冠心病規(guī)范化治療下

1、進(jìn)步。 5左室功能不良 I級 對左主干明顯狹窄的左室功能不良患者，應(yīng)當(dāng)施行CJLELG手術(shù)； 對等同左主干病變，亦即左前降支(LAD)近段及左回旋文近段明顯狹窄(等于或超過70)的左室功能不良患者，應(yīng)當(dāng)施行CABG手術(shù)； LAD近段狹窄，并有23支病變的左室功能不良患者，應(yīng)當(dāng)施行CABG手術(shù)。 H a級 無上述冠狀動脈病變，但有明顯可再血管化治療的、具有收縮功能的存活心肌，此類左室功能不佳的患者可以接受CABG手術(shù)。 m級 對沒有間斷缺血證據(jù)，且無明顯可再血管化治療的存活心肌的患者，不應(yīng)進(jìn)行CABG手術(shù)。越來越多的證據(jù)表明，在嚴(yán)重多支血管病變的患者中，因存活的冬眠心肌引起的慢性左室功能不全并不

2、鮮見。而且，臨床觀察提示，對適當(dāng)?shù)牟∪藢?shí)施CABG手術(shù)，能夠穩(wěn)定甚至改善左室功能。如患者有間斷缺血，同時左室功能不佳，但沒有或僅有輕微的心力衰竭，手術(shù)尤為適合。另一方面，如果病人有明顯心力衰竭的癥狀、體征，而心絞痛輕微，則需要客觀證據(jù)證實(shí)冬眠心肌的存在，方可決定手術(shù)。應(yīng)有證據(jù)提示，有相當(dāng)面積的存活心肌可能從再血管化治療中受益，向這些區(qū)域供血的冠狀動脈分支應(yīng)有相當(dāng)?shù)目趶?，位置適宜，以保證其成為CAl5G手術(shù)的靶血管。手術(shù)可提高左室功能不良患者生存率的論斷來自隨機(jī)試驗(yàn)，這些試驗(yàn)指出，與藥物治療相比，對左主干、三文、雙支病變及左心室平均功能不良的累及LAD近段的患者施行手術(shù)，可獲得更高的存活幾率。盡

3、管這些隨機(jī)試驗(yàn)中，并未人選大量LVEF值低于30的病人，但此后的觀察資料表明，盡管這些患者CABG術(shù)后早期的風(fēng)險較高，但可獲得更好的遠(yuǎn)期生存幾率，從而支持了上述觀點(diǎn)。 6致死性室性心律失常 I級 對于由左主干狹窄引起致死性室性心律失常的患者，應(yīng)當(dāng)施行CABG手術(shù)； 對于由3支病變引起致死性室性心律失常的患者，應(yīng)當(dāng)施行CABG手術(shù)。 H a級 12支冠狀動脈病變引發(fā)致死性室性心律失常，且病變可通過旁路移植解除，有理由實(shí)施CAE5G手術(shù)(如心律失常導(dǎo)致心源性淬死并轉(zhuǎn)復(fù)成功，或表現(xiàn)為持續(xù)性室性心動過速，則該指征升級為I級)； LAD近段病變引發(fā)致死性室性心律失常，且病變可通過旁路移植解除，有理由實(shí)施

4、CABG手術(shù)(如心律失常導(dǎo)致心源性淬死并轉(zhuǎn)復(fù)成功，或表現(xiàn)為持續(xù)性室性心動過速，則該指征升級為I級)。 皿級 由疲痕形成引起的室性心律失常，或無缺血證據(jù)時，不推薦進(jìn)行CABG手術(shù)。 通過對院外心源性淬死幸存者的觀察，以及在電生理研究中對可誘發(fā)室性心動過速或室顫患者的觀察，已經(jīng)證實(shí)CAl3G手術(shù)可使室性心律失常患者受益。一般來說，CABG手術(shù)對減少心室纖顫的發(fā)生較室性心動過速更為有效，這是因?yàn)樵跈C(jī)制上，后者常源于心內(nèi)膜處癱痕發(fā)放的沖動，而并非缺血。 對有嚴(yán)重冠狀動脈病變，可通過手術(shù)解決的心跳驟?；颊撸珻劉陽手術(shù)能抑制心律失常的發(fā)生，減少繼發(fā)的心跳驟停，從而獲得滿意的遠(yuǎn)期療效。當(dāng)有證據(jù)表明心律失常因

5、缺血而起，例如可通過運(yùn)動誘發(fā)，手術(shù)治療尤為有效。但由于冠狀動脈再血管化并不能消除所有室性心律失常的誘發(fā)因素，有必要在術(shù)中同時植入心內(nèi)除顫裝置(1CD)。同理，如在CABG術(shù)后仍可誘發(fā)心律失常，或臨床發(fā)現(xiàn)室性心動過速復(fù)發(fā)，也需要植入I凹。 7PCI失敗后的CABG手術(shù) I級 PCI失敗后，仍有現(xiàn)存的缺血，手術(shù)；或威脅較大范圍心肌的阻塞，應(yīng)當(dāng)施行CABG PCI失敗后，血流動力學(xué)受到損害，應(yīng)當(dāng)施行CAl5G手術(shù)。 H a級 PCI失敗后，在關(guān)鍵的解剖位置留有異物，有理由實(shí)施CABG手術(shù)； 對于存在凝血系統(tǒng)疾患，且末接受過開胸手術(shù)的患者，P口失敗后存在血流動力學(xué)異常時，CABG手術(shù)仍是有益的。 H

6、b級對于存在凝血系統(tǒng)疾患，且既往曾接受開胸手術(shù)的患者，PCI失敗后存在血流動力學(xué)異常時，仍可考慮進(jìn)行CAl3G手術(shù)。 m級 PCI后并無缺血時，不推薦進(jìn)行CABG手術(shù)； PCI后，因目標(biāo)血管解剖特性或無再流狀態(tài)而無法再血管化時手術(shù)。不推薦施行CABG P賺失敗后，決定是否急診CABG手術(shù)頗為復(fù)雜。如果介入手段已無法補(bǔ)救，常已出現(xiàn)急性缺血或心肌梗死，介入心臟病醫(yī)師必須與心外科會診醫(yī)師共同協(xié)商決定。重要的考慮因素包括操作失敗的機(jī)制，外科矯正異常情況的可能性，受到威脅的心肌范圍，以及患者的總體臨床狀況。與急性血管閉塞相比，先兆血管閉塞尤其具有挑戰(zhàn)性，內(nèi)科醫(yī)師必須在繼續(xù)介入操作、挽救病變血管與轉(zhuǎn)為手術(shù)

7、治療之間作出選擇。影響手術(shù)療效的因素包括左室功能不全、高齡及既往心肌梗死病史等患者因素，以及病變的復(fù)雜程度、多支血管病變的范圍、缺乏側(cè)支循環(huán)等解剖因素。最后，手術(shù)療效還取決于總?cè)毖獣r間，并與轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室的時間呈負(fù)相關(guān)。當(dāng)遇到血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或諸如導(dǎo)絲斷裂、在關(guān)鍵解剖部位的支架末張開等情況，需要取出異物時，手術(shù)治療顯然是唯一的選擇。 與擇期手術(shù)相比，PCI失敗后急診CAl5G手術(shù)的死亡率更高，繼發(fā)心肌梗死者更多，是可以理解的。令人鼓舞的是，由于冠狀動脈內(nèi)支架的應(yīng)用日益廣泛，總體看來，需要急診CABG的場合越來越少。在今天因介入治療失敗而接受急診C朋G的患者中，并發(fā)癥的發(fā)病率仍然較高，這或許反映

