03-醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會-正文

1、PAGE 128醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會.PAGE 112醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會：.；1. 知曉他所在部門的規(guī)章制度和他的崗位職責(zé)2. 知曉職業(yè)品德醫(yī)務(wù)人員品德規(guī)范1救死扶傷，實行社會主義的人道主義，時辰為病人著想，千方百計為病人解除病痛。2尊重病人的人格與權(quán)益，對待病人，不分民族、性別、職業(yè)、位置、財富情況，都一視同仁。3文明禮貌效力，舉止端莊，言語文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)懷和體恤病人。4廉潔奉公，自覺遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。5為病人保守醫(yī)密，實行維護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私與。6互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處置同行同事間的關(guān)系。7嚴(yán)謹(jǐn)務(wù)虛，發(fā)奮進(jìn)取，研討醫(yī)術(shù)，精益求精，不斷更新知識，提高技術(shù)程度。上海市醫(yī)療衛(wèi)生

2、任務(wù)人員職業(yè)品德規(guī)范守那么醫(yī)療衛(wèi)生任務(wù)人員的職業(yè)品德：全心全意、為民效力，救死扶傷、忠于職守，研討技術(shù)、精益求精，嚴(yán)守、一視同仁，舉止端莊、文明禮貌，廉潔奉公、不謀私利，互學(xué)互尊、團(tuán)結(jié)協(xié)作。醫(yī)師職業(yè)品德規(guī)范：救死扶傷，敬業(yè)愛崗尊重患者，關(guān)愛生命尊重同事，平等相處儀表端莊，舉止文明醫(yī)術(shù)求精，慎言守密遵紀(jì)守法，廉潔行醫(yī)護(hù)士職業(yè)品德規(guī)范忠于職守、患者第一勤勞學(xué)習(xí)、精益求精熱情體恤、仔細(xì)擔(dān)任互尊互助、團(tuán)結(jié)協(xié)作儀表端莊、慎獨守密檢驗人員職業(yè)品德規(guī)范1急診化驗隨叫隨到，對行動不便或危重患者要自動協(xié)助采取標(biāo)本，并及時報告檢測結(jié)果；優(yōu)先照顧老年和嬰幼兒患者。2堅持執(zhí)行雙核對制度，嚴(yán)厲執(zhí)行隔離消毒操作規(guī)程和一次

3、性醫(yī)療用品的運(yùn)用規(guī)定。3珍惜和合理運(yùn)用采得標(biāo)本，防止反復(fù)采樣；采集標(biāo)本時，要告知患者取報告的時間和地點。4準(zhǔn)確書寫檢測報告、按時出報告、協(xié)助 患者查詢結(jié)果。5對結(jié)論有疑義的報告要復(fù)查驗證，對可以佐證和明確臨床難以確診的檢測結(jié)果，應(yīng)及時提示臨床醫(yī)師留意。6堅持原那么、尊重科學(xué)、實事求是，不謊報數(shù)據(jù)，不徇私情偽造報告。藥劑人員職業(yè)品德規(guī)范1儀表端正、態(tài)度和藹，不講忌語、不做與任務(wù)無關(guān)的事。照顧老年患者。2嚴(yán)厲執(zhí)行三查三對，按配方向患者告知藥物用法。3遵守藥品采購規(guī)定，不利用職務(wù)之便收受回扣。4嚴(yán)厲執(zhí)行有關(guān)法規(guī)規(guī)定，做好毒、麻、劇類藥品的運(yùn)用、保管和管理。放射科人員職業(yè)品德規(guī)范1準(zhǔn)時開機(jī)接待患者，優(yōu)

4、先照顧危重患者拍片，急診床邊拍片隨叫隨到，指點患者配合拍片時，動作要輕柔，不添加患者的苦楚。2堅守崗位、不干私活、不講忌語。3嚴(yán)厲執(zhí)行“三核對制度，堅持集體讀片會診制，出示報告及時，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語確切。4維護(hù)儀器設(shè)備、嚴(yán)厲操作規(guī)程、對患者及陪護(hù)人員采取必要的防護(hù)措施。5檢查終了，確認(rèn)無誤后告知患者取報告的時間和地點。醫(yī)院管理人員職業(yè)品德規(guī)范1大公無私、嚴(yán)于律已，勇于創(chuàng)新、效力基層。廉潔自律、不以權(quán)謀私，辦事堅持原那么，有開辟創(chuàng)新觀念，堅持為業(yè)務(wù)第一線效力。2嚴(yán)厲要求、以人為本，依法管理、以德服人。愛崗敬業(yè)、求真務(wù)虛，擅長聽取和吸納不贊同見，做好部門間的協(xié)調(diào)和管理，堅持照章辦事，不徇私情，堅持思想

