2022年醫(yī)院十八項核心制度范本

1、第PAGE36頁共NUMPAGES36頁2022年醫(yī)院十八項核心制度范本目錄1、首診負(fù)責(zé)制度12、三級醫(yī)師查房制度23、疑難病例討論制度34、會診制度45、危重患者搶救制度56、手術(shù)分級管理制度67、術(shù)前討論制度88、查對制度99、死亡病例討論制度1110、值班與交接班制度1311、分級護理制度1412、醫(yī)療新技術(shù)管理制度1613、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度1714、臨床用血審核制度1915、醫(yī)患溝通制度2016、手術(shù)安全核查制度2217、危急值報告制度2418、抗菌藥物分級管理制度25首診負(fù)責(zé)制度(一)第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和

2、轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。(二)首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。(三)首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。(四)對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。(

3、五)首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。三級醫(yī)師查房制度1、科主任、主任或副主任醫(yī)師查房應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長及有關(guān)人員參加。主任醫(yī)師每周查房1_次，主治醫(yī)師每日查房_次，查房一般在上午進行，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房_次。2、對危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理，必要時可請示上級醫(yī)師。3、醫(yī)護人員要做好查房前的準(zhǔn)備工作，查房時要逐級嚴(yán)格要求，經(jīng)治的住院醫(yī)師報告簡要病史、當(dāng)前的病情及所用過的藥物，提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況作必要的檢

4、查和病情分析，作出肯定指示。4、查房內(nèi)容：(1)科主任、主任醫(yī)師查房。要求解決疑難病例，審查新入院、危重病人診斷和治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；審查醫(yī)囑、病歷、辯證施治及護理質(zhì)量；聽取醫(yī)生、護士對診療、護理的意見；利用典型、疑難病例進行教學(xué)查房。(2)主治醫(yī)師查房。對管轄的病人分組進行系統(tǒng)查房，對新入院、危重、診斷未明、分型不清、療效不好的病例進行重點查房。檢查病房、檢查病歷、各項醫(yī)療記錄，檢查醫(yī)囑執(zhí)行、判斷療效，決定出、轉(zhuǎn)院問題、疑難危急病例及特殊病例應(yīng)及時向科主任匯報，聽取醫(yī)生和護士的反映，傾聽病人的陳述。(3)住院醫(yī)師查房。要求重點巡視危重、疑難、待診、新入院、手術(shù)后病員，同時巡

5、視一般病人，了解病人的病情變化，分析各種檢查報告單，提出進一步檢查及治療意見。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，并開寫次晨特殊檢查醫(yī)囑結(jié)合病例有重點地向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講課。主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活起居方面的情況，有疑難問題及病情突然惡化者，隨時向上級醫(yī)師報告。疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。二、會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病

6、例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。會診制度(一)醫(yī)療會診包括。急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。(二)急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在_分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間(具體到分鐘)。(三)科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及

7、要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。(四)科間會診?；颊卟∏槌霰究茖I(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在_小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。(五)全院會診。病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政(務(wù))科同意或由醫(yī)政(務(wù))科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政(務(wù)

8、)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政(務(wù))科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政(務(wù))科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行_次，由醫(yī)政(務(wù))科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。(六)院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定(衛(wèi)生部_號令)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。危重患者搶救制度(一)制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救

9、技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。(二)對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政(務(wù))科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。(三)主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。(四)在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)

10、束后_小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。(五)搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。手術(shù)分級管理制度根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級手術(shù)：有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級手術(shù)：風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級手術(shù)：風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(一)住院醫(yī)師：1、低年資住院醫(yī)師。從事住院醫(yī)師崗位工作_年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作_年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師。從事住院醫(yī)師崗位工作_年

