腋靜脈應(yīng)用解剖學(xué)和穿刺技術(shù)

1、關(guān)于腋靜脈應(yīng)用解剖學(xué)與穿刺技術(shù)第一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容簡介腋靜脈解剖腋靜脈穿刺歷史與現(xiàn)狀腋靜脈穿刺方法與體會問題與展望腋靜脈穿刺適應(yīng)證第二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈置管適應(yīng)證： 監(jiān)測中心靜脈壓（CVP） 大量輸血、長期補(bǔ)液、輸入刺激性強(qiáng)的藥物 急危重病人的搶救 右側(cè)心電標(biāo)測導(dǎo)管置入 臨時或永久起搏電極導(dǎo)管的置入腋靜脈穿刺適應(yīng)證第三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 常用于中心靜脈置管的途徑： 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 股靜脈 腋靜脈 有時條件所限，不能普遍采用。如起搏電極導(dǎo)線的植入在頸內(nèi)或股靜脈不合適，常用鎖骨下靜脈 腋靜脈？ 腋靜脈穿刺適

2、應(yīng)證第四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨下靜脈優(yōu)點：鎖骨下靜脈在鎖骨中段胸腔內(nèi)，管徑較粗、走行變異小,穿刺成功率高,為大多數(shù)術(shù)者所采用存在問題：可能誤穿肺組織或鎖骨下動脈造成氣胸、血 胸等嚴(yán)重并發(fā)癥 易受鎖骨和第1肋骨擠壓,尤其高齡患者骨質(zhì) 增生、韌帶鈣化等造成鎖骨下間隙變窄 手術(shù)時會導(dǎo)致推送鞘管或?qū)Ь€困難,隨訪時會有電極導(dǎo)線絕緣層磨損或斷裂，即鎖骨下“擠壓綜合征”發(fā)生腋靜脈穿刺適應(yīng)證第五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月穿刺腋靜脈優(yōu)點：第3段腋靜脈在胸廓外,長度20mm左右，位置相對固定，內(nèi)腔大約12mm，既能容納多根電極導(dǎo)線,又能有效避免血氣胸、電極導(dǎo)線磨損或斷裂（擠

3、壓綜合征）等并發(fā)癥 腋靜脈是一理想的中心靜脈置管途徑，是臨床上所有需中心靜脈置管的適應(yīng)證，近年受到臨床醫(yī)生的關(guān)注存在問題： 難度較大，學(xué)習(xí)曲線相對長，臨床未 廣泛應(yīng)用腋靜脈穿刺適應(yīng)證第六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 為了提高腋靜脈穿刺效果，減少腋靜脈穿刺并發(fā)癥,對腋靜脈的走行、分段及各段毗鄰進(jìn)行應(yīng)用解剖和測量,為臨床提供參考腋靜脈應(yīng)用解剖第七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 腋靜脈應(yīng)用解剖學(xué) 腋靜脈是鎖骨下靜脈向外的延續(xù),在鎖骨內(nèi)側(cè)稱為鎖骨下靜脈,出鎖骨到大圓肌腱下緣稱為腋靜脈。腋靜脈全程均在鎖骨下方的胸廓外,由肱靜脈延續(xù)而成。第八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年

4、6月腋靜脈應(yīng)用解剖學(xué)第一段:其內(nèi)側(cè)為正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根,外側(cè)為正中神經(jīng)外側(cè)根,前方為胸肌筋膜深層,后方為腋動脈 第二段:內(nèi)側(cè)為第二肋間隙,外側(cè)為臂叢外側(cè)束,前方為胸小肌,后方為臂叢內(nèi)側(cè)束第一段第二段第三段腋靜脈以胸小肌上、下緣為標(biāo)志將其分為3段:胸小肌下緣以遠(yuǎn)的腋靜脈第1段。胸小肌上、下緣之間為第2段。 胸小肌上緣至鎖骨下緣為腋靜脈第3段 第九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腋動脈第一段第二段第三段腋靜脈應(yīng)用解剖學(xué)第十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鎖胸筋膜：claviporal fascia呈三角形，位于鎖骨下肌、胸小肌和喙突之間。胸肩峰動、靜脈，胸外側(cè)神經(jīng)和頭靜脈穿過。腋靜