5、教育。3識賢任能、敢于擔(dān)任，謙虛謹(jǐn)慎、平易近人。作風(fēng)深化，親密聯(lián)絡(luò)群眾，文明禮貌，以誠待人，不弄虛作假，尊重知識、尊重人才、勇于開展批判與自我批判。3. 知曉衛(wèi)生法律法規(guī)、。4. 病區(qū)二線值班知曉病區(qū)報病?；颊卟∏?. 知曉心肺復(fù)蘇相關(guān)實際知識1擺放正確體位：患者仰臥平躺于硬的平面上2評價反響：評價現(xiàn)場平安性、呼喚病患認(rèn)識情況評價、評價呼吸情形呼吸停頓、觸摸頸動脈脈搏停頓、察看瞳孔、解開衣服或束帶。3啟動求救：打給120或其他緊急求救號碼。4開放氣道、堅持氣道通暢：用壓額舉頜法開放氣道；對于疑似頸椎損傷的患者運(yùn)用托頜法。去除口中異物。5評價呼吸：施救者的耳朵接近患者的口鼻覺得氣流，察看胸部起伏

6、、聽能否有呼氣溢出聲評價過程不超越10秒鐘。假設(shè)患者有呼吸而且恢復(fù)循環(huán)征象包括脈搏、正常呼吸、咳嗽或動作，繼續(xù)堅持氣道通暢，假設(shè)沒有呼吸那么進(jìn)展下一步。6人工呼吸：先給2次緩慢的呼吸，成年人約500600ml，大約1012次/分；假設(shè)有額外的施救者在場，環(huán)狀軟骨加壓有助于預(yù)防沒有反響患者的胃脹氣。7評價循環(huán)：專業(yè)施救者評價循環(huán)征象的同時還要檢查脈搏。假設(shè)有循環(huán)，那么每45秒鐘給予一次呼吸每分鐘1012次呼吸；假設(shè)沒有那么進(jìn)展下一步。8主要步驟： 部位：胸骨中下三分之一處：用接近病人足側(cè)那只手的食指、中指，找出肋骨的邊緣；沿著肋骨的邊緣找到的胸骨的劍突，將另一只手貼著第一只手手指的上方，放置于胸

7、骨的下半部； 手法：把第一只手重疊在位于胸骨那只手的上方，按壓的幅度約45cm。以100次/分的速率按壓30次，再開放氣道并相應(yīng)給予人工呼吸2次成人按壓通氣的比例為30：2，做5組后再評價循環(huán)和呼吸。 假設(shè)監(jiān)護(hù)儀或除顫儀到達(dá)后發(fā)現(xiàn)除顫心律，自動體外電除顫一次，電擊后做完5組按壓和通氣30：2，再評價循環(huán)和呼吸。9再度評價：假設(shè)沒有循環(huán)征象，重新開場心肺復(fù)蘇，由胸部按壓開場。假設(shè)有循環(huán)那么檢查呼吸：假設(shè)呼吸存在，將患者置于復(fù)蘇體位：假設(shè)沒有呼吸，以每45秒鐘一次呼吸每分鐘1012次呼吸的速率給予人工呼吸，并監(jiān)測循環(huán)。6. 新員工一年內(nèi)中心制度的知曉度首診擔(dān)任制度1首診擔(dān)任制度是指第一位接診醫(yī)師(

8、首診醫(yī)師，首先就診的科室為首診科室)對所接診病人特別是對急、危、重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等任務(wù)擔(dān)任究竟的任務(wù)制度。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。2被約請科室必需由二線醫(yī)師以上人員參與會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)相關(guān)科室治療。假設(shè)雙方仍不能達(dá)成一致，由首診醫(yī)師擔(dān)任處置并報醫(yī)務(wù)處或總值班協(xié)調(diào)處理，不得推諉。如遇危、重病人需搶救時，首診醫(yī)師必需首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任主持搶救任務(wù)，不得以任何理由拖延和回絕搶救。3對已接診的病人，需求會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)書寫好病歷，并做好相關(guān)檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。4復(fù)合傷或涉及多個科室的危、重病人搶救，在未明確哪一科室主管之前，除首診科室

9、擔(dān)任診治外，一切的相關(guān)科室需執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室應(yīng)分別進(jìn)展相應(yīng)的處置并及時做病歷記錄。5對需求轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師必要時由醫(yī)務(wù)處或總值班先與接納醫(yī)院聯(lián)絡(luò)，對病情記錄、途中本卷須知、護(hù)送等均需作好交代和妥善安排。三級醫(yī)師查房制度1科主任、主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)每周查房12次。重點處理疑問病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療方案；決議艱苦手術(shù)、特殊檢查及治療；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；2主治醫(yī)師每日查房一次。對所管病人進(jìn)展系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進(jìn)展重點檢查；聽取并指點住院醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)

