骨科脛腓骨骨折教育查房

1、骨一科脛腓骨骨折教育查房主講人：XXX1相關(guān)知識(Disease introduction)2病史簡介(Case introduction)3護(hù)理原則與措施(Nursing Precautions)目錄Contents主要內(nèi)容4健康指導(dǎo)(Health Education)11相關(guān)知識(Disease introduction)脛骨 位于小腿的內(nèi)側(cè)，對支持體重起重要作用，為小腿骨中主要承重骨，與股骨下端的內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨共同構(gòu)成膝關(guān)節(jié)。外側(cè)髁的后下面有一關(guān)節(jié)面，接腓骨小頭，叫做腓關(guān)節(jié)面。腓骨 主要供小腿肌肉附著，承擔(dān)約1/6體重，脛腓骨通過上下脛腓關(guān)節(jié)和骨間膜成一體。1解剖脛腓骨下端骨折：指脛

2、骨中下至踝上部位發(fā)生的骨折。 脛骨中下1/3骨折使滋養(yǎng)動脈斷裂，易引起骨折延遲愈合。2定義腓骨脛骨直接暴力：多見為壓砸、車禍、打擊致傷，骨折線為橫斷或粉碎型；有時兩小腿在同一平面折斷，軟組織損傷常較嚴(yán)重，易造成開放性骨折。間接暴力：多見為高處跌下，跑跳的扭傷或滑倒所致的骨折；骨折線常為斜型或螺旋型，脛骨與腓骨多不在同一平面骨折。3病因傷后局部腫脹、疼痛，活動功能障礙;有移位骨折者，可有肢體縮短、成角及足外旋畸形；局部壓痛明顯，可有異常活動和骨擦音； 骨折的移位，決定于暴力的方向、肌肉的牽拉、小腿和足部的重力的影響，可以出現(xiàn)重疊、成角或旋轉(zhuǎn)畸形；單骨折時一般移位較小，雙骨折則多有明顯移位。脛骨的

3、前緣與前側(cè)較表淺，僅有皮膚遮蓋，容易引起開放性骨折； 4臨床表現(xiàn)合并脛前、后動脈損傷：脛骨上1/3骨折時，足背動脈及脛后動脈若不能捫及，且患肢遠(yuǎn)端血循環(huán)障礙； 合并腓總神經(jīng)損傷：脛骨上端骨折時，若出現(xiàn)足下垂及腓總神經(jīng)分布的皮膚感覺喪失。4臨床表現(xiàn)1. 合并感染或骨髓炎 開放性脛腓骨骨折，由于清創(chuàng)不徹底等原因，可造成感染或引起骨髓炎。處理：一般情況下應(yīng)先控制感染，有死骨者要清除，傷口愈合6-12個月后，再次切開復(fù)位植骨內(nèi)固定。5并發(fā)癥2. 骨折遲緩愈合或不愈合 脛骨中下1/3的骨折，遲緩愈合或不愈合者較多。可采用復(fù)合組織移植或帶血管的骨移植等治療。5并發(fā)癥3.骨筋膜室綜合征概念：即由骨，骨間膜，

4、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。臨床表現(xiàn)：疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈。處理：一經(jīng)確診，立即切開筋膜減壓。5并發(fā)癥5并發(fā)癥X線片能夠確診；必要時CT掃描，判斷骨折的粉碎情況；對于懷疑可能有動脈損傷的病例要及時行血管彩超檢查；對于仍不能明確診斷的患者必要時可行血管造影檢查。6輔助檢查非手術(shù)治療夾板或石膏固定：無移位或整復(fù)后骨折面接觸穩(wěn)定無側(cè)向移位的橫斷骨折、短斜行骨折等，在麻醉下行手法復(fù)位及長腿石膏外固定。石膏固定時膝關(guān)節(jié)應(yīng)保持15左右輕度屈曲位。跟骨牽引：斜行、螺旋形或輕度粉碎性的不穩(wěn)定骨折，單純外固定不可能維持良好的對位?？稍诰致橄滦懈?/p>

5、穿針牽引，用螺旋牽引架牽引固定。7治療2. 手術(shù)治療按損傷后皮膚條件，骨折范圍和其他部位損傷，選擇下列不同方法中的一種方法：閉合復(fù)位后石膏固定；切開復(fù)位內(nèi)固定；經(jīng)皮穿針固定；骨骼牽引（即跟骨牽引）；雙針結(jié)合石膏固定；外固定支架；用針穿過跟骨、踝關(guān)節(jié)及脛骨的內(nèi)固定方法。7治療7治療手術(shù)治療優(yōu)勢：可達(dá)到解剖復(fù)位缺點(diǎn)：創(chuàng)口大、有多種并發(fā)癥的風(fēng)險適應(yīng)癥：嚴(yán)重脛骨干開放性骨折伴廣泛的軟組織損傷，或需進(jìn)行植皮或廣泛的整形手術(shù)。同側(cè)肢體多發(fā)骨折，伴有股骨干骨折和其他大的創(chuàng)傷者。脛骨多段骨折，中間段骨片有移位者。脛骨干骨折，骨片失落，造成骨缺損者。脛骨干骨折經(jīng)閉合整復(fù)治療，不能達(dá)到滿意效果，有旋轉(zhuǎn)或成角移位者