8、出這類患者中冠狀動脈疾患的嚴(yán)重程度也在增加，以及接受PCI治療的患者合并其他疾病的情況。因此，在心內(nèi)科醫(yī)師、外科醫(yī)師與麻醉科醫(yī)師之間，需要更協(xié)調(diào)地行動與更緊密的合作，以方便PCI失敗患者的搶救、運(yùn)輸與再血管化治療。 8既往CABG手術(shù)史 I級 既往曾接受C朋G手術(shù)的患者，出現(xiàn)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的心絞痛，非手術(shù)治療難以奏效時，應(yīng)當(dāng)接受C朋G手術(shù)(如果心絞痛不典型，需要獲得缺血的客觀證據(jù))； 既往曾行CABG手術(shù)，移植旁路不通暢，但其冠狀動脈自身病變符合手術(shù)的I級適應(yīng)證(明顯的左主干病變，等同左主干病變，三支病變)時，應(yīng)當(dāng)施行CABG手術(shù)。 H a級 既往曾接受CABG手術(shù)，遠(yuǎn)端血管可搭橋，且經(jīng)無創(chuàng)

9、檢查，證實(shí)其支配較大范圍的心肌，有理由實(shí)施C朋G手術(shù)； 既往曾接受C朋G手術(shù)，在支配LAD冠狀動脈或向大面積心肌供血的靜脈旁路內(nèi)，粥樣病變已使管腔狹窄超過50，有理由施行CABG手術(shù)。 既往有CAE5G手術(shù)史的患者，仍可成功地再次實(shí)施手術(shù)，只是與首次手術(shù)相比，住院期間死亡率將上升3倍；而且，較之首次手術(shù)，再次手術(shù)的癥狀緩解率較低，對壽命的延長作用更小。因此，再次手術(shù)一般只用于緩解嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的癥狀，或有非侵人性的客觀檢查手段證實(shí)大面積心肌受到影響，可能危及生命時。由于此類病人中許多都曾存在心肌損傷，在評估當(dāng)前受累心肌發(fā)生梗死所產(chǎn)生的后果時，有必要將既往損傷與現(xiàn)存威脅疊加產(chǎn)生的效應(yīng)一并考慮。

10、靜脈移植物內(nèi)的粥樣硬化病變使管腔狹窄超過50時，將形成晚期的明顯狹窄(術(shù)后等于或大于5年)；如移植物向LAD供血，或供應(yīng)大面積心肌，即構(gòu)成手術(shù)的潛在解剖適應(yīng)證。對既往曾接受搭橋手術(shù)的患者，地用于治療靜脈移植物的早期狹窄，得多。介入技術(shù)可有效處理原有冠狀動脈的狹窄，亦可安全而治療靜脈移植物晚期粥樣硬化性狹窄的成功率則低 對于向左前降支供血的乳內(nèi)動脈功能完好，而在心臟其他區(qū)域復(fù)發(fā)缺血的情況正日益增多的病例實(shí)施二次手術(shù)，可能導(dǎo)致乳內(nèi)動脈橋喪失功能，將成為術(shù)后長期治療的主要不利因素，這也是考量二次手術(shù)的另一個顧慮。 三、藥物涂層支架(皿S)時代CABG手術(shù)適應(yīng)證的擅變 隨著DES的應(yīng)用日益普及，支架內(nèi)

11、再狹窄的幾率顯著下降，介入治療冠心病的療效較裸支架(BMS)明顯提高。也使支架與CABG的選擇悄然發(fā)生著改變。在CABG手術(shù)傳統(tǒng)優(yōu)勢的領(lǐng)域，能否實(shí)施PCI治療，已有一系列研究進(jìn)行了有益的探索。 1左主干病變及三支病變 一般認(rèn)為，左主干內(nèi)狹窄病變超過管腔直徑的50時，即存在左主干病變；同時，如左前降支和回旋文近段同時存在70或以上的狹窄，也相當(dāng)于左主干病變。左主干病變是危險程度最高的病變之一，而且，健患左主干病變的患者，從C劉BG手術(shù)中的收益也最大。20世紀(jì)70年代開始的一系列大規(guī)模臨床試驗(yàn)都肯定了這一結(jié)論。對上述試驗(yàn)的綜合分析指出，C朋G手術(shù)治療組患者的平均生存年限為131年，而藥物治療組僅為

12、66年。15年的累積生存率在手術(shù)組為44，藥物治療組為31。由于相對其他手段有更好的近期和遠(yuǎn)期療效，左主干病變成為毋庸置疑的CABG手術(shù)適應(yīng)證。不僅如此，對左主干病變患者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即使缺乏或只有輕微的心絞痛癥狀，亦應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。事實(shí)上，對左主干病變施行手術(shù)具有半急診的性質(zhì)。 近年來，DES和主動脈內(nèi)球囊反搏(1ABP)等輔助循環(huán)裝置的應(yīng)用使左主干病變不再成為介入治療的絕對禁區(qū)，更多的介入醫(yī)師開始嘗試無保護(hù)的左主干支架置入。對二者療效的Lb較， SYNTAx (the other synergy between percutaneous coronary interventionwith

13、taxus and cardiac surgery)試驗(yàn)作出了初步的回答。 該研究是首個針對左主干及三支病變患者，旨在比較CABG或PCI療效的隨機(jī)對照試驗(yàn)。共計1800名格患左主干和(或)三支血管病變的患者入選，隨機(jī)分為PCI組和CABG組。研究主要終點(diǎn)為12個月的MACCE(全因死亡、卒中、MI、再次血運(yùn)重建術(shù))，PCI組(22903)均使用TAxUS支架。在2008年的ESC會議上，試驗(yàn)結(jié)果得以公布。提示在隨機(jī)的SYNTAX隊(duì)列病人中，CABG與PCI組病人的12個月的安全性(死亡卒中M1)相當(dāng)(77w576)；癥狀性的橋血管閉塞率與支架血栓形成率相當(dāng)；PCI組需再次血運(yùn)重建的比率明顯高

14、于CABG組(1370559)，CABG組的卒中率顯著增高(22v5O6)；由于再次血運(yùn)重建術(shù)較多，PCI組的MACCE發(fā)生率顯著高于CABG組(17805121)。通過對各亞組的進(jìn)一步比較，提示在左主干和(或)三支血管病變的病人中，PCI的優(yōu)點(diǎn)是更低的卒中發(fā)生率、更短時間的住院，且在單純左主干或左主干合并單支血管病變的病人中，PCI占有優(yōu)勢。而CABG的優(yōu)點(diǎn)在于：較少需要再次干預(yù)、血運(yùn)重建更為完全，在左主干合并23支血管病變的患者群體中，C朋G占優(yōu)。SYNTAx研究對左主干和(或)三支血管病變的病人的血運(yùn)重建術(shù)決策影響意義深遠(yuǎn)，較高的再次血運(yùn)重建仍然影響FCI，但CABG對左主干病變和三支病

15、變生存率獨(dú)特的優(yōu)勢也多少受到動搖。 2合并糖尿病 既往的多項(xiàng)研究顯示，在多支病變患者中，CAl3G的療效明顯優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張和置人BMS，提示合并糖尿病的冠心病患者更可能從CAl3G中受益。究其原因，可能主要由于糖尿病患者往往病情更重(如更易患三支病變，左室功能不全，充血性心力衰竭病史及彌漫性病變等)，以及術(shù)后冠狀動脈病變發(fā)展更為迅速；而再次再血管化幾率較低和更為肯定的遠(yuǎn)期療效正是CABG的優(yōu)勢所在。近年來，隨著糖蛋白H bm a受體拮抗劑的廣泛應(yīng)用，DES支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率已有顯著下降，患者生存率亦有所提高。已有試驗(yàn)試圖比較DES與CABG對這部分患者的療效。Giuseppe T等的非隨機(jī)