10、師對診斷、治療的分析及方案；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；3住院醫(yī)師每日查房至少2次。巡視危重、疑問、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；自動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開、寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的暫時醫(yī)囑；隨時察看病情變化并及時處置，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。附1：查房時限及要求：1住院醫(yī)師必需在新病人入院后2小時內(nèi)進(jìn)展一級查房。2主治醫(yī)師必需在新病人入院后48小時內(nèi)完成二級查房。3普通病例：主任醫(yī)師副主任醫(yī)師必需在新病人入院一周內(nèi)進(jìn)展三級查房。4

11、危重病例：對重危病人發(fā)出病危通知后當(dāng)日內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上含副主任醫(yī)師醫(yī)師查房，延續(xù)查房三天，并明確患者當(dāng)前的主要矛盾和應(yīng)對措施。住院醫(yī)師包括進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師應(yīng)隨時察看病情變化，必要時可隨時請主治醫(yī)師或主任醫(yī)師副主任醫(yī)師暫時查房，被請醫(yī)師不得回絕。5疑問病例指診斷不明確；住院期間輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，并將導(dǎo)致診斷治療更改者；治療效果不好的病例每周必需進(jìn)展三級查房，入院二周診斷仍未明確必需有科內(nèi)討論，必要時可懇求院內(nèi)、外會診和討論。6出院、轉(zhuǎn)院病例：對普通病例，在出院、轉(zhuǎn)院前夕應(yīng)進(jìn)展二級查房；對危重、疑問病例，在出院、轉(zhuǎn)院前夕進(jìn)展三級查房。7急診留觀病例：當(dāng)班醫(yī)師必需在急診留觀病人入觀后半小時內(nèi)

12、進(jìn)展查房；主治醫(yī)師住院總必需在急診留觀病人入觀后24小時內(nèi)進(jìn)展查房；主任醫(yī)師副主任醫(yī)師對普通留觀病房患者必需在一周內(nèi)進(jìn)展查房，但對重危病人和病情有急劇變化的患者隨時查房。8急診危重留觀病例，應(yīng)隨時察看病情變化并及時處置，必要時應(yīng)請上級醫(yī)師暫時查房。手術(shù)分級管理制度1手術(shù)分類普通手術(shù)：丁類手術(shù)：過程簡單、技術(shù)難度低的常見小手術(shù)。丙類手術(shù)：過程不復(fù)雜、技術(shù)難度不高的中等類手術(shù)。乙類手術(shù)：過程較復(fù)雜、技術(shù)有相當(dāng)難度的艱苦手術(shù)。甲類手術(shù)：過程復(fù)雜、技術(shù)難度高的手術(shù)。特殊手術(shù)：凡屬以下之一的可視作特殊手術(shù)。1被手術(shù)者系外賓、僑胞、港、澳、臺同胞的。2被手術(shù)者系特殊監(jiān)管對象、甲、乙類傳染病人和保健對象如高

13、級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派擔(dān)任人等。3各種緣由導(dǎo)致毀容或致殘的。4能夠引起司法糾紛的。5同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。6術(shù)前知手術(shù)、麻醉風(fēng)險極高、預(yù)后差的。7外院醫(yī)師應(yīng)邀來院參與手術(shù)的。8器官移植術(shù)。9新開展的手術(shù)及科研工程手術(shù)。2各級醫(yī)師手術(shù)范圍低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指點下，逐漸開展并熟練掌握丁類手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術(shù)的根底上，在上級醫(yī)師指點下逐漸開展丙類手術(shù)。低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指點下，逐漸開展乙類手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指點下，適當(dāng)開展一些甲類手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級

14、醫(yī)師指點下，逐漸開展甲類手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指點下，開展甲類手術(shù)，亦可根據(jù)實踐情況單獨完成部分甲類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研工程手術(shù)。主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或艱苦探求性科研工程手術(shù)。特殊手術(shù)必需由副主任及其以上醫(yī)師完成。疑問病例討論制度1凡科內(nèi)遇疑問病例，即入院二周仍未明確診斷、治療效果不佳、治療有困難、手術(shù)或有創(chuàng)檢查或有創(chuàng)治療風(fēng)險過高或病情嚴(yán)重及院內(nèi)感染者均需討論。2討論前，經(jīng)治醫(yī)師或進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師搜集并整理有關(guān)資料(如病歷、各項檢查報告、影像學(xué)檢查片、病理報告等)，提出討論目的、要求和初步診斷、治療意見。3討論會由科主任或主治醫(yī)師以上

15、醫(yī)師(含主治醫(yī)師)主持，本科或約請他科有關(guān)人員參與，由住院醫(yī)師匯報病史，引見病情和診療過程、主要存在的問題;主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出討論目的，其他參與討論的醫(yī)師應(yīng)結(jié)合國內(nèi)、外資料綜合分析，仔細(xì)進(jìn)展討論，各抒己見，盡早明確診斷，修訂治療方案及措施。4由主持人進(jìn)展討論總結(jié)，并將發(fā)言人講話內(nèi)容及主持人總結(jié)意見詳細(xì)記錄在疑問病例討論本上，并整理后由科主任、上級醫(yī)師簽字認(rèn)可，全部或摘要記錄在病歷內(nèi)。會診制度1凡遇疑問病例，應(yīng)及時懇求會診。2科內(nèi)會診：對象為本科疑問病例，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集3科間會診：應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成，最遲不得超越48小時，并寫會診記錄。4急診會診：普通急會

