臨床路徑管理實施細則

1、1總則1.1為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，指導(dǎo)全院各科室開展臨床路徑管理工 作，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則，制定本實施細則。1.2概念：臨床路徑是由醫(yī)療、護理及相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對某 種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性的患者 診療計劃。工作核心是將某種疾病（手術(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、 護理等活動標準化，確保患者在正確的時間、正確的地點，得到正確的 診療服務(wù)，以期達到最佳治療效果。1.3開展目的：規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，科學(xué)合理利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源， 控制醫(yī)療成本，降低不合理費用，提高工作效率，為人民群眾提供安全、 有效、方便、價廉的醫(yī)療服

2、務(wù)。1.4我院臨床路徑管理以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，遵循循序漸進、不斷完善、嚴 進嚴出、持續(xù)改進”的原則。推行工作要以逐個突破、以點帶面的形式 在我院逐步、全面鋪開。2臨床路徑的組織管理為更好的開展臨床路徑工作，我院成立臨床路徑管理委員會、臨床路徑管理 工作指導(dǎo)評價小組與臨床路徑管理工作實施小組（以下分別簡稱管理委員會”、“指導(dǎo)評價小組”和實施小組”）。2.1管理委員會由院長任組長，分管院長任副組長，醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑 科、信息科、財務(wù)科等部門負責(zé)人和臨床專家任成員。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù) 科。管理委員會履行以下職責(zé)：a制定具體試點工作目標和實施方案以及相關(guān)制度；b協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題，完

3、善試點工作機制；c確定實施臨床路徑的病種；d審核臨床路徑文本；e審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施。2.2指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門負責(zé)人任 成員。指導(dǎo)評價小組履行以下職責(zé)：a對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)；b組織對相關(guān)試點科室醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，指導(dǎo)并監(jiān)督各試點科室開 展工作；c制定臨床路徑的評價指標和評價程序；d對臨床路徑的實施效果進行評價和分析；e根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施；f定期向醫(yī)院、市衛(wèi)生局及省衛(wèi)生廳臨床路徑管理試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組和 專家工作組報告試點工作開展情況相關(guān)信息等。2.3各科室成立臨床路徑管理試點工作實施小組，由科室主任任組長，該

4、科 室醫(yī)療、護理人員、臨床藥學(xué)人員和關(guān)科室人員任成員。各科室成員名 單要上報醫(yī)務(wù)科備案。實施小組履行以下職責(zé)：a負責(zé)本專業(yè)相關(guān)病種臨床路徑的實施和相關(guān)資料的收集、記錄和整理 工作；b在衛(wèi)生部下發(fā)的各病種臨床路徑的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院實際情況，同 藥劑、檢驗及財務(wù)等部門共同制定、調(diào)整本科室相關(guān)病種臨床路徑的文本；c結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；d參與臨床路徑實施效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情 況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。2.4實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個案管理員履行以下職責(zé)：a負責(zé)實施小組與領(lǐng)導(dǎo)小組、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；

5、b牽頭臨床路徑文本的起草；c指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變 異，加強與患者的溝通；d根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路 徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告；e負責(zé)登記推行病種的相關(guān)數(shù)據(jù)及信息。每季度作出小結(jié)，每半年、全年分別作出半年總結(jié)及年度總結(jié)。3臨床路徑的開發(fā)、制定3.1各臨床科室應(yīng)按以下條件選擇實施臨床路徑的病種：a常見病、多發(fā)病；b治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療 過程中變異相對較少的病種；c結(jié)合各科室實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生部已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本 的病種。3.2臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目：

6、a醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項目應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布以及 組織相關(guān)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操 作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。b非醫(yī)囑類服務(wù)項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。3.3各科室應(yīng)根據(jù)本科室實際情況，在衛(wèi)生部制定的臨床路徑文本的基礎(chǔ)上，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本科室工作實際，組織專家對臨床路徑文 本進行微調(diào)和細化，使其既具有可操作性又具有技術(shù)適宜性。關(guān)鍵是確 定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段 的時間范圍。3.4臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表、患者版臨床路徑告知單、臨床路 徑變異記錄單。a醫(yī)師版臨床