16、對照研究顯示，盡管CAl3G組人選患者的病變較PCI組更為嚴(yán)重，但二者在2年后MACCE發(fā)生率并無顯著差異；在排除主觀偏倚后，C朋G組MACCE發(fā)生率明顯低于P口組(OR18，尸o04)。證實(shí)對于合并糖尿病者，C朋G仍應(yīng)是首選的治療手段。 四、小結(jié) 如前所述，隨著藥物涂層支架時代的到來，介入治療得到更為廣泛的重視和認(rèn)同。但CABG在冠心病治療領(lǐng)域的重要意義并末減退。更為完全的再血管化、對復(fù)雜病變更好的處理能力和遠(yuǎn)期通常率仍是CABG的優(yōu)勢所在。大量的對照研究和臨床數(shù)據(jù)也驗(yàn)證了這一點(diǎn)。為了避免讀者陷于浩繁的素材中，我們試圖對再血管化的指征作最簡略的概括。左主干病變、等同左主干病變?nèi)允荂ABG的首

17、選適應(yīng)證，三支病變，累及左前降文近段的雙文病變，各冠狀動脈開口處病變，彌漫病變，冠狀動脈細(xì)小，嚴(yán)重鈣化，或合并糖尿病等，都是CABG手術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)證。 對于心功能良好而病變不甚廣泛的患者，C朋G、介入治療與藥物治療對生存率的提升效果相仿，患者有更大的選擇余地。但CABG術(shù)后的患者，再次再血管化治療的幾率更低，癥狀緩解率高，抗心絞痛藥物的攝入和再次住院的次數(shù)亦相對較少。 不穩(wěn)定型心絞痛患者往往處于血流動力學(xué)和心電的不穩(wěn)定狀態(tài)，心肌梗死的發(fā)生率和死亡率都明顯高于穩(wěn)定型心絞痛患者，因此，早期行冠狀動脈造影和再血管化是非常重要的。盡管PCI和溶栓治療被更多地應(yīng)用于急性心肌梗死的治療，但心肌梗死后早期行C

18、朋G術(shù)，有利于保護(hù)患者的心功能，并能做到更完全的再血管化。心源性休克并不是手術(shù)的禁忌證，相反，盡管手術(shù)的危險性較大，在許多時候，卻是唯一有效的搶救措施。 當(dāng)然，術(shù)前進(jìn)行更準(zhǔn)確的評估，比較手術(shù)和藥物治療的優(yōu)劣是完全必要的。(趙 鴻)第二章 冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)的血管移植物午? WElllam LongmlreXV一組思有頭她雙狀功脈網(wǎng)眼劇脫不 (coronary endarterectomy)，其中一次造成了右冠狀動脈斷裂，為恢復(fù)血流，采用乳內(nèi)動脈進(jìn)行了直接CABG。后經(jīng)過回顧研究，術(shù)者認(rèn)為這不失為一種好的手術(shù)方式。 1964年，M5chael DeBakey和Edward Garre

19、tt都對冠狀動脈左前降支進(jìn)行內(nèi)膜剝脫手術(shù)。他們使用大隱靜脈(SVG)作為移植旁路，進(jìn)行了一例主動脈和冠狀動脈CABG的手術(shù)，至8年后隨訪時，該患者仍生活良好，吻合于主動脈、冠狀動脈間的隱靜脈橋仍通暢。這一病例隨即被記錄下來，并被視為第一例在臨床上成功實(shí)施的吻合于主動脈、冠狀動脈間的隱靜脈CABG手術(shù)。而l 962年，DavN Sabiston進(jìn)行過一例采用SVG吻合于主動脈、冠狀動脈間的手術(shù)，末實(shí)施體外循環(huán)，并使用了端端吻合技術(shù)，這是歷史上第一次嘗試采用隱靜脈的手術(shù)，可惜患者早期死亡，使記錄旁落。 Mason Sones證實(shí)了選擇性冠狀動脈造影的可行性，并積聚了大量的造影資料，這些資料后來由R

20、ene Favaloro進(jìn)行了深入的研究。Sones和Favaloro組成了一個非常有創(chuàng)造性的隊(duì)伍，并證實(shí)在單支病變、左主干病變和多支病變中利用大隱靜脈進(jìn)行CABG手術(shù)是安全和有效的。白此之后，該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用得到爆炸式的增長，以至在10年內(nèi)，CABG手術(shù)成為美國最常見的外科手術(shù)。對乳內(nèi)動脈(1MA，亦稱為胸廓內(nèi)動脈)作為CABG旁路價值的認(rèn)識來得更晚些。20世紀(jì)60年代，工作于列寧格勒巴甫洛夫研究院的V1Kolessov報道了一系列應(yīng)用乳內(nèi)動脈進(jìn)行CABG手術(shù)的病例，手術(shù)并未在冠狀動脈造影指導(dǎo)下進(jìn)行，亦末應(yīng)用體外循環(huán)。Frank Spencer在犬動物模型上對乳內(nèi)動脈吻合于冠狀動脈循環(huán)進(jìn)行了深

21、入的實(shí)驗(yàn)研究。George Green通過用顯微鏡觀察動物和尸體的預(yù)實(shí)驗(yàn)，成功將該技術(shù)應(yīng)用于臨床?？死蛱m臨床中心的Floyd Loop等在大量病例中應(yīng)用乳內(nèi)動脈進(jìn)行CABG手術(shù)，進(jìn)而發(fā)表了具有里程碑意義的文章，證實(shí)應(yīng)用乳內(nèi)動脈對前降支支配區(qū)實(shí)現(xiàn)再血管化，能夠極大地提高生存率。一、血管獲取的方法 1 大隱靜脈(great saphenous veins，SVG) 大隱靜脈起于足背靜脈弓內(nèi)側(cè)端，經(jīng)內(nèi)踩前方，沿小腿內(nèi)側(cè)緣伴隱神經(jīng)上行，經(jīng)股骨內(nèi)側(cè)踩后方約2cm處，進(jìn)人大腿內(nèi)側(cè)部，與股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)伴行，逐漸向前上，在恥骨結(jié)節(jié)外下方穿隱靜脈裂孔，匯入股靜脈，其匯人點(diǎn)稱為隱股點(diǎn)。在大隱靜脈全長的管腔內(nèi)，有9

22、10對靜脈瓣。通常兩瓣相對，呈袋狀，可保證血液向心回流。 傳統(tǒng)取大隱靜脈(open vein harvest，OVH)相應(yīng)部位的全長皮膚切口，切開皮膚和皮下組織，暴露出大隱靜脈全長，分別暴露出各分支，結(jié)扎后切斷。在內(nèi)踩上離斷大隱靜脈，遠(yuǎn)心端結(jié)扎，近心端插入橄欖針頭，注入肝素鹽水?dāng)U張，并進(jìn)一步結(jié)扎小分支。檢查無滲漏后備搭橋用(圖31)。微創(chuàng)方法的所有操作均在電視內(nèi)窺鏡下進(jìn)行，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做一2cm的切口，暴露此處的大隱靜脈，并加以分離結(jié)扎局部的靜脈分文，分別先用擴(kuò)張器分離，再用分離器分別向遠(yuǎn)端和近斷分離，在靜脈的前面和后面分別形成隧道，用“C”形鉤進(jìn)一步暴露靜脈分支，并切斷(圖32)。圖32 微

23、創(chuàng)方法暴露大隱筋脈 傳統(tǒng)的開放式取靜脈方法尚存在一些術(shù)后并發(fā)癥，如切口感染、血腫等，有報道其發(fā)生率為68一438。為減少取靜脈后并發(fā)癥，臨床上嘗試了多種方法，其中內(nèi)窺鏡取靜脈(endoscopicvein harvest，EVH)技術(shù)是目前得到廣泛認(rèn)可的一種方法。切口并發(fā)癥發(fā)生率EVH明顯低于OVH，特別是血腫、感覺異常、水腫與液化等常見并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，提示微創(chuàng)小切口手術(shù)更適用于術(shù)前有傷口高危因素的患者。在許多能夠成熟使用EVH技術(shù)的心臟外科中心，EVH獲取靜脈時間比OVH時間更短。 2撓動脈(radial artery，RA) 撓動脈在肘部由肪動脈分出，先經(jīng)肪撓肌與旋前圓肌之間，繼而在

