中華醫(yī)學(xué)會系列雜志論文發(fā)表中潛在利益沖突申明表_第1頁
中華醫(yī)學(xué)會系列雜志論文發(fā)表中潛在利益沖突申明表_第2頁
中華醫(yī)學(xué)會系列雜志論文發(fā)表中潛在利益沖突申明表_第3頁
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文檔簡介

1、中華醫(yī)學(xué)會系列雜志論文發(fā)表中潛在利益沖突申明表（可正反面打?。┱f明：本表旨在給讀者提供與稿件相關(guān)的利益關(guān)系問題，該問題可能影響稿件的受理及評價。文章中的每位作者均須填寫一份，要保證內(nèi)容準(zhǔn)確、完整。本表格包含四部分。第一部分：識別信息1.姓 2.名 填寫日期 是否通信作者？（口內(nèi)劃“”）是口 否口文題：雜志名稱：國際中醫(yī)中藥雜志稿件編號：第二部分：考慮發(fā)表的研究工作作者與單位是否因此項研究工作接受過第三方的資助或服務(wù)（包括但不限于專項研究資金，研究設(shè)計，稿 件準(zhǔn)備，統(tǒng)計分析，等）。（口內(nèi)劃“”或提供相關(guān)信息）類型無錢付給作者錢付給單位a企業(yè)名稱附注b1.專項研究資金2.咨詢費或酬金3.研究期間開

2、會的旅費4.參與數(shù)據(jù)審核、分析、終評等活動的費用5.委托寫作、審稿等相關(guān)費用6.資料收集、藥物、設(shè)備和行政支持費7.其他注：a以單位形式接受資助或服務(wù)；b必要說明。第三部分：此項研究工作以外的相關(guān)經(jīng)濟(jì)活動在表內(nèi)標(biāo)明作者與企業(yè)之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系，標(biāo)出與多少家企業(yè)有關(guān)系。作者申明與企業(yè)關(guān)系應(yīng)是投稿前3年期間的關(guān)系。（口內(nèi)劃“”或提供相關(guān)信息）關(guān)系類型無錢付給作者錢付給單位c企業(yè)名稱附注1.理事會成員2.咨詢3.雇傭4.專家鑒定5.專項研究資金（包含已 立項的待審定項目）6.講課費，包括召集費7.稿件準(zhǔn)備費8.專利費（已定、待定、已發(fā)放）9.特許使用費10.教育講座費11.股權(quán)/股票選擇12.旅行/住宿/與研究活 動無關(guān)的會議費用13.其他注：c指單位為作者付出勞動所收取的錢。第四部分：其他關(guān)系是否有其他關(guān)系與活動可能影響或潛在影響稿件的內(nèi)容？（口內(nèi)劃“”或提供相關(guān)信息）沒有引起利益沖突的其他關(guān)系/條件/環(huán)境是的，有下列關(guān)系/條件/環(huán)境（解釋如下）接受稿件

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