)程，防止忽略性難產(chǎn)發(fā)生。 三有剖宮產(chǎn)史或子宮切開手術(shù)史者，應(yīng)提前住院待產(chǎn)，假設(shè)無(wú)阻塞性難產(chǎn)存在，嚴(yán)密觀察下經(jīng)陰道試產(chǎn)。 四嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素、前列腺素等子宮收縮劑的使用指征和方法，防止濫用。第二節(jié) 產(chǎn)后出血一、定義 胎兒娩出后24小時(shí)陰道流血量超過(guò)500ml稱為產(chǎn)后出血，包括胎兒娩出后至胎盤娩出前，胎盤娩出后至產(chǎn)后2小時(shí)和產(chǎn)后2小時(shí)至24小時(shí)3個(gè)時(shí)期。出血多發(fā)生于前兩期。產(chǎn)后出血在我國(guó)是產(chǎn)婦首位死亡原因。二、病因 分為宮縮乏力，軟產(chǎn)道裂傷，胎盤因素和凝血功能障礙4類。 一宮縮乏力 宮縮乏力不能有效關(guān)閉胎盤附著部宮壁血竇而致流血過(guò)多，是產(chǎn)后出血最常見原因。產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張、分娩過(guò)程過(guò)多使用

10、鎮(zhèn)靜劑、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、產(chǎn)婦衰竭，子宮過(guò)度膨脹如雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過(guò)多、妊娠合并子宮肌瘤等，均可使宮縮乏力。 二軟產(chǎn)道裂傷 宮縮過(guò)強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快，胎兒過(guò)大，可致會(huì)陰陰道裂傷。宮頸發(fā)生輕微裂傷不可防止，出血較多的宮頸裂傷發(fā)生在胎兒過(guò)快通過(guò)未開全的宮頸時(shí)。 三胎盤因素 胎盤局部剝離、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤值入、胎盤胎膜殘留，也是產(chǎn)后出血常見原因。 四凝血功能障礙 妊娠合并重癥肝炎、宮內(nèi)死胎滯留過(guò)久、重型胎盤早剝、重度妊高征和羊水栓塞等，均可影響凝血或引起DIC，引起凝血障礙，子宮出血不凝，不易止血。三、四種類型的診斷依據(jù) 一宮縮乏力 出血特點(diǎn)是出現(xiàn)在胎盤剝離后，在未剝離前陰道不

11、流血或僅有少許流血，胎盤剝離后因子宮收縮乏力使子宮出血不止。流出的血液能凝固。產(chǎn)婦可出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。檢查腹部子宮輪廓不清，摸不到宮底。 二軟產(chǎn)道裂傷 出血特點(diǎn)是出血發(fā)生在胎兒娩出后。軟產(chǎn)道裂傷流出的血液能自凝，假設(shè)裂傷損及小動(dòng)脈，血色鮮紅。 1、宮頸裂傷多在兩側(cè)，產(chǎn)生多量出血。個(gè)別可裂至子宮下段。 2、陰道裂傷多在陰道側(cè)壁、后壁和會(huì)陰部，多呈不規(guī)那么裂傷。假設(shè)陰道裂傷涉及深層組織，可引起嚴(yán)重出血。此時(shí)宮縮良好，陰道檢查可明確裂傷部位和裂傷嚴(yán)重程度。 3、會(huì)陰裂傷分3度。 度指會(huì)陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂，未達(dá)肌層，出血不多。 度指會(huì)陰裂傷已達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道后壁黏膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向

12、上撕裂。出血較多。 度指肛門括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及局部直腸前壁有裂傷，出血量不一定多。 三胎盤因素 胎盤剝離不全及剝離后胎盤滯留宮腔，見于子宮收縮乏力，胎盤未能娩出而出血量多。胎盤嵌頓可發(fā)現(xiàn)子宮下段出現(xiàn)狹窄環(huán)。胎盤局部與宮壁粘連易發(fā)生剝離不全，滯留胎盤影響子宮收縮，使剝離胎盤局部血竇開放出血，局部胎盤植入可發(fā)生未植入局部剝離出血不止，當(dāng)徒手剝離胎盤時(shí)，發(fā)現(xiàn)胎盤全部或局部與宮壁連成一體，剝離困難而確診。胎盤殘留時(shí)在例行檢查胎盤胎膜是否完整時(shí)，發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有缺損或胎膜有缺損而邊緣有斷裂的血管，表示有胎盤組織或副胎盤遺留。 四凝血功能障礙 在孕前或妊娠期已有出血傾向，胎盤剝離或產(chǎn)道有損傷時(shí)

13、，出現(xiàn)凝血功能障礙，表現(xiàn)為血不凝及不易止血。四、四種類型的處理 處理原那么是迅速止血，糾正失血性休克和控制感染。 一宮縮乏力 加強(qiáng)宮縮是最有效的止血方法，按摩子宮需強(qiáng)調(diào)用手握宮體，按摩時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為度。按摩同時(shí)肌注或靜脈緩慢推注催產(chǎn)素10單位加于25%葡萄糖液20mlmg，有心臟病者慎用。然后將催產(chǎn)素20-30單位加于10%葡萄糖液500ml中靜滴。假設(shè)仍無(wú)顯著效果，采取的措施還有填塞宮腔紗條、結(jié)扎子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、直至子宮切除。cm處止。陰道裂傷縫合需注意縫至底部，防止留死腔，防止縫線穿過(guò)直腸。 三胎盤因素 胎盤剝離不全、滯留及粘連行徒手剝離取出。局部殘留用大刮匙

14、刮殘留物。胎盤植入應(yīng)剖腹切開子宮檢查，確診那么行子宮次全切除。胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上用乙醚麻醉，狹窄環(huán)松解，用手取出胎盤。 四凝血功能障礙 妊娠早期，盡早行人工流產(chǎn)終止妊娠。妊娠中，晚期發(fā)現(xiàn)者，爭(zhēng)取去除病因或使病情明顯好轉(zhuǎn)。分娩期那么在病因治療同時(shí)，出血稍多即作處理，使用藥物以改善凝血功能，輸新鮮血液。產(chǎn)后出血的處理，在止血的同時(shí)，應(yīng)對(duì)失血性休克認(rèn)真處理，改善患者狀態(tài)并應(yīng)用抗生素控制感染。第三節(jié) 胎膜早破一、定義及發(fā)生率 胎膜在臨產(chǎn)前破裂稱胎膜早破。發(fā)生率大于37周10%,小于37周2.5%-3.5%;易引起早產(chǎn),臍帶脫垂,母兒感染。二、病因創(chuàng)傷：宮頸內(nèi)口松弛；妊娠后期性交；下生殖道感染；羊