16、診，應(yīng)邀科室應(yīng)在一小時內(nèi)派醫(yī)師前往。病情特別緊急可先用約請，后補(bǔ)填會診單，或在會診單上注明“特急二字送到會診醫(yī)生手中，應(yīng)邀科室必需派主治醫(yī)師或以上醫(yī)師立刻前往(接到通知后10分鐘內(nèi)到達(dá))，不得延誤。5院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處贊同，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參與。普通由懇求科主任主持，醫(yī)務(wù)處派人參與。6院外會診：本院一時不能診治的疑問病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處贊同，并與有關(guān)單位聯(lián)絡(luò)，商定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派副主任以上醫(yī)師前往會診。會診由懇求方科主任主持。危重病人搶救制度1危重病人搶救任務(wù)由科主任、主治醫(yī)師和護(hù)士長組織，并或書面向醫(yī)務(wù)處報告。必要時院指點參與指揮。2搶救任務(wù)中遇到診

17、斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和約請有關(guān)科室會診予以處理。3醫(yī)生護(hù)士要親密協(xié)作，口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。4做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、明晰、扼要、完好，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。假設(shè)搶救需求，可在搶救終了后6小時內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄。5新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)處或總值班，填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬、醫(yī)務(wù)處和貼在病歷首頁的后面。搶救結(jié)果及時通知醫(yī)務(wù)處。并在科內(nèi)統(tǒng)計搶救勝利率。術(shù)前病例討論制度1對艱苦、疑問及致殘性手術(shù)的病例，必需進(jìn)展科內(nèi)術(shù)前討論。情況特殊時，由科主任決議約請院內(nèi)外專家或相關(guān)科室共同討論。討論情況要有書面記錄，并填寫“艱苦手術(shù)懇求報告單報醫(yī)

18、務(wù)處審批后方可進(jìn)展手術(shù)。2對科內(nèi)初次開展的新手術(shù)在臨床運(yùn)用前必需進(jìn)展論證。采用新手術(shù)前必需先進(jìn)展動物實驗或尸體模擬手術(shù)，待手術(shù)操作熟練后才干在臨床進(jìn)展，手術(shù)前必需組織全科醫(yī)護(hù)人員或相關(guān)科室共同詳細(xì)討論，必要時可約請院內(nèi)外專家共同討論，制定出手術(shù)方案，充分估計手術(shù)中能夠發(fā)生的情況，并擬定出詳細(xì)的搶救措施，經(jīng)科主任贊同后報醫(yī)務(wù)處審批、備案。3普通擇期手術(shù)或限期手術(shù)病人的手術(shù)方案須由科主任組織本科醫(yī)師進(jìn)展術(shù)前討論。4急診病人需手術(shù)治療者，普通手術(shù)須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師(含主治醫(yī)師)看過病人后方可決議能否手術(shù)，由手術(shù)組醫(yī)師進(jìn)展術(shù)前討論，決議手術(shù)方案；如遇疑問、危重等情況應(yīng)及時請示科主任，并向醫(yī)務(wù)處或院行

19、政總值班匯報。5術(shù)前討論由科主任或主治醫(yī)師以上醫(yī)師(含主治醫(yī)師)主持，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參與。討論內(nèi)容包括術(shù)前預(yù)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案等能夠出現(xiàn)的不測及防備措施。參與討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等，一并記入病歷中。查對制度1臨床科室1開醫(yī)囑、處方或進(jìn)展治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號門診號。2執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)展“三查七對：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。3清點藥品時和運(yùn)用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得運(yùn)用。4給藥前，留

20、意訊問有無過敏史；運(yùn)用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要留意有無蛻變，瓶口有無松動、裂痕；給多種藥物時，要留意配伍忌諱。5輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須留意察看，保證平安。2手術(shù)室1接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)稱號、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料。2實施麻醉前，麻醉師必需查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人自動交流作為最后核對途經(jīng)。3手術(shù)切皮前，實行“暫定，由手術(shù)者再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。4凡進(jìn)展體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點一切敷料和器械數(shù)。5除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，

21、應(yīng)運(yùn)用“腕帶作為核對患者信息根據(jù)3藥房1配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍忌諱，醫(yī)師簽名能否正確。2發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容能否相符；查對標(biāo)簽藥袋與處方內(nèi)容能否相符；查對藥品有無蛻變，能否超越有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及本卷須知。4血庫1血型鑒定和交叉配血實驗，兩人任務(wù)時要“雙查雙簽，一人任務(wù)時要重做一次。逐漸推行運(yùn)用條形碼進(jìn)展核對。2發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合實驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。5檢驗科1采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?搜集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3檢驗時，查對試

