腦出血伴高血壓3級(jí)患者護(hù)理方案

1、第 PAGE11 頁 共 NUMPAGES11 頁腦出血伴高血壓3級(jí)患者護(hù)理方案腦出血伴高血壓3級(jí)患者護(hù)理方案腦出血是原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占全腦腦卒中的20%-30%，急性期死亡率為30%-40%，是病死率最高腦卒中類型。大多發(fā)生于5070歲老年人，多有高血壓病史。最常見病因是高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化，起病突然，多于白天情緒激動(dòng)、勞動(dòng)、用力排便或腦力緊張活動(dòng)時(shí)發(fā)病較急，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展到高峰，發(fā)病后血壓明顯升高，主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、偏癱、失語、大小便失禁等由于此病有較高的致殘率和病死率，因此，及時(shí)有效的治療和科學(xué)護(hù)理對(duì)提高本病的治療效果有著重要意義。2022年1月1

2、5日XX醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治了1 例腦出血伴3級(jí)高血壓患者，經(jīng)過治療及精心護(hù)理，患者病情得到了有效控制，治療后未出現(xiàn)并發(fā)癥，病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。1 病例簡介1.1 一般情況 患者姚XX，男性，44歲，自由職業(yè)，已婚，2022年8月10日15：00Am由120接診入院并入住神經(jīng)內(nèi)科重癥病房。1.2 主訴 發(fā)現(xiàn)神志不清3小時(shí)、伴左側(cè)肢體活動(dòng)障礙。左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，吐字不清2小時(shí)1.3 簡要病史 1.3.1 現(xiàn)病史 患者于2小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)吐字不清，伴左側(cè)側(cè)肢活動(dòng)障礙，昏迷及大小便失禁，無惡心，嘔吐，無呼吸困難，無抽搐。120送入我院急診，查頭部CT示右側(cè)丘腦腦出血并

3、破入腦室(量約15ml），急診擬腦出血收入神經(jīng)內(nèi)科重癥病房。本次起病以來，精神差、未進(jìn)食。大小便無失禁。體重?zé)o明顯變化。1.3.2 既往史 患者有“高血壓”、“糖尿病”病史 ，長期口服“尼群地平”控制血壓。予“諾和銳”控制血糖，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史。無外傷史，無輸血史，無藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。1.3.3 個(gè)人史 患者無不良嗜好。1.3.4 身體評(píng)估： T：38.0 P：92次/分 R：22次/分 BP：168/114mmHg 意識(shí)：嗜睡，雙側(cè)瞳孔圓形，直徑約1.5mm，對(duì)光反射靈敏 1.4?？茩z查：神志嗜睡，頭顱未見畸形，雙側(cè)瞳孔圓形，直徑約1.5mm，對(duì)光反射靈敏，鼻

4、腔及外耳道未見異常分泌物，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左，頸軟，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，肌張力低。右側(cè)肢體肌張力正常，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性。1.5 輔助檢查 頭部CT檢查示：右側(cè)丘腦出血1.6 入院診斷 腦出血伴3級(jí)高血壓1.7 治療方案 保持呼吸道通暢；控制血壓；降低顱內(nèi)壓；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。1.8 轉(zhuǎn)歸 11月10日患者情況基本穩(wěn)定，無頭痛頭暈，惡心嘔吐，病情好轉(zhuǎn)出院，共住院93天。2 護(hù)理措施 2.1 一般護(hù)理 21 .1 病室環(huán)境 病室保持安靜，避免聲、光刺激，限制親友探視，以保證充分休息。21 .2 休息與體位 絕對(duì)臥床休息2-4周，床頭抬高15-30度以利于

