顳下頜關(guān)節(jié)概述和解剖基礎(chǔ)

1、顳下頜關(guān)節(jié)概述和解剖基礎(chǔ)概 述顳下頜關(guān)節(jié)是人體中最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，具有以下特點：1.具有負(fù)重功能：咀嚼運動中，咀嚼壓力可高達數(shù)十千克。2.具有一定的穩(wěn)定性：以關(guān)節(jié)盤、韌帶和強大的肌肉為基礎(chǔ)。3.關(guān)節(jié)活動極為靈活：關(guān)節(jié)窩比髁突明顯地大，關(guān)節(jié)盤附有肌肉、關(guān)節(jié)囊和韌帶較為松弛和弱小等。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成：顳下頜關(guān)節(jié)由下頜骨髁突的下頜頭、顳骨的下頜窩和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶組成。(一) 下頜骨髁突下頜骨髁突略成橢圓形，內(nèi)、外徑1530mm，前、后徑810mm，向內(nèi)突出多，向外突出少。兩側(cè)髁突的水平軸與下頜支垂直，水平軸略偏向背側(cè)，兩側(cè)水平軸的延長線相交于枕骨大孔前緣，約成145160角，

2、這一角度可使下頜關(guān)節(jié)作側(cè)方運動時不易向側(cè)方脫位，可增加下頜在側(cè)方運動中的穩(wěn)定性。枕骨大孔橫嵴將髁突頂分為前后兩個斜面：前斜面：較小，功能面，為關(guān)節(jié)的負(fù)重區(qū)；后斜面：較大，此面也有兩個斜面：外斜面內(nèi)斜面前斜面后斜面顳骨關(guān)節(jié)面1.關(guān)節(jié)窩：似三角形，頂部有腦膜中動脈通過，后方與外耳道、中耳相鄰。2.關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)：位于關(guān)節(jié)窩的前方，顴弓根部 分前斜面、后斜面關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)：位于顳骨鼓部的前方，包括凹部的關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)面的突部，即關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)。關(guān)節(jié)窩：形似三角形，底邊在前為關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，外邊為顴弓的后續(xù)部分，內(nèi)后邊為巖鱗裂和鼓鱗裂，內(nèi)邊低于外邊，內(nèi)、外二邊相交于一點，為三角形的頂點。有的此處為骨狀突起，錐形，稱關(guān)節(jié)后結(jié)節(jié)。

3、1. 關(guān)節(jié)窩關(guān)節(jié)窩內(nèi)側(cè)為蝶骨嵴。如此嵴骨折或有破壞，可使髁突內(nèi)側(cè)移位。關(guān)節(jié)窩頂部與顱中窩之間僅有薄骨板相隔，厚度約1.2mm。關(guān)節(jié)窩顱腔面多數(shù)有腦膜中動脈越過。有些人乳突蜂窩擴展至關(guān)節(jié)窩頂部，使X線片上的影像不清晰。關(guān)節(jié)窩與外耳道、中耳緊密相鄰，幼兒期僅隔一層軟組織，因而中耳與顳下頜關(guān)節(jié)的感染可互相蔓延。如幼兒時期的化膿性中耳炎可造成顳下頜關(guān)節(jié)強直。關(guān)節(jié)窩比髁突大，這使髁突無論在向前，或側(cè)方運動時都非常靈活，能在較大的窩內(nèi)做回旋運動。這種回旋運動對用后牙磨碎食物所完成的咀嚼運動有重要意義。如果骨性凹部和髁突相扣緊密，則下頜的咀嚼運動( 運循環(huán))就不可能完成。2.關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)：位于顴弓根部，

