臨床路徑管理實(shí)施細(xì)則

1、1總則1.1為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，指導(dǎo)全院各科室開(kāi)展臨床路徑管理工 作，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則，制定本實(shí)施細(xì)則。1.2概念：臨床路徑是由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對(duì)某 種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者 診療計(jì)劃。工作核心是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、 護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確保患者在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)，得到正確的 診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。1.3開(kāi)展目的：規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，科學(xué)合理利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源， 控制醫(yī)療成本，降低不合理費(fèi)用，提高工作效率，為人民群眾提供安全、 有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服

2、務(wù)。1.4我院臨床路徑管理以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，遵循循序漸進(jìn)、不斷完善、嚴(yán) 進(jìn)嚴(yán)出、持續(xù)改進(jìn)”的原則。推行工作要以逐個(gè)突破、以點(diǎn)帶面的形式 在我院逐步、全面鋪開(kāi)。2臨床路徑的組織管理為更好的開(kāi)展臨床路徑工作，我院成立臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑管理 工作指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組與臨床路徑管理工作實(shí)施小組（以下分別簡(jiǎn)稱管理委員會(huì)”、“指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組”和實(shí)施小組”）。2.1管理委員會(huì)由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑 科、信息科、財(cái)務(wù)科等部門(mén)負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù) 科。管理委員會(huì)履行以下職責(zé)：a制定具體試點(diǎn)工作目標(biāo)和實(shí)施方案以及相關(guān)制度；b協(xié)調(diào)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，完

3、善試點(diǎn)工作機(jī)制；c確定實(shí)施臨床路徑的病種；d審核臨床路徑文本；e審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。2.2指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人任 成員。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé)：a對(duì)臨床路徑的開(kāi)發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；b組織對(duì)相關(guān)試點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)并監(jiān)督各試點(diǎn)科室開(kāi) 展工作；c制定臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；d對(duì)臨床路徑的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；e根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施；f定期向醫(yī)院、市衛(wèi)生局及省衛(wèi)生廳臨床路徑管理試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和 專家工作組報(bào)告試點(diǎn)工作開(kāi)展情況相關(guān)信息等。2.3各科室成立臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施小組，由科室主任任組長(zhǎng)，該

4、科 室醫(yī)療、護(hù)理人員、臨床藥學(xué)人員和關(guān)科室人員任成員。各科室成員名 單要上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。實(shí)施小組履行以下職責(zé)：a負(fù)責(zé)本專業(yè)相關(guān)病種臨床路徑的實(shí)施和相關(guān)資料的收集、記錄和整理 工作；b在衛(wèi)生部下發(fā)的各病種臨床路徑的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，同 藥劑、檢驗(yàn)及財(cái)務(wù)等部門(mén)共同制定、調(diào)整本科室相關(guān)病種臨床路徑的文本；c結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；d參與臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情 況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。2.4實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有副高級(jí)以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個(gè)案管理員履行以下職責(zé)：a負(fù)責(zé)實(shí)施小組與領(lǐng)導(dǎo)小組、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；

5、b牽頭臨床路徑文本的起草；c指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變 異，加強(qiáng)與患者的溝通；d根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路 徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告；e負(fù)責(zé)登記推行病種的相關(guān)數(shù)據(jù)及信息。每季度作出小結(jié)，每半年、全年分別作出半年總結(jié)及年度總結(jié)。3臨床路徑的開(kāi)發(fā)、制定3.1各臨床科室應(yīng)按以下條件選擇實(shí)施臨床路徑的病種：a常見(jiàn)病、多發(fā)病；b治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療 過(guò)程中變異相對(duì)較少的病種；c結(jié)合各科室實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生部已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本 的病種。3.2臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目：

6、a醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布以及 組織相關(guān)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操 作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。b非醫(yī)囑類服務(wù)項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。3.3各科室應(yīng)根據(jù)本科室實(shí)際情況，在衛(wèi)生部制定的臨床路徑文本的基礎(chǔ)上，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本科室工作實(shí)際，組織專家對(duì)臨床路徑文 本進(jìn)行微調(diào)和細(xì)化，使其既具有可操作性又具有技術(shù)適宜性。關(guān)鍵是確 定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段 的時(shí)間范圍。3.4臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表、患者版臨床路徑告知單、臨床路 徑變異記錄單。a醫(yī)師版臨床

