乳腺癌診療常規(guī)

1、乳腺癌診療常規(guī)診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)癥狀無痛性腫塊：常是促使患者就診的主要癥狀。乳頭溢液：乳腺癌以乳頭溢液為唯一癥狀者少見，多數(shù)伴有乳腺腫塊。乳頭和乳暈異常：表現(xiàn)為表皮脫屑、糜爛、回縮、固定。體征乳腺檢查腫塊：部位、大小、數(shù)目、活動(dòng)度、硬度、形態(tài)及邊界。乳房皮膚：有無皮膚水腫、皮膚粘連、淺表靜脈曲張、類炎癥表現(xiàn)、皮膚潰瘍、衛(wèi)星結(jié)節(jié)。乳頭乳暈：有無表皮脫屑、糜爛、回縮、固定、乳頭溢液。 區(qū)域淋巴結(jié)檢查：部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度、是否融合、 是否疼痛。（二）實(shí)驗(yàn)室診斷血常規(guī)、肝功能、腎功能、CA125、CA15-3、CEA。（三）影像學(xué)診斷乳腺X線照相超聲顯象檢查熱圖象檢查近紅外線掃描CT與

2、MRI檢查6. PET檢查（四）病理學(xué)診斷脫落細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查3.活組織檢查（包括ER/PR及HER-2檢測(cè)）+（五）其他檢查胸片、腹部B超、骨ECT、骨髓檢查、心電圖。二、診斷（一）TNM分期美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）乳腺癌TNM分期系統(tǒng)（2005年）T（原發(fā)腫瘤）Tx原發(fā)腫瘤無法評(píng)估To無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis僅指原位癌，或非侵襲性乳腺癌，如導(dǎo)管原位癌（DCIS）、小葉原位癌（LCIS）、乳頭Paget病無腫瘤者T1腫瘤最大直徑2cmT22 cmv腫瘤最大直徑5cmT3 腫瘤最大直徑 5cmT4任何腫瘤大小侵及胸壁或皮膚（桔皮征、乳腺皮膚潰瘍、局限于患側(cè)乳腺的皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)）和炎

3、性乳癌N （區(qū)域淋巴結(jié)）NX區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估（如已先期切除）+N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)N2同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，相互融合或固定；或者，腫瘤已轉(zhuǎn)移至內(nèi)乳淋巴結(jié)，但無腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3同側(cè)鎖骨上下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或者，腫瘤已轉(zhuǎn)移至同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及同側(cè)腋下淋巴結(jié)M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（二）臨床分期0 期 Tis N0M0Ti N0 M0IIA 期To-1 N1 MoT2 N0 M0IIb 期T2NiM0T3 N0 M0IIIa 期T0-2 N2 M0T3 N2 M0IIIb 期T4 N0-2 M0Ic期任何T N3

4、 M0W期任何T任何N M1I （三）病理分類1.非浸潤性癌小葉原位癌導(dǎo)管內(nèi)癌乳頭Paget病2.早期浸潤性癌小葉癌導(dǎo)管癌浸潤性特殊型癌乳頭狀癌髓樣癌小管癌腺樣囊性癌粘液腺癌鱗狀細(xì)胞癌浸潤性非特殊型癌浸潤性小葉癌浸潤性導(dǎo)管癌單純癌硬癌髓樣癌腺癌大汗腺癌三、治療（一）治療基本原則非浸潤性乳腺癌導(dǎo)管內(nèi)癌彌漫性病變（22象限）或切緣陽性，行全乳切除術(shù)。 單中心性病變，且切緣陰性，行局部腫塊切除術(shù)加放療或全乳切除術(shù)。如果腫塊小于0.5cm，低分級(jí)，可行單純局部腫塊切除術(shù)。ER/PR ( + )患者可考慮內(nèi)分泌治療。小葉原位癌觀察。 預(yù)防性雙側(cè)乳房切除術(shù)。ER/PR ( + )患者可考慮內(nèi)分泌治療。浸潤