6、。7治療手術(shù)治療禁忌癥：有嚴(yán)重心、肺、肝、腎病及糖尿病患者，不能承受手術(shù)者。全身有在潛在感染病源。22病史簡介(Case introduction)基本情況：姓名：趙素萍 科別：骨二科 入院日期：2016-10-5性別：女 年齡：46 婚姻：已婚 病史陳述者：患者本人 可靠深度：可靠 主訴：車禍傷致使左小腿畸形、腫痛伴出血約2小時。1病史現(xiàn)病史 患者2016年10月5日8時許，騎電瓶車時，不慎被“摩托車”撞傷，當(dāng)即感左小腿畸形，腫痛伴出血。急診科行左脛腓骨及右手X線片檢查提示：左脛骨中下段粉碎性骨折，可見游離骨塊，左腓骨多段骨折，病程中，患者神清，精神可，無惡心嘔吐，二便未解。家族史、既往史、

7、個人史無特殊。1病史查體： 體溫36.8 脈搏88次/分 呼吸20次/分 血壓 125/76mmHg右肩關(guān)節(jié)外觀腫脹，壓痛（+）、未及明顯骨擦感及骨擦音，右肩關(guān)節(jié)活動度稍受限，左小腿中下段可見一由上外至前內(nèi)側(cè)長約25cm斜形開放性傷口，污染重，可見脛骨骨質(zhì)外露及骨折端。內(nèi)側(cè)見一4x3cm大小游離骨塊，左小腿外側(cè)中下段見一約5cm半弧形挫裂傷口，皮膚潛行剝離，皮下筋膜尚完整，左足背動脈搏動可觸及，左脛后動脈未觸及搏動，左足各趾活動受限，余未見異常。2體格檢查2016-10-05急診X線：左脛骨中下段粉碎性骨折，可見游離骨塊，左脛骨多段骨折3輔助檢查及診斷診斷：左脛骨下段開放性粉碎性骨折左腓骨開放

8、性多段骨折5診療經(jīng)過入院后給予骨科常規(guī)護(hù)理II級護(hù)理地佐辛鎮(zhèn)痛低分子肝素抗凝骨肽凍干粉針促進(jìn)骨痂生長麻仁丸潤腸通便5診療經(jīng)過手術(shù)：左脛腓骨開放性骨折清創(chuàng)、探查、縫合+左脛骨骨折復(fù)位外固定+VSD封閉術(shù) 術(shù)后給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，患肢抬高制動，術(shù)區(qū)敷料包扎好，外觀干燥無滲血，傷口引流管通暢，引流液色暗紅，鎖骨下靜脈位置固定好，管道通暢，留置尿管通暢，色清亮，淡黃，術(shù)后給予抗感染、營養(yǎng)支持，鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛治療。33護(hù)理原則與措施(Nursing Precautions)心理護(hù)理：穩(wěn)定病人的情緒，介紹手術(shù)相關(guān)知識；體位護(hù)理：抬高患者；飲食護(hù)理：高蛋白飲食；完善術(shù)前護(hù)理，協(xié)助醫(yī)生做好各種必要的術(shù)前檢查；

9、牽引護(hù)理。1術(shù)前護(hù)理護(hù)理問題術(shù)后感染：與機(jī)體免疫力低下及創(chuàng)傷有關(guān) 潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征 與脛腓骨骨折有關(guān)有廢用綜合征的危險：與術(shù)后缺乏功能鍛煉有關(guān)焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)術(shù)后護(hù)理診斷2術(shù)后護(hù)理疼痛：與骨折及手術(shù)有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者恢復(fù)體溫正常，感染得到控制。 護(hù)理方法：密切觀察體溫的變化，定期檢測白細(xì)胞；及時換藥，定期更換引流管，嚴(yán)格無菌操作；保持引流管通暢，妥善固定，觀察引流液的變化，并記錄；保持病房清潔，限制人員探視，避免交叉感染；注意休息及保暖，預(yù)防感冒；保持口腔及皮膚清潔；加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃花生、魚膠、核桃、冬蟲夏草等。1. 術(shù)后感染 與機(jī)體免疫力低下及創(chuàng)傷有關(guān) 3護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：患者

