醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦評(píng)審流程

1、醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦評(píng)審流程一、醫(yī)療服務(wù)基本要素的審評(píng)1、入院當(dāng)婦女到達(dá)醫(yī)院時(shí)，她當(dāng)時(shí)的狀況是否符合“危重孕產(chǎn)婦病例篩選標(biāo)準(zhǔn)”？到達(dá)醫(yī)院后，在醫(yī)生 /護(hù)士首診之前 ,是否有延誤情況？為什么？從到達(dá)醫(yī)院后至收住院期間有無(wú)延誤？為什么？2、診斷首診時(shí)對(duì)病人狀況的了解是否正確、充分和全面？包括：病人病史、癥狀、體格檢查是否全面？入院時(shí)為危重癥者，其以往相關(guān)就醫(yī)情況（當(dāng)時(shí)就醫(yī)有無(wú)延誤？診斷是否正確？是否給予相關(guān)處理？治療是否正確？是否有延誤？）相關(guān)輔助檢查是否全面？包括： 是否對(duì)所有必要的輔助檢查開(kāi)了醫(yī)囑？（如實(shí)驗(yàn)室檢查，B 超、心電圖等） 是否做了所有必要的輔助檢查？為什么？ 是否所做的輔助檢查是必須的？

2、為什么？ 做輔助檢查和出結(jié)果報(bào)告時(shí)有無(wú)延誤？為什么？做診斷的過(guò)程中有無(wú)延誤？為什么？是否對(duì)需要鑒別的問(wèn)題給予了充分的考慮？為什么？診斷是否正確？如不正確，為什么？3、醫(yī)療 /管理/監(jiān)測(cè)治療原則是什么？是否符合醫(yī)療常規(guī)？為什么？最初采取了哪些處理？這些處理是否恰當(dāng)（如建立靜脈通道并且保證了足夠的靜脈補(bǔ)液量？首次負(fù)荷劑量的硫酸鎂應(yīng)用等）？為什么？其后的處理是否恰當(dāng)（可能包括手術(shù)前、中、后準(zhǔn)備與應(yīng)對(duì)措施、對(duì)并發(fā)癥或感染的藥物治療、輸血等）為什么？是否密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化？為什么？在病情發(fā)生變化或由非危重癥轉(zhuǎn)變?yōu)槲Ｖ匕Y：原因是什么？是否適時(shí)評(píng)估？是否進(jìn)行危重癥病例討論？是否調(diào)整治療方案？調(diào)

3、整治療方案后的處理是否適宜？為什么？對(duì)必要的處理開(kāi)醫(yī)囑時(shí)有無(wú)延誤？（包括等上級(jí)查看病人的延誤或?qū)χ委煷胧┍匾哉J(rèn)識(shí)上的延誤）在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)有無(wú)延誤？（如以剖宮產(chǎn)為例，可將這個(gè)處理分為多個(gè)步驟： 通知手術(shù)醫(yī)生、通知麻醉師等其它人員、手術(shù)室接病人、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、手術(shù)等） 為什么？血制品應(yīng)用有無(wú)延誤？為什么？（配血、取血、輸血的過(guò)程）麻醉處理是否正確？（麻醉方式、麻醉藥應(yīng)用和計(jì)量、術(shù)中情況監(jiān)測(cè)與處理等）醫(yī)務(wù)人員之間的病情交流有無(wú)延誤？（如醫(yī)生與護(hù)士或上級(jí)醫(yī)生與下級(jí)醫(yī)生或值班人員之間），為什么？在病情危重或發(fā)生變化時(shí)，是否有良好的醫(yī)患溝通？4、護(hù)理、監(jiān)測(cè)和隨后的處理對(duì)病人所開(kāi)的醫(yī)囑是否恰當(dāng)、充分？（如

4、護(hù)理級(jí)別、脈搏、血壓、失血量、液體出入量等）對(duì)病人的監(jiān)測(cè)、措施是否符合醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)？是否按醫(yī)囑執(zhí)行了監(jiān)測(cè)？執(zhí)行醫(yī)囑是否及時(shí)、準(zhǔn)確？5、出院出院診斷是否正確？出入院診斷是否符合？為什么？出院時(shí)間是否恰當(dāng)？為什么？出院后的隨訪事宜是否充分和清楚地向病人交代？6、病歷記錄的信息病歷記錄中的信息是否充分？是否準(zhǔn)確？是否及時(shí)？病歷設(shè)置的項(xiàng)目是否完整？病歷記錄是否完整？（請(qǐng)列出記錄中遺漏的項(xiàng)目）是否有各級(jí)醫(yī)師的診療意見(jiàn)（包括查房記錄、會(huì)診記錄、搶救記錄等）7、其他情況下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人的轉(zhuǎn)診情況 （通過(guò)接診醫(yī)生 /護(hù)士回憶和病例記錄了解） ：轉(zhuǎn)診指征是否適當(dāng)？為什么？轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)是否及時(shí)、恰當(dāng)？為什么？轉(zhuǎn)診時(shí)