5、性乳腺癌i、n、mA期乳腺癌局部腫塊切除術(shù)加腋窩手術(shù)分期，化療后放療或放化療同步，淋 巴結(jié)陽性數(shù)N4枚，放療靶區(qū)為整個(gè)乳腺和鎖骨上區(qū)，考慮內(nèi)乳區(qū)放 療；淋巴結(jié)陽性數(shù)為13枚，放療靶區(qū)為整個(gè)乳腺，考慮鎖骨上區(qū)和內(nèi)乳區(qū)放療；淋巴結(jié)為陰性，放療靶區(qū)為整個(gè)乳腺。全乳切除術(shù)加腋窩手術(shù)分期，淋巴結(jié)陽性數(shù)N4枚，化療后對(duì)胸壁 及鎖骨上區(qū)放療，考慮內(nèi)乳區(qū)放療；淋巴結(jié)陽性數(shù)為13枚，考慮 化療后對(duì)胸壁、鎖骨上區(qū)及內(nèi)乳區(qū)放療。淋巴結(jié)為陰性，腫塊5cm 或切緣陽性，化療后胸壁放療，考慮鎖骨上區(qū)及內(nèi)乳區(qū)放療；腫塊 5cm和切緣v 1mm，考慮化療后胸壁放療；腫塊5cm和切緣1mm，化療后不放療。腫塊0.6cm1.0c

6、m，有預(yù)后不良因素，考慮化療；腫塊v0.5cm， 不化療。ER/PR ( + )患者加用內(nèi)分泌治療。如淋巴結(jié)為陰性，腫塊V0.5cm或腫塊0.6cm1.0cm，無預(yù)后不良因素，不需要內(nèi)分泌治療。n.rnA期乳腺癌術(shù)前化療指南術(shù)前化療34周期，完全緩解或部分緩解腫塊可切除者，行局部 腫塊切除術(shù)加腋窩手術(shù)分期，術(shù)后化療和放療。ER/PR ( + )加用內(nèi)分泌治療。術(shù)前化療34周期，部分緩解但腫塊不可切除或無變化或進(jìn)展者，行全乳房切除術(shù)加腋窩手術(shù)分期，術(shù)后化療和放療oER/PR ( + ) 加用內(nèi)分泌治療。III期乳腺癌術(shù)前采用蒽環(huán)類或紫杉類的聯(lián)合方案化療，有反應(yīng)者，行全乳房切除術(shù)或局部腫塊切除術(shù)加

7、腋窩手術(shù)分期，術(shù)后對(duì)胸壁及鎖骨上區(qū)放療,如內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)受累者，應(yīng)對(duì)內(nèi)乳區(qū)放療。術(shù)前采用蒽環(huán)類或紫杉類的聯(lián)合方案化療，無反應(yīng)者，行術(shù)前放療，有反應(yīng)者,遵循上述治療原則；仍無反應(yīng)者,個(gè)體化治療。復(fù)發(fā)/W期乳腺癌局部病變?nèi)榍谐g(shù)后復(fù)發(fā)，行外科手術(shù)加放療，然后化療。乳房腫塊切除術(shù)加放療后復(fù)發(fā)者行全乳切除術(shù)，然后化療。全身病變A: ER ( + )、PR ( + )，僅骨和軟組織轉(zhuǎn)移，無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移者，如一 年內(nèi)行過內(nèi)分泌治療，采用二線內(nèi)分泌治療。如一年內(nèi)未行內(nèi)分泌治 療和未行過內(nèi)分泌治療者，絕經(jīng)前應(yīng)用卵巢去勢(shì)或功能性抑制加絕經(jīng) 后內(nèi)分泌治療；絕經(jīng)后應(yīng)用芳香化酶抑制劑或抗雌激素治療，直到出現(xiàn)進(jìn)展或不能耐受

