食道調(diào)搏術(shù)臨床應(yīng)用

1、關(guān)于食道調(diào)搏術(shù)的臨床應(yīng)用第一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月食道調(diào)搏術(shù) 經(jīng)食道心臟調(diào)搏是一種無創(chuàng)性的臨床電生理診斷和治療技術(shù)。它包括經(jīng)食道心房調(diào)搏和經(jīng)食道心室調(diào)搏 第二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 食道和心臟解剖關(guān)系密切，都位于縱隔內(nèi)，心臟在前，食道在后，食道的前壁與左心房后壁緊貼在一起。利用這種解剖關(guān)系，應(yīng)用食道調(diào)搏儀，將食道電極安置于心房后部的食道內(nèi)，通過發(fā)出或調(diào)整程序刺激來描記心電活動。同時記錄體表心電圖 第三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 這樣便可以對人體心臟各個部位的電生理參數(shù)進(jìn)行測量，如測定心臟竇房結(jié)及竇房傳導(dǎo)功能、房室傳導(dǎo)功能，揭示心律失常的發(fā)

2、生機(jī)理，誘發(fā)某些不易觀察到的心律失常，為體表心電圖某些圖形的分析、診斷提供確切的依據(jù)，以指導(dǎo)進(jìn)一步治療，如心臟電消融術(shù)、抗心律失常藥物療效的判定及調(diào)整。并可終止某些類型的快速心律失常及通過超速負(fù)荷試驗(yàn)診斷冠心病 第四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 經(jīng)食管導(dǎo)聯(lián)心電圖，能很好地顯示P波，對區(qū)別房性與室性心動過速，極為有用。而且設(shè)備要求簡單，操作方便，安全可靠，適合于普及應(yīng)用。測得的各項(xiàng)心電參數(shù)與心內(nèi)刺激法所得的參數(shù)相關(guān)性良好。對于房室傳導(dǎo)功能的評價，以及對房室傳導(dǎo)阻滯和旁路的定位，尚處于探索階段第五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床應(yīng)用范圍 1、測定竇房結(jié)功能。主要測定竇房

3、結(jié)恢復(fù)時間、竇房結(jié)傳導(dǎo)時間、竇房結(jié)不應(yīng)期2、測定全傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期。主要測定竇房結(jié)、心房、房室結(jié)、希一蒲系及心室的不應(yīng)期3、預(yù)激綜合征中的應(yīng)用?？捎脕頊y定旁道的不應(yīng) 期，制造完全預(yù)激圖形、診斷隱性預(yù)激、多旁道預(yù)激、研究預(yù)激綜合征并發(fā)心律失常的機(jī)制。為進(jìn)一步治療選擇合適的治療方案第六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4、陣發(fā)性室上性心動過速中的應(yīng)用。研究室上速的發(fā)病機(jī)理，誘發(fā)和終止室上速，測定室上速患者的誘發(fā)帶，有助于室上速的治療和預(yù)后的估計(jì)，也有助于藥物治療效果的客觀評價和治療藥物的篩選5、研究和診斷某些特殊的生理現(xiàn)象。如隱匿性傳導(dǎo)、超常傳導(dǎo)、房室結(jié)雙通道及裂隙現(xiàn)象第七張，PPT共三十

4、六頁，創(chuàng)作于2022年6月6、藥物研究中的應(yīng)用，可用來研究和評價某種藥物對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響，從而揭示和解釋抗心律失常藥物的作用機(jī)理7、作為臨時起搏器，用于房室傳導(dǎo)阻滯和心跳驟停病人的搶救。也可作為心臟電復(fù)律術(shù)和外科危重病人手術(shù)時的保護(hù)措施第八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月竇房結(jié)功能檢測 電生理研究竇房結(jié)功能具有客觀、精密、敏感、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn),無創(chuàng)的食道調(diào)搏與有創(chuàng)的心內(nèi)調(diào)搏結(jié)果相關(guān)性好,故已被廣泛應(yīng)用與接受 適應(yīng)癥：臨床有腦、心、腎供血不足的表現(xiàn)，懷疑病竇綜合征，而心電圖或holter等輔助檢查無證據(jù)者第十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于

5、2022年6月一、竇房結(jié)功能檢測的主要指標(biāo) SNRT竇房結(jié)恢復(fù)時間，SACT竇房傳導(dǎo)時間，竇房結(jié)不應(yīng)期二、SNRT測定 1、停藥：檢查前停用影響竇房結(jié)功能或影響自主神經(jīng)張力的藥物48小時，或該藥的5個半衰期 第十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2、檢測方法和機(jī)理：機(jī)理：超速起搏剌激神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿,并影響離子泵活性,從而抑制竇房結(jié)的自律性。竇房結(jié)功能正常時抑制程度輕，調(diào)搏后功能恢復(fù)很快，SNRT短。SSS則抑制程度重，功能恢復(fù)慢，SNRT長。方法：1，A程序S1S1刺激 2，以高于自身心率10次/分的頻率分級遞增刺激，每次提高刺激頻率20次/分 3，刺激時間3060S 4,刺激