5、脈應(yīng)用解剖學(xué)第十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腋靜脈應(yīng)用解剖學(xué) 腋靜脈各段長度及外徑(mm) 長度 外徑 第一段 39.33.2 7.81.6 第二段 31.92.9 9.52.5 第三段 19.54.2 12.52.7第十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 腋靜脈各段均可用于穿刺，因一、二段與動脈、神經(jīng)毗鄰關(guān)系復(fù)雜，進(jìn)針時易損傷腋動脈、腋神經(jīng)。臨床上常選第三段腋靜脈做穿刺 腋靜脈應(yīng)用解剖學(xué)第十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腋靜脈應(yīng)用解剖學(xué) 第3段腋靜脈在胸廓外,長度20mm左右，內(nèi)腔大約12mm，位置相對固定。其外側(cè)為腋動脈。腋動靜脈間被前斜角肌隔開,前

6、斜角肌的厚度為1015mm。通常進(jìn)針應(yīng)在選定范圍內(nèi)略偏內(nèi)側(cè)第十四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1.解剖位置相對固定，容易穿刺，成功率高2.腋動脈損傷時，因無骨性組織遮擋，容易壓迫止血3.穿刺針與胸前壁成一定角度，有肋骨的屏障作用，穿刺進(jìn)入胸腔的可能性低4.遠(yuǎn)離胸膜頂，穿刺時比較安全，不易造成氣胸腋靜脈穿刺的優(yōu)勢第十五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腋靜脈穿刺的優(yōu)勢5. 起搏電極經(jīng)腋靜脈通過鎖骨與第一肋骨的間隙距離大，不形成擠壓6.電極置入后曲線流暢，靜脈鞘不會與頭臂靜脈形成硬折7.腋靜脈第三段與腋動脈距離較遠(yuǎn)(1-1.5cm)，誤穿動脈幾率低腋動靜脈各段毗鄰123第十六張

7、，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腋靜脈穿刺歷史1987年Nichalls首先報道71990年Taylor和Yellowlees證實了該經(jīng)驗81992年Higano等首次報告了通過靜脈造影指導(dǎo)進(jìn)針途徑穿刺腋靜脈91993年Byrd提出在透視下行腋靜脈穿刺10；同年Magney等提出了腋靜脈穿刺的體表定位117. Nichalls RWD. J.Anesthesia，1987，42：151 8.Taylor BL,Yellowlees I J.Anesthesiology,1990,72:759. Higano ST,Hayes DL,Spittell PC,et al J.PACE,19

8、92,15:731 10. Byrd CL.J.PACE,1993.16:1 78111. Magney JE,Staplin DH,Flynn DM,et al J.PACE,1993,16:2 133第十七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腋靜脈穿刺歷史1995年Fyke報道了用簡單的Doppler血流探測儀進(jìn)行Doppler引導(dǎo)下的腋靜脈穿刺技術(shù)121996年Gayle等報道了超聲直視腋靜脈的穿刺技術(shù)131999年Belott對Byrd和Magney的方法進(jìn)行改良，提出盲穿法1412.Fyke FE IIIJ.PACE,1995,18:1017 13. Gayle DD,Bail

9、ey JR,Haistey WK,et alJ.PACE,1996,19:700 14.Belott PH J.PACE,1999,22:1085-1089第十八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Niehalls腋靜脈穿刺定位法 Niehalls7 1987年通過尸解推出腋靜脈體表標(biāo)志： 腋靜脈在鎖骨下方和第一肋間隙的出處可以觸及，向外大約延伸三指到達(dá)喙突下方，在胸小肌內(nèi)側(cè)緣靜脈上的皮膚穿刺點，沿體表走行方向，在第一肋前方穿刺，方向為向后向內(nèi)，操作時上臂外展 457.Nichalls RWD.A new percutaneous infraclaricular approach to