5、靜脈回流，減輕腦水腫?；颊哳^偏向一側(cè)，以利于唾液和呼吸道分泌物排出。2. 1 .3 生活護(hù)理 患者屬于昏迷狀態(tài)按常規(guī)進(jìn)行口腔護(hù)理，每天23次，遵醫(yī)囑胃管鼻飼，進(jìn)食前檢查胃管是否在胃內(nèi)，少量多餐，每次不超過200 ml流質(zhì)飲食，2h一次，溫度在38 ，同時(shí)嚴(yán)格限制鈉鹽攝人，以低鹽、低膽固醇飲食為主，每日攝入食鹽以45 g為宜，攝入膽固醇應(yīng)300 g。 每天床上擦浴12次，每2小時(shí)協(xié)助家屬更換體位1次，保持床單整潔、干燥，使用氣墊床以預(yù)防壓瘡。一切護(hù)理操作動(dòng)作應(yīng)輕，避免加重出血。2.2 病情觀察22 .1 嚴(yán)密觀察病情變化 予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，每30分鐘記錄心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度，

6、觀察并記錄神志、瞳孔等的變化，經(jīng)常呼喚患者和做壓眶反應(yīng)，觀察瞳孔的大小、形態(tài)、對(duì)光反應(yīng)。瞳孔散大、縮小、不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或無反應(yīng)時(shí)，均提示病情有變化，如一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙加重，說明仍有腦出血或腦疝的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生?；颊咭庾R(shí)由昏迷到朦朧、嗜睡狀態(tài)，說明病情好轉(zhuǎn)；單純?cè)陝?dòng)有時(shí)為尿潴溜所致，導(dǎo)尿后即可安靜。22 .2 觀察記錄24 h出入量 患者年齡大、腎功能差，需認(rèn)真準(zhǔn)確記錄24 h尿量，特別注意每小時(shí)尿量變化，若發(fā)現(xiàn)出入量不平衡或尿量25 mlh，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便采取相應(yīng)治療措施，防止脫水、電解質(zhì)紊亂或補(bǔ)液過多引起的腎功能不全加重病情。2.3 對(duì)癥護(hù)理2.3.1 保持呼吸道通暢

7、 及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。平臥位頭偏向一側(cè)，開放氣道，取下活動(dòng)義齒，防止舌根后墜，根據(jù)肺部有痰鳴音，予患者進(jìn)行負(fù)壓吸痰。吸痰后聽診肺部，評(píng)價(jià)吸痰效果，觀察痰液的性狀、顏色和量。確保有效供氧。2 .3.2 保持大小便通暢 患者處于昏迷狀態(tài)，長期臥床胃腸道功能減弱，出現(xiàn)有便秘、尿失禁現(xiàn)象，易引起患者煩躁不安，甚至誘發(fā)再度出血，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的護(hù)理，大便不通時(shí)給予開塞露予進(jìn)行通便，保持大便通暢，尿失禁的處理，嚴(yán)格在無菌操作下導(dǎo)尿并留置尿管，同時(shí)觀察并記錄尿液色、質(zhì)、量，加強(qiáng)尿管的護(hù)理，防止導(dǎo)尿管脫落反復(fù)插管致尿路感染。2.3.3 保持肢體功能位置 幫助和指導(dǎo)患者家屬對(duì)患者進(jìn)行肢體

8、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。將患者的手腕和足踝應(yīng)置于關(guān)節(jié)功能位置，各關(guān)節(jié)受壓部位托以棉墊，定時(shí)給予低幅度、慢動(dòng)作變換體位和皮膚按摩；當(dāng)為患者翻向健側(cè)時(shí)，應(yīng)墊以枕頭支持患肢，以防關(guān)節(jié)強(qiáng)直。2 .4 控制血壓 定期監(jiān)測(cè)血壓，維持血壓mmHg，遵醫(yī)囑給予脫劑、及長期口服降壓藥。不宜過度降血壓。2. 5 降低顱內(nèi)壓 遵醫(yī)囑Q12h給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，防止腦疝的發(fā)生，病情平穩(wěn)后用10%甘油果糖靜脈滴注。用藥過程中觀察尿量，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)及酸堿平衡。26 用藥護(hù)理 建立良好的靜脈通道，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，主要是甘露醇的護(hù)理。甘露醇遇冷易結(jié)晶，用藥前應(yīng)仔細(xì)

