急性胸痛的診斷及鑒別診斷l(xiāng)c課件

1、急性胸痛的診斷及鑒別診斷吳鏗廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科概述 急性胸痛 急性胸痛是臨床上最常見的主訴之一，患者主訴多表現(xiàn)為胸骨后、單側(cè)或雙側(cè)胸部的疼痛。急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別，危險(xiǎn)性也存在較大的差別。因此，充分認(rèn)識(shí)胸痛病人的臨床癥狀，及時(shí)恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行鑒別診斷，同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估并作出及時(shí)、正確的處理，是臨床醫(yī)學(xué)中一個(gè)極為緊迫及重要的課題。內(nèi)容非心血管源性胸痛心血管源性胸痛非心血管源性胸痛臨床表現(xiàn)伴隨癥狀體格檢查及常見的輔助檢查診斷流程與常見病因非心血管性胸痛年齡部位性質(zhì)持續(xù)時(shí)間影響因素青壯年：自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸膜炎、肺炎；中老年人：退行性改變?cè)斐傻南兰膊　⑿夭磕[瘤消化系統(tǒng) 神

2、經(jīng)骨骼系統(tǒng)： 呼吸系統(tǒng)：精神因素引起：帶狀皰疹：刀割樣，劇 烈難忍。消化道疾?。簾聘袨橹?。胸膜炎：劇烈尖銳刺痛及撕裂感。焦慮、抑郁癥患者及神經(jīng)官能癥：缺乏特異性。肋軟骨炎和帶狀皰疹：自限性，可以從數(shù)小時(shí)到數(shù)月不等。炎癥、腫瘤：持續(xù)性，病因解除后方能緩解。消化道疾?。禾弁创蠖嘁?guī)律，呈陣發(fā)性發(fā)作。消化系統(tǒng)疾?。号c進(jìn)食具有相關(guān)性呼吸系統(tǒng)疾?。号c其呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)胃食管返流：在患者坐位或者站立位時(shí)可以緩解。肋軟骨炎及帶狀皰疹：與皮膚接觸能夠加重胸痛癥狀。部分神經(jīng)官能癥：突發(fā)事件可誘發(fā)胸痛。伴隨癥狀常見伴隨癥狀 非心血管源性胸痛病因吞咽困難、吞咽痛常見于食管疾?。ㄊ彻苎?、食管腫瘤）、胃食管返流腹痛常見于消

3、化道潰瘍及胰腺炎、膽囊炎呼吸困難常見于大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、胸膜炎、神經(jīng)官能癥咳嗽、咳痰、咳血常見于大葉性肺炎、肺部腫瘤發(fā)熱 常見于大葉性肺炎、胸膜炎、肋軟骨炎、胰腺炎皮疹 常見于帶狀皰疹（多沿肋間神經(jīng)分布）歇斯底里發(fā)作常見于神經(jīng)官能癥體格檢查呼吸系統(tǒng)疾?。喝鐨庑貢r(shí)患側(cè)呼吸音的降低，肺炎時(shí)聽診可聞及呼吸音變粗、肺部啰音 胸膜炎時(shí)聽診可聞及胸膜摩擦音等。消化系統(tǒng)疾病：則大多可在腹部體查時(shí)伴有腹部的壓痛、反跳痛等陽(yáng)性體征。此外，對(duì)于懷疑消化道潰瘍出血的患者，應(yīng)注意瞼結(jié)膜是否蒼白，需注意有無(wú)消化道出血可能。帶狀皰疹：可見單側(cè)胸壁沿肋間神經(jīng)分布的皮疹，伴有觸痛的表現(xiàn)肋軟骨炎：在肋骨關(guān)節(jié)觸診時(shí)伴有明顯

4、疼痛表現(xiàn)。常見的輔助檢查 輔助檢查 非心血管源性胸痛疾病 血液生化檢查 D-二聚體升高多提示肺栓塞可能性大，血清淀粉酶升高多提示胰腺炎可能性大X線胸片 可用于鑒別氣胸、肺部感染、肋骨外傷骨折、胸膜炎等疾病胸部CT（增強(qiáng)）可用于鑒別主動(dòng)脈夾層、肺栓塞消化道胃鏡可用于鑒別食管疾病、消化道潰瘍?cè)\斷流程非心源性胸痛的患者（已排除心源性胸痛）入院后病史采集、體格檢查帶狀皰疹、肋軟骨炎其他非心源性胸痛疾病X線胸片胸部增強(qiáng)CT、血紅蛋白、血清淀粉酶檢查消化道內(nèi)鏡氣胸、肺部感染、肋骨骨折、肺部腫瘤肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、消化道出血、急性胰腺炎等神經(jīng)官能癥食管疾病、食管返流、消化道潰瘍生命體征平穩(wěn)？YESNO正常異