15、膜腔內(nèi)壓力升高如雙胎妊娠、羊水過(guò)多；胎先露局部與骨盆入口銜接不良如頭盆不稱、胎位異常；胎膜發(fā)育不良等。三、臨床表現(xiàn)及輔助診斷方法 孕婦突感自陰道流出較多液體，既而少量間斷排出。感染時(shí)，母兒心率增加,子宮壓痛,白細(xì)胞升高,C-RP升高。流液需與尿失禁、陰道炎溢液鑒別。一陰道窺檢：液體自宮頸流出，后穹窿見液池。二陰道液檢測(cè)PH值 平時(shí)陰道液PH值為4.5-5.5，羊水PH值為7.0-7.5，尿液為5.5-6.5。以硝嗪紙測(cè)試，陰道液PH值6.5為陽(yáng)性，傾向?yàn)檠蛩?，胎膜早破的可能性大。三陰道液涂片枯燥后鏡檢 有羊齒狀結(jié)晶出現(xiàn)為羊水。涂片用硫酸尼羅藍(lán)染色見橘黃胎兒上皮細(xì)胞，蘇丹染色見黃色脂肪小?？纱_定

16、為羊水。四羊膜鏡檢查 可直視胎先露部，未見前羊膜囊，可確診胎膜早破。五胎兒纖維結(jié)合蛋白fFN),是胎膜分泌的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，宮頸及陰道分泌物內(nèi)含量mg/L時(shí)胎膜早破。六胎膜早破合并羊膜感染的檢查：，羊水細(xì)菌的培養(yǎng)；，涂片草蘭氏染色檢查細(xì)菌；，置于血常規(guī)計(jì)數(shù)板上，白細(xì)胞;，IL-6=17g/L;，血C-RP8mg/L。四、對(duì)母兒影響，母體：感染程度與破膜時(shí)間有關(guān)，小時(shí)感染率增加倍。突然破膜，引起胎盤早剝，宮內(nèi)感染易發(fā)生產(chǎn)后出血。，胎兒：早產(chǎn)，RDS,吸入性肺炎，臍帶脫垂，胎兒宮內(nèi)窘迫，顱內(nèi)出血，感染，敗血癥。 五、處理一期待療法：周，不伴感染，羊水池cm。，絕對(duì)臥床，觀察T,P,WBC,宮縮；，

17、小時(shí)應(yīng)預(yù)防應(yīng)用抗生素；，宮縮抑制劑：硫酸舒喘靈，安定，硫酸鎂；，促胎肺成熟：地塞米松，倍他米松；，糾正羊水過(guò)少，羊水池cm,周，經(jīng)腹羊膜輸液，減輕臍帶受壓。二終止妊娠，陰道分娩： 周，胎肺成熟，宮頸成熟，引產(chǎn)。，剖宮產(chǎn)：胎頭高浮，胎位不正，胎肺成熟，宮頸不成熟，感染，胎窘。六、預(yù)防 積極預(yù)防和治療下生殖道感染，重視孕期衛(wèi)生指導(dǎo)；妊娠后期禁止性交；防止負(fù)重及腹部受撞擊；宮頸內(nèi)口松弛者，應(yīng)臥床休息，并于妊娠14周左右施行宮頸環(huán)扎術(shù)。第十二章 異常分娩 分娩能否順利地進(jìn)行取決于產(chǎn)力，產(chǎn)道，胎兒，精神因素四大因素。任何一個(gè)因素發(fā)生異?；蛉齻€(gè)因素中相互不能適應(yīng)，分娩過(guò)程就會(huì)受阻，發(fā)生異常分娩， 俗稱“難

18、產(chǎn)。 第一節(jié) 產(chǎn)力異常 產(chǎn)力包括：子宮，腹肌，膈肌，肛提肌，主要是子宮收縮力。 分娩過(guò)程中子宮收縮的節(jié)律性，對(duì)稱性，極性不正常，或者強(qiáng)度頻率有改變，就可發(fā)生子宮收縮力異常。 產(chǎn)力異常在臨床上分為子宮收縮乏力和子宮收縮過(guò)強(qiáng)。 重點(diǎn)介紹子宮收縮乏力。子宮收縮乏力原因：1，頭盆不稱或胎位異常，胎先露下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，不能引起反射性子宮收縮，繼發(fā)性宮縮乏力。2，子宮因素，子宮發(fā)育不良，子宮畸形雙角子宮，子宮壁過(guò)度膨脹巨大兒，雙胎，羊水過(guò)多，妊娠合并子宮肌瘤。3，精神因素：高齡初產(chǎn)，精神過(guò)度緊張，臨產(chǎn)后進(jìn)食少，電解質(zhì)紊亂。4，內(nèi)分泌失調(diào)：臨產(chǎn)后雌激素，催產(chǎn)素，前列腺素分泌缺乏，孕激素

19、下降緩慢，影響子宮肌興奮閾。5，藥物影響：大劑量強(qiáng)效鎮(zhèn)靜劑嗎啡，度冷丁，氯丙嗪，硫酸鎂，苯巴比妥一、子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)：按發(fā)生時(shí)期分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性：指產(chǎn)程開始宮縮乏力。繼發(fā)性：指產(chǎn)程開始宮縮正常，產(chǎn)程進(jìn)展到某階段多在活潑期或第二產(chǎn)程宮縮轉(zhuǎn)弱。宮縮乏力有兩類：一協(xié)調(diào)性宮縮乏力低張性宮縮具有正常的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性，但收縮力弱，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長(zhǎng)且不規(guī)律，宮縮2次/10分鐘, 宮腔壓力15mmg。宮縮極期宮體不變硬，手指壓宮底肌壁出現(xiàn)凹陷，產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯，宮腔內(nèi)張力低，對(duì)胎兒影響不大。 二不協(xié)調(diào)性宮縮乏力高張性宮縮極性倒置，宮縮的興奮點(diǎn)不是自兩側(cè)宮角部，而是來(lái)自子宮下段的一處

20、或多處沖動(dòng)，子宮收縮波由下向上擴(kuò)散，小而不規(guī)律，頻率高，子宮收縮波節(jié)律不協(xié)調(diào)，宮腔壓力達(dá)20mmg。宮縮間歇期宮壁不能完全松弛，表現(xiàn)為宮縮不協(xié)調(diào)，這種宮縮不能使宮口擴(kuò)張，不能使先露部下降，屬無(wú)效宮縮。 產(chǎn)婦自覺(jué)下腹持續(xù)疼痛，拒按，煩躁不安，脫水，電解質(zhì)紊亂，腸脹氣，尿潴留；出現(xiàn)胎兒窘迫。檢查下腹壓痛，胎位觸不清，胎心不規(guī)那么，宮口擴(kuò)張緩慢或不擴(kuò)張，胎先露部下降延緩或停滯，產(chǎn)程延長(zhǎng)。三產(chǎn)程曲線異常 宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程曲線異常有以下8種。1、潛伏期延長(zhǎng) 從規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm稱潛伏期。初產(chǎn)婦約需8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)。超過(guò)16小時(shí)稱潛伏期延長(zhǎng)。2、活潑期延長(zhǎng) 從宮口擴(kuò)張3cm至宮口開全稱活潑期