10、疼痛緩解或消失。護(hù)理措施：評估疼痛的部位、性質(zhì)、時間、伴隨癥狀等；擺放正確、舒適的體位（抬高患肢）；同情安慰病人，分散注意力，使病人感到溫暖； 必要時遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉栓劑緩解疼痛；保證患者充分地休息和睡眠。2. 疼痛 與全身多處骨折及手術(shù)有關(guān) 3護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。護(hù)理方法：發(fā)現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端動脈搏動觸及不清、肢端發(fā)涼，感覺遲鈍、腫脹嚴(yán)重、皮膚顏色改變，應(yīng)立即通知醫(yī)乍，做出緊急處理。患肢抬離，保持中立位，嚴(yán)禁外旋，為防止足跟壓傷，可住踝部墊小軟枕，以使足跟懸空。制訂患肢功能鍛煉計(jì)劃，并協(xié)助實(shí)施。 按醫(yī)囑使用抗生素。3. 潛在并發(fā)癥 骨筋膜室綜合征 與脛腓骨骨折有關(guān)3護(hù)理措施骨

11、筋膜室綜合征 預(yù)期目標(biāo)：患者未出現(xiàn)患肢廢用綜合征。護(hù)理方法：向患者講解引起患肢功能障礙的原因及功能鍛煉的重要性及目的；幫助患者制定患肢功能鍛煉計(jì)劃；做好心理護(hù)理，多與患者溝通，告訴其功能的恢復(fù)是個漫長的過程，應(yīng)循序漸進(jìn)； 必要時按醫(yī)囑予藥物治療、配合理療、按摩等。4. 有廢用綜合征的危險：與術(shù)后缺乏功能鍛煉有關(guān)3護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮情緒消失，能積極配合治療護(hù)理方法：評估患者焦慮的內(nèi)容和程度。保持病房整潔、安靜，注意休息，保證睡眠。積極開導(dǎo)病人，鼓勵患者家屬給予其精神支持與關(guān)愛，樹立信心。多與病人溝通，解釋病情，并解釋疾病的相關(guān)知識，讓病人充分了解相關(guān)的知識。通過成功病例現(xiàn)身說法，從而減輕

12、病人的心理負(fù)擔(dān)。5. 焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)3護(hù)理措施保持有效的負(fù)壓引流：當(dāng)負(fù)壓接通后，如果引流管內(nèi)有吸出物吸出，無漏氣現(xiàn)象, 說明引流封閉良好, 負(fù)壓引流有效；反之則示無效。將負(fù)壓調(diào)整在60-80kPa之間，以維持一個高效的引流效果。負(fù)壓值可根據(jù)負(fù)壓吸引器引流的情況酌情調(diào)節(jié)；引流管堵塞的處理：消毒堵塞處遠(yuǎn)段的引流管, 用50ml 注射器吸生理鹽水反復(fù)沖洗、抽吸直至通暢。4VSD引流管的護(hù)理VSD引流管44健康指導(dǎo)(Health Education) 功能鍛煉應(yīng)盡早開始，防止膝、踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉萎縮。同時，在外固定堅(jiān)強(qiáng)牢固的情況下，早期下床，適當(dāng)給骨折端以應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨折愈合。1功能鍛煉方

13、法： 骨折后2周內(nèi)主要鍛煉股四頭肌的等長收縮。臏骨的被動活動：用力使踝關(guān)節(jié)背屈伸伴跖屈伸，以及足趾每日屈伸300次。術(shù)后第12天酌情減緩，3天后恢復(fù)鍛煉。三點(diǎn)撐抬高上身和臀部：患者兩手支起臀部并將健肢蹬起，每隔2小時做1次，夜間睡眠時間隔稍長些，每隔34小時做1次，每次抬起至少15秒。應(yīng)注意患肢不要單獨(dú)用力伸膝，以免受牽引力的影響，使骨折前后成角。1功能鍛煉 2周后除進(jìn)行患肢肌肉鍛煉外，可逐漸活動骨折上下關(guān)節(jié)，但動作要輕。抬腿練習(xí)和膝關(guān)節(jié)屈伸活動：早期扶雙拐活動，但必須注意在膝關(guān)節(jié)伸直的情況下禁止旋轉(zhuǎn)大腿。患足下地，但不負(fù)重，不可懸起，4周時改用單拐(去掉健側(cè)拐杖)，5周時棄拐。1功能鍛煉傷后68周解除外固定： 外固定祛除后，進(jìn)行全面的肌肉及關(guān)節(jié)活動，加大活動