5、處理是否正確？為什么？是否有轉(zhuǎn)診記錄？轉(zhuǎn)診記錄包括哪些內(nèi)容？在上轉(zhuǎn)的途中，有無(wú)醫(yī)務(wù)人員陪同？轉(zhuǎn)診前是否通知上級(jí)醫(yī)院？為什么？轉(zhuǎn)診交通工具是什么？如果是急救車，車上急救設(shè)備配置？是否?？迫藛T接或送病人？轉(zhuǎn)診路途是否有延誤？為什么？可能還有些因素沒(méi)有在以上內(nèi)容中列出，將其列在“其他”下。二、病例評(píng)審中其他需審查的項(xiàng)目1、醫(yī)務(wù)人員資格（指人員是否具有認(rèn)定的資格來(lái)從事這個(gè)操作）技能（指人員雖然有認(rèn)定的資格但是沒(méi)有足夠的能力或技術(shù)承擔(dān)此項(xiàng)工作）可用性：持久性（如這個(gè)醫(yī)院沒(méi)有長(zhǎng)期工作的麻醉師或化驗(yàn)員）臨時(shí)性（如這個(gè)醫(yī)院有麻醉師但是沒(méi)有上班或在休假）人員的登記（如沒(méi)有安排上級(jí)值班人員，沒(méi)有安排通知值班人員的

6、人員）值班室（如值班人員住在遠(yuǎn)離醫(yī)院的地方因此需要時(shí)不能及時(shí)趕到醫(yī)院）值班人員不堅(jiān)守崗位（指值班時(shí)不遵守醫(yī)院的規(guī)章制度）醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的督導(dǎo)溝通交流（醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)務(wù)人員和患者之間）2、設(shè)備可用性：永久性（如產(chǎn)房?jī)?nèi)沒(méi)有真空吸引器）臨時(shí)性（如當(dāng)天血壓計(jì)找不到；需要做手術(shù)時(shí)高壓蒸汽鍋不能用；縫線或試劑沒(méi)能及時(shí)供應(yīng)等等）易獲取性（所需物品被鎖了拿不到）不能使用或損壞。要考慮到所有必需的設(shè)備處于功能狀況，列出不能正常工作或沒(méi)有及時(shí)供應(yīng)的設(shè)備名單，并找出所其問(wèn)題存在的原因。3、藥物急救藥品在本醫(yī)院一直是可獲得的（在手術(shù)室、急救室、產(chǎn)房）； 暫時(shí)不可得（藥品架上沒(méi)有或被鎖了，不能及

7、時(shí)得到）； 本院沒(méi)有所需藥品 ,列出不可及時(shí)得到的藥品，分析其原因。4、針對(duì)此病的醫(yī)療常規(guī) /治療指南沒(méi)有相應(yīng)的醫(yī)療常規(guī)，或沒(méi)有來(lái)自上級(jí)下發(fā)的醫(yī)療指南；有相關(guān)醫(yī)療常規(guī)，但是沒(méi)有參照?qǐng)?zhí)行醫(yī)療常規(guī)中是否包括病歷記錄和其他登記記錄中所需信息的內(nèi)容；5、組織和管理（包括轉(zhuǎn)診前醫(yī)院和本院）是否采取了應(yīng)對(duì)急診病人突然增加的措施（如只有一個(gè)手術(shù)室或手術(shù)包，可能導(dǎo)致病人處理的延誤）？是否在節(jié)假日合理安排值班人員，并有應(yīng)對(duì)危重癥搶救的機(jī)制和能力？是否采取措施保證在主要工作人員離開(kāi)醫(yī)院時(shí)有代理人員在崗？要考慮到醫(yī)院每個(gè)部門(mén)的組織和管理對(duì)處理過(guò)程的影響。是否請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，請(qǐng)示時(shí)間是否有延誤?是否啟動(dòng)院內(nèi)搶救小組,啟