11、以上，或獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作_年以上者。(二)主治醫(yī)師：1、低年資主治醫(yī)師。從事主治醫(yī)師崗位工作_年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作_年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師。從事主治醫(yī)師崗位工作_年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作_年以上者。(三)副主任醫(yī)師：1、低年資副主任醫(yī)師。從事副主任醫(yī)師崗位工作_年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作_年以內(nèi)者。2、高年資副主任醫(yī)師。從事副主任醫(yī)師崗位工作_年以上者。(四)主任醫(yī)師。受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可逐步參與一、二級手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師。在

12、熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師?？芍鞒侄壥中g(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師?？芍鞒秩壥中g(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師?？芍鞒秩壥中g(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師?？芍鞒炙募壥中g(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。(七)主任醫(yī)師?？芍鞒炙募壥中g(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。(八)對技術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者，或經(jīng)科室技術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)首席專家認(rèn)可

13、授權(quán)后方能開展相應(yīng)手術(shù)。術(shù)前討論制度1、凡擇期手術(shù)病例，科室必須組織術(shù)前討論，并詳細記錄。2、按照技術(shù)職責(zé)權(quán)限和范圍，確定手術(shù)醫(yī)師、助手以及麻醉醫(yī)師等。3、討論一般由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。4、凡危險性較大的手術(shù)、新開展的手術(shù)、截肢術(shù)、診斷未明確的探查手術(shù)、手術(shù)后病情危重須進行的第二次手術(shù)，除術(shù)前要仔細討論外，科主任還應(yīng)選定有經(jīng)驗的醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者，并報醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，必要時應(yīng)由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家參與討論。5、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案(包括一切檢查資料)，提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后

14、由分管主治醫(yī)師補充。6、制定手術(shù)方案，預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施，確定術(shù)后觀察注意事項、護理要求等。7、討論時，參加人員應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論，然后由科主任簽字。8、急診手術(shù)必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級醫(yī)師檢查共同協(xié)商后，確定手術(shù)方案、步驟、應(yīng)對術(shù)中可能出現(xiàn)的問題的方法，按技術(shù)職責(zé)權(quán)限范圍規(guī)定，確定術(shù)者、助手等。做好術(shù)前談話，并履行簽字手續(xù)。9、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時書寫成術(shù)前討論記錄單，并及時納入病案。查對制度醫(yī)囑查對制度1、開醫(yī)囑、處方應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號(門診號)。2、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑須

15、經(jīng)另一人查對后方可執(zhí)行。3、執(zhí)行醫(yī)囑者要簽全名，臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間，對有疑問的醫(yī)囑，必須問清楚后方可執(zhí)行。4、搶救時的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍，并將藥名經(jīng)醫(yī)師核對后方可執(zhí)行，用過的安瓿要保存，經(jīng)兩人核對與醫(yī)囑相符方可棄去。手術(shù)室查對制度1、接病人時要認(rèn)真查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔和深部組織手術(shù)，要在術(shù)前和縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。供應(yīng)室查對制度1、準(zhǔn)備器械之時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。藥房查對制

16、度1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。調(diào)配中藥飲片時，還要查藥味、查炮制、查搗研、查質(zhì)量(霉?fàn)€、變質(zhì)、蟲蛀)，查先煎、后下、包煎、沖服等，查后簽字。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項。檢驗科查對制度1、采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、床號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查試劑、項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對單位。病理科查對制度1、收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、

17、床號、標(biāo)本、固定液。2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對單位。放射科查對制度1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、報告時，查對科別、病房。治療和針刺查對制度1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間。2、高頻治療前，應(yīng)檢查體表，體內(nèi)有無金屬物。3、低頻治療前，應(yīng)查對極性、電流量、次數(shù)。4、針刺治療前，應(yīng)檢查針的數(shù)量，出針時，應(yīng)檢查針數(shù)和有無斷針。功能檢查室查對制度1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目