24、肪撓肌腰與撓側(cè)腕屈肌膀之間下行，繞撓骨莖突至手背，穿第1掌骨間隙到手掌，與尺動脈掌深支吻合構(gòu)成掌深弓。撓動脈下段僅被皮膚和筋膜遮蓋，是臨床觸模脈搏的部位。撓動脈在行程中除發(fā)分支參與肘關(guān)節(jié)網(wǎng)和營養(yǎng)前臂肌外，主要分支是：掌淺支，與尺動脈末端吻合成掌前弓。拇主要動脈，分布于拇指掌面兩側(cè)緣和示指撓側(cè)緣。 傳統(tǒng)取撓動脈一般采用不接觸技術(shù)(圖33)，在A11ens試驗(yàn)陰性患者的相應(yīng)部位做全長皮膚切口，切開皮膚和皮下組織，暴露出肪撓肌與旋前圓肌、肪撓肌腰與撓側(cè)腕屈肌艘的撓動脈全長，分別暴露出各分支，結(jié)扎后切斷。在腕橫紋上離斷撓動脈遠(yuǎn)心端，在撓動脈發(fā)出處離斷近心端，放入含血和鈣通道阻滯劑的保護(hù)液中保存，并進(jìn)一

25、步結(jié)扎小分支，檢查無滲漏后備搭橋用。微創(chuàng)方法所有操作均在電視窺鏡下進(jìn)行，在腕關(guān)節(jié)腕橫紋上做一2cm的切口，暴露此處的撓動脈，并加以分離結(jié)扎局部的動脈分支，使用止血帶阻斷上肢血流，分別先用擴(kuò)張器分離，再用分離器，分別向遠(yuǎn)端和近斷分離，在撓動脈的前面和后面分別形成隧道，用“C”形鉤進(jìn)一步暴露動脈分支，并切斷。圖33 采用不接觸技術(shù)取撓動脈 多中心研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡獲取撓動脈患者上肢切口并發(fā)癥總發(fā)生率為59，顯著低于開放獲取撓動脈的193，其中感覺異常、血腫和延遲愈合發(fā)生率均低于后者。由此可見，內(nèi)鏡撓動脈獲取術(shù)可顯著降低高危患者的切口相關(guān)并發(fā)癥，尤其是上肢神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，且不增加手術(shù)時間和血管橋早期

26、失功發(fā)生率，亦不會減少遠(yuǎn)端吻合口數(shù)量而影響冠狀動脈的完全再血管化治療。 3 胸廓內(nèi)動脈 (internalthoracic artery， Internalmanynary artery， IMA) 胸廓內(nèi)動脈發(fā)自鎖骨下動脈第一段的下壁，沿胸骨側(cè)緣外側(cè)12cm處下行，居于上6肋軟骨和肋間內(nèi)肌的深面，胸橫肌和胸內(nèi)筋膜的淺面。至第6肋間隙處分為腹壁上動脈和肌腮動脈兩終支。前者下行進(jìn)入腹直肌鞘；后者在第79肋軟骨后方斜向外下方，分支至心包下部和服。在第一肋附近，從胸廓內(nèi)動脈發(fā)出心包廂動脈，與腮神經(jīng)伴行經(jīng)肺根前方，在心包與縱隔胸膜之間下行至廂，沿途發(fā)出分支至心包和胸膜。胸廓內(nèi)動脈在下行經(jīng)過上6位肋間隙

27、處發(fā)出肋間前支和穿支，前者向外側(cè)走行并與肋問動脈終末支及其側(cè)副支末端相吻合；后者分布于胸前壁淺層結(jié)構(gòu)。胸廓內(nèi)動脈有兩條靜脈與之伴行，分支亦有同名靜脈伴行。專家們對胸廓內(nèi)動脈作了一系列有關(guān)組織學(xué)、組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)、形態(tài)學(xué)及血流動力學(xué)的研究，證明其具有內(nèi)膜薄、含有內(nèi)皮因子、J順應(yīng)性好、抗動脈硬化、不易形成血栓的優(yōu)點(diǎn)，行心臟搭橋后不易再狹窄，其近期及遠(yuǎn)期通暢率均高于靜脈搭橋術(shù)。 胸廓內(nèi)動脈的獲取比撓動脈及大隱靜脈的獲取要困難，最常規(guī)的方法是正中開胸后，使用特殊的胸骨牽開器牽開胸骨，將壁層胸膜由胸壁上游離，在胸骨旁的胸壁切口暴露胸廓內(nèi)動脈，并結(jié)扎其向胸壁和肋間發(fā)出的分支動脈，近端游離至第一肋間并

28、結(jié)扎向第一肋間發(fā)出的分支，遠(yuǎn)端游離至第六至第七肋間，然后將胸廓內(nèi)動脈由胸壁完全游離下來，遠(yuǎn)端離斷。為防止胸廓內(nèi)動脈在獲取過程中痙攣，在游離遠(yuǎn)端動脈后，需向腔內(nèi)注入含有鈣通道阻滯劑的溶液，然后備用。在獲取過程中可能會損傷胸膜，術(shù)后會出現(xiàn)相應(yīng)胸壁的麻木，有些患者會出現(xiàn)胸骨愈合不良等并發(fā)癥。 每位接受CAl5G手術(shù)的患者，都應(yīng)首選左側(cè)乳內(nèi)動脈向左前降支搭橋，實(shí)現(xiàn)再血管化。由于搭橋血管的近期和遠(yuǎn)期通暢率與患者心臟事件的發(fā)病率和病死率密切相關(guān)，因此，C朋G術(shù)中移植血管的選擇就顯得至關(guān)重要。過去15年中，原位乳內(nèi)動脈(1MA)和大隱靜脈(SVG)是移植血管的標(biāo)準(zhǔn)之選。至20世紀(jì)80年代早期，發(fā)現(xiàn)大隱靜脈橋

29、有進(jìn)行性內(nèi)膜增生和粥樣硬化的傾向。1985年，Barner等報道了對loOo例患者隨訪12年的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)乳內(nèi)動脈橋的通暢率高于大隱靜脈。在1年時，乳內(nèi)動脈與大隱靜脈橋的通暢率相似，分別為95和93。而在5年和10年時，乳內(nèi)動脈橋的通暢率明顯占優(yōu)，分別為88和83，與之相比，大隱靜脈橋僅為74和41。此外，使用單支乳內(nèi)動脈搭橋，圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率較低。一項(xiàng)大規(guī)模的長期隨訪研究，對采用左乳內(nèi)動脈向左前降支搭橋，其余部位使用靜脈橋的病人與單純接受大隱靜脈搭橋的患者進(jìn)行了比較，證實(shí)接受乳內(nèi)動脈搭橋的患者術(shù)后心絞痛和心肌梗死復(fù)發(fā)的幾率明顯降低，二次手術(shù)或PTCA的發(fā)生率亦降低，同時，lo年的生存率提高

30、。常規(guī)采用乳內(nèi)動脈對左前降支搭橋，而選用大隱靜脈對其他有病變的冠狀動脈搭橋已被廣為接受，成為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。 自體乳內(nèi)動脈和(或)大隱靜脈可能缺如，或由于血管內(nèi)膜病變、既往曾行心肌再血管化、曲張靜脈結(jié)扎、既往曾行外周動脈重建而導(dǎo)致其不適宜使用。此時，必須選擇其他替代血管。替代血管包括白體動脈和靜脈，保存的非自體動、靜脈以及合成的血管。當(dāng)大隱靜脈不能應(yīng)用時，可以選擇小隱靜脈和上肢靜脈，主要是指頭靜脈和貴要靜脈。上肢血管的遠(yuǎn)期通暢率要遜于大隱靜脈。除左側(cè)乳內(nèi)動脈以外，自體動脈材料還可以選擇右側(cè)乳內(nèi)動脈、撓動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、腹壁下動脈，極罕見的情況下，還可選用肩腫下動脈、肋間動脈、脾動脈、胃左動脈