21、。初產(chǎn)婦約需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)，超過(guò)8小時(shí)稱活潑期延長(zhǎng)。3、活潑期停滯 進(jìn)入活潑期后，宮口不再擴(kuò)張2小時(shí)以上。4、第二產(chǎn)程延長(zhǎng) 初產(chǎn)婦超過(guò)2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò)1小時(shí)尚未分娩。5、第二產(chǎn)程停滯 第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭下降無(wú)進(jìn)展。6、胎頭下降延緩 活潑期至宮口開大9-10cm，胎頭下降速度1cm/小時(shí)。7、胎頭下降停滯 胎頭停留在原處不下降1小時(shí)以上。8、滯產(chǎn) 總產(chǎn)程超過(guò)24小時(shí)以上。二、子宮收縮乏力對(duì)母兒的影響 一對(duì)產(chǎn)婦的影響 由于產(chǎn)程長(zhǎng)，產(chǎn)婦疲乏無(wú)力、腸脹氣、排尿困難，影響宮縮，嚴(yán)重時(shí)脫水、酸中毒，低鉀血癥。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，膀胱受壓形成尿瘺，易引起產(chǎn)后出血。 二對(duì)胎兒的影響 協(xié)調(diào)性宮縮乏力使產(chǎn)程

22、延長(zhǎng)，增加手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)胎兒不利，不協(xié)調(diào)性宮縮乏力不能使宮縮完全放松，易發(fā)生胎兒窘迫。胎膜早破易造成臍帶受壓或脫垂，出現(xiàn)胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。三、子宮收縮乏力的處理一協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力 發(fā)現(xiàn)頭盆不稱，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。估計(jì)能經(jīng)陰道分娩者，第一產(chǎn)程加強(qiáng)宮縮措施有：人工破膜適應(yīng)于宮頸擴(kuò)張3cmmg，同時(shí)催產(chǎn)素10-20單位靜滴。二不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力 處理原那么是調(diào)節(jié)宮縮，恢復(fù)其極性。給予杜冷丁100mg或嗎啡10-15mg肌注，醒后多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮。此前嚴(yán)禁應(yīng)用催產(chǎn)素。經(jīng)上述處理，不協(xié)調(diào)性宮縮未能糾正，或伴胎兒窘迫征象，或伴頭盆不稱者，均應(yīng)剖宮產(chǎn)。四、子宮收縮過(guò)強(qiáng)一協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng) 指宮縮的規(guī)律

23、性、對(duì)稱性和極性正常，但宮縮力過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻。假設(shè)產(chǎn)道無(wú)阻力，總產(chǎn)程缺乏3小時(shí)稱急產(chǎn)。1、對(duì)母兒的影響1對(duì)母兒的影響 宮縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻，致初產(chǎn)婦宮頸、陰道以及會(huì)陰裂傷、產(chǎn)褥感染及產(chǎn)后出血。2對(duì)胎兒及新生兒的影響 胎兒宮內(nèi)缺氧，易發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息或死亡。胎頭娩出過(guò)快，致新生兒顱內(nèi)出血。來(lái)不及接產(chǎn)易發(fā)生感染。墜地可致骨折、外傷。2、處理 急產(chǎn)史產(chǎn)婦在預(yù)產(chǎn)期前1-2周不宜外出遠(yuǎn)走，應(yīng)提前住院待產(chǎn)。臨產(chǎn)后不宜灌腸。提前做好接產(chǎn)準(zhǔn)備。胎兒娩出時(shí)不讓產(chǎn)婦向下屏氣。產(chǎn)后仔細(xì)檢查宮頸、陰道、外陰，有撕裂及時(shí)縫合。如為未消毒接產(chǎn)，應(yīng)給抗生素預(yù)防感染。二不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng) 包括強(qiáng)直性子宮收縮多因分娩受阻、不恰當(dāng)

24、應(yīng)用催產(chǎn)素、發(fā)生胎盤早剝等，現(xiàn)已少見和子宮痙攣性狹窄環(huán)多因不恰當(dāng)應(yīng)用催產(chǎn)素所致，現(xiàn)已罕見。第二節(jié) 產(chǎn)道異常 骨產(chǎn)道異常一、狹窄骨盆及其分類 骨盆徑線過(guò)短或形態(tài)異常，使骨盆腔小于胎先露部可通過(guò)的限度，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展，稱狹窄骨盆。狹窄骨盆可以一個(gè)或多個(gè)徑線過(guò)短，也可以一個(gè)或多個(gè)平面狹窄。 一骨盆入口平面狹窄 骶恥外徑18cm，骨盆入口前后徑10cm。包括單純扁平骨盆前后徑短，橫徑正常和佝僂病性扁平骨盆童年時(shí)患過(guò)佝僂病，骨盆變形。 二中骨盆及骨盆出口平面狹窄 坐骨棘間徑10cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑8cm，恥骨弓角度90。包括漏斗骨盆入口各徑線正常，兩側(cè)骨盆壁向內(nèi)傾斜和橫徑狹窄骨盆骨盆入

25、口、中骨盆及骨盆出口的橫徑均縮短。 三骨盆三個(gè)平面狹窄 骨盆外形屬女性骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狹窄，每個(gè)平面徑線小于正常值2cm或更多，稱均小骨盆。多見于身材矮小，體型勻稱的婦女。 四畸形骨盆 骨盆失去正常形態(tài)，包括骨軟化癥粗隆間徑及坐骨結(jié)節(jié)間徑明顯縮短和偏斜骨盆骨盆一側(cè)斜徑縮短。二、狹窄骨盆的診斷 一估計(jì)頭盆的關(guān)系 已臨產(chǎn)胎頭仍未入盆，應(yīng)檢查頭盆是否相稱。檢查者將手放在恥骨聯(lián)合上方，將胎頭向骨盆腔方向推壓。胎頭低于恥骨聯(lián)合平面，表示胎頭可入盆，頭盆相稱，稱跨恥征陰性；胎頭與恥骨聯(lián)合在同一平面，表示可疑頭盆不稱，稱跨恥征可疑陽(yáng)性；胎頭高于恥骨聯(lián)合平面，表示頭盆明顯不稱，稱跨恥征

26、陽(yáng)性。二骨盆測(cè)量 1、骨盆外測(cè)量 骶恥外徑18cm為扁平骨盆。坐骨結(jié)節(jié)間徑8cm，恥骨弓角度90，為漏斗骨盆。cm，屬扁平骨盆。坐骨棘間徑10cm為中骨盆平面狹窄。坐骨結(jié)節(jié)間徑8cm，與出口后矢狀徑之和15cm，為骨盆出口平面狹窄。三、狹窄骨盆對(duì)母兒的影響 一對(duì)母體的影響 骨盆入口平面狹窄影響胎先露部銜接，易發(fā)生胎位異常，引起繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯。中骨盆平面狹窄影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。胎頭長(zhǎng)時(shí)間嵌頓于產(chǎn)道內(nèi)，于產(chǎn)后形成生殖道瘺；胎膜早破及手術(shù)助產(chǎn)增加感染時(shí)機(jī)，嚴(yán)重梗阻性難產(chǎn)處理不及時(shí)，可致子宮破裂。 二對(duì)胎兒及新生兒的影響 頭盆不稱易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂，導(dǎo)致胎