18、的。2、診斷時，查對簽名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。死亡病例討論制度為了規(guī)范死亡病例的討論，及時總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，特制定我院死亡病例討論制度。一、凡死亡病例，一般應(yīng)在一周內(nèi)進行討論，特殊病例，如死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應(yīng)在二十四小時內(nèi)進行討論。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后一周內(nèi)進行討論。二、死亡病例討論由科室主任(負(fù)責(zé)人)主持，參加人員由科主任(負(fù)責(zé)人)決定，原則上科室全體醫(yī)護人員參加，必要時由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)，請院內(nèi)其他科室專業(yè)醫(yī)師參加。對急危重及疑難死亡病例，必要時由醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)外專家及院領(lǐng)導(dǎo)等有關(guān)人員參加。三、死亡病

19、歷討論由住院醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等。與會人員認(rèn)真分析討論，并結(jié)合國內(nèi)外對本病的最新進展，充分發(fā)表意見，總結(jié)診治、搶救經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，最后由主持者歸納小結(jié)。四、死亡討論內(nèi)容包括。診斷、診治經(jīng)過、死亡原因、殘廢診斷，明確診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診、處理是否適時和及時、死亡原因和性質(zhì)、應(yīng)吸取教的經(jīng)驗教育訓(xùn)和改進措施。五、為提高醫(yī)療技術(shù)和水平，促進醫(yī)學(xué)的發(fā)展，凡屬死因不明、家屬有爭議、特殊罕見病例，有科研價值及涉及法律時，均應(yīng)盡量主動做好死者家屬工作，爭取尸體解剖。六、死亡討論制度1、討論會要有完整記錄，各科必須建設(shè)立專用死亡討論記錄本，

20、在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。2、死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。3、討論情況應(yīng)按時用病歷專頁記錄，記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、討論日期、主持人及參加人員姓名與專業(yè)技術(shù)職稱、入院情況(含入院診斷)、診治經(jīng)過(重點記錄病情演變及搶救過)、討論意見(主要是處理結(jié)果是否存在不足，搶救是否得力，有何經(jīng)驗教訓(xùn)及死亡原因分析)、死亡原因、死亡診斷、討論總結(jié)意見和主持人簽名等，經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱同意后，附到病歷中。值班與交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值

21、班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實行_小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及

22、時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)療服務(wù)部。五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請求電話時應(yīng)立即前往。六、值班醫(yī)師不能一崗雙責(zé)，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。七、每日晨會，值班醫(yī)師

23、應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。分級護理制度分級護理是根據(jù)對患者病情和自理能力的評估，給予不同級別的護理，并做出相應(yīng)的標(biāo)記，以保證病人得到及時有效的觀察和護理。(一)特級護理：病情依據(jù)：1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護患者；3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；6、實施連續(xù)性腎臟替代治療(crrt)，并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；7、其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。護理要點：1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2、根據(jù)醫(yī)

24、囑，正確實施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實施床旁交接班。(二)一級護理病情依據(jù)：1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要點：1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，

25、實施安全措施；5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(三)二級護理病情依據(jù)：1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。2、生活部分自理的患者。護理要點。1、每_小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(四)三級護理分級原則：1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護理要點。1、每_小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。15醫(yī)療新技術(shù)管理制度一、我院對新技術(shù)項目臨

26、床應(yīng)用實行三類管理。(一)第一類醫(yī)療技術(shù)項目。安全性、有效性確切，由我院審批后可以開展的技術(shù)。(二)第二類醫(yī)療技術(shù)項目。安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，必須報上級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項目。(三)第三類醫(yī)療技術(shù)項目。安全性、有效性不確切，風(fēng)險高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報衛(wèi)生部審批后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項目。具體目錄見衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)目錄。二、新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用質(zhì)量控制流程：(一)批準(zhǔn)后醫(yī)療新技術(shù)項目，實行科室主任負(fù)責(zé)制，按計劃具體實施，醫(yī)政處負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和保障，以確保此項目順利開展并取得預(yù)期效果。(二)在新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用過程中，主管