31、和胃十二指腸動脈。 Barner等于1974年率先報道了采用雙側(cè)乳內(nèi)動脈作為搭橋材料的結(jié)果。盡管乳內(nèi)動脈早期和遠(yuǎn)期的通暢率皆高于大隱靜脈，但采用雙側(cè)乳內(nèi)動脈仍然有較高的術(shù)后并發(fā)癥。這些問題包括術(shù)后出血、術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)時間延長和胸骨切口的感染。但隨后的一系列大型研究顯示，采用雙側(cè)乳內(nèi)動脈，無論在圍術(shù)期，抑或遠(yuǎn)期隨訪中，都有較高的安全性和有效性。唯一的危險在于，采用雙側(cè)乳內(nèi)動脈移植使胸骨切口感染的幾率增高。通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，肥胖、糖尿病以及需要長時間呼吸機(jī)支持的患者在選用雙側(cè)乳內(nèi)動脈搭橋后胸骨感染的風(fēng)險增加。與單側(cè)乳內(nèi)動脈橋比較，雙側(cè)乳內(nèi)動脈搭橋具有更好的遠(yuǎn)期臨床效果，包括心絞痛、心肌梗死，以及二

32、次手術(shù)的幾率更低，而生存率更佳。不論將右側(cè)乳內(nèi)動脈游離應(yīng)用，或者帶蒂使用，都顯示出很好的近期和遠(yuǎn)期效果。 CABG手術(shù)的收益與移植血管的通暢有關(guān)，而移植血管的近期和遠(yuǎn)期通暢率則與心臟并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率相關(guān)。最常用的移植血管為原位乳內(nèi)動脈(1MA)和大隱靜脈(SVG)的節(jié)段，后者被用來將靶血管與主動脈相吻合。20世紀(jì)80年代早期，一系列對移植血管的造影檢查證實(shí)，靜脈移植物內(nèi)可發(fā)生內(nèi)膜纖維增生和移植血管的粥樣硬化等內(nèi)在的病理變化，該病變進(jìn)行性發(fā)展，進(jìn)而影響移植血管的遠(yuǎn)期通暢率。術(shù)后5年，靜脈移植血管的遠(yuǎn)期通暢率為70一80，至術(shù)后10年，則僅為40一60。幸運(yùn)的是，類似的造影研究顯示，乳內(nèi)動脈

33、移植物的早期通暢率超過90，更重要的是，其遠(yuǎn)期損耗驚人的低，至術(shù)后10年，乳內(nèi)動脈的通暢率仍達(dá)到或超過90。一項(xiàng)長期的隨訪研究將左側(cè)乳內(nèi)動脈對前降支進(jìn)行搭橋、其他部位采用靜脈搭橋的病例與單純使用靜脈搭橋者進(jìn)行了比較，驗(yàn)證了左側(cè)乳內(nèi)動脈對前降文(1eftIMAtoLAD)搭橋的臨床重要性。接受左乳內(nèi)動脈向左前降支搭橋的患者，歷經(jīng)10年的隨訪，生存率更佳，較少需要二次手術(shù)，心臟事件的發(fā)生率也更低。時至今日，我們可以期待靜脈橋的通暢率較早期研究時有所提高。隨機(jī)試驗(yàn)表明，圍術(shù)期應(yīng)用血小板抑制劑治療，至術(shù)后1年時，可使搭橋血管的通暢率增高。BARI試驗(yàn)中，前瞻性地施行冠狀動脈造影，發(fā)現(xiàn)1年時靜脈血管的通

34、暢率為87而乳內(nèi)動脈為98。同時，積極應(yīng)用他汀類藥物亦能降低靜脈橋的損耗率。盡管上述措施能夠減少靜脈橋的損耗，但并不能使之完全消除。前瞻性研究顯示，術(shù)后10年時，大隱靜脈的通暢率為66。 如果一條乳內(nèi)動脈搭橋非常好，兩條會不會更好呢?自C朋G手術(shù)開展早期始，同時應(yīng)用右側(cè)和左側(cè)乳內(nèi)動脈(雙側(cè)乳內(nèi)動脈，MaterallMA，或稱BIMA)就已被視為一種手術(shù)策略。盡管在邏輯上，同時應(yīng)用兩支乳內(nèi)動脈搭橋可能獲得良好的遠(yuǎn)期通常率，但由于種種原因，要證實(shí)與左側(cè)乳內(nèi)動脈對左前降支吻合(單支乳內(nèi)動脈，singleIMA，或稱為SIMA)加靜脈搭橋的方式相比，BIMA搭橋(或采用其他任何動脈搭橋)有更好的臨床療

35、效，有相當(dāng)難度。首先，尚沒有關(guān)于這一課題的隨機(jī)研究；其次，開展BIMA搭橋的醫(yī)院太少，以致缺乏足夠的患者數(shù)量進(jìn)行具體分析；第三，使用單側(cè)乳內(nèi)動脈搭橋擁有很好的10年生存率，這意味著需要特長時間的隨訪研究，才能彰顯二者的差異；第四，患者的篩選亦可影響對結(jié)果的分析。一般而言，針對雙側(cè)乳內(nèi)動脈搭橋的研究己排除了急診手術(shù)和二次手術(shù)的患者，入選的糖尿病患者數(shù)量亦有所減少。但是，目前已有數(shù)個非隨機(jī)的對照研究，在對危險因素進(jìn)行校正后顯示，接受雙側(cè)乳內(nèi)動脈CABG的患者，較少需要二次手術(shù)，遠(yuǎn)期生存率有所提高，遠(yuǎn)期效果更佳。由于諸多原因，即使對擇期手術(shù)患者，亦無法將雙側(cè)乳內(nèi)動脈CABG作為常規(guī)手術(shù)策略。這些原因

36、包括手術(shù)難度增加、手術(shù)時間延長，以及傷口并發(fā)癥的危險增加。多數(shù)研究提示，采用BIMA搭橋可增加傷口并發(fā)癥的風(fēng)險，一般好發(fā)于糖尿病患者。在游離乳內(nèi)動脈過程中，采用乳內(nèi)動脈骨骼化技術(shù)可最大限度地保留胸骨的血液供應(yīng)，降低胸骨并發(fā)癥的發(fā)病率，但最新的研究仍顯示，采用BIMA搭橋可使肥胖的糖尿病患者的傷口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加。Carpentier等于1973年首次采用撓動脈作為CAl3G手術(shù)的旁路移植血管。但當(dāng)有報道指出其阻塞率高達(dá)30后，這種方法很快被放棄了。直至1989年，人們發(fā)現(xiàn)在1318年前接受CABG手術(shù)的患者，其撓動脈橋仍然通暢時，才重新燃起對撓動脈搭橋的興趣。撓動脈是厚壁的骨路肌動脈，平均直

37、徑約25mm，平均長度20cm。機(jī)械刺激容易誘發(fā)其痙攣，圍術(shù)期常應(yīng)用鈣通道阻滯劑或長效的硝酸酯類藥物以降低此類并發(fā)癥的發(fā)生。在獲取撓動脈時，盡量避免直接接觸和刺激動脈，并將其與周圍的衛(wèi)星靜脈和脂肪組織一并游離，是獲得更好效果的有益經(jīng)驗(yàn)。Brodman等觀察了175名接受撓動脈CABG的患者，共使用229支撓動脈(其中54例接受雙側(cè)撓動脈CABG)，觀察12周，通暢率為95。圍術(shù)期心肌梗死和病死率與傳統(tǒng)CABG手術(shù)相似。末發(fā)現(xiàn)手部缺血、傷口血腫或感染。26的患者出現(xiàn)一過性前臂感覺障礙，術(shù)后超過1天至4周可緩解。A艙r等對連續(xù)100名接受撓動脈C朋G的患者進(jìn)行了觀察，5年通暢率為84；該組病人中，

