百色民族高中初中部2021年春季學(xué)期開學(xué)初學(xué)生心理健康自評量表

1、百色民族高中初中部2021年春季學(xué)期開學(xué)初學(xué)生心理健康自評量表1. 姓名 填空題 *_2. 性別 單選題 *男女3. 年齡 填空題 *_4. 年級 單選題 *初一初二初三5. 班級 填空題 *_6. 是否獨生子女？ 單選題 *是否7. 是否單親家庭？ 單選題 *是否8. 戶籍所在地 單選題 *城鎮(zhèn)農(nóng)村9. 你是否有過留守經(jīng)歷？ 單選題 *有 (請?zhí)恋?0題)沒有 (請?zhí)恋?1題)10. 留守經(jīng)歷情況 單選題母親在外務(wù)工父親在外務(wù)工父母均在外務(wù)工11. 是否有去醫(yī)院檢查心理問題的經(jīng)歷？ 單選題 *有 (請?zhí)恋?2題)沒有 (請?zhí)恋?3題)12. 醫(yī)院的診斷結(jié)果是： 填空題_下表列出了有些

2、人可能會有的問題，請仔細(xì)閱讀每一條，然后根據(jù)最近一周來自己的實際感覺，選擇最符合您的一種情況，填在后面的測驗答卷紙中相應(yīng)題號的評分欄中。其中:“沒有”是指自覺并無該項癥狀（問題），記1分；“很輕”是指自覺有該項癥狀，但對你并無實際影響或影響輕微，記2分；“中度”是指自覺有該項癥狀，對你有一定的影響，記3分；“偏重”是指自覺常有該項癥狀，對你有相當(dāng)程度的影響，記4分；“嚴(yán)重”是指自覺該癥狀的頻度和強度都十分嚴(yán)重，對你的影響嚴(yán)重，記5分。13. 頭痛 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重14. 神經(jīng)過敏，心里不踏實 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重15. 頭腦中有不必要的想法或字句盤旋 單選題 *沒有很輕

3、中等偏重嚴(yán)重16. 頭昏或昏倒 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重17. 對異性的興趣減退 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重18. 對旁人求全責(zé)備 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重19. 感到別人能控制自己的思想 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重20. 責(zé)怪別人制造麻煩 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重21. 忘性大 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重22. 擔(dān)心自己的衣飾整齊及儀態(tài)的端正 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重23. 容易煩惱和激動 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重24. 胸痛 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重25. 害怕空曠的場所或街道 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重26. 感到自己的精力下降，活動減

4、慢 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重27. 想結(jié)束自己的生命 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重28. 聽到旁人聽不到的聲音 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重29. 發(fā)抖 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重30. 感到大多數(shù)人都不可信任 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重31. 胃口不好 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重32. 容易哭泣 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重33. 同異性相處時感到害羞不自在 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重34. 感到受騙，中了圈套或有人想抓住你 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重35. 無緣無故地突然感到害怕 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重36. 自己不能控制地大發(fā)脾氣 單選題 *沒有很

5、輕中等偏重嚴(yán)重37. 怕單獨出門 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重38. 經(jīng)常責(zé)怪自己 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重39. 腰痛 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重40. 感到難以完成任務(wù) 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重41. 感到孤獨 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重42. 感到苦悶 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重43. 過分擔(dān)憂 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重44. 對事物不感興趣 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重45. 感到害怕 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重46. 我的感情容易受到傷害 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重47. 旁人能知道自己的私下想法 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重48. 感到別

6、人不理解自己，不同情自己 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重49. 感到人們對自己不友好，不喜歡自己 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重50. 做事必須做得很慢，以保證做得正確 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重51. 心跳得很厲害 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重52. 惡心或胃部不舒服 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重53. 感到比不上他人 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重54. 肌肉酸痛 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重55. 感到有人在監(jiān)視自己、談?wù)撟约?單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重56. 難以入睡 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重57. 做事必須反復(fù)檢查 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重58. 難以作出決

7、定 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重59. 怕乘電車、公共汽車、地鐵或火車 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重60. 呼吸有困難 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重61. 一陣陣發(fā)冷或發(fā)熱 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重62. 因為感到害怕而避開某些東西，場合或活動 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重63. 腦子變空了 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重64. 身體發(fā)麻或刺痛 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重65. 喉嚨有梗塞感 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重66. 感到前途沒有希望 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重67. 不能集中注意 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重68. 感到身體的某一部分軟弱無力 單選題 *沒

8、有很輕中等偏重嚴(yán)重69. 感到緊張或容易緊張 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重70. 感到手或腳發(fā)重 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重71. 想到死亡的事 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重72. 吃得太多 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重73. 當(dāng)別人看著自己或談?wù)撟约簳r感到不自在 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重74. 有一些不屬于自己的想法 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重75. 有想打人或傷害他人的沖動 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重76. 醒的太早 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重77. 必須反復(fù)洗手、點數(shù)目或觸摸某些東西 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重78. 睡得不穩(wěn)不深 單選題 *沒有很輕中等偏

9、重嚴(yán)重79. 有想摔壞或破壞東西的沖動 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重80. 有一些別人沒有的想法或念頭 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重81. 感到對別人神經(jīng)過敏 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重82. 在商店或電影院等人多的地方感到不自在 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重83. 感到任何事情都很困難 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重84. 一陣陣恐懼或驚恐 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重85. 感到公共場合吃東西很不舒服 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重86. 經(jīng)常與人爭論 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重87. 單獨一人時神經(jīng)很緊張 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重88. 別人對我的成績沒有做出恰當(dāng)?shù)?/p>

10、評價 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重89. 即使和別人在一起也感到孤單 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重90. 感到坐立不安心神不定 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重91. 感到自己沒有什么價值 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重92. 感到熟悉的東西變成陌生或不像真的 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重93. 大叫或摔東西 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重94. 害怕會在公共場合昏倒 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重95. 感到別人想占自己的便宜 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重96. 為一些有關(guān)性的想法而苦惱 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重97. 認(rèn)為應(yīng)該為自己的過錯而受到懲罰 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴(yán)重98. 感到要很