5、常異常正常心血管源性胸痛診斷思路診斷流程常見心血管病因與癥狀診斷思維1、臨床狀況評(píng)估2、初始診斷評(píng)估3、詢問既往史4、體格檢查5、心電圖檢查6、放射性檢查（X線胸片是一個(gè)常規(guī)的檢查手段）7、心肌標(biāo)記（最有價(jià)值為cTnI、cTnT，其次為 CK-MB）8、其他早期無(wú)創(chuàng)診斷性檢查（運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、超聲 心動(dòng)圖檢查、胸痛三聯(lián)CT成像）急性胸痛鑒別診斷流程評(píng)估致命性危險(xiǎn)征象查12導(dǎo)聯(lián)心電圖和X線胸片急性ST段抬高性心肌梗死、大面積肺栓塞主動(dòng)脈夾層、心包填塞心電圖檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)節(jié)段性ST段抬高ST段下移/T波倒置廣泛ST段抬高、PR下移X線胸片陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)急性ST段抬高型心肌梗死根據(jù)心肌壞死標(biāo)記判斷急性ST段抬

6、高型心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛急性心包炎穩(wěn)定不穩(wěn)定無(wú)有（見下頁(yè)）X線胸片陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)氣胸、主動(dòng)脈夾層、肺炎評(píng)估肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急性冠脈綜合征風(fēng)險(xiǎn)檢查心肌壞死標(biāo)記既往無(wú)ACS病史心肌壞死標(biāo)記正常既往無(wú)ACS病史心肌壞死標(biāo)記升高既往有ACS病史心肌壞死標(biāo)記正常既往有ACS病史心肌壞死標(biāo)記升高D2-聚體主動(dòng)脈夾層其他診斷影像學(xué)檢查評(píng)估主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)肺栓塞其他診斷影像學(xué)檢查不穩(wěn)定型心絞痛可能非ST段抬高型心肌梗死其他診斷非ST段抬高型心肌梗死低高低高高低陰性陽(yáng)性有無(wú)常見心血管原因與癥狀1、心絞痛2、急性心肌梗死3、主動(dòng)脈夾層4、肺栓塞5、肥厚型心肌病6、主動(dòng)脈瓣狹窄7、心包炎心絞痛 好發(fā)于40歲以上的男性，多

7、于勞累、情緒激動(dòng)、急性循環(huán)衰竭的情況下發(fā)病。70歲以上老年人中，即使原來沒有冠心病，仍有1/3的男性和1/4的女性會(huì)發(fā)生冠心病引起的心絞痛、猝死和心肌梗死。 胸痛表現(xiàn)為心前區(qū)壓迫感、疼痛感或窒息感，部分也可表現(xiàn)為不典型的消化道癥狀。其位置通常位于胸骨后或胸骨后中下部，可向周圍放射，也可向頸部、下額、肩膀、左上肢內(nèi)側(cè)或左手指放射，范圍約有一個(gè)拳頭大小，或局限于放射部位。疼痛通常持續(xù)2-3分鐘，有時(shí)持續(xù)5-10分鐘，去除誘發(fā)因素后，癥狀較快緩解。多數(shù)情況下，舌下含服硝酸甘油有效。 不穩(wěn)定型心絞痛的胸痛性質(zhì)同上，不過程度更重，通常持續(xù)時(shí)間不超過20分鐘，活動(dòng)耐力下降。急性心肌梗死胸痛的性質(zhì)同心絞痛，