38、左乳內(nèi)動脈的5年通暢率為90。這些早期的臨床研究提示，撓動脈可以成為冠狀動脈再血管化過程中安全、可靠的動脈旁路血管。 1987年，有人首先采用原位胃網(wǎng)膜右動脈(right gastroepiploic artery)作為CABG手術(shù)的旁路血管。將胸骨正中切口向臍方向延伸，并沿胃大彎側(cè)游離，即可獲取該動脈。如果一直向起始部游離，直至胃十二指腸動脈，全長可達(dá)到或超過15cm。胃網(wǎng)膜右動脈可在胃后方與右冠狀動脈或回旋支吻合，亦可在胃前與前降支吻合。早期通暢率為90一100，但遠(yuǎn)期效果尚未見報道。腹壁下動脈(inferior叩igastric artery)被游離后作為CABG手術(shù)的旁路血管始于199

39、0年。經(jīng)正中切口，牽開腹直肌后，可獲取該動脈。自其由镕外動脈起始的部位開始分離，長度為6一16cm。有報道稱，其近期通暢率可達(dá)98，遠(yuǎn)期結(jié)果尚未了解。冷藏保存的同種異體大隱靜脈和經(jīng)戊二醛固定的臍靜脈亦曾作為主動脈冠狀動脈搭橋的血管，得到臨床應(yīng)用。據(jù)報道，313個月期間，其通暢率僅為50。除非無法獲得其他旁路材料，這些血管都不適用。還有用牛的乳內(nèi)動脈者，1年通暢率同樣為50左右。合成材料中，滌綸和聚四氟乙烯血管都曾用于主動脈冠狀動脈吻合。成功采用滌綸血管進(jìn)行CABG僅見少數(shù)病例報道，而且，人造血管大多在升主動脈與冠狀動脈近端吻合，以獲得較高的流量。聚四氟乙烯血管的臨床應(yīng)用也受到限制，1年通暢率為

40、60。二、橋血管衰壞(再狹窄)的介入治療 CABG術(shù)后隱靜脈橋的衰壞是造成心肌缺血復(fù)發(fā)的主要原因。造影研究提示，在1年內(nèi)，16一31的隱靜脈橋發(fā)生衰壞，10年內(nèi)，約有一半的靜脈移植物完全堵塞或形成嚴(yán)重的粥樣硬化病變。據(jù)估計，CABG后，由于靜脈橋衰壞，每年約有4一9的患者復(fù)發(fā)心絞痛。對這些患者，再次實(shí)施CABG手術(shù)是比較滿意的選擇。但與第一次手術(shù)相比，二次手術(shù)技術(shù)難度更大，圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率更高，癥狀緩解率更低。作為二次手術(shù)的替代療法，多種介入手段可用于治療靜脈橋狹窄，包括傳統(tǒng)的球囊擴(kuò)張和支架置入、定向冠狀動脈斑塊旋切等新的介入技術(shù)。 一般來說，對隱靜脈橋?qū)嵤┭艹尚?，效果比天然的?/p>

41、狀動脈要差，操作成功率較低，而再狹窄率高。影響其臨床效果的因素有：接受CABG手術(shù)時的年齡、旁路血管內(nèi)狹窄的位置，以及粥樣硬化斑塊的形態(tài)學(xué)特征(孤立或彌漫)。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與跋溫擴(kuò)張相比竄向冠狀動脈燃樣斑炔旋切術(shù)的成功率較高。在6個月內(nèi)，重復(fù)干預(yù)的次數(shù)較少，但圍術(shù)期并發(fā)癥也更多，最令人矚目的是遠(yuǎn)端栓塞和非Q波性非ST段拾高型心肌梗死(NSTEMl)。另一種斑塊旋切裝置腔內(nèi)抽吸導(dǎo)管可能會降低遠(yuǎn)端栓塞的發(fā)生率。 目前，冠狀動脈內(nèi)支架已普遍應(yīng)用于隱靜脈橋狹窄的治療。一項(xiàng)多中心、前瞻性的隨機(jī)試驗(yàn)選取發(fā)生隱靜脈橋阻塞病變的患者，對支架置人與球囊擴(kuò)張成形術(shù)的臨床效果和造影表現(xiàn)進(jìn)行了比較。與球囊擴(kuò)張

42、相比，向靜脈橋內(nèi)置入支架，操作有效性更高(92v569)，操作后即刻(192mm0512lmm)和6個月時(o85mm v5O54mm)，管腔直徑擴(kuò)張都更明顯。支架組在6個月內(nèi)，未出現(xiàn)死亡、心肌梗死、再次CABG手術(shù)或?qū)Π醒茉俅螌?shí)施再血管化的比例明顯更高(73u558)。盡管在再狹窄率方面，兩組問末發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)的顯著差異，但就操作后和近期的造影表現(xiàn)、臨床效果而言，支架置入斷然優(yōu)于傳統(tǒng)的球囊擴(kuò)張術(shù)。有報道稱，在對靜脈橋進(jìn)行介入操作時，使用球囊阻斷和吸出設(shè)備能夠防止粥樣斑塊的碎屑脫落，造成遠(yuǎn)端栓塞，保護(hù)冠狀動脈循環(huán)，從而減少心血管不良事件的發(fā)生。更多易操作的過濾裝置正在研制當(dāng)中，并將成為此類操作中

43、常規(guī)應(yīng)用的附屬裝備。(廉 波)第三章 非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(0PCAB) 冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)是目前世界上公認(rèn)的冠狀動脈血運(yùn)重建的金標(biāo)準(zhǔn)，也是目前世界上應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)之一。 傳統(tǒng)的CABG術(shù)需要建立體外循環(huán)，即用管道將患者的大血管與體外循環(huán)機(jī)連接起來，建立一個人工循環(huán)系統(tǒng)，代替患者的心肺進(jìn)行血液循環(huán)，使患者的心臟在低溫下停止跳動，然后進(jìn)行CAl3G手術(shù)。體外循環(huán)CABG術(shù)是長期以來心臟外科進(jìn)行心肌再血管化的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，但體外循環(huán)可能會帶來一些相關(guān)的問題，如術(shù)后認(rèn)知功能障礙、腦卒中、凝血功能障礙、全身炎性反應(yīng)及由此引發(fā)的多個器官系統(tǒng)功能障礙等。相對而言，這種術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后

44、康復(fù)時間長，特別是對于高齡、臟器功能障礙、主動脈嚴(yán)重鈣化的病人其弊端更加明顯。 從解剖學(xué)角度來看，CABG術(shù)所要處理的血管均位于心臟表面，手術(shù)過程中并不需要進(jìn)行心內(nèi)操作，是否能有更為簡化、創(chuàng)傷更小的方法進(jìn)行手術(shù)呢?在人們的不斷努力和探索下，OPCAB技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。 追溯歷史，David Sabiston于U62年，在末實(shí)施體外循環(huán)的情況下，用大隱靜脈進(jìn)行了一例主動脈與冠狀動脈間吻合的手術(shù)，可惜患者早期死亡。1967年，K01essov首次報道了不應(yīng)用體外循環(huán)，在跳動心臟上進(jìn)行CABG手術(shù)。當(dāng)時人們面臨的技術(shù)難點(diǎn)在于心臟的跳動，以及無法顯露心臟后面的血管。隨著氧合器和心臟停跳技術(shù)成功運(yùn)用于心臟手

45、術(shù)，體外循環(huán)在C朋G手術(shù)中的應(yīng)用日趨廣泛。體外循環(huán)為手術(shù)醫(yī)師提供了一個穩(wěn)定而無血的術(shù)野。但是，體外循環(huán)也同時存在明顯的對終末組織和器官的臨床或亞臨床損害，而冠心病病人多并發(fā)高血壓病、動脈疾病和糖尿病等，這對于這些患者來說非常重要。在這種情況下，仍有幾個國家繼續(xù)實(shí)踐心臟跳動下的CAl3G手術(shù)，并積累了大量經(jīng)驗(yàn)。其中的代表人物有Benetti，Bullofo等。 OPCAB手術(shù)不用體外循環(huán)，能夠在病人跳動的心臟上實(shí)施CABG手術(shù)，從而避免了傳統(tǒng)術(shù)式的各種弊端，減少了心臟和身體各器官的創(chuàng)傷，降低了手術(shù)的危險性。其目的是不影響治療效果，避免體外循環(huán)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，縮短手術(shù)與康復(fù)時間，降低總體醫(yī)療費(fèi)