7、路徑表：醫(yī)師版臨床路徑表是將臨床路徑確定的診療任務(wù)依時(shí)間順序以表格 清單的形式羅列出來(lái)。對(duì)于衛(wèi)生部已經(jīng)制訂出臨床路徑表單的病種可 在該表單基礎(chǔ)上根據(jù)自己科室具體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整;b患者版臨床路徑告知單：患者版臨床路徑告知單是用于向患者告知其需要接受的診療服務(wù)過(guò)程的表單。各科室根據(jù)實(shí)際情況，制定患者版臨床路徑告知單；c臨床路徑變異記錄單：變異記錄單是用于記錄和分析臨床路徑實(shí)施過(guò)程中的變異情況的表 單。4臨床路徑的實(shí)施4.1實(shí)施臨床路徑的科室要具備以下前提條件：a具備以患者為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；b臨床路徑文本中所列項(xiàng)目的可及性、連續(xù)性有保障；c科室有良好的流程管理文本和培訓(xùn)；d具有良好的內(nèi)部協(xié)調(diào)機(jī)制，

8、關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；e具有合理使用抗菌藥物與縮短平均住院日的的管理措施；f具備緊急情況處置和警告值報(bào)告制度能力評(píng)估。4.2臨床路徑實(shí)施前、實(shí)施中均要在全院范圍內(nèi)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包 括：a開(kāi)展臨床路徑的目的及重要性；b臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；c臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。4.3臨床路徑一般應(yīng)按以下流程實(shí)施：a經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室個(gè)案管理員和科室臨床專家對(duì) 住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。b符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療工作，經(jīng) 治醫(yī)師根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表在醫(yī)囑中開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介紹住 院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，溝通內(nèi)容應(yīng)在當(dāng)

9、日病程中及首次入 院醫(yī)患溝通記錄中體現(xiàn)。c經(jīng)治醫(yī)師將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。相關(guān)護(hù)理組在為患 者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間需要注意的事項(xiàng)和給予配 合的內(nèi)容。d經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變 化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。4.4進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：a診斷明確，第一診斷符合ICD-10各病種疾病編碼。b有手術(shù)適應(yīng)癥，無(wú)手術(shù)禁忌癥及嚴(yán)重的合并癥。c如有其他疾病，但在住院期間無(wú)需特殊處理（檢查和治療）也不影響 第一診斷的。d能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者。4.5出現(xiàn)以下情況時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：a在實(shí)

10、施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)入其它科室 實(shí)施治療的；b在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；c發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；d患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。4.6設(shè)立緊急情況警告值管理制度：警告值是指患者在臨床路徑治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊 緣，應(yīng)迅速給予患者有效干預(yù)措施和治療。4.7臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑 程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。對(duì)變異的處理 是臨床路徑管理的重點(diǎn)，應(yīng)遵循以下步驟：a記錄：1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)將變異情況記錄在變異

11、記錄單內(nèi)；記錄應(yīng)真實(shí)、 準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。2）經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂 處理措施。b報(bào)告：1）經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科 室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正變異的方法。2）科室收集變異案例的相關(guān)數(shù)據(jù)，按要求向指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組匯報(bào)相關(guān)信息及科室處理意見(jiàn)。c討論：1）對(duì)于較普通的變異，科室要組織人員討論，找出變異的原因，提 出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或 修正變異的方法。2）對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，要上報(bào)醫(yī)務(wù)科組織 院內(nèi)相關(guān)專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。d處理：臨床路徑實(shí)施過(guò)程中尤其是實(shí)施早期允許有變異，嚴(yán)重影響路徑實(shí)施

12、的變異需要退出，不影響主要路徑實(shí)施的變異不需退出。5臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)5.1指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組根據(jù)衛(wèi)生部制定的評(píng)估方案制訂具體的評(píng)估方案，定期對(duì) 臨床路徑的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括相關(guān)制度的制定、臨床路 徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、變異和處理記錄、臨床路徑表的 填寫(xiě)、患者退出臨床路徑的記錄等。a手術(shù)患者的評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重 返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi) 用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng) 價(jià)、患者滿意度等;b非手術(shù)患者評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉 情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。5.2實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并每季度匯總上報(bào)指 導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施效果及