27、醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人履行告知義務(wù)，尊重患者及委托人的意見，在征得其同意并在“知情同意書”上簽字后方可實施。(三)新技術(shù)、新項目在臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)負(fù)責(zé)人員調(diào)動或者發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即停止該項目的臨床應(yīng)用，并啟動應(yīng)急預(yù)案，科室主任立即報告。三、新技術(shù)、新項目監(jiān)督管理流程：(一)醫(yī)政處做為主管部門，對于全院開展的新技術(shù)、新項目進行全程管理和評價。(二)醫(yī)政處定期追蹤項目的進展情況，會同經(jīng)營處對其療效、社會效益及經(jīng)濟效益進行評估。(三)各臨床醫(yī)技科室每年完成的新技術(shù)項目，醫(yī)院重點科室要求_項，普通科室_項。(四)原則上，每年_月底前各科室上交當(dāng)年度的經(jīng)科室討論、并

28、由科主任簽字確認(rèn)的申報表。(五)各科室在開展新技術(shù)、新項目過程中所遇到的各種問題，均應(yīng)向醫(yī)政處匯報。(六)各科室嚴(yán)禁未經(jīng)審批自行開展新技術(shù)、新項目。16病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度1、病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。3、新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見

29、、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。4、書寫時力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后_小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。5、病歷由實習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。6、再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。7、病人入院后，必須于_小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。8、首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(

30、一般病人可_-_日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。9、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。10、手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。11、凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。13、各種檢查

31、結(jié)果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。14、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細記錄，并填寫死亡病歷專頁。15、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。臨床用血審核制度一、血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的

32、輸血。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)。三、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。四、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字(注明醫(yī)師代碼)，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交檢驗科備血。五、臨床輸血一次用血、備血量(紅細胞懸液+血漿)超過1600毫升(紅細胞懸液1u按200ml計算)時要履行報批手續(xù)，急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補辦手續(xù)。六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同

33、意書上簽字。七、配血合格后，由醫(yī)護人員攜帶血液運輸箱(有科室標(biāo)志)到輸血科取血。取血與發(fā)血的雙方必須查對無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。八、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。九、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定做核對檢查。十、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應(yīng)回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)部備案。十一、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單(交叉配血報告單)

34、貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。醫(yī)患溝通制度隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)化和我國衛(wèi)生法制建設(shè)的不斷完善，人民生活水平、文化素質(zhì)不斷提高，維權(quán)意識的不斷增強，患者在就診時想要得到的醫(yī)療信息越來越多。因此，加強醫(yī)患之間的溝通，技能提高患者疾病診療全過程及其風(fēng)險性的認(rèn)識，減少醫(yī)患之間由于信息不對稱而產(chǎn)生的矛盾和糾紛，同時，又能增強醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識、安全意識和法律意識，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，化解醫(yī)患矛盾，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生，確保和諧的醫(yī)患關(guān)系。特制定本制度。一、執(zhí)行對象凡是本預(yù)案為患者提供各種服務(wù)的職工，在服務(wù)過程中應(yīng)當(dāng)遵守本制度。二、各崗位人員的醫(yī)患溝通時機，內(nèi)容及要求全院所有工作人員接待病人是應(yīng)

35、主動、熱情、禮貌，并使用尊稱、服務(wù)敬語和規(guī)范用語，禁止服務(wù)忌語?；卮鸹颊呒凹覍偬岢龅膯栴}要耐心、誠懇。語氣平緩。不同崗位尚需與患者及家屬就一下內(nèi)容進行滿意有效的溝通。三、醫(yī)患溝通應(yīng)體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情或遭遇、愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)，并本著誠信的原則進行。同時應(yīng)掌握以下技巧：1、一個要求。醫(yī)務(wù)人員要有誠信，對患者或家屬要尊重，具有同情心和耐心。2、兩個技巧。多聽患者或家屬的詢問，多向患者介紹病情、治療效果、用藥和檢查目的，關(guān)心患者在就醫(yī)過程中的生活情況或不便之處。盡量讓患者和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能做出準(zhǔn)確解釋。3、三個掌握。掌握患者的病情發(fā)展變化、醫(yī)療費用