8、的毒性，考慮新的內(nèi)分泌藥物治療或化療。B: ER(-)、PR(-)，有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，內(nèi)分泌治療無效者，如Her-2(+)， 采用Herceptin加化療；如Her-2(-)，采用化療，連續(xù)3周期無效或 ECOG行為狀態(tài)指數(shù)N3,不再考慮行化療，給予姑息對(duì)癥支持治療。(二)治療方法術(shù)后化療代表方案CMF方案CTX 100mg/m2 p.o d1-14MTX 40mg/m2 iv d1、d85-Fu 600mg/m2 iv d1、d828天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期FAC方案5-Fu500mg/m2 iv d1、d8ADM 50mg/m2 iv d1CTX 500mg/m2 iv d121天為1個(gè)周期，共

9、6個(gè)周期AC方案ADM 60mg/m2 iv d1CTX 600mg/m2 iv d121天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期CAF方案CTX 100mg/m2 p.o d1-14ADM 30mg/m2 iv d1、85-FU 500 mg/m2 iv d1、828天為1個(gè)周期，共個(gè)6周期EC方案E-ADM 100 mg/m2 iv d1CTX830 mg/m2 iv d121天為1個(gè)周期，共8個(gè)周期 ACf paclitaxel 方案ADM 60 mg/m2 iv d1CTX 600 mg/m2 iv d121天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期后接紫杉醇175-225 mg/m2 靜注3小時(shí) d121天為1個(gè)周期

10、，共4個(gè)周期 劑量密度ACf paclitaxel方案ADM 60 mg/m2 iv d1CTX 600 mg/m2 iv d114天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期后接紫杉醇175mg/m2靜注3小時(shí)d1劑量密度A-T-C方案ADM 60 mg/m2 iv dl14天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期后接紫杉醇175mg/m2靜注3小時(shí)d114天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期后接CTX 600 mg/m2 iv d114天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期TAC方案多西紫杉醇75mg/m2 iv d1ADM 50 mg/m2 iv d1CTX 500 mg/m2 iv d121天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期A-CMF方案ADM 75 mg

11、/m2 iv d121天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期后接CTX 600mg/m2 iv d1MTX 40mg/m2 iv d15-Fu 600mg/m2 iv d1(11) E-CMF 方案E-ADM 100mg/m2 iv dl21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期后接CTX100mg/m2 p.o d1-14MTX 40mg/m2 iv d1、85-Fu 600mg/m2 iv d1、828天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期或CTX 750mg/m2 iv d1MTX 50mg/m2 iv d15-Fu 600mg/m2 iv d121天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期(12) FEC 方案CTX75mg/m2 p.o d1

12、-14E-ADM 60mg/m2 iv d1、85-Fu 500mg/m2 iv d1、8以磺胺甲基異惡唑支持28天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期術(shù)后放療乳腺切線野照射技術(shù)：不作腋鎖照射時(shí)，應(yīng)在鎖骨頭下緣水平。 如作腋鎖野照射時(shí)，上界一般在第二前肋水平，下界在乳房皺襞下2 cm，外切野在腋中線或腋后線，內(nèi)切野視是否要包括同側(cè)內(nèi)乳淋巴 結(jié)而定。如要用切線野來照射內(nèi)乳淋巴結(jié)，內(nèi)切野的位置應(yīng)在體中線 健側(cè)3cm；如切線野不包括內(nèi)乳淋巴結(jié)，則內(nèi)切野在體中線或與內(nèi)乳 野相鄰接。切線野的寬度足以包括全部乳腺組織及小部分肺組織在 內(nèi)，受照射的肺組織以23cm厚為宜，前界開放，留出1.52cm空氣以防止照射過程中因乳