27、兒窘迫，甚至胎兒死亡；產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎頭受壓，易發(fā)生顱內(nèi)出血；產(chǎn)道狹窄，手術(shù)助產(chǎn)時(shí)機(jī)增多，易發(fā)生新生兒產(chǎn)傷及感染。四、狹窄骨盆在分娩時(shí)的處理 原那么時(shí)明確狹窄骨盆的類別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心率、宮縮強(qiáng)弱、宮頸擴(kuò)張程度、破膜與否、結(jié)合年齡、產(chǎn)次、既往分娩史綜合判斷，決定分娩方式。 一一般處理 撫慰產(chǎn)婦，保證營(yíng)養(yǎng)及水分?jǐn)z入，必要時(shí)補(bǔ)液。監(jiān)測(cè)宮縮強(qiáng)弱，宮頸擴(kuò)張程度，勤聽胎心及檢查胎先露部下降程度。二骨盆入口平面狹窄的處理 1、明顯頭盆不稱 骶恥外徑16cm，cm者，足月活胎不能入盆者，不能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。 2、輕度頭盆不稱 骶恥外徑16-18cm，cm，足月活胎體重3000克，胎心率

28、正常，應(yīng)試產(chǎn)。出現(xiàn)宮縮乏力，胎膜未破者在宮口擴(kuò)張3cm時(shí)行人工破膜。破膜后宮縮較強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展順利，多能經(jīng)陰道分娩。假設(shè)試產(chǎn)2-4小時(shí)，胎頭仍不能入盆，或伴有胎兒窘迫現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。胎膜已破，為了減少污染，應(yīng)適當(dāng)縮短試產(chǎn)時(shí)間。三中骨盆及骨盆出口平面狹窄的處理 1、中骨盆平面狹窄 胎頭俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。假設(shè)宮口開全，胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低，可經(jīng)陰道助產(chǎn)。假設(shè)胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫現(xiàn)象，應(yīng)剖宮產(chǎn)。 2、骨盆出口平面狹窄 不應(yīng)進(jìn)行試產(chǎn)。常用出口橫徑與出口后矢狀徑之和估計(jì)出口大小。兩者之和15cm，可多經(jīng)陰道分娩，兩者之和在13-15cm時(shí)，多需胎

29、頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，兩者之和13cm，足月活胎不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。 四骨盆三個(gè)平面均狹窄的處理 主要是均小骨盆。估計(jì)胎兒不大，頭盆相稱，可以試產(chǎn)。假設(shè)胎兒較大，明顯頭盆不稱，胎兒不能通過(guò)產(chǎn)道，應(yīng)盡早剖宮產(chǎn)。 五畸形骨盆的處理 畸形嚴(yán)重、頭盆不稱明顯者，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。五、軟產(chǎn)道異常 軟產(chǎn)道異常包括子宮下段、宮頸及陰道。軟產(chǎn)道異常所致難產(chǎn)少見，必需雙合診檢查明確。如：陰道橫隔，陰道縱隔，陰道狹窄，陰道鋒利濕疣，宮頸水腫、堅(jiān)韌，宮頸瘢痕，宮頸肌瘤。第三節(jié) 胎位異常持續(xù)性枕后橫位 一、概念 臨產(chǎn)后，在下降過(guò)程中，胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者。

30、二、發(fā)生原因 一骨盆異常 常發(fā)生于男性骨盆或類人猿型骨盆。 二胎頭俯屈不良 三子宮收縮乏力等三、診斷 一臨床表現(xiàn) 臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚，常出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力及宮頸擴(kuò)張緩慢。枕骨位于骨盆前方壓迫直腸，產(chǎn)生肛門墜脹及排便感。宮口尚未開全，過(guò)早使用腹壓，易引起宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞，影響產(chǎn)程進(jìn)展。當(dāng)陰道口見到胎發(fā)，經(jīng)屢次宮縮屏氣不見胎頭繼續(xù)下降時(shí)，應(yīng)想到可能時(shí)持續(xù)性枕后位。 二腹部檢查 宮底觸及胎臀，胎背偏向母體后側(cè)方，在對(duì)側(cè)觸及胎兒肢體。胎心在臍下偏外側(cè)聽得最響亮。 三肛門檢查或陰道檢查 枕后位時(shí)肛查感到盆腔后部空虛，查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆左側(cè)那么為枕左橫位。假設(shè)出現(xiàn)胎頭水腫，顱骨

31、重疊，囟門觸不清，需行陰道檢查借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，耳廓朝前方即可診斷枕后位。四、對(duì)母兒的影響 一對(duì)母體的影響 胎位異常導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)程長(zhǎng)，常需手術(shù)助產(chǎn)，易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染時(shí)機(jī)。胎頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫軟產(chǎn)道可形成生殖道瘺。 二對(duì)胎兒的影響 第二產(chǎn)程延長(zhǎng)常引起胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍產(chǎn)兒死亡率增高。五、處理 一第一產(chǎn)程 估計(jì)產(chǎn)程長(zhǎng)，應(yīng)保證產(chǎn)婦充分營(yíng)養(yǎng)于休息，囑產(chǎn)婦朝胎背對(duì)側(cè)方向側(cè)臥，以利胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方。宮縮欠佳盡早靜滴催產(chǎn)素。宮口開全前，不要過(guò)早屏氣用力。產(chǎn)程無(wú)明顯進(jìn)展，胎頭較高或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)剖宮產(chǎn)。 二第二產(chǎn)程 初產(chǎn)婦已迫近2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦已近1

32、小時(shí)，應(yīng)行陰道檢查。胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面或更低，徒手將胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方，或自然分娩，或陰道助產(chǎn)低位產(chǎn)鉗術(shù)或胎頭吸引術(shù)。疑有頭盆不稱行剖宮產(chǎn)。 三第三產(chǎn)程 產(chǎn)程長(zhǎng)易發(fā)生產(chǎn)后出血。有軟產(chǎn)道裂傷應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，產(chǎn)后給予抗生素預(yù)防感染。第五節(jié) 胎兒窘迫一、定義 胎兒在宮內(nèi)缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合病癥。急性：多發(fā)生分娩期。慢性：常發(fā)生在妊娠晚期。臨產(chǎn)后往往表現(xiàn)為急性。二、病因一母體血氧含量缺乏 1，產(chǎn)婦合并嚴(yán)重心肺疾病或心肺功能不全；2，急性失血及重度貧血胎盤早剝、前置胎盤；3，各種休克及急性感染發(fā)熱；4，子宮胎盤血管硬化狹窄，梗死，絨毛間隙血供缺乏妊高癥、高血壓、慢性腎炎、過(guò)期妊娠，糖尿??；