36、情況和患者的社會心理。4、四個留意。留意溝通對象的情緒、受教育程度和對溝通的感受、溝通對象對疾病的認(rèn)識和對溝通的期望值。5、五個避免。避免強求患者即時接受，避免使用刺激語言和詞語，避免使用患者不懂的醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯，避免強求改變患者觀點和避免壓抑患者情緒。6、六種方式。預(yù)防為主的針對性溝通，互換對象溝通，集體溝通，書面溝通，協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通和實物對照形象比喻溝通。21手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方(以下簡稱三方)，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作

37、可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。(一)麻醉實施前。三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。(二)手術(shù)開始前。三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手

38、術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。(三)患者離開手術(shù)室前。三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。(四)三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。22六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查。由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室

39、實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。七、利用信息化手段，促進抗菌藥物合理應(yīng)用。23危急值報告制度1、醫(yī)技檢驗科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查(驗)者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標(biāo)本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查(驗)過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并做好“危急值”報告登記。2、醫(yī)技、檢驗科按危急值登記要求詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、出報告時間、檢查(驗)結(jié)

40、果(包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果)、向臨床報告時間、報告接收人員姓名和檢查(驗)人員姓名等。3、對于首次出現(xiàn)危機值的病人，操作者應(yīng)及時與臨床聯(lián)系并告知檢查(驗)結(jié)果及檢查(驗)人員姓名等。4、臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，主班或值班護士應(yīng)及時向主管或值班醫(yī)生報告，并將“危急值”信息、接收危急值時間、接收護士姓名、接收醫(yī)生姓名、醫(yī)生接收時間詳細、規(guī)范登記在危急值報告登記本。5、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)關(guān)注檢查或標(biāo)本留取情況。必要時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在_分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。6、主管醫(yī)

41、生或值班醫(yī)生接報告后，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施并及時在危急值報告登記本上簽字，需討論、會診者，及時通知上級醫(yī)師、科主任。事后應(yīng)于_小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。24抗菌藥物分級管理制度一、醫(yī)院實施抗菌藥物分級管理制度?？咕幬锓譃榉窍拗剖褂?、限制使用與特殊使用三級。(一)非限制使用級抗菌藥物。(二)限制使用級抗菌藥物。(三)特殊使用級抗菌藥物。二、預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。三、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)

42、對本機構(gòu)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格四、臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。五、緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于_天用量。如果需要繼續(xù)使用，必須經(jīng)過會診同意，授予治療時間段范圍內(nèi)的使用權(quán)(包括使用藥品名稱、使用數(shù)量等)。六、醫(yī)院當(dāng)嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例(不超過_%)。七、利用信息化手段，促進抗菌藥物合理應(yīng)用。1、如抗菌藥物使用人員權(quán)限2、處方審核系統(tǒng)3、i類清潔切口(特別是4類代

43、表手術(shù))抗菌藥物使用的規(guī)范管理，對i類切口使用抗菌藥物(預(yù)防)作嚴(yán)格限制，衛(wèi)生部規(guī)定預(yù)防用藥不超過_%。4、門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。2022年醫(yī)院十八項核心制度范本（二）為了加強醫(yī)院的衛(wèi)生管理，給廣大患者和職工營造一個良好的就醫(yī)、工作、生活環(huán)境，制定如下管理制度。一、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，成立衛(wèi)生保潔服務(wù)質(zhì)量考核領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院衛(wèi)生工作的實施、督促、檢查、保證醫(yī)院室內(nèi)外環(huán)境整潔、規(guī)范。二、衛(wèi)生清理實行科室、部門、分管區(qū)域責(zé)任制，科室部門負(fù)責(zé)人為責(zé)任人。各科室部門辦公室衛(wèi)生由各科室部門負(fù)責(zé)日常保潔，各病區(qū)衛(wèi)生由各病區(qū)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)。門診樓由門診部負(fù)責(zé)。醫(yī)院院內(nèi)、病區(qū)外公共區(qū)域由總務(wù)科負(fù)

