Part3糖尿病的治療一醫(yī)學(xué)課件

1、Part 3綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑高血糖的藥物治療第1頁，共41頁。2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑 綜合控制目標(biāo)高血糖的治療路徑第2頁，共41頁。糖尿病治療需要綜合控制策略2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個或者多個組分的臨床表現(xiàn)高血壓、血脂異常、肥胖癥并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險、發(fā)展速度以及其危害隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重增加而顯著增加第3頁，共41頁。綜合治療策略降糖飲食控制合理運動血糖監(jiān)測糖尿病自我管理教育應(yīng)用降糖藥物降壓調(diào)脂抗凝控制體重改善生活方式第4頁，共41頁。中國2型糖尿病的控制目標(biāo)指 標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L） 空 腹3.9-7.2 非空腹10.0HbA1

2、c（%）7.0血壓（mmHg）1.0 女 性1.3TG（mmol/L）1.7LDL-C（mmol/L） 未合并冠心病2.6 合并冠心病2.07體重指數(shù)（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性2.5(22mg/g)3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或腎小球濾過率60mlmin-1）肝功能不全嚴(yán)重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍第19頁，共41頁。常用劑型劑量化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)二甲雙胍metformin250、500、85050

3、02000561.51.8二甲雙胍緩釋片metformin-XR500500200086.2第20頁，共41頁?；请孱愖饔脵C制刺激胰島細胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥第21頁，共41頁。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮患者依從性差時，建議服用每天只需服用1次的磺脲類藥物消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量合劑第22頁，共41頁?；瘜W(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.515

4、.016241016格列吡嗪glipizide52.530.081224格列吡嗪控釋片glipizide-XL55.020.0612(最大血藥濃度)25（末次血藥后）格列齊特gliclazide80803201020612格列齊特緩釋片gliclazide-MR30301201220格列喹酮gliquidone303018081.5格列美脲glimepiride1，21.08.0245消渴丸（含格列本脲）Xiaoke Pill0.25(mg格列苯脲/粒)530粒（含1.257.5mg格列苯脲）常用劑型劑量第23頁，共41頁。TZDs作用機制增加靶細胞對胰島素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-

5、1.5%低血糖風(fēng)險單獨使用時不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險不良反應(yīng)體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭風(fēng)險第24頁，共41頁。禁忌癥心力衰竭紐約心臟學(xué)會(NYHA)心功能分級級以上活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍以上嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史者第25頁，共41頁。化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)羅格列酮rosiglitazone44834二甲雙胍+羅格列酮Metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone1515452(達峰時間)37常用劑型劑量第26頁，共41頁。未使用

6、過羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達到血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑已經(jīng)使用羅格列酮及其復(fù)方制劑者應(yīng)評估其心血管疾病風(fēng)險，在權(quán)衡用藥利弊后決定是否繼續(xù)用藥第27頁，共41頁。格列奈類作用機制刺激胰島素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖風(fēng)險增加其他作用體重增加第28頁，共41頁。吸收快、起效快和作用時間短需在餐前即刻服用低血糖的風(fēng)險和程度較磺脲類藥物輕可單獨使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）第29頁，共41頁?；瘜W(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)瑞格列奈repag

7、linide0.5、1、2116461那格列奈nateglinide1201203601.3米格列奈鈣片mitiglinide calcium1030600.230.28(峰濃度時間)1.2常用劑型劑量第30頁，共41頁。-糖苷酶抑制劑作用機制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖風(fēng)險單獨使用不導(dǎo)致低血糖其他作用不增加體重，并且有使體重下降的趨勢不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)第31頁，共41頁。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者可與磺脲類、雙胍類、TZDs或胰島素合用低血糖處理合用-糖苷酶抑制劑的患者處理低血糖時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食

8、用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差第32頁，共41頁?；瘜W(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)阿卡波糖acarbose50100300伏格列波糖voglibose0.20.20.9常用劑型劑量第33頁，共41頁。DPP-4抑制劑作用機制通過抑制DPP-4 而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平，促進胰島素分泌降糖效力HbA1c 下降1.0%低血糖風(fēng)險不增加其他作用不增加體重腎功能不全的患者應(yīng)按照藥物說明書減少劑量第34頁，共41頁。釋放 腸促胰島激素腸道Endocrinology. 2019;145:26532659; Lancet. 2019;359:824830

9、; Curr Diab Rep. 2019;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2019;18:430441; Curr Med Chem. 2019;10:24712483; Diabetes Care. 2019;19:580586; Diabetes Care. 2019;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):25072514. 數(shù)分鐘內(nèi)GLP-1和GIP失活DPP-4 酶肌肉脂肪糖攝取肝臟糖輸出 降血糖 葡萄糖依賴性 胰島素b 細胞a 細胞胰島 胰高血糖素 葡萄糖依賴性活性GLP-1 和GIPDPP-抑制

10、劑第35頁，共41頁。GLP-1生物活性半衰期2分鐘滅活酶DPP-4代謝和清除腎臟清除腸促胰素迅速被DPP-4酶滅活第36頁，共41頁?；瘜W(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin5 5242.5常用劑型劑量第37頁，共41頁。二. GLP-1受體激動劑作用機制激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉魯肽的療效和格列美脲相當(dāng)?shù)脱秋L(fēng)險單獨使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險其他作用顯著降低體重不良反應(yīng)胃腸道不良反應(yīng)常見禁忌癥：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽第38頁，共41頁。胃排空和胃酸分泌GLP-1飽腹感攝食GLP-1的作用 葡萄糖攝取 激活抗細胞凋亡酶 內(nèi)皮功能利尿鈉的排泄胰島素分泌/合成 胰高血糖