8、動(dòng)是否有無(wú)延誤？ 6、病人及其家庭經(jīng)濟(jì)能力（請(qǐng)標(biāo)明哪些是病人及其家庭可以支付的，哪些不是）拒絕配合或不同意關(guān)鍵的處理（如病人自動(dòng)要求出院，家屬由于某種原因拒絕輸血等）三、提出解決問(wèn)題的方法（需改進(jìn)的具體措施）評(píng)審過(guò)程最后一步也是最關(guān)鍵一步就是提出已知問(wèn)題的解決方法。這些建議必須結(jié)合每個(gè)醫(yī)院的實(shí)際情況而提出。在評(píng)審小組討論會(huì)中會(huì)提出許多具體的意見(jiàn)和 建議，應(yīng)該詳細(xì)記錄。在審評(píng)結(jié)束后應(yīng)把審評(píng)問(wèn)題和結(jié)果告知所有參與本病例醫(yī)療 服務(wù)的相關(guān)人員， 并在以后的醫(yī)療服務(wù)中和下次審評(píng)會(huì)時(shí)了解其醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)情況。四、總結(jié)好的經(jīng)驗(yàn)（成功經(jīng)驗(yàn)）在病例審評(píng)過(guò)程中，同時(shí)要總結(jié)做得好的醫(yī)療服務(wù)，以便繼續(xù)保持和給他人提供借

9、鑒經(jīng)驗(yàn)。WHO危重孕產(chǎn)婦判定標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)功能障礙臨床癥狀及體征實(shí)驗(yàn)室檢查 治療措施心血管系統(tǒng)休克 PH5mol/L（45mg/dL）心肺復(fù)蘇（ CPR） 呼吸系統(tǒng)呼吸頻率 40 或6 次/ 分鐘 持續(xù) 60 分鐘氧飽和度 90% 與麻醉 無(wú)關(guān)的氣管插管及機(jī)械通氣紫紺PaO2/FiO2200mmHg泌尿系統(tǒng)少尿或無(wú)尿 肌酐 300umol/L 或 3.5mg/dl針對(duì)急性腎功能衰竭的血液透析凝血功能凝血障礙血小板減少（ 50000/L ）輸紅細(xì)胞懸液 5 單位或全血 1000m肝功能 子癇前期患者發(fā)生黃疸膽紅素 100umol/L 或 6.0 mg/dl神經(jīng)系統(tǒng)子癇抽搐中度或重度昏迷腦卒中全身性抽搐

10、持續(xù)狀態(tài)其他感染或大出血后切除子宮；子宮破裂后修補(bǔ)或切除子宮備注：一、危重孕產(chǎn)婦判定標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn) WHO婦幼保健多國(guó)調(diào)查研究報(bào)告（A65661 課題，瑞士日內(nèi)瓦2009.10.19）。二、標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化1、臨床癥狀和體征紫紺：由于呼吸功能障礙導(dǎo)致血液中還原血紅蛋白增多，出現(xiàn)口唇、 指甲、皮膚粘膜呈青紫的現(xiàn)象。 通常毛細(xì)血管血液中還原血紅蛋白超過(guò)50 克升就可形成紫紺；呼吸率 40 次/分鐘或 6 次/分鐘；休克：為臨床上較為常見(jiàn)的種急癥系由于各種致病因素引起有效循環(huán)血量下降使全身各組織和重要器官灌注不足從而導(dǎo)致系列代謝紊亂細(xì)胞受損及臟器功能障礙休克的主要臨床體征表現(xiàn)為收縮壓90mmHg、脈壓差 20mm

11、Hg 脈搏 100 次/分；少尿： 4 小時(shí)尿量 30ml/小時(shí)或 24 小時(shí) 400ml；凝血功能障礙：凝血功能檢查異常，無(wú)條件或緊急情況下若靜脈輸液針傷口 7-10 分鐘后血液無(wú)凝固可大致判斷凝血功能障礙；昏迷：由于最高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)高度抑制而造成的最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，即意識(shí) 持續(xù)中斷或完全喪失。當(dāng)孕產(chǎn)婦格拉斯哥昏迷量表評(píng)分10（中度或重度昏迷）可判定為危重孕產(chǎn)婦；心跳驟停；腦卒中（中風(fēng)）：由于缺血或出血引起的急性局部、短暫或持久的腦損害， 通常包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血在內(nèi)的一組疾病，其臨床表現(xiàn)持續(xù)24 小時(shí)以上或 24 小時(shí)內(nèi)終止于死亡；全身性抽搐持續(xù)狀態(tài)：癲癇持續(xù)發(fā)作的一種狀態(tài)；子癇：以往無(wú)抽搐史的子癇前期孕婦發(fā)生抽搐，不能用其它原因解釋者；子癇前期患者發(fā)生黃疸：子癇前期是指妊娠20 周后出現(xiàn)高血壓合并蛋白尿。高血壓定義為間隔4-6 小時(shí)連續(xù) 2 次收縮壓 140mmHg 或者舒張壓 90mmHg。尿蛋白定義為24 小時(shí)內(nèi)尿液尿蛋白含量300mg，或相隔 4-6 小時(shí)的兩次隨機(jī)尿液尿蛋白的濃縮度 30mg/L （定性 +1）；2、實(shí)驗(yàn)室檢查：持續(xù) 60 分鐘以上氧飽和度 90%；PaO2/FiO2200mmHg；（3）P