4、側(cè)面觀是一個突起，正面看，它的內(nèi)外方向又是一個凹面，2個斜面：前斜面：顳下窩的延長，斜度較小，便于髁突在最大開口時，可越過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的嵴頂再向前滑行。如前斜面斜度大，則可能使開口位閉口時髁突后退發(fā)生困難。后斜面：是關(guān)節(jié)的負(fù)重區(qū)。顳下頜關(guān)節(jié)的負(fù)重區(qū)不在髁突頂部的橫嵴與關(guān)節(jié)窩頂部，而在髁突的前斜面和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的后斜面所構(gòu)成的一對負(fù)重區(qū)。出生時關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)是平的，這是由于嬰兒時期下頜的吮吸動作只是單純的前、后滑動運動。隨著牙的萌出和咀嚼功能的發(fā)展，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)高度逐漸增加。開口時，當(dāng)髁突沿關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)滑動時，髁突的向下移動程度取決于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)高度。關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的發(fā)育約在12歲才基本完成，其斜度與髁突運動、牙合關(guān)系、牙尖斜

5、度有密切關(guān)系。(三)關(guān)節(jié)盤在關(guān)節(jié)窩和髁突之間，呈卵圓形，內(nèi)、外徑大于前、后徑。厚度不均勻，由前后可見4個清晰的分區(qū)：1.前帶：較厚，前、后徑窄，有膠原纖維和彈性纖維組成，纖維的排列前后方向，有小動脈、毛細(xì)血管和神經(jīng)。表面有滑膜覆蓋。其前方有2個附著：顳前附著：起自關(guān)節(jié)盤上方前緣，止于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的前斜面；下頜前附著：起自關(guān)節(jié)盤下方前緣，止于髁突前斜面的前端。關(guān)節(jié)盤前緣在顳前附著和下頜前附著之間為翼外肌上頭的肌腱，以上2個附著、翼外肌上頭肌腱和關(guān)節(jié)囊融合在一起又稱關(guān)節(jié)盤的前伸部。2.中間帶：最薄，前后徑窄，介于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面和髁突前斜面之間，由前、后方向排列的膠原纖維和細(xì)彈性纖維組成，是關(guān)節(jié)的負(fù)重區(qū)

6、，也是關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂的好發(fā)部位。無軟骨細(xì)胞和血管、神經(jīng)。后帶的組織學(xué)與前帶相似。膠原纖維及彈性纖維除前、后排列外，還有呈三維交織補綴狀。后帶沒有血管和神經(jīng)，表面有滑膜覆蓋。3后帶：最厚，前、后徑最寬，介于髁突橫嵴和關(guān)節(jié)窩頂之間。后帶的后緣位于髁突橫嵴的上方。關(guān)節(jié)盤后帶的后緣移位于髁突橫嵴的前方即關(guān)節(jié)盤前移位，在開口運動初，可發(fā)生開口初期彈響癥。 4.雙板區(qū)：分上層和下層。上層：止于鼓鱗裂，即顳后附著，由膠原纖維和粗大的彈性纖維組成；下層：止于髁突后斜面的后端，即下頜后附著，由粗大的膠原纖維和細(xì)小的彈性纖維組成，屬韌帶性質(zhì)。 雙板區(qū)上、下層之間充滿富于神經(jīng)血管的疏松結(jié)締組織，是關(guān)節(jié)盤最好發(fā)的穿

7、孔、破裂部位，也是臨床上關(guān)節(jié)區(qū)疼痛的主要部位之一。此區(qū)靜脈交織成網(wǎng)，豐富的血管供給滑膜，產(chǎn)生滑液。當(dāng)下頜開口、前伸、向?qū)?cè)運動時，此區(qū)血管擴張，填補由于髁突前移形成的空隙，該區(qū)為負(fù)壓。因此在進行關(guān)節(jié)盤手術(shù)切開該區(qū)時，出血很多，當(dāng)病人咬緊牙而消除該區(qū)負(fù)壓時，即可止血。關(guān)節(jié)盤由纖維組織(或纖維軟骨)組成，與透明軟骨比較，纖維軟骨不僅有抗壓碎力而且還有抗剪力。纖維軟骨富有彈性，在兩個骨關(guān)節(jié)面之間起墊子作用，緩沖對骨面的壓力。關(guān)節(jié)盤大于髁突，覆蓋在髁突頂面，但關(guān)節(jié)盤卻又小于關(guān)節(jié)窩，這樣就彌補了關(guān)節(jié)窩明顯大于髁突可能產(chǎn)生的在運動中的不穩(wěn)定性，使關(guān)節(jié)運動既靈活又穩(wěn)定。關(guān)節(jié)盤矢狀面呈雙凹形，分別對著呈微微突

