循證護理查房

1、-股骨粗隆間骨折合并蛛網(wǎng)膜下腔出血徇證護理查房 主持人：高郁婷那不舒服？醫(yī)生，那我要從頭 說起呀！患者，周向群，男，89歲，因“神志改變1天入院”于入科。 病例分析病例分析有“高血壓”病史多年，長期口服藥物治療，具有不詳。有冠心病、穩(wěn)定型心絞痛；慢支、肺氣腫；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞等疾病。10月8日因“外傷后左髖部、左肩部腫脹、疼痛、活動障礙3小時”在我院骨科住院治療，精神、食納、睡眠較好，自訴左髖部疼痛，無左下肢麻木感。10月10日外科予“左股骨粗隆間骨折開放復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)”10月13日08:30左右訴頭痛不適，呼之能應(yīng)，查血壓200/110mmHg，立即予舌下含服

2、尼群地平片，予靜推帕瑞昔布鈉止痛處理,09:10出現(xiàn)呼之不能應(yīng)答，查血壓172/90mmHg，血氧飽和度96-99%，瞳孔等大等圓，立即外出行頭顱MRI及CT檢查，結(jié)果提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，在行檢查期間患者血壓高，多次嘔吐。09:40轉(zhuǎn)入ICU，神志昏迷，頸抗陽性，右側(cè)瞳孔2mm，左側(cè)瞳孔1mm，對光反射遲鈍，可見肢體的活動，但左側(cè)肢體的活動欠佳，雙側(cè)巴氏征未引出。查體10月8日T:36.5P:65次/分R:21次/分BP:186/84mmHg查體:左髖部及大腿部腫脹，粗隆部叩擊痛陽性，左下肢外旋約80畸形，左下肢較健側(cè)短縮約2cm，左下肢縱向叩擊痛(+)。左髖關(guān)節(jié)活動受限，左踝關(guān)節(jié)及足趾活動良

3、好，左足背動脈搏動正常，左下肢末梢血運及感覺正常。左上臂上段腫脹明顯，左肩關(guān)節(jié)屈伸、外展、上舉活動明顯受限，左肘關(guān)節(jié)及手指屈伸活動正常，左上肢血運及感覺正常.10月12日術(shù)后第二天，體溫正常，血壓157/81mmHg，患者精神、食納好轉(zhuǎn)，無頭暈乏力。左髖部及大腿腫脹，傷口敷料干燥，引流管引出血液約5m，能緩慢屈伸左髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，足背動脈搏動正常。自訴左髖部傷口稍脹痛，左下肢無麻木，緩慢屈曲髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)。10月13日神志昏迷，查血壓200/110mmHg，頸抗陽性，右側(cè)瞳孔2mm，左側(cè)瞳孔1mm，對光反射遲鈍，可見肢體的活動，但左側(cè)肢體的活動欠佳，雙側(cè)巴氏征未引出。10月14日T38.0，P

4、68次/分，R20次/分，Bp176/89mmHg，SPo296%，神志昏睡，表情淡漠，急性重面容，被動體位，查體不合作。雙瞳孔1.5/1.5mm、對光反射遲鈍；口角左歪，伸舌檢查不配合.輔助檢查10月8日我院X光片示：左側(cè)股骨粗隆間骨折，左肱骨近端骨折。10月8日顱腦平掃+腦功能成像(MRI)示:1，橋腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞。2腦白質(zhì)多發(fā)變性灶。3腦菱縮。4腦內(nèi)多發(fā)陳舊性小灶性出血。胸部CT平掃示；1、慢性支氣管炎并肺氣腫、肺大泡、肺部感染印象，請結(jié)合臨床。2、胸主動脈瘤樣擴張?建議CTA進一步檢査。主動脈CT平掃增強+三維重建示:1，胸腹主動脈、腸系膜上下動脈、雙側(cè)