22、劑、工程，化驗單與標(biāo)天性否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。4檢驗后，查對目的、結(jié)果。5發(fā)報告時，查對科別、病房。6病文科1搜集標(biāo)本時，查對單位科室、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4發(fā)報告時，查對單位科室。7醫(yī)學(xué)影像科1檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3運(yùn)用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑能否過敏。4發(fā)報告時，查對科別、病房。8理療科及針灸室1各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2低頻治療時，查對極性、電

23、流量、次數(shù)。3高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。9供應(yīng)室1預(yù)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2發(fā)器械包時，查對稱號、消毒日期。3收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處置情況。4高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡能否達(dá)標(biāo)10特殊檢查室心電圖、腦電圖、超聲波、根底代謝等1檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3發(fā)報告時查對科別、病房。11營養(yǎng)科1腸內(nèi)營養(yǎng)劑發(fā)放前：查對制劑種類、品名、規(guī)格、劑量、有無蛻變、能否在保質(zhì)期。腸內(nèi)營養(yǎng)劑發(fā)放時：查對病人所在病區(qū)、床位、姓名、性別

24、、年齡、診斷與處方內(nèi)容能否相符。2腸外營養(yǎng)劑配制時：查對處方內(nèi)容、劑量、配伍忌諱、藥品能否蛻變、有效期、醫(yī)生簽名。腸外營養(yǎng)劑發(fā)放時：查對患者病區(qū)、床位、姓名、性別、年齡、規(guī)格、劑量、用法、運(yùn)用方法、保質(zhì)期、標(biāo)簽與處方內(nèi)容能否相符。3膳食營養(yǎng)餐前檢查：查對飲食種類、定量稱重、數(shù)量和質(zhì)量、有無蛻變、能否在保質(zhì)期。膳食營養(yǎng)餐發(fā)放時：查對病人病區(qū)、床號、姓名、年齡、性別和本卷須知。病歷書寫根本規(guī)范衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2021】11號第一章 根本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中構(gòu)成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過問診、查體

25、、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)展歸納、分析、整理構(gòu)成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫該當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完好、規(guī)范。第四條 病歷書寫該當(dāng)運(yùn)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以運(yùn)用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷該當(dāng)符合病歷保管的要求。第五條 病歷書寫該當(dāng)運(yùn)用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病稱號等可以運(yùn)用外文。第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡明晰，表述準(zhǔn)確，語句照射，標(biāo)點正確。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，該當(dāng)用雙線劃在錯字上，保管原記錄清楚、可辨，并注明修正時間，修正人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩

26、蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修正下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條 病歷該當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，該當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修正并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)任務(wù)實踐情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條 病歷書寫一概運(yùn)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條 對需獲得患者書面贊同方可進(jìn)展的醫(yī)療活動，該當(dāng)由患者本人簽署知情贊同書。患者不具備完全民事行為才干時，該當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，該當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)

27、擔(dān)任人或者授權(quán)的擔(dān)任人簽字。因?qū)嵤┚S護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者闡明情況的，該當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情贊同書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署贊同書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署贊同書。第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條 門(急)診病歷首頁內(nèi)容該當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻情況、職業(yè)、任務(wù)單位、住址、藥物過敏史等工程。門診手冊封面內(nèi)容該當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、任務(wù)單位或住址、藥物過敏史等工程。第十三條

28、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容該當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容該當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處置意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間該當(dāng)詳細(xì)到分鐘。第十四條 門(急)診病歷記錄該當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需求留院察看期間的記錄，重點記錄察看期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，該當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照

29、住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)贊同書、麻醉贊同書、輸血治療知情贊同書、特殊檢查(特殊治療)贊同書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄該當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄該當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)

30、入院死亡記錄該當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。1患者普通情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻情況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳說者。2主訴是指促使患者就診的主要病癥(或體征)及繼續(xù)時間。3現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演化、診療等方面的詳細(xì)情況，該當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要病癥特點及其開展變化情況、伴隨病癥、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等普通情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)病癥、能夠的緣由或誘因。2主要病癥特點及其開展變化情況：按發(fā)生的先后順序描畫主要病癥的部位、性質(zhì)、

31、繼續(xù)時間、程度、緩解或加劇要素，以及演化開展情況。3伴隨病癥：記錄伴隨病癥，描畫伴隨病癥與主要病癥之間的相互關(guān)系。4發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)稱號需加引號(“)以示區(qū)別。5發(fā)病以來普通情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神形狀、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無嚴(yán)密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。4既往史是指患者過去的安康和疾病情況。內(nèi)容包括既往普通安康情況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。5個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1個人史

