心臟疾病患者非心臟手術(shù)省麻醉科質(zhì)控中心教學(xué)課件

1、心臟疾病患者非心臟手術(shù)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院嵇富海主要內(nèi)容圍術(shù)期常見心臟疾病術(shù)前心臟評估的主要方法術(shù)前用藥是否暫?；蚶^續(xù)哪些手術(shù)建議暫?；蚶^續(xù)常見的心臟疾病的處理圍術(shù)期常見循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓房顫冠心病心梗風(fēng)濕性心臟病先天性心臟病病 例1男性、77歲、擬擇期行胃癌根治術(shù)，長期吸煙及糖尿病史，胰島素控制血糖，慢性腎功能不全病史、心絞痛病史患者能否手術(shù)？還需要哪些檢查？為什么需要術(shù)前評估評估患者圍術(shù)期是否有發(fā)生心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（心梗、心律失常及心衰）進(jìn)行必要準(zhǔn)備及干預(yù)來降低心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)有利于與患者溝通手術(shù)選擇及方案流行病學(xué)資料美國每年手術(shù)量達(dá)數(shù)千萬人800萬患者有冠心病100萬患者有圍術(shù)期心臟

2、合并癥術(shù)后發(fā)生心梗的患者有5萬（0.15%）6%有心梗史72小時(shí)之內(nèi)發(fā)生最多術(shù)前評估的方法心功能分級Goldman分級Lees 心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)代謝當(dāng)量評估（METS）心功能分級美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）1928年心功能分級： 級： 患者患有心臟病但活動量不受限制，平時(shí)一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 級：心臟病患者體力活動明顯限制，小于平時(shí)一般活動即引起上述的癥狀。 級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。 1977 Goldma

3、n分級標(biāo)準(zhǔn)分值病史年齡705心梗 6 月內(nèi)10體檢第三心音11嚴(yán)重主動脈瓣狹窄3EKG嚴(yán)重心律失常75 室早7一般情況低氧 腎衰等3手術(shù)類型主動脈、大血管、胸科3急診4總分53Lees 心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)代謝當(dāng)量評估(Mets) ActivityMetsTake care of yourself. Eat, dress and use toilet?1Walk indoors or around the house?2Walk a block or 2 on level ground at 2-3 mph (3.2 to 4.8 kph)?3Do light work around the hous

4、e like dusting or washing dishes?4Climb one flight of stairs or walk uphill?5Walk on level ground at 4-6 mph (6.4 to 9.6 kph)?6Run a short distance?7Do heavy work around the house like scrubbing floor or lifting/moving furniture?8Participate in moderate activity like golfing, bowling, dancing, or do

5、ubles tennis, or throwing baseball or football.9Participate in strenuous sports like swimming, singles tennis, basketball, football or skinning. 10手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高 (5%)中等 (5%)Low (210, 120病理生理高血壓術(shù)前評估及處理: 了解病史及用藥史、必要的檢查和化驗(yàn)（如瞳孔）手術(shù)推遲或暫停：個(gè)體化考慮，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮高血壓程度、手術(shù)類型、合并癥情況術(shù)中處理：血壓維持10-20%術(shù)前水平，術(shù)前血壓大于180/120的患者術(shù)中血壓維持在正

6、常高限150/90左右冠心病術(shù)前評估：病史、體檢（ECG、HOLTER、運(yùn)動試驗(yàn)、灌注掃描、心超、冠狀動脈造影）術(shù)前藥：阿片藥、苯二氮卓類、硝甘、受體阻滯劑等術(shù)中管理：氧耗氧供平衡氧供：冠狀動脈口徑、左室舒張壓、主動脈舒張壓、及冠狀動脈血中氧含量PressureTissue pO2VolumeFlow氧供需平衡氧耗的影響因素：室壁張力、心率和心肌收縮力氧供需平衡氧供需平衡增加氧供增加冠脈的灌注壓：擴(kuò)容或受體激動藥增加冠脈血流：擴(kuò)血管藥（硝甘、鈣離子拮抗）增加氧含量：提高血紅蛋白濃度或吸入氧分壓減少氧耗降低心率降低室壁張力（縮小心室）降低心肌收縮力主動脈球囊反搏2007/2009 ACCF/ A

7、HA Algorithm 急癥手術(shù)Step1是安排手術(shù)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)管理否step25年內(nèi)支架是是否有復(fù)發(fā)的癥狀Consideroperating roomstep3否最近冠脈評價(jià)yes安排手術(shù)臨床預(yù)測step4臨床預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)大冠脈造影否冠脈痙攣或應(yīng)激試驗(yàn)沒有異常有異常否取消或推遲手術(shù)2007/2009 ACCF/AHA 術(shù)前支架指南支架后時(shí)間球囊擴(kuò)張裸支架藥物洗脫支架延遲手術(shù)安排手術(shù)安排手術(shù)延遲手術(shù) 14 30-45 30 3652007/2009 ACCF/AHACABG手術(shù)后3月可以考慮非心臟手術(shù)房 顫往往伴有風(fēng)心病診斷：三個(gè)”絕對”術(shù)前處理：評估心功能、控制心室率、心超、抗凝、改善心功能術(shù)中處

8、理：血流動力學(xué)穩(wěn)定風(fēng)濕性心臟病了解病理生理：狹窄或返流術(shù)前處理：病史、心超、心功能評估術(shù)前藥：阿片藥、苯二氮卓類麻醉處理：合適的麻醉藥、血流動力學(xué)穩(wěn)定、合適的心率、合適的容量先心病左向右分流右向左分流2007/2009 ACCF/ AHA Algorithm 急診手術(shù)Step1yes手術(shù)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)管理Nostep2活動性心臟疾病yes評估和治療手術(shù)step3No低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)yes手術(shù)No功能好(METs 4)step4Nostep53個(gè)以上風(fēng)險(xiǎn)1-2 風(fēng)險(xiǎn)因素血管手術(shù)運(yùn)動試驗(yàn)中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)手術(shù)（控制心率）考慮進(jìn)一步無創(chuàng)檢查血管手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 無風(fēng)險(xiǎn)因素Shortcut to 2009 Update急診手術(shù)- 手術(shù)室低