5、髂總及髂內(nèi)、外動脈粥樣硬化并左側(cè)髂內(nèi)動脈壁間血腫形成。2膽囊結(jié)石。主動脈CT平掃+增強+三維重建示:1腹主動脈、腸系膜上下動脈、雙側(cè)髂總及髂內(nèi)、外動脈粥樣硬化并左側(cè)內(nèi)動脈壁間血腫形成。2。膽囊結(jié)石。10月12日X光片：現(xiàn)片示左側(cè)股骨粗隆骨質(zhì)不連續(xù)，折端對位、對線可，其內(nèi)固定裝置穩(wěn)定，位置適宜。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)關(guān)系正常。10月13日我院顱腦平掃+腦功能成像(MRI)影像學診斷:1，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，建議DSA檢査；2。右側(cè)顳葉散在梗塞灶?偽影?建議追蹤觀察；3。雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞；4腦白質(zhì)多發(fā)變性灶；5。腦萎縮。病例分析有“高血壓”病史多年，長期口服藥物治療，具有不詳。有冠心

6、病、穩(wěn)定型心絞痛；慢支、肺氣腫；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞等疾病。10月8日因“外傷后左髖部、左肩部腫脹、疼痛、活動障礙3小時”在我院骨科住院治療，精神、食納、睡眠較好，自訴左髖部疼痛，無左下肢麻木感。10月10日外科予“左股骨粗隆間骨折開放復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)”10月13日08:30左右訴頭痛不適，呼之能應(yīng)，查血壓200/110mmHg，立即予舌下含服尼群地平片，予靜推帕瑞昔布鈉止痛處理,09:10出現(xiàn)呼之不能應(yīng)答，查血壓172/90mmHg，血氧飽和度96-99%，瞳孔等大等圓，立即外出行頭顱MRI及CT檢查，結(jié)果提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，在行檢查期間患者血壓高，多次嘔吐。09:

7、40轉(zhuǎn)入ICU，神志昏迷，頸抗陽性，右側(cè)瞳孔2mm，左側(cè)瞳孔1mm，對光反射遲鈍，可見肢體的活動，但左側(cè)肢體的活動欠佳，雙側(cè)巴氏征未引出。思考該患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因是什么？其誘因有哪些？本案例中哪些是蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)？判斷其的重要指針有哪些？本案例中哪些是股骨粗隆間骨折的表現(xiàn)？如何指導(dǎo)患者正確臥位？該患者運用尼莫地平的目的主要是什么？我們在用藥過程中要注意什么？該患者下肢手術(shù)，是否可以用氣泵治療預(yù)防深靜脈血栓？對于此類患者，血壓控制到多少才是合適范圍？什么是股骨粗隆骨折定義:是股骨頸基底至小粗隆以上部位的骨折，包括粗隆間骨折，大粗隆，小粗隆骨折，其中最常見的為粗隆間骨折。股骨粗隆骨

8、折臨床表現(xiàn)1.畸形：外旋45-60度；2.疼痛：壓痛、叩擊痛；3.腫脹4.功能障礙5.患肢縮短什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarchnoid hemorrhage,SAH）通常為腦底部動脈瘤或腦動脈畸形破裂，血液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病。蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)1頭痛與嘔吐：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側(cè)痛）、后頭痛表示后顱凹病變。2.意識障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。3腦膜刺激征：青壯年病人多見且明顯，

9、伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。4.其它臨床癥狀：亦可見輕偏癱，視力障礙，第、等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因與誘因1.先天性動脈瘤：最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形：先天發(fā)育異常。3.高血壓動脈硬化性動脈瘤。4.其他：如腦動脈炎、煙霧病等。5.誘因：情緒激動、過分用力等。如何正確翻身 術(shù)前翻身時，避免患側(cè)側(cè)臥位，避開骨折粗隆部的受壓。健側(cè)向患側(cè)部分翻身，翻身角度不超過30，患者身體與床鋪成30，背部墊以采用患側(cè)向健側(cè)整體軸線翻身法：術(shù)后前期（術(shù)后3d內(nèi)），雙人協(xié)助患者翻身，兩人站在患者健側(cè) ，一人（靠近患者軀體）一