8、但程度更重，呈壓榨樣。特征性的表現(xiàn)是突然發(fā)作，持續(xù)時(shí)間不少于30分鐘，常伴有呼吸困難、喘憋。胸痛的部位與心絞痛相似，但持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。好發(fā)于早上6點(diǎn)至中午12點(diǎn)之間，由體力活動(dòng)或情緒因素所誘發(fā)的心肌梗死，多發(fā)生于既往伴有心絞痛病史的患者，含服硝酸甘油通常無(wú)明顯的胸痛緩解效果。主動(dòng)脈夾層好發(fā)于50-70歲人群，多伴有高血壓或馬凡綜合征。起病急、疼痛劇烈，呈撕裂樣、刀割樣，常伴有煩躁不安、大汗淋漓、惡心、嘔吐、暈厥等。疼痛呈持續(xù)性，隨夾層擴(kuò)展，疼痛可以轉(zhuǎn)移。升主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致前胸或頸部疼痛；降主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致肩胛間或肩胛下疼痛；腹主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致腰背部或左腰部疼痛，發(fā)作時(shí)常伴有高血壓。而有時(shí)夾層延伸至主動(dòng)

9、脈分支、頸動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈，可導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，或者伴有急性主動(dòng)脈瓣反流或胸腔積液等癥狀。肺栓塞突發(fā)胸痛、呼吸困難，伴有呼吸急促、心動(dòng)過速右心衰竭的表現(xiàn)。肺高壓者胸骨后壓榨感，勞累后加重，疼痛伴隨著呼吸困難或者肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)。肥厚型心肌病 為原因不明或不能解釋的左心室或右心室心肌不對(duì)稱、不均勻性肥厚，心室腔變小，以左心室血液充盈受阻、收縮期高動(dòng)力狀態(tài)和左心室舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)。 非梗阻性肥厚型心肌病很少出現(xiàn)胸痛。肥厚型梗阻性心肌病于左心室流出道存在收縮期壓力階差（20mmHg） ，臨床癥狀出現(xiàn)與否及嚴(yán)重程度與決于壓力階差的大小。胸痛的性質(zhì)與缺血性心絞痛類似，雖然勞累可誘發(fā)，但靜息時(shí)

10、更易發(fā)作，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，含服硝酸甘油后胸痛加重?；颊呖砂橛袆诹π曰蛘咭归g陣發(fā)性呼吸困難、暈厥、心衰，甚至猝死！主動(dòng)脈瓣狹窄 成人主動(dòng)脈瓣狹窄多由瓣膜退行性鈣化引起，心絞痛癥狀發(fā)生于50歲以后，2/3患者合并冠心病，胸痛表現(xiàn)類似于冠心病，可有放射痛，并有運(yùn)動(dòng)誘發(fā)、休息緩解的特點(diǎn)，可伴隨暈厥、心衰。由于潛伏期長(zhǎng)，患者可長(zhǎng)時(shí)間無(wú)癥狀，但是一旦出現(xiàn)癥狀，平均生存期只有5年左右。心包炎由于各種原因引起的心包炎癥反應(yīng)性疾病，病程通常為1-2周。心包炎胸痛性質(zhì)表現(xiàn)多樣，有刺痛、鈍痛、酸痛及悶痛等，最常見的表現(xiàn)為胸膜性刺痛。起病急，疼痛位于胸骨后、左胸前區(qū)、上腹部，可放射至斜方肌脊、咽部或上腹部。心包炎表現(xiàn)為

11、心前區(qū)點(diǎn)片狀分布的疼痛，約手掌大小，疼痛時(shí)間從30分鐘至24小時(shí)不等，呈持續(xù)性發(fā)作的表現(xiàn)。坐起或身體前傾緩解，平躺、深呼吸或咳嗽加重。最具特征性的診斷要點(diǎn)為心包摩擦音，并于胸骨左緣下段、前傾位、呼氣末最易聽見。小結(jié) 引起胸痛的疾病極其繁雜，這給臨床診斷帶來很大的困難，需要醫(yī)生知識(shí)全面、頭腦清晰地加以鑒別，才能做出正確處理。在胸痛的診斷與鑒別中，一定要牢記及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)及排除可能導(dǎo)致嚴(yán)重臨床后果的高危胸痛（急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞、急性氣胸），主要是急性心血管源性胸痛，任何時(shí)候都是首要的任務(wù)！謝 謝 必謀定而后戰(zhàn)醫(yī)者人之司命如大將提兵非心源性胸痛的部位消化系統(tǒng)：大多位于劍突下及胸骨后，部分