7、路徑表：醫(yī)師版臨床路徑表是將臨床路徑確定的診療任務(wù)依時間順序以表格 清單的形式羅列出來。對于衛(wèi)生部已經(jīng)制訂出臨床路徑表單的病種可 在該表單基礎(chǔ)上根據(jù)自己科室具體情況進行適當調(diào)整;b患者版臨床路徑告知單：患者版臨床路徑告知單是用于向患者告知其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。各科室根據(jù)實際情況，制定患者版臨床路徑告知單；c臨床路徑變異記錄單：變異記錄單是用于記錄和分析臨床路徑實施過程中的變異情況的表 單。4臨床路徑的實施4.1實施臨床路徑的科室要具備以下前提條件：a具備以患者為中心的服務(wù)標準；b臨床路徑文本中所列項目的可及性、連續(xù)性有保障；c科室有良好的流程管理文本和培訓(xùn)；d具有良好的內(nèi)部協(xié)調(diào)機制，

8、關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；e具有合理使用抗菌藥物與縮短平均住院日的的管理措施；f具備緊急情況處置和警告值報告制度能力評估。4.2臨床路徑實施前、實施中均要在全院范圍內(nèi)進行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包 括：a開展臨床路徑的目的及重要性；b臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；c臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。4.3臨床路徑一般應(yīng)按以下流程實施：a經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室個案管理員和科室臨床專家對 住院患者進行臨床路徑的準入評估。b符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療工作，經(jīng) 治醫(yī)師根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表在醫(yī)囑中開具診療項目，向患者介紹住 院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，溝通內(nèi)容應(yīng)在當

9、日病程中及首次入 院醫(yī)患溝通記錄中體現(xiàn)。c經(jīng)治醫(yī)師將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組。相關(guān)護理組在為患 者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間需要注意的事項和給予配 合的內(nèi)容。d經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療服務(wù)完成情況及病情的變 化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。4.4進入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：a診斷明確，第一診斷符合ICD-10各病種疾病編碼。b有手術(shù)適應(yīng)癥，無手術(shù)禁忌癥及嚴重的合并癥。c如有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療）也不影響 第一診斷的。d能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目的患者。4.5出現(xiàn)以下情況時，患者應(yīng)當退出臨床路徑：a在實

10、施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)入其它科室 實施治療的；b在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；c發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；d患者出現(xiàn)嚴重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。4.6設(shè)立緊急情況警告值管理制度：警告值是指患者在臨床路徑治療過程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊 緣，應(yīng)迅速給予患者有效干預(yù)措施和治療。4.7臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑 程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。對變異的處理 是臨床路徑管理的重點，應(yīng)遵循以下步驟：a記錄：1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時將變異情況記錄在變異

11、記錄單內(nèi)；記錄應(yīng)真實、 準確、簡明。2）經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂 處理措施。b報告：1）經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科 室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。2）科室收集變異案例的相關(guān)數(shù)據(jù)，按要求向指導(dǎo)評價小組匯報相關(guān)信息及科室處理意見。c討論：1）對于較普通的變異，科室要組織人員討論，找出變異的原因，提 出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或 修正變異的方法。2）對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，要上報醫(yī)務(wù)科組織 院內(nèi)相關(guān)專家進行重點討論。d處理：臨床路徑實施過程中尤其是實施早期允許有變異，嚴重影響路徑實施

12、的變異需要退出，不影響主要路徑實施的變異不需退出。5臨床路徑評價與改進5.1指導(dǎo)評價小組根據(jù)衛(wèi)生部制定的評估方案制訂具體的評估方案，定期對 臨床路徑的實施效果進行評估。評價內(nèi)容包括相關(guān)制度的制定、臨床路 徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、變異和處理記錄、臨床路徑表的 填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。a手術(shù)患者的評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重 返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費 用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評 價、患者滿意度等;b非手術(shù)患者評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：實施病情嚴重程度評估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉 情況評價、患者滿意度等。5.2實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)，并每季度匯總上報指 導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施效果及