33、5，孕婦應(yīng)用麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑過(guò)量，抑制呼吸；6，縮宮素使用不當(dāng)；7，產(chǎn)程延長(zhǎng)；8，胎膜早破；9，孕婦緊張，交感神經(jīng)興奮，血管收縮，胎盤血供缺乏；10長(zhǎng)時(shí)間仰臥位低血壓。二母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙：1，胎盤功能低下 重度妊高癥，慢性高血壓，慢性腎炎，糖尿病， 胎盤早剝，前置胎盤，胎盤過(guò)大過(guò)小，膜樣胎盤，輪廓胎盤。2，臍帶異常 繞頸，打結(jié)，扭轉(zhuǎn)，脫垂，血腫，過(guò)長(zhǎng)過(guò)短， 臍帶附著于胎膜 。 三胎兒自身因素 嚴(yán)重的心血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，胎兒畸形，母兒血型不和，胎兒宮內(nèi)感染，顱內(nèi)出血，顱腦損傷。三、病理生理 胎兒血氧降低出現(xiàn)呼吸性酸中毒。交感神經(jīng)+，腎上腺兒茶酚胺及皮質(zhì)醇分泌增多，血壓上升，心率加快，

34、繼續(xù)缺氧，興奮迷走神經(jīng)，胎心率減慢，然后代謝性酸中毒。四、臨床表現(xiàn)及診斷一慢性胎兒窘迫 主要發(fā)生在妊娠晚期，母體合并癥和并發(fā)癥引起胎盤功能減退是主要原因，臨床多無(wú)明顯體征。胎兒長(zhǎng)時(shí)間慢性缺氧可致宮內(nèi)發(fā)育緩慢。下述檢查協(xié)助確診：1、胎盤功能檢查 測(cè)尿雌激素/肌酐比值并動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察，10提示胎盤功能減退。2、無(wú)應(yīng)激試驗(yàn) 胎動(dòng)時(shí)胎心率加速不明顯，基線變異率3次/分，提示存在胎兒窘迫。3、胎動(dòng)計(jì)數(shù) 胎動(dòng)減少是胎兒窘迫的重要指標(biāo)，每日監(jiān)測(cè)胎動(dòng)能預(yù)知胎兒安危。胎動(dòng)消失后，胎心在24小時(shí)內(nèi)消失，胎動(dòng)過(guò)頻是胎動(dòng)消失的前驅(qū)病癥，應(yīng)予重視。4、羊膜鏡檢查 見羊水渾濁呈綠色至深褐色，有助于胎兒窘迫診斷。二急性胎兒窘

35、迫 主要發(fā)生在分娩期，多因臍帶因素如臍帶脫垂、臍帶繞頸、臍帶打結(jié)、胎盤早剝、宮縮強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)及產(chǎn)婦低血壓，休克引起。1、胎心率變化 胎心率是了解胎兒是否正常的重要標(biāo)志：1胎心率160次/分，尤其是180次/分，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)。2胎心率120次/分，尤其是100次/分，為胎兒危險(xiǎn)征。3出現(xiàn)胎心晚期減速，變異減速或基線變異消失，均表示胎兒窘迫。 2、羊水胎糞污染 胎兒缺氧，興奮迷走神經(jīng)，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，肛門括約肌松弛，胎糞排入羊水中，羊水呈綠色，黃綠色，渾濁棕黃色，即羊水度度度污染。破膜可直接觀察羊水的性狀。未破膜經(jīng)羊膜鏡窺檢，透過(guò)胎膜了解羊水性狀。羊水度度污染，胎心音好者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胎心，不

36、一定是胎兒窘迫。羊水度污染，應(yīng)及早結(jié)束分娩。羊水輕度污染，胎心率120次/分，仍應(yīng)診斷為胎兒窘迫。 3、胎動(dòng) 急性胎兒窘迫初期，表現(xiàn)為胎動(dòng)過(guò)頻，繼而轉(zhuǎn)弱及次數(shù)減少，直至消失。 4、酸中毒 破膜后，進(jìn)行胎兒頭皮血血?dú)夥治觥Ｔ\斷胎兒窘迫的指標(biāo)有血PH7.2，PO21.3Kpa10mmHg，PCO28.0Kpa60mmHg。五、處理 一慢性胎兒窘迫 應(yīng)針對(duì)病因處理，視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴(yán)重程度決定處理。 1、定期做產(chǎn)前檢查者，估計(jì)胎兒情況尚可，應(yīng)囑孕婦取左側(cè)臥位休息，爭(zhēng)取胎盤供血改善，延長(zhǎng)孕周數(shù)。 2、情況難以改善，接近足月妊娠，估計(jì)在娩出后胎兒生存時(shí)機(jī)極大，為減少宮縮對(duì)胎兒的影響，可行剖宮產(chǎn)

37、。 3、距離足月妊娠越遠(yuǎn)，胎兒娩出后生存可能性越小，將情況向家屬說(shuō)明，保守治療延長(zhǎng)孕周。由于胎兒胎盤功能不佳，胎兒發(fā)育受影響，預(yù)后較差。二急性胎兒窘迫 1、宮口開全，胎先露已達(dá)坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同時(shí)盡快助產(chǎn)經(jīng)陰道娩出胎兒。 2、宮口尚未開全，胎兒窘迫不嚴(yán)重，吸氧面罩供氧，同時(shí)囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，觀察10分鐘，假設(shè)胎心率變?yōu)檎?，繼續(xù)觀察是否能轉(zhuǎn)為正常。病情緊迫或經(jīng)上述處理無(wú)效，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。 第十七章 妊娠合并內(nèi)科疾病 妊娠合并心臟病時(shí)嚴(yán)重的妊娠合并癥，其發(fā)病率各國(guó)報(bào)道不一，約為14%。妊娠分娩對(duì)心臟病的影響 1、妊娠期：血容量，心率加快，心負(fù)擔(dān)加重。孕6周開始增加，3234周達(dá)頂峰，較

38、妊娠前上升3040%，此外膈肌上升，心臟向左向上移位，心臟大血管扭曲，機(jī)械性心臟負(fù)擔(dān)。2、分娩期：為心臟負(fù)擔(dān)最重時(shí)期。第一產(chǎn)程：子宮收縮周圍循環(huán)阻力，每次宮縮約有250500ml血液從子宮中擠出。第二產(chǎn)程：除宮縮外，產(chǎn)婦用力屏氣，腹壁肌、骨骼肌同時(shí)工作，內(nèi)臟血液涌向心臟。第三產(chǎn)程：胎兒胎盤娩出后，子宮突然縮小，胎盤循環(huán)停止，大量血液突然進(jìn)入全身循環(huán)，同時(shí)腹壓驟減，血液向內(nèi)臟傾流，回心血量急劇，易發(fā)生心衰。3、產(chǎn)褥期：產(chǎn)后72小時(shí)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重時(shí)期，子宮縮復(fù)，一局部血液進(jìn)入體循環(huán)，孕期組織間潴液回到體循環(huán)，血容量暫時(shí)，防心衰。綜上可見，孕3234周及以后，分娩期及產(chǎn)后3日內(nèi)均是心臟病孕婦發(fā)生心