10、the axillary veinJ. Anesthesia，1987，42(2):151.胸鎖乳突肌頸內(nèi)靜脈胸小肌腋靜脈第三段喙突第十九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Magney腋靜脈定位法1993年Magney等11提出： 取兩條線：胸鎖關(guān)節(jié)與肩鎖關(guān)節(jié)的連線(A線)，胸骨角中心與肩胛骨喙突的連線(B線)；兩個點分別是A線內(nèi)、中13交點(C點)和B線外中13交點(D點) 取D點為穿刺點，指向C點，與皮膚成30-45，X線下，在C點處刺入靜脈，深度以鎖骨和第一肋骨的間隙為準(zhǔn)11. Magney JE,Staplin DH,Flynn DM,et al J.PACE,1993,16:

11、2 133 第二十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1999年Belott1提出了改良腋靜脈盲穿法：選胸三角溝和喙突作為基本體表標(biāo)志。在喙突水平垂直于胸三角溝做一約2cm的切口，在胸三角溝內(nèi)側(cè)1-2cm處進(jìn)針穿刺，如未能進(jìn)入靜脈，則在透視下找到第一肋，針頭指向第一肋，由內(nèi)向外不斷進(jìn)針直至進(jìn)入靜脈。Belott盲穿法1. Belott PHBlind axillary venous access JPACE， 1999，22：1085-1089第二十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腋靜脈穿刺技術(shù) 復(fù)習(xí)各腋靜脈穿刺法的結(jié)果： 腋靜脈穿刺無明確的體表標(biāo)志可依賴 各體表定位方法復(fù)雜

12、，不易掌握第二十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月作者對腋靜脈穿刺技的一點體會腋靜脈造影指導(dǎo)進(jìn)針腋靜脈穿刺（ 2008、2-2009、2）透視下骨性標(biāo)志行腋靜脈穿刺（ 2009）體表標(biāo)志盲穿腋靜脈的穿刺技術(shù) （若不成功再透視下參考骨性標(biāo)志）第二十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腋靜脈造影第二十四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腋靜脈造影指引下穿刺腋靜脈第二十五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腋靜脈造影第二十六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腋靜脈造影第二十七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 腋靜脈造影指引下穿刺腋靜脈第二十八張，PP

13、T共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月X線透視下右肩胸部骨性標(biāo)志（正后前位）第二十九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月體表標(biāo)志盲穿腋靜脈（參考骨性標(biāo)志）第三十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 我科進(jìn)行體表標(biāo)志“盲穿”腋靜脈三步曲 2008年2月開始嘗試腋靜脈造影定位穿刺腋靜脈獲成功。 一年多后（ 2009年5月）總結(jié)經(jīng)驗（75例） 復(fù)習(xí)腋靜脈應(yīng)用解剖，在透視下參照解剖骨性標(biāo)志定位穿刺腋靜脈成功。 2010年（大約80例后）嘗試體表標(biāo)志盲穿刺腋靜脈成功（若不成功再透視下參考骨性標(biāo)志穿刺腋靜脈） 現(xiàn)體表標(biāo)志盲穿腋靜脈已成為我院起搏電極導(dǎo)線置入和床旁中心靜脈置管的常規(guī)方法第三十一張，P

14、PT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月體表標(biāo)志“盲穿”腋靜脈體會 早期(在腋靜脈造影階段)出現(xiàn)穿刺成功后輸送電極困難，電極到位困難?？紤]與電極在胸大肌或/和胸小肌內(nèi)走行致胸肌痙攣有關(guān)。 學(xué)習(xí)局部解剖改良穿刺進(jìn)針方向（角度）即在胸大肌上指向鎖骨進(jìn)針至鎖骨，后退1.5-2cm提高進(jìn)針角度（ 依據(jù)胖瘦40-80 ）再負(fù)壓下進(jìn)針 成功后植入穿刺鞘和電極導(dǎo)線會非常順暢第三十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月體表標(biāo)志“盲穿”腋靜脈體會 體表標(biāo)志穿刺腋靜脈（若不成功再透視下參考骨性標(biāo)志）技術(shù)置入起搏電極導(dǎo)線安全、簡單、實用、費用低且成功率高。不會出現(xiàn)電極導(dǎo)線的受損或斷裂現(xiàn)象（ 擠壓綜合征） 熟練掌握后可明顯提高中心靜脈置管成功率，可取代其他途徑而作為常規(guī)方法，值得臨床推廣應(yīng)用第三十三張，P