10、手托 扶患者肩背部，另一手托扶臀部 ，另一人（靠近床尾）一手托扶患側(cè)髖部，另一手托扶患側(cè)下肢膝部，患者雙手拉住健側(cè)邊的床欄，以患肢和軀干為軸線，順應(yīng)患者的力量協(xié)助整體軸線翻身，根據(jù)患者康復(fù)情況，再緩慢個體化調(diào)節(jié)髖關(guān)節(jié)屈曲的角 度，再屈曲膝關(guān)節(jié)，在腰背部及患肢下墊軟枕 。 術(shù) 后后期（術(shù)后3d后），采用一人協(xié)助翻身，站在患者健側(cè) ，一手托扶腰臀部，另一手托扶患側(cè)下肢膝部，患者雙手拉住健側(cè)的床欄，順應(yīng)患者的力量協(xié)助整體翻身 。 -護理與康復(fù)2017年10月第16卷第10期-實用骨科護理技術(shù)下肢手術(shù)是否可以用氣泵預(yù)防深靜脈血栓 戚培蓮研究的80名患者，盡早活動下肢的患者要比晚活動的患者恢復(fù)的快。在麻

11、醉退去蘇醒后就可以立即動員患者應(yīng)用間歇充氣壓力泵，在術(shù)后的早期進行股四頭肌、腓腸肌等長收縮的鍛煉，在允許的情況下應(yīng)該及早的并且主動進行活動踝關(guān)節(jié)，做踝關(guān)節(jié)的屈伸及環(huán)轉(zhuǎn)的運動，利用“踝泵”的作用加速靜脈的回流速度。如果患者不能夠主動的活動下肢，雙下肢要進行定期的被動活動，應(yīng)抬高患肢20-30不要過度伸展，下肢被動活動不能造成病人的不適，我們要注意避免膝下墊杭，防止胭靜脈壓迫，進一步阻礙靜脈回流，從而導(dǎo)致深靜脈血栓，護上或家庭成員幫助肢體被動活動，下肢肌肉按摩，加速血液流動，促進靜脈回流，減少血栓形成。觀察病人的皮膚顏色，足部動脈搏動。每日測量其周長，在髕骨上緣15cm和髕骨下緣10em處做標記，

12、一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，了解肢體腫脹程度的程度，應(yīng)立即報告醫(yī)生 -特別健康2014年10月第10期下肢骨折術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓的研究3.1下肢襪套加壓法早在1949年， Stanton證實下肢局部加壓能增加靜脈回流，橡皮彈力襪始用DT的預(yù)防。近幾年，分級加壓襪套開始取代橡皮彈力襪用于臨床，療效甚佳。3.2間隙性腓腸肌加壓法術(shù)后病人血栓大多在腓腸肌靜脈內(nèi)形成，然后向上延伸至胭靜脈、股靜脈6。采用間隙性腓腸肌氣囊充氣加壓代替原有腓腸肌電刺激，與分級襪套合用，收到很好的療效。 -四川省骨科醫(yī)院建院50周年論文集下肢手術(shù)是否可以用氣泵預(yù)防深靜脈血栓 -骨科圍術(shù)期肺部并發(fā)癥的評估和管理 手術(shù)后連續(xù)使用間歇沖氣加

13、壓裝置氣壓治療，每日2次每次30min以上，直到患者能夠下活動為止。最佳的壓力梯度是45mmHg，使血流速度增加240%，促進血液循環(huán)。使用時注意壓力大小避免損傷皮膚。注意腿套的松緊度避免太松或太緊，以穿好后能伸進二個手指為宜。使用過程中護士要經(jīng)常巡視病房，注意觀察避免血流不暢影響血液循環(huán)。 -老年骨科下肢手術(shù)患者深靜脈血栓預(yù)防和護理（2013年第36期）使用尼莫地平的目的美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)指南：1.所有aSAH患者均應(yīng)口服尼莫地平（I級推薦，A級證據(jù)）（需要注意的是，已證實尼莫地平可改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸，其他鈣離子拮抗劑，無論是口服還是靜脈注射，療效均不確切）。歐洲卒中