39、衰的最危險(xiǎn)時(shí)期，予密切監(jiān)護(hù)。妊娠合并心臟病的種類：1、先天性心臟病房室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉無(wú)紫紺。2、風(fēng)濕性心臟病法洛氏四聯(lián)癥，艾森曼格綜合征紫紺。二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈關(guān)閉不全3、妊高征心臟病：妊高征孕婦、左心衰為主 。4、圍生期心肌?。喝焉锬?個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月擴(kuò)張型心肌病。5、心肌炎：病毒性心肌炎。妊娠合并心臟病時(shí)胎兒影響：流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、IUGR、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率地高辛可通過(guò)胎盤屏障，先心與遺傳因素有關(guān)。診斷： 1、妊娠合并心臟病：心悸、氣短、呼吸困難、浮腫、乏力、心動(dòng)過(guò)速。1妊娠前有心臟病和風(fēng)濕熱病史。2心功能異常。3紫紺、持續(xù)頸靜脈怒張。4心臟聽

40、診sm、dm。5心電圖心率失常。6X線或心彩超，心界擴(kuò)大及心臟結(jié)構(gòu)異常。2、心功能分級(jí)級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限。級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限，活動(dòng)后心悸、輕度氣短、休息時(shí)無(wú)病癥。級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限，休息時(shí)無(wú)不適，輕微工作即感不適。級(jí)：不能進(jìn)行任何活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸，呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。3、妊娠期早期心衰診斷：1輕微活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。2休息時(shí)心率110次/分，呼吸20次/分。3夜間胸悶。4肺底少量濕羅音。4、心臟病對(duì)妊娠耐受力判斷心功能，可以妊娠。心功能或，不宜妊娠。防治：心臟病孕婦死亡原因：心力衰竭、嚴(yán)重感染。 1、妊娠期：1終止妊娠，心功能級(jí)或級(jí)以上人流。2定期產(chǎn)檢，3234周

41、可住院待產(chǎn)。3防止過(guò)勞及情緒沖動(dòng)。4控制體重，不宜10Kg，限制食鹽量。5積極預(yù)防貧血，妊高征、上感。mg2/日23天后改1/日維持。mg+50%GS20ml靜脈緩?fù)啤?、分娩期：1陰道分娩：心功能、胎兒適中、胎位正常。2剖宮產(chǎn)：胎兒偏大、心功能級(jí)以上者。3分娩期處理：第一產(chǎn)程：注意血壓、脈搏、呼吸、心率、半臥位、吸氧、西地蘭、抗菌素。第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程，手術(shù)助產(chǎn)。第三產(chǎn)程：胎兒娩出后，腹部放置沙袋。胎盤娩出后，使用宮縮劑，注意輸液速度。3、產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3天內(nèi)，尤其24小時(shí)內(nèi)仍可發(fā)生心衰、密切的觀察，應(yīng)用廣譜抗菌素防感染至產(chǎn)后一周。心功能級(jí)，不宜哺乳，不宜妊娠者絕育。4、心臟病手術(shù)的指征：

42、不主張?jiān)衅谑中g(shù)?？稍谟啄辍⒃星盎虍a(chǎn)后再行心臟手術(shù)。第二節(jié) 急性病毒性肝炎 病毒性肝炎是嚴(yán)重危害人類健康的傳染病，病原主要包括甲、乙、丙、丁、戊5種病毒，以乙肝常見，可發(fā)生在妊娠任何時(shí)期，發(fā)生早為非孕婦的6倍，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。一、妊娠時(shí)肝的生理變化一肝糖原增加，肝大小、組織結(jié)構(gòu)、肝血流量均無(wú)變化。二肝功能孕晚期輕度升高，60單位，分娩后迅速恢復(fù)正常。二、妊娠與肝炎間的相互影響 一妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響 孕婦營(yíng)養(yǎng)消耗較多，肝負(fù)擔(dān)加重，易患病毒性肝炎。易使原病情加重。妊娠晚期合并妊高征時(shí)，常使肝受損，易發(fā)生急性肝壞死，危及母兒生命。妊娠和分娩均加重肝損害，孕期產(chǎn)生大量雌激素，均需在肝內(nèi)滅

43、活，影響肝炎治愈。 二病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響： 1、對(duì)母體的影響：妊娠早期合并肝炎使妊娠反響加重，妊娠晚期妊高征發(fā)生率增加。分娩時(shí)因肝功能受損，凝血因子合成功能減退，產(chǎn)后出血率增加。患重癥肝炎常并發(fā)DIC，出現(xiàn)全身出血傾向，直接威脅產(chǎn)婦生命。 2、對(duì)胎兒的影響：妊娠早期患肝炎，胎兒畸形率約高2倍。肝炎患病率約高2倍。肝炎病毒經(jīng)胎盤感染胎兒，易造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡，圍產(chǎn)兒死亡率明顯增高。三、母嬰垂直傳播一甲肝病毒及戊肝病毒：不會(huì)通過(guò)胎盤或其他途徑傳給胎兒。二乙肝病毒、丙肝病毒、丁肝病毒：母嬰傳播是重要途徑之一，其方式有：1、子宮內(nèi)經(jīng)胎盤傳播。2、分娩時(shí)經(jīng)軟產(chǎn)道接觸母血或羊水傳播

44、。3、產(chǎn)后接觸母親唾液或喂母乳傳播。四、妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)一黃疸迅速加深，血清膽紅素17umol/L。二肝進(jìn)行性縮小，有肝臭味。三中毒性鼓腸，出現(xiàn)腹水及嚴(yán)重的消化道病癥。食欲缺乏，頻繁嘔吐四出現(xiàn)精神神經(jīng)病癥，嗜睡、煩躁不安、神志不清、昏迷，即肝性腦病表現(xiàn)。五肝功能損害，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，全身出血傾向，酶膽別離，白/球蛋白倒置。六急性腎功能衰竭，即肝腎綜合征。五、肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)的臨床意義。一抗HAVIgM陽(yáng)性提示HAV甲肝急性感染。二抗HAVIgG陽(yáng)性提示急性感染后長(zhǎng)期或終生存在。三HBsAg陽(yáng)性提示目前感染HBV乙肝，見于乙型肝炎或病毒攜帶者。四抗HBs陽(yáng)性提示曾感染過(guò)HBV。五

45、HBeIgM陽(yáng)性提示患者體內(nèi)乙肝病毒正在進(jìn)行復(fù)制，增殖，處于HBV感染期。六HBeAg陽(yáng)性提示大量乙肝病毒存在于血液中，傳染性較強(qiáng)，轉(zhuǎn)為慢性肝炎者較多。七抗HBe陽(yáng)性提示HBV感染恢復(fù)期，感染性較低。六、鑒別診斷 妊娠早期與妊娠劇吐引起的肝損害相鑒別：妊娠晚期與妊高征引起的肝損害、ICP、妊娠急性脂肪肝和妊娠期藥物性肝損害相鑒別。七、乙肝的預(yù)防一加強(qiáng)宣教：注意個(gè)人衛(wèi)生與飲食衛(wèi)生，預(yù)防肝炎發(fā)生。患肝炎的育齡婦女應(yīng)避孕。待肝炎痊愈后至少半年最好2年后再妊娠。二加強(qiáng)圍生期保?。褐匾曉衅诒O(jiān)測(cè)肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)，提高檢出率，HBsAg及HBeAg陽(yáng)性婦女分娩，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止產(chǎn)道損傷及新生