13、房腫脹而使射野顯得局限。瘤床局部補(bǔ)量技術(shù)電子束放療技術(shù)：首先確定原發(fā)灶的位置，照射野應(yīng)超過腫瘤邊緣 2-3cm。組織間插植放療技術(shù)：適合乳腺較大，腫瘤位置較深者；采用電 子束追加放療所需劑量較大，肺組織受量較大者；組織學(xué)證實(shí)切緣癌陽性而未行再切除或伴有其它預(yù)后較差的病理學(xué)特征者。乳腺調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)常規(guī)分割調(diào)強(qiáng)放療：指先進(jìn)行全乳調(diào)強(qiáng)放療，待結(jié)束后再進(jìn)行瘤床所在象限調(diào)強(qiáng)放療，劑量分割方式始終是常規(guī)分割。SIB調(diào)強(qiáng)放療：指全乳調(diào)強(qiáng)放療的同時(shí)實(shí)現(xiàn)瘤床加量的調(diào)強(qiáng)放療方式。.象限調(diào)強(qiáng)放療：指放棄全乳照射而僅以瘤床作為靶區(qū)進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療。根治術(shù)后放療技術(shù)內(nèi)乳野：內(nèi)界為鎖骨中線，外界為胸骨中線旁開5cm,上界為鎖

14、 骨上野下緣，下界為第34肋水平。常規(guī)內(nèi)乳野參考點(diǎn)設(shè)于2.53cm深度。胸壁野：A.電子束全胸壁照射技術(shù)：內(nèi)緣為內(nèi)乳野外界或胸骨中線，上、外緣 為鎖骨上下區(qū)一腋窩野的下/外界；下緣視手術(shù)范圍而定，一般為手 術(shù)瘢痕下3cm。電子束能量選擇必須根據(jù)CT測(cè)得的胸壁厚度而定，填充物必須常規(guī)使用以使皮膚量提高至90%以上。B,乳腺切線野照射技術(shù)：同上所述。腋鎖野：上界平環(huán)甲膜，內(nèi)界位于中線沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣上行達(dá) 上界，外界為肱骨頭內(nèi)緣或肱骨頭外緣下35cm （鉛擋肱骨頭）， 下界在模擬定位機(jī)下定位，于鎖骨體下緣下1cm平行向外延伸至腋 前線第3肋骨下緣水平，轉(zhuǎn)向外達(dá)外界。由于腋窩淋巴結(jié)及鎖骨上淋 巴結(jié)不

15、在同一深度，鎖骨上野處方計(jì)量參考點(diǎn)較淺，所以必須通過腋 后野補(bǔ)充腋窩淋巴結(jié)劑量的不足。腋后野布野如下：上界平鎖骨下緣， 內(nèi)界位于肋緣內(nèi)1.5cm,下界同腋鎖野的下界，外界與腋鎖野肱骨頭 鉛擋相接，一般包括1cm肱骨頭。腋后野的處方計(jì)量參考點(diǎn)為腋中 群淋巴結(jié)位置，投影相當(dāng)于鎖骨中點(diǎn)下2cm處，深度平均皮下56cm。根治術(shù)后淋巴引流區(qū)及胸壁腫瘤量50GY/5周，保乳術(shù)后全乳切線總劑量50GY/5周，瘤床補(bǔ)充劑量1015GY，單次劑量為1.82.0GY。術(shù)后內(nèi)分泌治療絕經(jīng)前，服用他莫昔芬23年土功能性卵巢抑制或卵巢去勢(shì)，當(dāng) 絕經(jīng)后繼服他莫昔芬，或改服依西美坦或阿那曲唑，總共5年，然后 服用來曲唑5年；未絕經(jīng)繼服他莫昔芬，總共5年，當(dāng)絕經(jīng)后繼服用 來曲唑5年，未絕經(jīng)不進(jìn)一步內(nèi)分泌治療。 絕經(jīng)后，服阿那曲唑5年，或服他莫昔芬2-3年，改服依西美坦或阿那曲唑共5年；或服他莫昔芬4.56年