8、起的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面和髁突前斜面，協(xié)調(diào)著兩個凸起的關(guān)節(jié)面，使關(guān)節(jié)運動靈活又穩(wěn)定。關(guān)節(jié)盤結(jié)構(gòu)特點關(guān)節(jié)盤各部的厚度不同，從前向后是不均質(zhì)體，可以彎曲?？汕擅畹卣{(diào)節(jié)著髁突向前滑動所產(chǎn)生的變化著的關(guān)節(jié)間隙，在髁突運動中起穩(wěn)定作用。當(dāng)下頜做鉸鏈運動時，兩側(cè)的關(guān)節(jié)盤可調(diào)節(jié)不平行的髁突水平軸，使兩側(cè)髁突順利地做轉(zhuǎn)動運動。關(guān)節(jié)盤前方的翼外肌上頭和關(guān)節(jié)盤雙板區(qū)上層粗大的彈性纖維是一對保持關(guān)節(jié)盤和髁突在靜止和運動狀態(tài)中正常關(guān)系的平衡裝置，一旦翼外肌功能紊亂或彈性纖維松脫、撕裂，均可造成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂和各種彈響。關(guān)節(jié)盤結(jié)構(gòu)特點(四)關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)間隙1.關(guān)節(jié)囊：由纖維結(jié)締組織組成，形成韌性很強的纖維囊。特點：(1)松而薄

9、:人體中唯一沒有外力便可以脫位，而脫位時關(guān)節(jié)囊并不撕裂的關(guān)節(jié)。(2)關(guān)節(jié)囊內(nèi)存在著許多感受器：Ruffini小體：運動感受高爾基腱器官：感受張力帕西尼小體：(Pacini小體)運動感受游離神經(jīng)末梢：最多，可能與該區(qū)疼痛刺激有關(guān)(3)關(guān)節(jié)囊外被顳下頜韌帶加強，上前方附著于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)頂之前方，上后方附著于鼓鱗裂，前內(nèi)方與翼外肌上頭融合，外側(cè)附于顴弓、關(guān)節(jié)窩邊緣和關(guān)節(jié)后結(jié)節(jié)。內(nèi)側(cè)止于蝶骨嵴。下方止于髁突頸部。關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)特點(4)關(guān)節(jié)盤除內(nèi)側(cè)部直接堅固地附于髁突外，關(guān)節(jié)盤四周與關(guān)節(jié)囊相連，因而把關(guān)節(jié)腔分為上、下兩個互不相通的腔。上腔：大而松，1.01.2ml，允許關(guān)節(jié)盤和髁突做滑動運動，故稱滑動關(guān)節(jié)。下

10、腔：小而緊，0.50.8ml，只允許髁突在關(guān)節(jié)盤下作轉(zhuǎn)動運動，稱鉸鏈關(guān)節(jié)，又稱盤頜關(guān)節(jié)，即關(guān)節(jié)盤和下頜髁突之間構(gòu)成的關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)特點關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)特點關(guān)節(jié)上腔關(guān)節(jié)下腔關(guān)節(jié)盤顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊在其內(nèi)后部止于鼓鱗裂和巖鱗裂。有人以此裂把下頜窩分為前后兩部。前部為關(guān)節(jié)窩的本體，容納髁突。后部為一些脂肪結(jié)締組織和腮腺充滿。這種特殊結(jié)構(gòu)縮小了關(guān)節(jié)窩的骨性容積，保持了髁突的穩(wěn)定性，同時后部為軟組織，又有退讓，可使髁突的運動既穩(wěn)定又靈活。這種特殊結(jié)構(gòu)對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)病有重要意義。它使髁突后移位在解剖學(xué)上有了可能。2.關(guān)節(jié)間隙：按關(guān)節(jié)內(nèi)鏡解剖上腔：滑膜后小憩：上腔的最后方。 中間區(qū)：上腔中部。 滑膜前隱

