艾滋病的流行治療及預(yù)防進展

1、艾滋病的流行治療及預(yù)防進展20151流行形勢WHO報告說，現(xiàn)在全球約有 3690 萬人攜帶艾滋病病毒。2014 年，全球新增了 200 萬名艾滋病病毒感染者，與 2000 年相比，新增感染者人數(shù)下降了 35。我國 2014 年新報告感染者和病人 10.4 萬例，較2013年增加 14.8，疫情總體上繼續(xù)控制在低流行水平。至2014年10月，我國大陸累計報告存活病例49.7萬例，不包括死亡的15.4萬例 2學生疫情增長加快近日衛(wèi)計委發(fā)布關(guān)于建立疫情通報制度進一步加強學校艾滋病防控工作的通知（下簡稱通知），其中顯示，近年學校特別是高等院校（以下簡稱高校）艾滋病防控工作出現(xiàn)了一些新情況和新問題, 一

2、些地方學生艾滋病疫情上升較快，傳播途徑以男性同性性傳播為主。如寧波高校有30多例艾滋病報告，80%以上是通過男男性接觸傳播同時通知規(guī)定，各教育單位要確保，初中學段6課時、高中學段4課時預(yù)防艾滋病專題教育時間，以及高校每學年每個在校學生不少于1課時預(yù)防艾滋病專題講座時間。3截至2014年10月底，湖南省累計報告艾滋病病毒感染者和病人23515例，其中艾滋病病人11097例，死亡6847例。艾滋病疫情波及全省所有縣市區(qū)，其中衡陽、永州、長沙、懷化等地疫情尤為嚴重。呈現(xiàn)疫情覆蓋廣、以性傳播為主、青少年和中老年人感染人數(shù)持續(xù)上升等特點。2014年新發(fā)現(xiàn)的艾滋病人和感染者經(jīng)性傳播比例近96%。 4治療進

3、展52011年我國指南開始抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的時機 臨床及實驗室指標 推薦意見 急性期 建議治療 有癥狀 建議治療 無癥狀： CD4+T淋巴細胞105copies/ml）、CD4+T淋巴細胞數(shù)下降較快（每年降低100/ mm3）、心血管疾病高風險、合并活動性HBV/HCV感染、HIV相關(guān)腎臟疾病、妊娠 6治療進展2015年7月多位艾滋病專家齊聚溫哥華，宣布人類終于在艾滋病防治方面邁出了一大步。當?shù)貢r間7月19日，國際艾滋病協(xié)會國際性會議在加拿大溫哥華舉行，這是每年艾滋病防治領(lǐng)域的大型會議之一。本次會議為人們帶來了希望。國際艾滋病協(xié)會會長、本次會議的組織者克里斯 拜耳鄭重宣布：“我們現(xiàn)在擁有前所未

4、有的機會來終止艾滋病毒的傳播?！?提早艾滋病治療時間這一項目益處多多，臨床試驗結(jié)果備受矚目。5月首次披露的試驗結(jié)果表明，一位艾滋病血清檢驗呈陽性的患者在接受了抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療之后，恢復(fù)健康的機率增加了一倍，甚至有的患者在接受治療后將不再具有傳染性。對于此次來溫哥華參加會議的艾滋病專家來說，有一個病例非常具有研究價值：法國一位青年女性，出生時艾滋病血清檢驗即為陽性，于是她立即接受了六年的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，而其之后的十二年中身體也均無大礙。巴黎內(nèi)克爾醫(yī)院病毒專家克里斯汀 福西表示：“這一發(fā)現(xiàn)對發(fā)展中國家的患者尤為重要，它說明提早治療對患者益處很大?！?科學家們最近就重視艾滋病早期治療達成共識，這在

5、法國也僅是一年前才納入正式議程之中的事情。病毒專家克里斯汀 福西表示：“早期的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療對于患者來說非常難熬，會帶來諸如腹瀉、發(fā)燒等副作用。這也是醫(yī)生們在患者出現(xiàn)艾滋病癥狀之前對于是否采用這一方法猶豫不決的原因。好在后來的治療方法有所改進。同時，我們還證明了盡早治療對于患者和普通大眾的益處，即不僅能夠保證患者的免疫系統(tǒng)免遭損害、減少患病幾率，而且能夠減緩艾滋病在人群中的傳播速度、保護人們的健康。” 9艾滋病的職業(yè)暴露和安全防護10 HIV進入血流途徑開放性傷口破損皮膚粘膜直接注射 引起傳染的常見體液血液精液陰道分泌液人乳 HIV的傳播途徑 11病人中病毒流行情況暴露類型經(jīng)粘膜/皮膚損傷程