44、責(zé)。對雇傭保潔員需報主管領(lǐng)導(dǎo)同意，備案后使用，各負(fù)責(zé)人需加強對雇傭保潔員的安全教育。三、衛(wèi)生管理的范圍為各科室、部門、辦公室、公共走道、公共區(qū)域、廁所、食堂的地面門窗及其設(shè)施的衛(wèi)生。四、衛(wèi)生清理的標(biāo)準(zhǔn)是。門窗(玻璃、窗臺、窗欞)上無浮塵；地面無污物、污水、浮土；四周墻壁及其附屬物、裝飾品無蜘蛛網(wǎng)、浮塵；照明燈、電風(fēng)扇、空調(diào)上無浮塵；書櫥、鏡子上無浮塵、污跡，書櫥、檔案櫥內(nèi)各類書籍資料排列整齊，無灰塵，櫥頂無亂堆亂放現(xiàn)象；辦公桌上無浮塵，物品擺放整齊，水具無茶銹、水垢；桌椅擺放端正，各類座1套干凈整潔；微機、打印機等設(shè)備保養(yǎng)良好，無灰塵、浮土；廁所墻面、地面、便池清潔干凈，無雜物、無異味；花壇、

45、綠地內(nèi)無雜草、雜物。五、醫(yī)院轄區(qū)內(nèi)禁止下列行為：1、不隨地吐痰，亂丟果皮、紙屑、煙蒂，不亂倒垃圾。2、禁煙區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，搞好個人衛(wèi)生，穿戴整潔，儀表端正。3、不準(zhǔn)在工作室內(nèi)亂堆、亂放、亂掛個人生活物品或食品。六、積極做好滅“四害”工作，春秋兩季開展滅蟑活動降到最低密度。七、衛(wèi)生保潔員要清掃承擔(dān)病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生，并把清掃的垃圾及時清運到垃圾點，做到日掃日清，無積存。八、全院職工應(yīng)尊重衛(wèi)生保潔員的勞動成果。九、醫(yī)療廢物管理按衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法及醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十、各科室成立控?zé)熜〗M，專人負(fù)責(zé)，各科室衛(wèi)生應(yīng)每周集中清理一次，由各科護士長負(fù)責(zé)。十一、醫(yī)院保潔服務(wù)質(zhì)量考核小組對衛(wèi)生隨時檢查，

46、按評比結(jié)果給予獎罰通報并列入年終評優(yōu)工作的考核內(nèi)容。2022年醫(yī)院十八項核心制度范本（三）總則一、為貫徹執(zhí)行國家有關(guān)職業(yè)病防治的法律、法規(guī)、政策和標(biāo)準(zhǔn)。二、加強對職業(yè)病防治工作的管理，提高職業(yè)病防治的水平，切實保障勞動者在勞動過程中的健康與安全，根據(jù)中華人民共和國職業(yè)病防治法第五條的規(guī)定和作業(yè)場所職業(yè)健康監(jiān)督管理暫行規(guī)定第九條的規(guī)定，特制定法定代表人目標(biāo)管理制度。三、本制度是從組織上、制度上落實“管生產(chǎn)必須管健康”的原則，使各職能部門、科室和職工明確職業(yè)病防治的責(zé)任，做到層層有責(zé)，各司其職，各負(fù)其責(zé)，做好職業(yè)病防治，促進生產(chǎn)可持續(xù)發(fā)展。四、本制度規(guī)定從院長到各科室在職業(yè)病防治的職責(zé)范圍，凡本醫(yī)