11、窩：上腔的前方。下腔：滑膜后小憩：關(guān)節(jié)下腔最后方。 中間區(qū)：下腔中部，間隙很小。 滑膜前小憩：關(guān)節(jié)下腔最前方?；ぃ宏P(guān)節(jié)腔穹隆部形成皺褶和許多小絨毛，調(diào)節(jié)滑液產(chǎn)生，髁突前伸時消失。(五)關(guān)節(jié)韌帶:主要功能是懸吊下頜，限制下頜運動在正常范圍之內(nèi)。1.顳下頜韌帶：是顳下頜關(guān)節(jié)的側(cè)副韌帶，內(nèi)側(cè)缺少類似韌帶，如果把左、右兩側(cè)的關(guān)節(jié)看作一個功能關(guān)節(jié)，則仍和其他人體杵臼關(guān)節(jié)一樣。有人將此關(guān)節(jié)稱之為顱下頜關(guān)節(jié)。構(gòu)造:分淺、深兩層，部分纖維與關(guān)節(jié)囊融合。淺層:起于顴弓，較寬，向下、后呈扇形集中止于髁突頸部的外側(cè)和后緣。深層:起于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，較窄，水平向后止于髁突外側(cè)和關(guān)節(jié)盤外側(cè)。顳下頜韌帶顳下頜韌帶功能：左右一

12、對可防止關(guān)節(jié)向側(cè)方脫位，韌帶的起止方向只允許髁突向前滑動，而限制過度向下、后運動。意義：韌帶位：當(dāng)下頜肌肉放松時，下頜可再少許后推直到韌帶被拉緊為止，這時的下頜髁突的位置稱之。當(dāng)下頜作側(cè)方運動時，一側(cè)髁突作轉(zhuǎn)動并后移，由于該韌帶限制其過度向后運動，髁突才作代償性的外側(cè)滑動。顳下頜韌帶2.蝶下頜韌帶： 位于關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，起于蝶骨角棘，止于下頜小舌。外側(cè)：上下與翼外肌、耳顳神經(jīng)、上頜動脈、下牙槽神經(jīng)和血管及腮腺深葉相鄰；內(nèi)側(cè)：下方與翼內(nèi)肌相鄰。意義：當(dāng)迅速開口，髁突向前滑動時，顳下頜韌帶松弛，下頜主要由蝶下頜韌帶懸掛，這時下頜的轉(zhuǎn)動軸心在下頜小舌附近，故此韌帶有保護進入下頜孔的血管和神經(jīng)作用。蝶下頜韌

13、帶蝶下頜韌帶3.莖突下頜韌帶：起于莖突，止于下頜角和下頜支后緣，部分韌帶止于翼內(nèi)肌的筋膜，此韌帶由頸深筋膜增厚而形成。意義：閉口時此韌帶變松；下頜前伸時，此韌帶緊張。功能為防止下頜過度向前移位。顳下頜關(guān)節(jié)的血供：來自顳淺動脈和上頜動脈。感覺神經(jīng)支配：耳顳神經(jīng)和咬肌神經(jīng)支配。莖突下頜韌帶莖突下頜韌帶下頜運動下頜運動下頜運動是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，通過相應(yīng)肌收縮活動而完成的。下頜運動是否正常是評價口頜系統(tǒng)功能的重要內(nèi)容之一。一、下頜運動的形式、范圍及意義（一）下頜運動的形式開閉口運動1.開閉口運動（1）RCP起始的開口運動2025mm轉(zhuǎn)動、滑動轉(zhuǎn)動1.開閉口運動（2）ICP或MPP起始的開口運動