6、度表淺/深入器具類型空心/實心針病源血漿病毒量醫(yī)務(wù)人員免疫情況是否立即處理和預(yù)防用藥 引起傳播的危險因素 12 HIV HCV HBV 皮膚 0.3 粘膜 0.09% 1.8%(平均，范圍 0 to 7） 30（如HBeAg陽性） 6（如HBeAg陰性）單次暴露于HIV陽性血液單次暴露于HCV陽性血液單次皮膚暴露（未接種疫苗者） 傳染的危險性？13單次暴露傳播效率輸血傳播 95靜脈注射 45母嬰傳播 2030男男同性傳播 0.5 - 3% 異性性傳播 男傳女 0.1-0.2% 女傳男 0.03-0.1%針頭刺破 0.3% 粘膜暴露 0.1%14體液中的HIV精液11,000陰道分泌液7,000

7、血液18,000羊水4,000唾液1每毫升中HIV病毒顆粒平均數(shù)15HIV對衛(wèi)生工作者傳播的危險性暴露源 感染/暴露 感染危險性針具經(jīng)皮膚注射 9/3628 0.2%(0.1-0.5暴露源為HIV感 0/148 0染者的針具暴露暴露源為AIDS病 4/889 0.4% 人的針具暴露粘膜暴露 1/1007 0.1%(0.01-0.5%） 完整皮膚 0/2712 0(0-0.1%)16HIV職業(yè)暴露的免疫及血清陽轉(zhuǎn)狀況在暴露平均25天時，81的人有急性感染癥狀95的感染者在6個月內(nèi)出現(xiàn)血清陽轉(zhuǎn)，平均時間為65天有個別在6個月以后，12個月內(nèi)出現(xiàn)血清陽轉(zhuǎn)17 定義 傳染源 方式 危險因素 HIV的職

8、業(yè)暴露18美國CDC對具有感染HIV危險的職業(yè)暴露所下的定義為： 病人的血液或具有傳播HIV的體液，包括精液、陰道分泌物、腦脊液、滑膜液、胸水、腹水、心包積液、羊水及含有HIV的實驗室樣本，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員破損的皮膚而污染時，例如被針刺傷或利器割傷，或接觸了醫(yī)務(wù)人員有皸裂、擦傷或患有皮炎的皮膚和粘膜，或皮膚、粘膜接觸病人的血液和體液是長期的面積廣泛時 職業(yè)暴露的定義 19 就醫(yī)務(wù)人員而言，工作中常見的HIV暴露源包括HIV感染者或艾滋病人的血液、含血體液、精液、陰道分泌物，含HIV的實驗室樣本、生物制品、器官等 艾滋病的潛伏期很長，HIV感染者從外表無法辨別，卻具有傳染性；艾滋病沒有特異的臨床表現(xiàn)，

9、醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中面對更多的是潛在的傳染源 職業(yè)暴露的傳染源 20 皮膚完整 接觸粘膜 破損皮膚 導(dǎo)致出血 進入血管 職業(yè)暴露的類型方式 21 體液/組織類型 血液 含血體液 潛在感染體液/組織 直接接觸高濃度病毒（實驗室；疾病終末期） 不具有潛在傳染性，除非含有血液糞便 唾液 眼淚 尿液汗液 痰嘔吐物鼻腔分泌物 Semen 精液Vaginal Secretions陰道分泌物Human Breast milk人母乳CSF腦脊液Synovial 滑膜液Pleural胸水Peritoneal腹水Pericardial心包液Amniotic羊膜液22 Riskiest 空心針深刺，帶血量多 感染源

10、病毒載量高 Less Risky 實心針，帶血量少 粘膜暴露/破損皮膚暴露 Risk not identified 皮膚完整 尿液、唾液、眼淚、汗液暴露 危險因素Exposure Risk 23 經(jīng)皮膚 0.3 % 經(jīng)粘膜 0.09 % 破損皮膚 0.1%針頭刺傷后的危險性包括 刺傷的深度 有可見的血液從傷口溢出 針頭刺破了靜脈和動脈 污染源來自于晚期HIV感染者（推測是由于高病毒載量）（from CDC） 危險因素Exposure Risk 24暴露后處理原則 急救 報告與保密 風險評估 監(jiān)測 隨訪 藥物預(yù)防 職業(yè)暴露后的處理25 刺激出血：應(yīng)實行急救。如有傷口，應(yīng)輕輕擠壓，使其盡量擠出 血