32、：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與任務(wù)條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2婚育史、月經(jīng)史：婚姻情況、結(jié)婚年齡、配偶安康情況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3家族史：父母、兄弟、姐妹安康情況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。6體格檢查該當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)展書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，普通情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。7?？魄闆r該

33、當(dāng)根據(jù)?？菩枨笥涗泴？铺厥馇闆r。8輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，該當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)稱號及檢查號。9初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，該當(dāng)主次清楚。對待查病例應(yīng)列出能夠性較大的診斷。10書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容根本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要病癥(或體征)及繼續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)展小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二

34、十條 患者入院缺乏24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條 患者入院缺乏24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡緣由、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)展的延續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診

35、療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內(nèi)容：1初次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，該當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。初次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷根據(jù)及鑒別診斷)、診療方案等。1病例特點：該當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)展全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性病癥和體征等。2擬診討論(診斷根據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷根據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)展分析；并對下一步診治措施進(jìn)展分析。3診療方案：提出詳細(xì)的檢查及治療措施安排。2日常病程記錄是指對患者住

36、院期間診療過程的經(jīng)常性、延續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄詳細(xì)內(nèi)容。對病?；颊咴摦?dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間該當(dāng)詳細(xì)到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。3上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師初次查房記錄該當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷根據(jù)與鑒別診斷的分析及診療方案等。主治醫(yī)

37、師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資歷醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。4疑問病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資歷的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參與人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見等。5交接班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變卦之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)展簡要總結(jié)的記錄。交班記錄該當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班

38、記錄該當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班本卷須知或接班診療方案、醫(yī)師簽名等。6轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需求轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并贊同接納后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目

39、的及本卷須知或轉(zhuǎn)入診療方案、醫(yī)師簽名等。7階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療方案、醫(yī)師簽名等。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段小結(jié)。8搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員該當(dāng)在搶救終了后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間該當(dāng)詳細(xì)到分鐘。9有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)展的各種診斷、治療性

40、操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺等的記錄。該當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作稱號、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者普通情況，記錄過程能否順利、有無不良反響，術(shù)后本卷須知及能否向患者闡明，操作醫(yī)師簽名。10會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需求其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由懇求醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括懇求會診記錄和會診意見記錄。懇求會診記錄該當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、懇求會診的理由和目的，懇求會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄該當(dāng)由會診醫(yī)師在會診懇求發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師該當(dāng)在會診懇求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診終了后即刻完成會診記錄

41、。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)稱號、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。懇求會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。11術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)稱號和方式、擬施麻醉方式、本卷須知，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。12術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中能夠出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前預(yù)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、能夠出現(xiàn)的不測及防備措施、參與討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者

42、的簽名等。13麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)展風(fēng)險評價的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者普通情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉順應(yīng)證及麻醉中需留意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。14麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處置措施的記錄。麻醉記錄該當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者普通情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開場及終了時間、麻醉期間用藥稱號、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處置、

43、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。15手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)普通情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處置等情況的特殊記錄，該當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄該當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括普通工程(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)稱號、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處置等。16手術(shù)平安核對記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開場前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)運(yùn)用物品清點等內(nèi)容進(jìn)展核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用

44、血量進(jìn)展核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。17手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，該當(dāng)在手術(shù)終了后即時完成。手術(shù)清點記錄該當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)稱號、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。18術(shù)后初次病程記錄是指參與手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處置措施、術(shù)后該當(dāng)特別留意察看的事項等。19麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)展訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單

45、頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者普通情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、能否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。20出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，該當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。21死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，該當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演化、搶救經(jīng)過)、死亡緣由、死亡診斷等。記錄死亡時間該當(dāng)詳細(xì)到

46、分鐘。22死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資歷的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)展討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參與人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。23病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄該當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情察看、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間該當(dāng)詳細(xì)到分鐘。第二十三條 手術(shù)贊同書是指手術(shù)前，

47、經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署能否贊同手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)稱號、術(shù)中或術(shù)后能夠出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條 麻醉贊同書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署能否贊同麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者根底疾病及能夠?qū)β樽懋a(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、能夠發(fā)生的并發(fā)癥及不測情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條 輸血治療知情贊同書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)

48、情況，并由患者簽署能否贊同輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情贊同書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及能夠產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條 特殊檢查、特殊治療贊同書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署能否贊同檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療工程稱號、目的、能夠出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十七條 病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名

49、、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保管，另一份歸病歷中保管。第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和暫時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停頓日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。暫時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、暫時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停頓時間該當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容該當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑該當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，該當(dāng)詳細(xì)到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需求取消時，該當(dāng)運(yùn)用紅色墨水標(biāo)注“

50、取消字樣并簽名。普通情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枨笙逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士該當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救終了后，醫(yī)師該當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查工程、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。第三十條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四章 打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條 打印病歷是指運(yùn)用字處置軟件編輯生成并打印的病歷(如Wor