14、從ICP或MPP張口至最大開口位，髁突的運動一開始就是滑動兼轉(zhuǎn)動，運動至關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的前下方，若繼續(xù)開口，則為單純轉(zhuǎn)動。轉(zhuǎn)動、滑動（3）開口運動的力：舌骨上肌群，翼外肌下頭。（4）閉口運動：開口運動的逆過程。（5）閉口運動的力：顳肌、咬肌及翼內(nèi)肌收縮； 翼外肌上頭。（6）開閉口運動正常的標(biāo)志 雙側(cè)髁突運動均勻一致； 關(guān)節(jié)內(nèi)無響聲，無彈跳現(xiàn)象； 頜面部無痛； 下頜頦部運動不偏斜，無前伸動作； 開口度為40mm以上。2. 側(cè)向咬合運動（1）側(cè)向咬合運動（2）Bennett運動和Bennett角（G） Bennett運動是指下頜的整體側(cè)方位移。由于下頜側(cè)向咬合運動為一種非對稱的運動，兩側(cè)髁突運動方式及運

15、動方向并不一致，工作側(cè)髁突以轉(zhuǎn)動為主，向外側(cè)運動幅度約3mm的范圍，而非工作側(cè)髁突向前內(nèi)下滑行，其運動軌跡與矢狀面形成夾角，稱為Bennett角（G）。非工作側(cè)工作側(cè)Bennett運動和Bennett角 1）工作側(cè)髁突運動的動力主要來自該側(cè)顳肌后束的收縮，同時該側(cè)的翼外肌上頭收縮以穩(wěn)定關(guān)節(jié)盤。 3 2）非工作側(cè)髁突向前、內(nèi)、下運動的動力主要來自該側(cè)下翼外肌下頭和翼內(nèi)肌的收縮。 4 3）非工作側(cè)髁突返回牙尖交錯位的運動動力主要來自非工作側(cè)顳肌和咬肌的收縮。（3）側(cè)向咬合運動的動力（4）側(cè)方運動正常的標(biāo)志：頦部運動范圍約10mm；Bennett角約20；整個運動無障礙。下頜從牙尖交錯位沿上切牙舌面

16、向前下運動，到達上下切牙切緣相對的位置即切牙合 位，或其逆過程稱為前伸咬合運動，為前牙咬切食物的主要功能形式。前伸 后退 下頜從牙尖交錯位順后牙牙尖斜面引導(dǎo)，向后下方至后退接觸位的運動。一般運動范圍為1mm左右。3.前伸與后退咬合運動（1）前伸與后退咬合 （2）切道斜度：在前伸咬合運動過程中，下頜切牙運行的軌跡與眶耳平面所成的角度稱為切道斜度（incisal path inclination），正常約為45 60左右。 通常切道斜度與上切牙切端的舌側(cè)斜度是相一致的。切道斜度與覆牙合 程度成正比，與覆蓋程度呈反比.（3）髁道斜度： 下頜在前伸咬合運動過程中，髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的運動軌跡與眶耳平面所成的角度稱為髁道斜度（condylar path inclination），由于髁突和關(guān)節(jié)盤在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的運動較為復(fù)雜，影響髁道斜度的因素較多，因此髁道斜度是多變的，有一定的生理可變范圍。髁突向前下滑動的動力主要來自翼外肌下頭的收縮，咀嚼肌和翼內(nèi)肌的部分纖維也參與下頜的前伸咬合運動 下頜從前伸位返回時與前伸運動相反，主要由顳肌后束和二腹肌等降下頜肌收縮