6、終點(diǎn)aAVN文氏下傳bSNRT不再延長3、測量方法：測量每級刺激的最后一次脈沖信號到第一個竇性P波起點(diǎn)之間的時距，取各級刺激后的最大值即為該受檢者的SNRT 第十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4、正常值:SNRT2000ms可診斷SSS，5000ms為安裝起搏器的適應(yīng)癥5、SNRT在正常范圍不具有排除SSS診斷的意義 影響測值的有關(guān)因素:一般起搏頻率為120 次/分時可獲SNRTmax,但部分病竇患者要在80次/分甚至60 次/分時方能獲得SNRTmax。起搏時間小于30 秒時不能獲得SNRTmax,但大于30 秒時并不顯著增加SNRTmax。存在竇房傳入阻滯時部分起搏脈沖不能侵

7、入竇房結(jié),使SNRTmax 偏小。植物神經(jīng)張力可明顯影響測值,故有人主張靜注阿托品及心得安作自主神經(jīng)阻滯后測定。洋地黃、鉀、一受體阻滯劑、鈣拮抗劑等可明顯影響測值第十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月三、竇房傳導(dǎo)時間(SACT)測定1.方法和原理：在心動周期不同時相發(fā)放的人工早搏,可引起不同的反應(yīng)。從舒張晚期開始逐漸縮短配對間期,可按反應(yīng)的不同,分為四個區(qū),分別為干擾區(qū)、重排區(qū)、插入?yún)^(qū)、折返區(qū),其中與SACT 測算有關(guān)的是干擾區(qū)與重排區(qū):干擾區(qū),人工早搏激動心房逆?zhèn)髦粮]房交界時,下一次竇性沖動已經(jīng)發(fā)出,兩個方向的激動在竇房交界處相互干擾,并不影響再下一次竇性激動的形成和發(fā)放,故配對間

8、期(A1A2+回歸周期(A2A3)=2A1A1,即造成完全代償:重排區(qū):人工早搏在下一次竇性沖動發(fā)出之前已侵入竇房結(jié),使其重排竇性周期,重排的竇性周期與早搏前后的竇性周期相一致,故AlA2+A2A32AlA1,即造成不完全代償,A2A3 含有AlA1 加上竇房傳入和傳出時間,假設(shè)傳入時間與傳出時間相等,則SACT=1/2(A 2A -A 1A 1)。此即SACT的測算方法。此法由Strauss于1973 年所創(chuàng)立,稱為程序早搏心房剌激滬其測值為SACTp。第十四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 SACT的另一測算方法由Narula 于1978 年創(chuàng)立,又稱為連續(xù)心房起搏法,是用快于患

9、者自身心率5-8次/分的頻率連續(xù)起搏心房8次,以起搏前竇性周期為AlA1,以最后一個起搏脈沖到第一個竇性P 波起點(diǎn)為A 2A 3,計(jì)算方法同SACTp,測值稱為SACTC關(guān)于SACT 的計(jì)算,由于竇房傳入時間(逆?zhèn)?應(yīng)大于傳出時間(順傳,兩者并不相等,故有人主張以A 2A -A 1A 1 為竇房傳導(dǎo)(包括傳入及傳出)總時間(SACTD,而不必除以2。此外,測SACK 時,為減少連續(xù)心房起搏對竇房結(jié)自律性的一定程度的影響,可用A2A3-A3A4恢復(fù)周期作為SACT 第十五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2.陽性標(biāo)準(zhǔn):SACTT300ms 或除以2 后150ms 即為陽性3.臨床意義:S

10、ACT 延長實(shí)際上表示隱匿性竇房阻滯,病竇綜合征患者,可僅有起搏功能障礙而無竇房傳導(dǎo)功能障礙,故SACT 特異性(真陰性檢出率）較高,而敏感性(真陽性檢出率)較低,僅40%左右。此外,為抵消植物神經(jīng)張力的影響,也可在作自主神經(jīng)阻滯后測定第十六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月四、竇房有效不應(yīng)期(SAERP)測定 1.原理和方法 在程控人工早搏掃描進(jìn)入II 區(qū)反應(yīng)后若再進(jìn)一步縮短配對間期,當(dāng)配對間期抵達(dá)SAERP 時,雖可下傳激動心室,但逆?zhèn)鲄s在竇房交界區(qū)受阻、不能侵入竇房結(jié),故對竇房結(jié)沖動的形成和發(fā)放無影響。表現(xiàn)為區(qū)反應(yīng),呈插入型房早,此時,A1A2+A2AA3=2A1A1。形成區(qū)反應(yīng)