51、d文檔、WPS文檔等)。打印病歷該當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷該當(dāng)一致紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保管期限和復(fù)印的要求。第三十三條 打印病歷編輯過程中該當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)展修正，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修正。第五章 其 他第三十四條 住院病案首頁按照(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號)的規(guī)定書寫。第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十六條 中醫(yī)病歷書寫根本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條 電子病歷根本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條 本規(guī)范自2021年3月1日

52、起施行。我部于2002年公布的(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號)同時廢止。醫(yī)師值班、交接班制度1各科在非辦公時間及節(jié)假日須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或結(jié)合值班。大科可設(shè)一線值班、二線值班、三線值班醫(yī)師。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參與，二線值班由高年資主治醫(yī)師或低年資副主任醫(yī)師參與，三線值班由主任或副主任醫(yī)師參與。2各科日班醫(yī)師在下班前，應(yīng)將危重病人的病情和處置事項、新入院病人的病情和處置情況、當(dāng)天手術(shù)病人的情況及術(shù)后察看處置要點等記入交班簿，危重病人必需堅持床頭交班，對危重病人還應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班交班簿。3值班醫(yī)師每日下班前在科室接受各級醫(yī)師交辦

53、的醫(yī)療任務(wù)。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解病人情況，對危重病人應(yīng)重點巡視，做到心中有數(shù)，并做好床前交接。接班者未到時，交班者不得分開崗位。4值班醫(yī)師擔(dān)任各項暫時性醫(yī)療任務(wù)和病人暫時情況的處置；對急診入院病人應(yīng)及時檢查、書寫病史并給予及時的醫(yī)療處置。5對手術(shù)后的病人，手術(shù)醫(yī)生必需及時完成手術(shù)記錄，以便值班醫(yī)師能了解病人術(shù)中情況和對術(shù)后病情的變化作出正確的判別，采取恰當(dāng)?shù)奶幹谩?值班醫(yī)師遇有疑問問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處置。沒有上級醫(yī)師值班的科室，可請上級醫(yī)師來院暫時查房處置。7值班醫(yī)師夜間必需在值班室留宿，不得擅自分開。病人病情需求，護(hù)理人員約請值班醫(yī)師處置時，值班醫(yī)師應(yīng)立刻前往病室臨床診視，

54、不得借故拖延，或不看病人下醫(yī)囑，違者后果自傲。如有事暫時分開時，必需向值班護(hù)士闡明去向。8值班醫(yī)師在下班前應(yīng)做好預(yù)備任務(wù)，寫好交班記錄，處置完本班應(yīng)做的任務(wù)，不得將本班應(yīng)完成的任務(wù)留給下一班。9每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況重點報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病人情況及有些病人尚待處置的任務(wù)。10接班醫(yī)師要仔細(xì)聽取交班報告，對交班中不清楚的問題，應(yīng)在當(dāng)時訊問清楚，必要時應(yīng)記錄在病歷中。11各科應(yīng)堅持全病區(qū)的每日交接班制度，護(hù)理人員與醫(yī)生結(jié)合交班；結(jié)合病區(qū)的各專科醫(yī)生與護(hù)士一同交班。醫(yī)療技術(shù)臨床運(yùn)用分級管理制度醫(yī)療技術(shù)分為三類：1第一類醫(yī)療技術(shù)是指平安性、有效性確切，各科室經(jīng)過常規(guī)管理在臨床運(yùn)用中能確

55、保其平安性、有效性的技術(shù)。第一類醫(yī)療技術(shù)臨床運(yùn)用由各科室根據(jù)功能、義務(wù)、技術(shù)才干實施嚴(yán)厲管理。第一類醫(yī)療技術(shù)目錄由各臨床科室制定，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會審核、審批后，由院長簽署，醫(yī)務(wù)處擔(dān)任公布并備案。2第二類醫(yī)療技術(shù)是指平安性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，需向市衛(wèi)生局申報的醫(yī)療技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)目錄由市衛(wèi)生局制定并公布。3第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有以下情形之一，需求衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)厲控制管理的醫(yī)療技術(shù)：涉及艱苦倫理問題；高風(fēng)險；平安性、有效性尚需規(guī)范的臨床實驗研討進(jìn)一步驗證；需求運(yùn)用稀缺資源；衛(wèi)生部規(guī)定的其它需求特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)目錄由衛(wèi)生部擔(dān)任制定公布。醫(yī)患溝通制度1