46、兒產(chǎn)傷、羊水吸入等，減少垂直傳播，且不宜哺乳。三乙肝免疫預(yù)防：對(duì)HBsAg及HBeAg陽(yáng)性婦女分娩的新生兒，采取被動(dòng)免疫和主動(dòng)免疫相結(jié)合的方法，以切斷母嬰傳播，應(yīng)用乙肝免疫球蛋白使新生兒即刻獲得被動(dòng)免疫。應(yīng)用乙肝血源性疫苗使新生兒獲得主動(dòng)免疫，使其不感染HBV。八、處理：一妊娠期病毒性肝炎與非孕期病毒性肝炎處理原那么相同，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)行保肝治療，預(yù)防感染，產(chǎn)時(shí)嚴(yán)格消毒，用廣譜抗生素，給大量宮縮劑，防止產(chǎn)后出血。二重癥肝炎的處理要點(diǎn)：預(yù)防和治療肝昏迷及DIC。三產(chǎn)科處理：1、妊娠期：孕早期積極治療，病情好轉(zhuǎn)行人工流產(chǎn)，妊娠晚期防治妊高征。2、分娩期：備新鮮血、縮短第二產(chǎn)程，胎肩娩出后立

47、即靜注催產(chǎn)素減少產(chǎn)后出血，重癥肝炎應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。3、產(chǎn)褥期：選用對(duì)肝損害小的廣譜抗生素控制感染，防止肝炎病情惡化，產(chǎn)婦不宜哺乳。貧 血 貧血是妊娠期最常見的一種合并癥。由于妊娠期血容量增加，且血漿的增加多于紅細(xì)胞的增加，血液稀釋，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.51012/L或血紅蛋白值100g/L，或紅細(xì)胞壓積0.30，才診斷為妊娠期貧血。缺鐵性貧血多見，巨幼紅細(xì)胞貧血少見，再生障礙性貧血更少見。 一、缺鐵性貧血 正常非孕婦女，鐵的排泄與攝取量之間保持動(dòng)態(tài)平衡。但在孕4個(gè)月后鐵需要量增加，尤其是在妊娠后半期，孕婦因鐵攝取缺乏或吸收不良而發(fā)生缺鐵性貧血。貧血嚴(yán)重時(shí)，引起胎兒發(fā)育緩慢、早產(chǎn)、死胎、孕婦死亡率增高。

48、一、妊娠期缺鐵的發(fā)生機(jī)理 正常人體內(nèi)含鐵量女性2克，其中65%為血紅蛋白，35%鐵蛋白，肌紅蛋白及過(guò)氧化酶，細(xì)胞色素等形式存在，所利用的貯備鐵為20%，孕期可利用的貯備鐵僅100mg。 妊娠期血容量增加約1300ml，mg/ml含鐵計(jì)算，因血容量增加而需鐵約650mg，因胎兒生長(zhǎng)及胎盤發(fā)育需鐵約350ml，扣除孕期無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，可積存鐵200mg，故整個(gè)孕期需鐵約800mg，每日飲食中含鐵1015mg，mg，而此時(shí)孕婦每日需鐵4mg，孕后期鐵的吸收率可達(dá)40%，但仍不能滿足需要，致使孕婦易患缺鐵性貧血。二、貧血對(duì)妊娠的影響 母體骨髓和胎兒是鐵的主要受體組織，在競(jìng)爭(zhēng)攝取母體血清鐵中胎兒組織占優(yōu)勢(shì)，

49、而鐵又是通過(guò)胎盤單向運(yùn)轉(zhuǎn)。一般情況下，胎兒缺鐵程度不會(huì)太嚴(yán)重。當(dāng)出現(xiàn)重度貧血時(shí)，可引起胎兒發(fā)育緩慢，早產(chǎn)，死胎以及孕產(chǎn)婦死亡率增高，此外，孕婦因嚴(yán)重貧血可發(fā)生心肌缺氧，導(dǎo)致貧血性心臟病，引起嚴(yán)重感染。三、臨床表現(xiàn)及診斷1、病史：慢性失血性疾病，月經(jīng)過(guò)多，消化道出血，營(yíng)養(yǎng)不良，前置胎盤，胎盤早剝。2、臨床表現(xiàn)：乏力、心悸、皮膚黏膜蒼白等。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：紅血球計(jì)數(shù)3.510-12/L，血紅蛋白100g/L，紅細(xì)胞壓積0.30，血清鐵40ug%7umol/L。四、治療措施1、注意孕期營(yíng)養(yǎng)，妊娠4個(gè)月開始補(bǔ)鐵。2、補(bǔ)充鐵劑：硫酸亞鐵0.3克，3/日，人造補(bǔ)血糖漿、康維、血康等。3、輸血：血色素6克者

50、。4、產(chǎn)時(shí)處理：臨產(chǎn)前可給維生素C、K口服，防止產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，縮短第二產(chǎn)程，產(chǎn)后廣譜抗菌素預(yù)防感染。二、巨幼紅細(xì)胞貧血 本病主要是缺乏葉酸和維生素B12，特點(diǎn)是大紅細(xì)胞性貧血，骨髓內(nèi)出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞系列，多發(fā)生在妊娠后半期，心悸、氣短、低熱、水腫、紅細(xì)胞體積較大，核染色質(zhì)疏松，孕期注意營(yíng)養(yǎng)，孕期補(bǔ)充葉酸及維生素B12。三、再生障礙性貧血 妊娠合并再生障礙性貧血很少見，主要是骨髓造血組織由黃髓所代替，引起周圍全血細(xì)胞紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板減少，臨床上以貧血、出血和感染為主要表現(xiàn)，一旦懷孕，孕早期作人流，孕中期采取少量屢次輸新鮮血，高蛋白飲食，足夠的維生素，可加用皮質(zhì)激素，盡量陰道分娩，使用廣譜抗生素。

51、糖尿病一、定義：1、妊娠期糖尿病GDM：妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常。發(fā)生率15%，診斷標(biāo)準(zhǔn)只需符合以下任何一項(xiàng)既可。1口服糖耐量試驗(yàn)結(jié)果兩次異常。mmol/L105mg/dlmmol/L200mg/dl，mmol/L105mg/dl。2、妊娠合并糖尿?。禾悄虿〉母咨虾喜⑷焉?。妊娠對(duì)糖尿病的影響： 1、妊娠期：血容量，血液稀釋，胰島素相對(duì)缺乏，胎盤分泌的激素胎盤生乳素、雌激素、孕激素具有抗胰島素作用，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎小管對(duì)糖再吸收。 2、分娩期：宮縮大量消耗糖原以及產(chǎn)婦進(jìn)食，易發(fā)生酮癥酸中毒。 3、產(chǎn)褥期：胎盤排出，全身內(nèi)分泌逐漸恢復(fù)到非孕水平，胰島素需要量相應(yīng)減少，易發(fā)生低血糖。糖尿病