11、液，用肥皂水或清水沖洗傷口 粘膜用流水（清水或生理鹽水）沖洗干凈 受傷部位的消毒：傷口應(yīng)用消毒液（如75%酒精、0.2次氯 酸鈉、 0.2-0.5過氧乙酸、0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口 急救HIV暴露部位的即刻處理26 本著自愿的原則可通知上級，以獲得正確的處理 每一個得到信息的機構(gòu)或個人應(yīng)嚴守秘密 主管機構(gòu)應(yīng)詳細記錄所發(fā)生的情況 包括受污染者個人資料、時間、地點、污染部位、傷口類型 （深淺、大小、有無出血）、污染物的情況（如HIV的血液、HIV培 養(yǎng)液等）；如可能，獲悉病人的血漿病毒載量，是否接收過 治療及所有藥物的種類是十分重要的 報告與保密 27 由專業(yè)人員進行風險的評估后

12、，以決定是否進行藥物預(yù)防 和使用何種藥物 危險評估的步驟：暴露的程度；暴露源的情況；預(yù)防方案的確定 風險的評估 28粘膜的暴露，不完整皮膚的暴露暴露的情況皮膚完整的暴露經(jīng)皮損傷的暴露量與時間不需要預(yù)防損傷的程度幾滴或接觸時間短EC 1量大或接觸時間長實心針刺或表皮的擦傷空心針刺；深；出血；針源于動靜脈EC 2EC 2EC 3暴露的程度分級 風險的評估 29HIV（）暴露源的情況暴露源來源不明不需要預(yù)防HIV SC 1（暴露源一級）無癥狀：高CD4細胞數(shù) AIDS；急性期；高VL或低CD4暴露源的情況HIV（）病人情況不明HIV SC 2（暴露源二級）HIV SC 不清楚 風險的評估 30 非職

13、業(yè)暴露 Prevention-First 沒有非職業(yè)暴露抗病毒藥物預(yù)防有效性的報道 提供醫(yī)學監(jiān)護,病人在權(quán)衡之后,可能會決定采用抗病毒治療 抗病毒治療不能用于低危險性傳播或暴露超過72小時的預(yù)防 無需處理狀況 身體組織未受感染 皮膚完整性未受影響 暴露源HIV陰性 風險的評估 31根據(jù)不同職業(yè)暴露情況進行預(yù)防性用藥的推薦方案暴露級別暴露源級別推薦用藥方案1級輕度不一定使用PEP本人決定1級重度基本用藥方案2級輕度基本用藥方案2級重度強化用藥方案3級輕度或重度強化用藥方案原因不明原因不明基本或強化用藥方案32確定預(yù)防用藥方案 風險的評估 33 應(yīng)立即抽取被暴露者的血樣做HIV抗體本底檢測，以排除

14、是 否有既往HIV感染 如檢測結(jié)果為陰性，不論經(jīng)過危險性評估后是否選擇暴露后 預(yù)防用藥，均應(yīng)在事故發(fā)生后第4周、8周、12周和6個月 時分別抽取血樣檢測HIV抗體，以明確是否發(fā)生HIV感染 有條件情況下，可采用核酸分析和病毒培養(yǎng)等進行早期診斷 暴露后的監(jiān)測 34 應(yīng)對暴露者的身體情況進行觀察和記錄：通過觀察暴露者 是否有HIV感染的急性期臨床癥狀，可以更正確地估計感 染的可能性；了解暴露者是否存在除HIV感染以為的其他 危險，如外傷、感染引起的敗血癥等了解藥物的副作用發(fā)生情況及身體對藥物的耐受情況，給 予及時處理 暴露后的隨訪 35 在尚未證實該職業(yè)暴露沒有導(dǎo)致被暴露者感染HIV的情況 下，也

15、就是從暴露發(fā)生起1年的時間內(nèi)，應(yīng)將被暴露者視 為可能的HIV傳染源加以預(yù)防被暴露者每次性交時使用安全套育齡婦女暫緩懷孕孕婦要根據(jù)危險性評估的結(jié)果權(quán)衡利弊，決定是否終止妊娠哺乳期女性應(yīng)中斷母乳喂養(yǎng)改用人工喂養(yǎng)在生活中避免與他人有血液或感染性體液的接觸或交換等 暴露后的隨訪 36 機理 時間 方案 療程 效果 失敗的原因 特殊情況的處理 藥物的毒副作用 暴露后的藥物預(yù)防 37 24個短尾猴 4個/研究組 靜脈接種SIV 動物半感染劑量的10倍 暴露后24，48，72小時用藥 療程3，10，28天 機理 預(yù)防用藥動物試驗 用Tenofovir預(yù)防短尾猴感染SIV 暴露后的藥物預(yù)防 38 機理 預(yù)防用