11、的最長配對間期(A1A2)即為，SAERP RS2 誘出區(qū)反應(yīng)的成功率不夠高,可采用S1S2 程控掃描,SlS1 起搏心率較自竇性心率快約10 次/分,取步長10ms 負(fù)掃,當(dāng)S2P3P3P4 時的最長S1S2 間期即是SAERP第十七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.陽性標(biāo)準(zhǔn) SAERP50Oms 為異常。據(jù)認(rèn)為SAERP 異常對病竇的診斷價值大于SNRT,但能引出區(qū)反應(yīng)、測定出SAERPR 的比率并不高,且SAERP 也受植物神經(jīng)的影響,故SAERP的臨床應(yīng)用有限第十八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月房室交接區(qū)功能檢測 房室交接區(qū)是一個功能性的區(qū)域，指的是心臟傳導(dǎo)系

12、統(tǒng)位于心房和心室之間的部分，包括三個組成部分： 1、房室結(jié) 2、房室結(jié)的心房延伸部 3、希氏束的近段。主要有起搏功能和傳導(dǎo)功能第十九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月AVN功能測定一、AVN結(jié)構(gòu)和功能： 1、AVN的解剖：部位：位于Koch三角區(qū)頂端，接近三尖瓣隔葉，在冠狀竇口的前方，分隔右心房和右心室肌部間隔處的心內(nèi)膜下1mm處 2、AVN的延遲功能 3、AVN的起搏功能：AVN分三個區(qū)：房結(jié)區(qū)，結(jié)希區(qū)，希區(qū)，三區(qū)均有起搏功能，希區(qū)起搏功能較高第二十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、AVN功能測定 1、內(nèi)容：AVN傳導(dǎo)功能，AVN不應(yīng)期 2、方法：A程序：測定AVN文氏點(diǎn)

13、，2：1點(diǎn)；B、C程序：測定AVN-ERP 3、測量與判定：1、正常值：文氏點(diǎn)150bpm，2：1點(diǎn)170bpm,AVN-ERP230-430ms 2判定：AVN-ERP延長提示傳導(dǎo)功能下降；AVN文氏點(diǎn)200bpm稱為AVN加速傳導(dǎo)第二十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月測定傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期 測定方法：含有早搏刺激的程序：B、C程序 內(nèi)容及正常值：SAN-ERP330430ms,A-ERP230-360ms,AVN-ERP230-430ms,左束支200450ms，右束支230480ms，V-ERP190-290ms 第二十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月DAVNP中的應(yīng)

14、用 DAVNP傳導(dǎo)是一種常見的電生理現(xiàn)象，在正常人群中的發(fā)生率占1030，只有其中一部分會伴發(fā)心律失常。 概念：心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的某一部分，在折返的條件下出現(xiàn)了傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期截然不同的2種狀態(tài)，這樣就出現(xiàn)了功能上的縱行分離。 電生理特點(diǎn)： 快徑 通道 傳導(dǎo)速度快 不應(yīng)期長 慢徑 通道 傳導(dǎo)速度慢 不應(yīng)期短 第二十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 DAVNP的診斷：程序刺激時AVN傳導(dǎo)時間Jumps60ms 1、S1S2或RS2間期縮短10ms，S2R延長60ms 2、S1R跳躍延長60ms 3、同一周期中有2種S1R1，無QRS波群脫落，2種S1R1之差60ms第二十四張，PPT共三

15、十六頁，創(chuàng)作于2022年6月AVNRT AVNRT是PSVT中最常見的。占PSVT的50，女性男性，女性的雌激素水平與SVT誘發(fā)有關(guān)。 機(jī)制：折返三要素：2條傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的通道，單向阻滯，傳導(dǎo)緩慢的另一通道下傳，出現(xiàn)單向阻滯的逆?zhèn)鳌?折返分4型 1、S-F90 2、S-S 3、F-S 4、左側(cè)S-F占10第二十五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月典型DAVNP與AVNRT的診斷： 體表心電圖：1、竇性心律時，一過性一度AVB 2、SVT時，RP，70ms，可見假s波，假q波。但有時體表心電圖無p波。食管導(dǎo)聯(lián)中能清楚顯示出逆行p波，RP，間期70ms第二十九張，PPT共三十六頁，

16、創(chuàng)作于2022年6月誘發(fā)和終止心動過速 誘發(fā)方法：S1S1:高于自身心率2030，RS2,S1S2 終止方法：A、B、C程序均可，終止頻率高于SVT頻率2030 終止房撲：電刺激治療房撲適應(yīng)癥：1型房撲，方法：S1S2程序，頻率400500bpm的猝發(fā)刺激，時間1秒左右，輸出電壓35mv，成功率70 電刺激終止房撲有三種反應(yīng)：1、房撲轉(zhuǎn)為竇律，2、房撲轉(zhuǎn)為房顫再恢復(fù)竇律3、房撲轉(zhuǎn)為慢性房顫。注意：房撲轉(zhuǎn)為竇律可出現(xiàn)竇性停搏，需緊急起搏第三十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟負(fù)荷試驗(yàn) 臥位12導(dǎo)心電圖，監(jiān)測血壓 S1S1分級遞增起搏心房，高于自身節(jié)律1020bpm的頻率起搏，每