9、檢查，選擇較大粗大的靜脈給藥，以保證甘露醇快速靜脈滴注（一般20%甘露醇250ml在30分鐘輸完）長期大劑量應(yīng)用可引起腎功能損害、心力衰竭，根據(jù)患者的病情來決定給藥的時(shí)間和劑量，加強(qiáng)觀察用藥后有無腎功能損害、心力衰竭的表現(xiàn)。用藥期間監(jiān)測(cè)和維持水、電解質(zhì)平衡；同時(shí)觀察尿液顏色、尿量、記錄24h出入量，用藥后4h尿量少于200ml則應(yīng)慎用或停用。遵醫(yī)囑合理應(yīng)用降壓藥及降糖藥，并密切監(jiān)測(cè)血壓血糖等。27 并發(fā)癥的防治與護(hù)理2.7.1 腦疝的防治與護(hù)理 因腦疝為腦出血患者常見的死亡原因。嚴(yán)密觀察患者又無出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安、進(jìn)行性血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、兩側(cè)瞳

10、孔不等大等圓表現(xiàn)時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，安置患者絕對(duì)臥床休息，抬高床頭15-30度，保持病房安靜；及時(shí)清除口腔內(nèi)的嘔吐物、呼吸道分泌物，維持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑雙側(cè)鼻導(dǎo)管予吸氧2L/h；迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速靜脈滴注20%甘露醇250ml；避免引起顱內(nèi)壓增高的各種因素；嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、生命體征的變化1。272 消化道出血的防治 消化道出血是腦出血常見并發(fā)癥之一，主要由于邊緣系統(tǒng)、腦干、丘腦下部損傷所致，約25%左右的病人發(fā)生胃腸道應(yīng)激性潰瘍，一般發(fā)生于腦出血后57天甚至更長時(shí)間，出現(xiàn)嘔吐咖啡色液體或便血癥狀。護(hù)士應(yīng)密切觀察有無消化道出血先兆，密切觀察病情及生命體征、意識(shí)、瞳孔、尿量和血壓

11、的變化，對(duì)意識(shí)障礙的患者應(yīng)給予留置胃管，維持有效的胃腸減壓，觀察有無嗆咳、呃逆及嘔吐物的顏色3、排便次數(shù)、性質(zhì)、量，有無黑便排出，出血伴劇烈嘔吐者應(yīng)禁食，少量出血無嘔吐者可進(jìn)溫涼、清淡的流質(zhì)2。 273 墜積性肺炎的防治 首先要保持呼吸道通暢，定時(shí)吸痰，定時(shí)翻身拍背，用蒸餾水100 ml、慶大霉素16萬U、糜蛋白酶4000 U、沐舒坦15 mg霧化吸入，2次d。274 預(yù)防壓瘡的發(fā)生 定時(shí)翻身，用溫水擦浴2次d，保持皮膚清潔，按壓骨隆突處，必要時(shí)墊海綿塊，同時(shí)，做肢體的被動(dòng)功能鍛煉，防止靜脈血栓形成。275 預(yù)防泌尿系感染 妥善固定尿管，保持尿管的通暢。尿道口護(hù)理2次d，定時(shí)開放尿管，每日更換

12、集尿袋，每周在無菌技術(shù)操作下更換導(dǎo)尿管1次，集尿袋及引流管的位置低于恥骨聯(lián)合，以防尿液返流引起泌尿系統(tǒng)感染，遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)尿液。3 健康教育3.1.1 恢復(fù)期護(hù)理 此期通常在病后34周，此時(shí)主要的目標(biāo)是促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)，加強(qiáng)癱瘓肢體的主動(dòng)活動(dòng)，并與日常生活活動(dòng)相結(jié)合，從抗痙攣訓(xùn)練開始，逐步過渡到坐位及坐位平衡活動(dòng)訓(xùn)練、下肢功能訓(xùn)練、床邊站立訓(xùn)練直至行走訓(xùn)練。指導(dǎo)患者開始可作按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每日3次，每次15 min，以后逐漸增加活動(dòng)量。外出時(shí)要有人陪伴，鼓勵(lì)患者散步、打太極拳等適當(dāng)鍛煉?？祻?fù)應(yīng)盡早進(jìn)行，循序漸進(jìn)，重視患者的積極參與，強(qiáng)調(diào)全面康復(fù)及康復(fù)的持續(xù)性3。 3.1.2 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者