46、用。隨著手術(shù)操作技巧的進(jìn)步和心臟穩(wěn)定裝置的發(fā)展，OPC朋己成為成熟的手術(shù)方式。由于手術(shù)費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，其應(yīng)用范圍越來越廣，是對傳統(tǒng)CABG術(shù)的重要補(bǔ)充與提高。 20世紀(jì)90年代中期，經(jīng)前外側(cè)胸部小切口、在心臟跳動下實(shí)施左前降支單支CAl3G的手術(shù)(MIDCAB)得到重新開展。為了穩(wěn)定目標(biāo)冠狀動脈，最初依靠藥物誘發(fā)心跳過緩，或注射小劑量腺昔，間斷誘發(fā)短暫的心臟停搏。早期的冠狀動脈造影顯示，該方法吻合口的通暢率遜于傳統(tǒng)的體外循環(huán)下的CAl3G術(shù)，這也促進(jìn)了形形色色限制目標(biāo)血管活動的機(jī)械穩(wěn)定裝置的發(fā)展。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和機(jī)械穩(wěn)定裝置的應(yīng)用，移植血管的通暢率亦隨之提高。 外科醫(yī)生并不常遇

47、到單純左前降支病變的患者，而小切口C朋G術(shù)(MIDCAB)的成果激勵了人們的興趣，促進(jìn)了多支血管的OPCAB的技術(shù)發(fā)展。 在Benett5和Bufolo經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，外科醫(yī)生建立了各種安全顯露側(cè)、后壁血管的方法。如：紗布兜吊、紗布填塞、心包懸吊、心尖吸引等。使用冠狀動脈機(jī)械穩(wěn)定裝置(無論是進(jìn)口還是國產(chǎn)產(chǎn)品，都有負(fù)壓或正壓的不同選擇)，有效地保持手術(shù)局部心室壁的相對靜止，保證血管吻合的質(zhì)量。冠狀動脈內(nèi)分流器或阻斷帶、COz吹管等的使用，使吻合口的顯露更加清晰，吻合更確切。OPCAB手術(shù)迅速興起，并推廣開來。很多中心發(fā)表了大量的CABG手術(shù)報道，其中，絕大多數(shù)病例在非體外循環(huán)下完成。更有學(xué)者進(jìn)一步

48、指出：任何一例適于在體外循環(huán)下完成的單純C朋G手術(shù)，均可嘗試在非體外循環(huán)下完成。 OPCAB術(shù)不僅對外科醫(yī)師來說是一種挑戰(zhàn)，對麻醉醫(yī)師同樣有更高的要求。要求麻醉醫(yī)生實(shí)時了解手術(shù)的進(jìn)程，對麻醉的深度、血管活性藥的使用、液體輸入的多少、酸堿平衡、電解質(zhì)及氧合狀況等的掌控，隨時作出精細(xì)的調(diào)整。平衡、電解放及氧臺狀況等的掌控，隨時作出精細(xì)的調(diào)整。 雖然OPCAB術(shù)日趨成熟，體外循環(huán)仍是手術(shù)過程中不可忽視的重要環(huán)節(jié)。體外循環(huán)準(zhǔn)備是OPCAB手術(shù)中不可缺少的一部分，選擇體外循環(huán)準(zhǔn)備方式時應(yīng)保證“干備”，及時“濕備”，快速“急備”。外科醫(yī)師與灌注師的密切合作有助于更好地完成OPCAB手術(shù)。體外灌注師應(yīng)配合手

49、術(shù)醫(yī)師和麻醉師，嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)指標(biāo)，出現(xiàn)以下情況時非體外循環(huán)CABG術(shù)隨時轉(zhuǎn)變?yōu)轶w外循環(huán)CABG術(shù)：缺血預(yù)處理后仍出現(xiàn)超過4mm的盯段改變或出現(xiàn)與心肌缺血有關(guān)的心律失常；明顯的血流動力學(xué)波動：平均動脈壓低于50mmHg，混合靜脈血氧飽和度低于60且藥物治療無效；遠(yuǎn)端吻合口暴露與操作有技術(shù)困難。以上情況一旦出現(xiàn)應(yīng)立即裝機(jī)行體外循環(huán)下CAl3G術(shù)。而對于重癥的冠狀動脈病變患者在非體外循環(huán)下行CABG手術(shù)，必須保證手術(shù)的順利進(jìn)行，而體外循環(huán)機(jī)器的準(zhǔn)備則是重要的保障。 新的研究顯示在高?；颊咧蠴PCAB手術(shù)能降低一半的死亡率。在一些回顧性研究中我們看到，OPC朋手術(shù)可以降低并發(fā)癥發(fā)病率和(或)病死

50、率。幾乎所有報道都證實(shí)，OPCAB有利于減少血制品的輸入量、縮短監(jiān)護(hù)時間和住院時間。其中部分研究指出，住院費(fèi)用亦隨之而減少。 美國醫(yī)學(xué)會雜志 (Journal ofthe American Medical Association)上的一項(xiàng)報告顯示，OPCAB手術(shù)的早期及一年植入物開放率、生活品質(zhì)后果與傳統(tǒng)旁路手術(shù)相當(dāng)，但但OPCAB手術(shù)的住院成本比傳統(tǒng)手術(shù)少2000美元。 Hernande等報道了新英格蘭北部心血管病研究組(Northern New England CardioVascular Disease Study Group)對1741例OPCAB手術(shù)與同期6126例體外循環(huán)搭橋手術(shù)進(jìn)

51、行比較的經(jīng)驗(yàn)。兩組術(shù)前危險因素不盡相同，但與病死率相關(guān)的危險因素是相同的。在病死率以及腦卒中、縱隔炎和因出血再次手術(shù)的發(fā)生率方面，他們末發(fā)現(xiàn)明顯差異。但接受OPCAB手術(shù)的患者較少需要主動脈內(nèi)球囊反搏(1ABP)的支持，房顫發(fā)生率低，術(shù)后住院時間的中位數(shù)縮短。 Mag既等對1998年1月至2000年7月間兩所大型醫(yī)院的所有多支病變CABG術(shù)結(jié)果進(jìn)行了分析。他們對8449例手術(shù)(1983例OPCAB，6466例體外循環(huán)CABG)進(jìn)行了多元回歸分析，以期排除其他己知的影響病死率的因素，評估體外循環(huán)對病死率的影響。為去除選擇偏倚，他們還應(yīng)用意愿評分(propensity scoring)對OPCAB

52、和體外循環(huán)CABG患者進(jìn)行配對分析。經(jīng)過單變量分析，發(fā)現(xiàn)盡管OPCAB組術(shù)前預(yù)期病死率更高，但與之相比，體外循環(huán)組術(shù)后病死率有所增加(體外循環(huán)為35，非體外循環(huán)為18)。多元回歸分析顯示，體外循環(huán)使病死率增加(比值比179，95，置信區(qū)間124267)。在OPCAB選擇意向評分基礎(chǔ)上進(jìn)行計算機(jī)配對分析的結(jié)果亦證實(shí)，體外循環(huán)使致死風(fēng)險增加(比值比19，95，置信區(qū)間1231)。 P10mondon等在榮軍醫(yī)院心臟手術(shù)持續(xù)發(fā)展項(xiàng)目(Veterans Affairs Continuous lmprovementin Cardiac Surgery Program)1997年10月至1999年3月的1