16、藥動物試驗 用Tenofovir預(yù)防短尾猴感染SIV 暴露后的藥物預(yù)防 開始時間 / 療程 24h / 28d 48h / 28d 72h / 28d 24h / 10d 24h / 3d保護率 100 50 50 75 039 機理 暴露后的藥物預(yù)防 用SIV對猴子進行粘膜暴露 24小時后，SIV感染暴露區(qū)域的樹突狀細胞 24-48小時后，SIV進入暴露區(qū)域的淋巴結(jié) 5天后，可在外周血檢測到SIV 用Tenofovir治療SIV經(jīng)靜脈暴露的長尾猿 暴露后24小時內(nèi)治療完全預(yù)防SIV感染 暴露后48-72小時內(nèi)治療就無法完全預(yù)防SIV感染 暴露后治療僅持續(xù)3-10天也無法完全預(yù)防SIV感染40

17、 時間 暴露后的藥物預(yù)防 必須盡快開始-1小時內(nèi)最佳（要求在24小時內(nèi)） 盡可能在2小時內(nèi) 動物實驗顯示在暴露后24-36小時開始服藥將無預(yù)防作用 美國CDC仍推薦對情況嚴重的職業(yè)性暴露，即使暴露后 1-2周仍應(yīng)該預(yù)防用藥41 方案 暴露后的藥物預(yù)防 NRTI: ZDV, 3TC, d4T, ABC NNRTI: Nevirapine, Efavirenz, Delaviridine PI: Indivavir, Nelfinavir, Saquinavir, Ritonavir42 方案 暴露后的藥物預(yù)防 二藥聯(lián)用方案 Zidovudine (ZDV, 300mg Bid) Lamavudi

18、ne (3TC, 150mg Bid) Lamavudine (3TC, 150mg Bid) Stavudine (d4T, 40mg Bid; 30mg Bid for wt.60kg) Didanosine (ddI, 200mg Bid; 125mg Bid for wt.60kg) Stavudine (d4T, 40mg Bid; 30mg Bid for wt.60kg) 43 方案 暴露后的藥物預(yù)防 擴大的3藥方案基本方案加上下列任何一個 Indivavir (IDV) 800mg Tid Nelfinavir (NFV) 750mg Tid Efavirenz (EFV) 6

19、00mg QD Abacavir (ABC) 300mg Bid 注意超敏反應(yīng)44 療程 暴露后的藥物預(yù)防 最佳療程4周28天 效果 ZDV能使醫(yī)務(wù)人員感染HIV的危險性降低79 ZDV能使感染HIV的孕婦母嬰傳播率下降67 國外已經(jīng)至少有21例預(yù)防失敗的報道，所以在工作中 最重要的是盡量減少暴露45 失敗原因 暴露后的藥物預(yù)防 HIV有多種亞型，如暴露于一個耐藥的病毒株，預(yù)防用 藥可能失敗 在暴露嚴重的情況下預(yù)防可能失敗 用藥開始時間遲，病毒已經(jīng)在靶細胞內(nèi)大量繁殖或病毒 已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，藥物的預(yù)防作用會減低 因不能承受藥物副作用或其他原因而導(dǎo)致沒有堅持全程 28天服藥或服藥劑量不足，預(yù)防

20、用藥的效果也會減低46 特殊情況處理 暴露后的藥物預(yù)防 如果暴露者是孕婦怎么辦？ 應(yīng)該慎重考慮孕婦和胎兒的情況 需仔細評估暴露后的危險性，是否需要選擇預(yù)防用藥 如果選擇預(yù)防用藥還藥考慮藥物對胎兒的影響 有些藥物應(yīng)該避免在孕婦中使用47 藥物的毒副作用 暴露后的藥物預(yù)防 藥 物常見毒副作用齊多夫定AZT貧血、中性粒細胞減少、惡心、頭痛、失眠、肌肉疼痛、虛弱拉米夫定 3TC腹痛、惡心、腹瀉、皮疹、胰腺炎賽瑞特 d4T周圍神經(jīng)病變、頭痛、腹瀉、惡心、食欲不振、影響肝功能惠妥滋 ddI胰腺炎、乳酸積聚、神經(jīng)病變、腹瀉、腹痛、惡心依非韋倫 EFV皮疹、失眠、嗜睡、頭暈、注意力不集中、多夢茚地那韋 IDV