13、出院后按時(shí)按量服藥，保持良好的情緒，避免情緒激動(dòng)、便秘、慢性咳嗽。合理的搭配飲食，適當(dāng)減少飲食的鹽含量，養(yǎng)成清淡飲食的好習(xí)慣，堅(jiān)持鍛煉身體，勞逸結(jié)合，教會(huì)患者測(cè)量血壓的方法，每日定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)異常和波動(dòng)及時(shí)就診；告知患者及家屬腦出血的先兆癥狀，一旦出現(xiàn)頭痛、眩暈、肢體麻木、活動(dòng)不靈、口齒不清時(shí)立即就診。4 護(hù)理體會(huì) 4.1.1 護(hù)理重點(diǎn) 腦出血伴高血壓的護(hù)理工作是細(xì)致而繁重的，關(guān)系到患者的生存質(zhì)量。護(hù)理人員要具有高度的責(zé)任感和精湛的?？谱o(hù)理技術(shù)，積極有效的護(hù)理可以使患者安全渡過并發(fā)癥的危險(xiǎn)期，同時(shí)對(duì)提高治療效果、促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)和減少病殘發(fā)生具有重要意義。高血壓病患者科學(xué)的飲食結(jié)構(gòu)、輕松愉

14、悅的情緒，長期合理地口服降壓藥，定期監(jiān)測(cè)血壓等，能大大降低腦出血發(fā)生的幾率。腦出血高血壓是常見病、多發(fā)病，其預(yù)后取決于出血部位、出血量以及是否發(fā)生并發(fā)癥。輕型病例治療后可明顯好轉(zhuǎn)，甚至恢復(fù)工作；中致大量的腦出血致殘率和致死率高，發(fā)病后一個(gè)月內(nèi)死亡率為30%35%。全面、精心的護(hù)理能有效地減少并發(fā)癥和死亡率，及時(shí)有效的護(hù)理可直接影響患者恢復(fù)的程度及患者的生活質(zhì)量。只有全面掌握了疾病的特點(diǎn)，靈活運(yùn)用臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，才能有效地降低死亡率，提高治愈率，縮短療程，減少、減輕腦出血的后遺癥，真正體現(xiàn)出“三分治療，七分護(hù)理”的價(jià)值，最大限度地恢復(fù)患者生活自理和勞動(dòng)能力，提高患者的生活質(zhì)量4。

15、 4.1.2 醫(yī)護(hù)配合 在整個(gè)醫(yī)療救治過程中，醫(yī)學(xué)是最能充分體現(xiàn)人類互助精神的領(lǐng)域,而醫(yī)生與護(hù)士的精誠合作,建立良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系既是醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德修養(yǎng)和醫(yī)德實(shí)踐的具體體現(xiàn),也是完成醫(yī)療過程,解除病人疾患,促進(jìn)病人康復(fù)的重要保證，醫(yī)生、護(hù)士密切配合，才能保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。所以醫(yī)生與護(hù)士之間的配合非常重要，為了做好醫(yī)護(hù)關(guān)系我們也應(yīng)該從自我做起，首先要增強(qiáng)理論知識(shí)，提高技術(shù)水平，不要把負(fù)面的情緒帶到工作中來，互相尊重互相理解體諒能給臨床護(hù)理帶來很多的方便。各自扮演好自己的角色，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)，在整個(gè)護(hù)理過程中我也看到了老師們熟練的操作技術(shù)，體驗(yàn)了他們高度的責(zé)任心，不僅從他們身上學(xué)到了很多專業(yè)知識(shí)，也從他們身上學(xué)到了很多優(yōu)良的品質(zhì)，他們良好的服務(wù)態(tài)度和工作作風(fēng)，他們?nèi)娜?、任勞任怨的敬業(yè)精神，