56、醫(yī)務(wù)人員在診療過程應(yīng)嚴(yán)厲遵守診療常規(guī)，仔細(xì)履行告知簽字制度。2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自動、熱情、禮貌、誠實、語氣平緩地回答病人及家屬提出的問題。3病人入院后由護(hù)士逐條告知入院須知。4病人入院后院方需及時告知擔(dān)任床位的住院醫(yī)師和護(hù)士的姓名。5除神志不清的病人或小孩外，病人入院后由床位醫(yī)師或護(hù)士與其鑒定授權(quán)委托書，以備病人病情發(fā)生變化時，授權(quán)他人代其行使知情權(quán)。6因診斷與治療所需，各種能夠呵斥損傷的檢查與治療，醫(yī)務(wù)人員必需告知患者或委托人，經(jīng)簽字贊同后，方可執(zhí)行。7變卦治療與治療所需，各種公費(fèi)承當(dāng)?shù)臋z查工程、治療藥物以及生物資料的運(yùn)用，必需征得病人或委托人贊同。8當(dāng)患者和家屬向醫(yī)方了解病情時，床位醫(yī)師及上級醫(yī)

57、師仔細(xì)接待并詳細(xì)解釋的義務(wù)；如擔(dān)任床位醫(yī)師不在，值班醫(yī)師擔(dān)任接待。9醫(yī)院對病人費(fèi)用實行一日清制度，在掛號與病房大廳放置查詢機(jī)，方便病人隨時查詢。10醫(yī)院設(shè)置專門接待室，每周五上午院長接待日，公布贊揚(yáng)等，接受病人贊揚(yáng)。11在門診大廳設(shè)置精神文明接待點，設(shè)置導(dǎo)醫(yī)人員，接待病人的查詢，咨詢病人的意見和建議，維持掛號次序，方便就診。12醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)病人病情、復(fù)雜程度和預(yù)后不同以及患者實踐需求，突出重點，采取適當(dāng)方式進(jìn)展溝通。防止對病人呵斥情感上的損傷。13建立健全“科主任接待日制度，更好地協(xié)助 病人處理“看病難的問題。14醫(yī)院應(yīng)優(yōu)化效力流程，簡化效力環(huán)節(jié)，改善就診環(huán)境，方便患者就醫(yī)，縮短等候時間，為

58、患者提供方便、人性化的就診環(huán)境。15組織開展相關(guān)的宣傳和培訓(xùn)任務(wù)，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)品德程度，加強(qiáng)效力認(rèn)識、法律認(rèn)識，提高醫(yī)患溝通才干，及時、有效化解矛盾糾紛。16醫(yī)院按規(guī)定實行院務(wù)公開，自動接受社會和媒體的監(jiān)視。17醫(yī)院由糾紛接待辦公室一致承當(dāng)醫(yī)院贊揚(yáng)管理任務(wù)。贊揚(yáng)管理部門履行以下職責(zé)：1一致接受贊揚(yáng)；2調(diào)查、核實贊揚(yáng)事項，提出處置意見，及時回答贊揚(yáng)人；3組織、協(xié)調(diào)、指點全院的贊揚(yáng)處置任務(wù)；4定期匯總、分析贊揚(yáng)信息，提出加強(qiáng)與改良任務(wù)的意見或建議。7. I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防運(yùn)用管理制度1I類手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥，僅在以下情況時可思索預(yù)防用藥1手術(shù)范圍大、時間長、污染時機(jī)添加；2手術(shù)涉及

59、重要臟器，一旦發(fā)生感染將呵斥嚴(yán)重后果者；3異物植入手術(shù)；4高齡、或免疫缺陷者等高危人群。2抗菌藥種類的選擇：1原那么上以一、二代頭孢菌素為首選，對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時可結(jié)合運(yùn)用。2我院耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高，假設(shè)進(jìn)展人工資料植入手術(shù)如人工心瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等，也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。3詳細(xì)手術(shù)的用藥種類選擇范圍詳見各科的。3用藥時機(jī)和時間：1在術(shù)前0.52小時內(nèi)給藥，或麻醉開場時給藥靜脈給藥可在術(shù)前0.5小時，肌注在術(shù)前0.51小時，使手術(shù)切口暴露時部分組織中

60、已到達(dá)足以殺滅手術(shù)過程中污染手術(shù)野細(xì)菌的藥物濃度。2假設(shè)手術(shù)時間超越3小時，或失血量大1500ml，可在手術(shù)中給予第2劑運(yùn)用長半衰期抗菌藥者除外?？咕幍挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)終了后4小時。3總的預(yù)防用藥時間不超越24小時，個別情況可延伸至48小時，手術(shù)時間較短(2小時)的I類切口手術(shù)，術(shù)前用藥一劑即可。4I類切口抗菌藥物運(yùn)用流程，見附錄。8. 知曉在非急危重癥常規(guī)診療活動中，不執(zhí)行口頭或醫(yī)囑9. 急危重患者搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑的知曉情況口頭醫(yī)囑適用范圍：1危重病人的搶救時，醫(yī)師來不及書寫醫(yī)囑；2醫(yī)師正在進(jìn)展無菌操作，無法書寫醫(yī)囑，而病人又急需處置時；3病人忽然出現(xiàn)病情變化，而醫(yī)師