52、對(duì)妊娠的影響：1、對(duì)孕婦的影響：1糖尿病患者多有小血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚及管腔變窄。易并發(fā)妊高征，胎盤早剝。2白細(xì)胞多種功能缺陷，趨化性、吞噬作用，殺菌作用，易發(fā)生泌尿道和生殖道感染。3羊水過(guò)多10倍，胎膜早破和早產(chǎn)發(fā)生率。4巨大兒造成肩難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)率。5胰島素缺乏、葡萄糖利用缺乏，子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)后出血。2、對(duì)胎兒及新生兒影響：1巨大兒發(fā)生率2542%。2畸形發(fā)生率為68%，為正常孕婦的3倍。3死胎及新生兒死亡率。妊娠期糖尿病的診斷依據(jù)： 1、病史：家族史、患病史、不良生產(chǎn)史。 2、臨床表現(xiàn)：三多病癥、反復(fù)發(fā)作念珠菌性陰道炎。孕婦體重90Kg。本次妊娠羊水過(guò)多，巨大胎兒。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：

53、1尿糖測(cè)定2糖篩查：孕2428周進(jìn)行 50克葡萄糖+200ml水，5分鐘服完。mmol/L140mg/dl 陽(yáng)性，做糖耐量試驗(yàn)。3糖耐量試驗(yàn)：75克糖+200ml水，5分鐘服完，禁食12小時(shí)。mmol/L100mg/dl1mmol/L190mg/dl2mmol/L165mg/dl3mmol/L145mg/dl兩次異常妊娠期糖尿病一次異常糖耐量受損處理： 1、已有嚴(yán)重心血管史，腎功能減退，眼底增生性視網(wǎng)膜炎，不宜妊娠。 2、器質(zhì)性病變較輕，病情控制較好，繼續(xù)妊娠，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。 1控制飲食，每日熱量36Kcal/Kg：碳水化合物4050%；蛋白質(zhì)1220%；脂肪3035%。補(bǔ)充維生素、鈣、鐵、限制食

54、鹽。 2藥物治療：胰島素。4克糖一個(gè)單位胰島素。防止低血糖和酮癥酸中毒。尿糖控制在+或。 3加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)：生長(zhǎng)情況、成熟度、胎兒胎盤功能、生物物理項(xiàng)測(cè)定。 435周住院，促胎肺成熟，地塞米松10mg2天。 5終止妊娠指征：嚴(yán)重妊高征；酮癥酸中毒；嚴(yán)重肝、腎損害；惡性、進(jìn)展性、增生性視網(wǎng)膜病變；動(dòng)脈硬化性心臟??；IUGR；嚴(yán)重感染；孕婦營(yíng)養(yǎng)不良；胎兒畸形或羊水過(guò)多。 6分娩時(shí)間和分娩方式選擇： 分娩時(shí)間：根據(jù)胎兒大小、成熟度、胎盤功能和血糖控制及并發(fā)癥情況綜合判斷、主張3638周終止妊娠，眼底變化在34周。 分娩方式：巨大兒、胎盤功能不良、嚴(yán)重糖尿病、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征剖宮產(chǎn)、術(shù)前3小時(shí)停用

55、胰島素。7終止妊娠本卷須知：及時(shí)糾正代謝紊亂，醋酮陽(yáng)性，酸中毒，低血糖。mmol/L。防止產(chǎn)程延長(zhǎng)16小時(shí)。持續(xù)硬麻，局麻時(shí)不宜加腎上腺素。產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)胰島素減用原量一半。24小時(shí)用2/3胰島素原量。注意電解質(zhì)紊亂，防治產(chǎn)后出血，加用抗菌素，延長(zhǎng)拆線時(shí)間。8新生兒處理：一律按早產(chǎn)兒處理。注意低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、預(yù)防感染。第四節(jié) 羊水栓塞 一，定義： 在分娩過(guò)程中，羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起肺栓塞，休克和DIC等一系列嚴(yán)重病癥的綜合癥稱為羊水栓塞。是極嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥。發(fā)生在足月分娩的死亡率達(dá)，也可發(fā)生在中期妊娠，流產(chǎn)，極少造成孕產(chǎn)婦死亡。 二，相關(guān)因素： 羊水進(jìn)入母血循環(huán)的機(jī)制尚不清楚

56、，但與以下因素有關(guān)：宮縮過(guò)強(qiáng)或強(qiáng)直性收縮；子宮存在開放血管。如宮頸裂傷；死胎不下可使胎膜強(qiáng)度減弱而滲透性顯著增加；羊水渾濁刺激性強(qiáng)；宮縮時(shí)破膜等有一定關(guān)系。 三，病理改變：羊水含毳毛，角化上皮細(xì)胞及胎糞直接形成栓子，羊水本身為強(qiáng)凝物質(zhì)，能促使血液凝固阻塞肺毛細(xì)血管。反射性迷走神經(jīng)興奮引起肺血管及冠狀血管痙攣。肺動(dòng)脈壓升高引起急性肺水腫及右心衰竭。全身各組織及重要器官如腦，肺嚴(yán)重缺氧。患者迅速死亡。 羊水內(nèi)含有豐富的凝血活酶，進(jìn)入母血后引起DIC,消耗大量的凝血因子血中纖維蛋白原減少；羊水中還含有纖溶激活酶。激活纖溶系統(tǒng)，使血液不凝，發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)后出血。 四，臨床表現(xiàn)： 發(fā)病突然，病情兇險(xiǎn)。產(chǎn)婦

57、破膜后突然發(fā)生煩躁不安。嗆咳。呼吸困難，紫紺，心率快而弱，肺部有濕啰音，迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭，休克及昏迷。不在短期內(nèi)死亡者，出現(xiàn)出血不止，血不凝，皮膚粘膜，胃腸道或腎出血，繼之出現(xiàn)少尿，無(wú)尿及尿毒癥。臨床經(jīng)過(guò)通常分為急性休克期，出血期和腎功能衰竭期個(gè)階段。 五，診斷根據(jù)臨床典型表現(xiàn)，即可初步診斷并立即進(jìn)行搶救。X線攝片見肺部雙側(cè)彌滿性點(diǎn)狀片狀浸潤(rùn)影，沿肺門周圍分布，伴右心擴(kuò)大及輕度肺不張。心電圖提示右側(cè)房室擴(kuò)大。痰液涂片可查到羊水內(nèi)容物。確診自腔靜脈取血查出￥中的有形物質(zhì)。并有DIC各項(xiàng)血液檢查陽(yáng)性。尸檢證實(shí)在肺小動(dòng)脈有羊水成分栓塞。 六，處理 一旦發(fā)生羊水栓塞，必須積極搶救。一 緩解呼吸困難：取半臥位，加壓給氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。預(yù)防肺水腫的發(fā)生。二 糾正肺動(dòng)脈高壓：， 鹽酸罌粟堿mg溶于葡萄糖液ml緩慢靜注，解除平滑肌張力，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及肺腦血管。， mg或“mg,每分鐘靜注一次，直至面部潮紅或呼吸困難好轉(zhuǎn)為止。三抗過(guò)敏地塞米松mg或氫化可的松mg靜注。四糾正心衰西地蘭.mg加于葡萄糖液ml靜注。必要時(shí)0.52小時(shí)可再靜注。mg達(dá)飽和量。速尿mg靜注