14、組織（ESO指南）：1.應(yīng)口服尼莫地平（60mg/4h）以預(yù)防遲發(fā)性缺血事件（I級推薦，A級證據(jù)）。2.對于無法口服尼莫地平的患者，可采用靜脈給藥。中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組2007年出版的中國腦血管病防治指南推薦意見：（1）常規(guī)口服或靜脈滴注尼莫地平，可有效防止動脈痙攣（I級推薦，A級證據(jù)）。輸注高危藥品的要求選擇合適的血管輸液，建議選擇留置針或CVC、PICC等途徑輸液，避免注射藥物外滲。輸注前應(yīng)先關(guān)注穿刺局部有無腫脹、滲出，確保靜脈通道順暢。輸注時間宜選擇白班時間，盡量避免晚夜班輸注。輸注過程中，應(yīng)加強巡視，做到每30分鐘巡視1次。對于使用靜脈泵、輸液泵輸注者，更應(yīng)加強巡視，防止

15、輸液外滲。一旦發(fā)現(xiàn)輸液外滲，立即停止輸注，并按照輸液外滲的處理方法，實施正確的處理措施。輸注前應(yīng)做好健康宣教：告知藥物的作用與副作用：告知輸注速度要求，禁止患者/陪人自行調(diào)節(jié)輸注速度；告知保護穿刺局部的方法、防輸液外滲的注意事項；輸注擴血管藥時，告知患者禁止下床解大小便，以免引起體位性低血壓而發(fā)生跌倒。輸注前懸掛“重點藥物”警示牌，輸注完畢將警示牌取回，并觀察患者有無用藥后不良反輸注高危藥品在本班內(nèi)未輸完時，需與下一班進行床旁交接。認真查看穿刺局部情況、輸注速度、剩余藥量、詢問患者是否知曉相關(guān)注意事項、有無任何不適等。血壓如何控制？AHA/ASA指南：預(yù)防再出血內(nèi)科治療推薦1.在出現(xiàn)aSAH癥

16、狀至動脈瘤閉塞之前，必須使用可靜脈滴注的藥物控制血壓，力求平衡卒中、高血壓相關(guān)再出血的風險和維持腦灌注壓之間的關(guān)系（I級推薦，B級證據(jù)）（新推薦）。2.尚未確定能夠降低再出血風險的血壓水平，但是將收縮壓降至160mmHg以下是合理的（IIa級推薦，C級證據(jù)）（新推薦）。關(guān)于血壓管理的推薦1.在動脈瘤栓塞或夾閉之前，收縮壓應(yīng)維持在180mmHg以下；使用止痛藥和尼莫地平就有可能實現(xiàn)這一目標。2.如果用這些治療方法后收縮壓依然很高，應(yīng)考慮進一步降低血壓（IV級推薦，C級證據(jù)）。3.如果血壓被降低，平均動脈壓應(yīng)至少維持在90mmHg。中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組2007年出版的中國腦血管病防治

17、指南推薦意見：注意監(jiān)測血壓，保持在收縮壓90mmHg（I級推薦，C級證據(jù)）。護理診斷及護理措施P1.疼痛：頭痛 與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜或頭部外傷有關(guān)I護理措施：1. 解除疼痛刺激源 如降低顱內(nèi)壓、包扎頭部傷口等 2.藥物止痛 可用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。給藥途徑可有口服、注射、外用給藥等。3.觀察切口疼痛的程度、患肢感覺、活動變化及有無麻木、感覺障礙等不適， P2.意識障礙 與蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)I護理措施：1.將病人置于易觀察的房間內(nèi)，給予重點照顧和觀察，最好有專人陪伴，協(xié)助并指導(dǎo)患者陪護進食、大小便、洗漱的方法，滿足病人清潔的需要。嚴密觀察意識和生命體征的變化，并隨時記錄；2.絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜、避免各種刺激，并酌情加床檔或保護性約束。3.保持呼吸道通暢、吸氧，定時翻身、拍背。4.維持水、電解質(zhì)平衡，保證病人有足夠入量，密切觀察脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，準確記錄每日出入量 P