53、己錄中，對單純CABG手術(shù)進(jìn)行了分析。被確定為研究醫(yī)院的9個中心中，OPCAB手術(shù)例數(shù)至少占冠狀動脈手術(shù)總例數(shù)的8。該研究對這些醫(yī)院中的OPCAB手術(shù)患者(”680)與體外循環(huán)手術(shù)(CPB)患者(n1733)的病死率或并發(fā)癥的發(fā)病率進(jìn)行了比較。OPCAB組術(shù)前預(yù)期病死率(OPCAB組為44，CPB組39，尸o0022)及預(yù)期并發(fā)癥的發(fā)病率(OPCAB組132，CPB組119，尸OOo08)都較高，但實(shí)際的病死率(OPCAB組27，CPB組4O)和并發(fā)癥的發(fā)病率(OPCAB組88，CPB組14，尸Oo01)都較低。在對患者危險因素進(jìn)行校正之后，計算出OPCAB組相對CPB組的多變量比值比(OR)

54、。病死率方面，OPCAB組的OR為o56(95置信區(qū)間為O32一O93，尸0033)；并發(fā)癥發(fā)病率方面，OPCAB組OR為O52(95置信區(qū)間為038一O70，尸小于oOo01)。接受OPC朋手術(shù)的患者，事實(shí)與預(yù)期病死率和發(fā)病率的比值小于1o，而CPB手術(shù)患者則大于1O。作者得出結(jié)論：在心臟跳動下實(shí)施CABG手術(shù)的中心，在排除其他危險因素后，非體外循環(huán)CABG手術(shù)有較低的手術(shù)病死率和發(fā)病率。C1eveland等報道了迄今為止最大規(guī)模的多中心研究。他們檢索了STS(胸科醫(yī)師協(xié)會)國家心臟外科數(shù)據(jù)庫2年間的資料(1998年1月至1999年12月)，確認(rèn)有126個醫(yī)院開展了OPCAB手術(shù)，共計U 7

55、17(99)例患者接受()PCAB手術(shù)，106423(901)例行體外循環(huán)(CPB)手術(shù)。OPCAB手術(shù)患者年齡較大，多為女性，合并糖尿病患者的數(shù)目少于CPB手術(shù)患者。同時，與CPB手術(shù)者相比，OPCAB組內(nèi)徑患慢性阻塞性肺疾病、因腎功能不全需要透析以及存在腦血管疾病的患者較多。體外循環(huán)的患者中多數(shù)為三支病變，多數(shù)需要緊急或者急診手術(shù)。兩組預(yù)期病死率相似(OPCAB組為288，CPB組287)；對已知危險因素進(jìn)行校正后，OPCAB組的病死率為231，CPB組為293(尸00001)。經(jīng)過危險因素校正的主要并發(fā)癥發(fā)病率，OPCAB組為1062，CPB組為1415(尸o0001)。對并發(fā)癥逐個進(jìn)行

56、分析，可以發(fā)現(xiàn)，OPCAB組較少發(fā)生腦卒中(OPCAB組為125，CPB組199，尸oO01)、術(shù)后腎衰竭(OPCAB組385，CPB組426，尸O036)以及術(shù)后心臟停搏(OPCAB組142，CPB組174，尸O010)，而且，OPCAB組中因出血而二次手術(shù)的患者也比較少(OPCAB手術(shù)組為207，體外循環(huán)組為280，尸O001)。此外，如果術(shù)前合并慢性阻塞性肺病(COPD)或腦血管疾病，則接受OPCAB手術(shù)者較少需要延長機(jī)械通氣時間，亦較少發(fā)生腦卒中或昏迷。 Angel加等從2個獨(dú)立的隨機(jī)化試驗(yàn)中調(diào)用數(shù)據(jù)。接受OPCAB的患者并發(fā)癥發(fā)病率(如輸血、胸部感染等)降低。至隨訪中期，兩組在心源性

57、死亡和心臟事件的發(fā)生率方面無明顯差異。Van D；k等將相對低危的患者(n281)隨機(jī)分組，分別進(jìn)行OPCAB術(shù)及體外循環(huán)下的CABG手術(shù)。兩組問再血管化的程度相同。OPCJlB組患者術(shù)中輸血量較少，心肌特異性酶釋放水平較低。在1個月時，兩組間心源性死亡和心臟相關(guān)事件的發(fā)生率無顯著性差別。 Puskas等隨機(jī)分析了201名接受OPCAB手術(shù)或體外循環(huán)CAllG手術(shù)的患者，沒有患者因?yàn)楣跔顒用}解剖、左室功能不全或其他合并癥被排除。在隨機(jī)分組進(jìn)行手術(shù)前，先確定需要C朋G的靶血管，并予記錄。OPC朋手術(shù)患者輸血較少，心臟特異性酶釋放較少，氣管插管時間較短，監(jiān)護(hù)時間和術(shù)后住院時間較短，住院費(fèi)用更低。而

58、兩組再血管化的水平相同。 國內(nèi)學(xué)者亦觀察到：非體外循環(huán)CABG術(shù)較體外循環(huán)CABG術(shù)對腎功能損害明顯減輕。 國內(nèi)張海濤、胡盛壽等通過對低溫體外循環(huán)(onpump)和常溫非體外循環(huán)(offpump)CABG術(shù)中及術(shù)后心臟損傷臨床指標(biāo)和生化標(biāo)志物的前瞻性比較，觀察兩種不同C朋G方法的心臟損傷程度。就敏感的生化標(biāo)志物cTnI、CKkm觀察發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)(onpump)組的心肌損傷較offpump組明顯，但其早期的臨床表現(xiàn)并無顯著的差異，說明其損傷僅僅限于生化層面。 據(jù)報道，有明顯合并疾患的患者亦可接受OPCAB手術(shù)。高齡患者、既往有CABG手術(shù)史的患者、左主干病變患者，以及既往有心肌、腎功能、肺功能

59、受損的患者，都有在非體外循環(huán)下安全地實(shí)施手術(shù)的報道。OPCAB的出現(xiàn)是一項(xiàng)重要的革新。時至今日，雖然已有了長足的進(jìn)展，但人們并沒有滿足，仍在不斷地探索。內(nèi)鏡及機(jī)器人獲取血管，使微創(chuàng)的程度進(jìn)一步加強(qiáng)?！癏ybr比技術(shù)的成功應(yīng)用，更是使OPCAB的優(yōu)勢發(fā)揮到了極致。(陳生龍)第四章 再次冠狀動脈旁路移植術(shù)概述 冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)是外科治療冠心病最有效的方法之一，手術(shù)方法已經(jīng)成型，手術(shù)療效也早已得到確認(rèn)。冠狀動脈旁路移植術(shù)雖然改善了冠狀動脈的供血，但是并沒有治愈動脈粥樣硬化，隨著時間的推移，術(shù)后移植血管會發(fā)生不同程度的病變狹窄，或者是患者原未發(fā)生病變狹窄的冠狀動脈血管也會發(fā)生病變，導(dǎo)致患

60、者再次出現(xiàn)心肌缺血癥狀，甚至發(fā)生心肌梗死。一些患者可以經(jīng)過非手術(shù)治療而改善缺血癥狀，部分患者需要接受再次冠狀動脈旁路移植術(shù)。在我國，開展冠狀動脈旁路移植術(shù)已有30年歷史，隨著初次手術(shù)例數(shù)的增加，再次冠狀動脈旁路移植術(shù)也越來越多。 對于距離初次手術(shù)的時間各家報道有所不同，平均在(82土48)年。距離初次CABG的時間和再次冠狀動脈旁路移植術(shù)的比例與初次CABG時移植血管的選擇、移植物血管的病變程度、未手術(shù)的血管病變自然進(jìn)程、吻合口的通暢程度、術(shù)后抗凝等因素直接相關(guān)。初次手術(shù)時使用乳內(nèi)動脈(1MA)作為移植血管的患者C朋G后5年、lO年再次手術(shù)的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于單用大隱靜脈(GSV)的患者。二、旁路移