21、腎結(jié)石、惡心、腹痛、高膽紅素血癥48 藥物的毒副作用 暴露后的藥物預(yù)防 毒性的監(jiān)控和處理 Baseline and 2 wks after starting PEP 全血計數(shù) 腎功能檢測 肝功能檢測 注意高血糖癥、血尿、溶血性貧血、肝炎、結(jié)晶尿49 安全處置銳利器具 對所有器具嚴格消毒 認真洗手 使用防護設(shè)施避免直接接觸體液 安全處置廢棄物 避免職業(yè)暴露：普遍性預(yù)防的原則 職業(yè)暴露的預(yù)防50 安全處置銳利器具 避免職業(yè)暴露：普遍性預(yù)防的原則 無論在什么情況下，不要把用過的器具傳遞給別人 在進行侵襲性操作時，一定要保證足夠的光線，盡可能減少創(chuàng)口出血 千萬不要向用過的一次性注射器針頭上蓋針頭套，不

22、要用手毀壞用過 的注射器 在創(chuàng)口縫合時，要特別注意減少意外刺傷 把用過的注射器直接放到專門的桶（盒）中，統(tǒng)一處理 勿將銳利廢棄物同其它廢棄物混在一起 勿將銳利廢棄物放在兒童可以接觸到的地方51 安全處置銳利器具 對所有器具嚴格消毒避免職業(yè)暴露：普遍性預(yù)防的原則 為保證消毒效果，器具必須用熱水和清潔劑洗干凈后再消毒 所有符合消毒規(guī)范的消毒程序都足以殺滅HIV、HBV和HCV52 安全處置銳利器具 對所有器具嚴格消毒 認真洗手避免職業(yè)暴露：普遍性預(yù)防的原則 醫(yī)務(wù)人員的手常常帶有病原微生物，這也是造成病原體在 病人中傳播的主要原因之一 醫(yī)務(wù)人員手上沾著的體液，可以很容易地用肥皂和水清除 干凈53 安

23、全處置銳利器具 對所有器具嚴格消毒 認真洗手 使用防護設(shè)施避免直接接觸體液避免職業(yè)暴露：普遍性預(yù)防的原則 根據(jù)可能接觸血液或體液量的多少，決定采用適當防護措施 常用防護措施包括：乳膠手套、口罩、防護眼鏡等54 安全處置銳利器具 對所有器具嚴格消毒 認真洗手 使用防護設(shè)施避免直接接觸體液 安全處置廢棄物 避免職業(yè)暴露：普遍性預(yù)防的原則 運輸廢棄物的人必須戴厚質(zhì)乳膠手套 處理液體廢棄物必須戴防護眼鏡 沒有被血液或體液污染的廢棄物，可按一般性廢棄物處理55警示 艾滋病病毒職業(yè)暴露者警示我們今后一定要加強艾滋病防治工作人員、醫(yī)院工作人員的自我防護意識、加強艾滋病病毒職業(yè)暴露和實驗室生物安全知識及技術(shù)操

24、作培訓、加強社會相關(guān)行業(yè)生物安全和艾滋病有關(guān)知識培訓，進而減少甚至杜絕艾滋病職業(yè)暴露的發(fā)生。56職業(yè)暴露處理案例分析57案例1馬某是艾滋病定點醫(yī)院的護士，她將所有的廢棄物都混裝在一個編織袋中，在處理污物時，不小心被一根混在污物中的穿刺針刺破手指，當時有可視性出血。該院住院病人均為晚期艾滋病人，58處理過程 立即用流動的自來水沖洗，并使勁輕擠出血部位，然后給予碘酒、酒精消毒皮膚；在24小時后服用抗病毒藥物，采用強化用藥方案，服用28天；分別在6周、3個月和6個月時檢測HIV抗體，均為陰性。59 案例1提示 1、在處理一次性醫(yī)療用品時，要將針頭、刀片等銳器與其它物品分開存放和處理，銳器等要裝在耐刺的朔料桶中，以免發(fā)生被混在污物中的銳器扎傷等事故。 2、暴露級別為2級，暴露源級別為重度類型； 3、在發(fā)生職業(yè)暴露后馬上進行局部緊急處理是對的，但不能使勁擠壓傷口； 4、發(fā)生職業(yè)暴露后，最好在4小時內(nèi)服藥，即使超過了24小時仍然要服藥。 60案例2某院艾滋病門診，有一位病人在門診就診中突然發(fā)生上消化道大出血，以大量嘔血為主，劉醫(yī)生在搶救過程中，突然病人嘔吐的血液噴射到了她的眼睛和臉上。當時，病人是否為HIV感染者尚不知61問題 如何開展緊急處理？ 暴露評估屬那類？第二天檢測結(jié)果為陽性， CD4檢測為100個/ul ，此時需做什么？62處理過程 她立即用清水洗臉，并用氯霉素眼藥水點眼。后經(jīng)專