47、院發(fā)生職業(yè)病危害事故，以本制度追究責(zé)任。五、為保證本制度的有效執(zhí)行，今后凡有行政體質(zhì)變動，均以本制度規(guī)定的職責(zé)范圍，對照落實相應(yīng)的職能部門和責(zé)任人。一、各部門和人員的職責(zé)一、法定代表人的職責(zé)1、認(rèn)真貫徹國家有關(guān)職業(yè)病防治的法律、法規(guī)、政策和標(biāo)準(zhǔn)，落實各級職業(yè)病防治責(zé)任制，確保勞動者在勞動過程中的健康與安全。2、設(shè)置與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)的職業(yè)健康管理機構(gòu)，建立三級職業(yè)衛(wèi)生管理網(wǎng)絡(luò)，配備專職或兼職職業(yè)健康專業(yè)人員，負(fù)責(zé)本醫(yī)院的職業(yè)病防治工作。3、每年向職工代表大會報告職業(yè)病防治工作規(guī)劃和落實情況，主動聽取職工對本院職業(yè)健康工作的意見，并責(zé)成有關(guān)部門及時解決提出的合理建議和正當(dāng)要求。4、每年至少召開一次

48、職業(yè)健康工作領(lǐng)導(dǎo)小組會議，聽取工作匯報，親自研究和制訂年度職業(yè)病防治計劃與方案，落實職業(yè)病防治所需經(jīng)費，督促落實各項防范措施。5、根據(jù)“三同時”原則，醫(yī)院在新、改、擴建或技術(shù)改造、技術(shù)引進項目可能產(chǎn)生職業(yè)病危害的，應(yīng)由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門審核同意，方可進行建設(shè)，切實做到職業(yè)病防護設(shè)施與主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用。6、親自參加醫(yī)院內(nèi)發(fā)生職業(yè)病危害事故的調(diào)查和分析，對有關(guān)責(zé)任人予以嚴(yán)肅處理。7、對本醫(yī)院的職業(yè)病防治工作負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。二、醫(yī)院分管職業(yè)健康的領(lǐng)導(dǎo)、職業(yè)健康工作領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)根據(jù)國家有關(guān)職業(yè)病防治的法律、法規(guī)、政策和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，在醫(yī)院中具體組織實施各項職業(yè)病防治工作，

49、具體職責(zé)：1、組織制訂(修改)職業(yè)健康管理制度和職業(yè)健康操作規(guī)程，并督促執(zhí)行。2、根據(jù)醫(yī)院機構(gòu)設(shè)置，明確各部門、人員職責(zé)。3、制訂醫(yī)院年度職業(yè)病防治計劃與方案，并組織具體實施，保證經(jīng)費的落實和使用。4、直接領(lǐng)導(dǎo)本醫(yī)院職業(yè)病防治工作，建立醫(yī)院職業(yè)健康管理檔案。5、組織對全醫(yī)院干部、職工進行職業(yè)危害法規(guī)、職業(yè)危害知識培訓(xùn)與宣傳教育。對在職業(yè)病防治工作中有貢獻的進行表揚、獎勵，對違章者、不履行職責(zé)者進行批評教育和處罰。6、經(jīng)常檢查全醫(yī)院和有關(guān)部門職業(yè)病防治工作開展情況，對查出的問題及時研究，制訂整改措施，落實部門按期解決。7、經(jīng)常聽取各部門、各科室、安全技術(shù)人員、職工關(guān)于職業(yè)健康有關(guān)情況的匯報，及時

50、采取措施。8、對醫(yī)院內(nèi)發(fā)生職業(yè)病危害事故采取應(yīng)急措施，及時報告，并協(xié)助有關(guān)部門調(diào)查和處理，對有關(guān)責(zé)任人予以嚴(yán)肅處理。三、醫(yī)院技術(shù)部門的職責(zé)1、對各科設(shè)施進行維護保養(yǎng)，檢修，確保安全運行。2、對本醫(yī)院的職業(yè)病防治工作負(fù)技術(shù)責(zé)任。四、專(兼)職職業(yè)衛(wèi)生管理人員職責(zé)1、協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)小組推動醫(yī)院開展職業(yè)健康工作，貫徹執(zhí)行國家法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。匯總和審查各項技術(shù)措施、計劃，并且督促有關(guān)部門切實按期執(zhí)行。2、組織對職工進行職業(yè)健康培訓(xùn)教育。3、組織職工進行職業(yè)健康檢查，并建立健康檢查檔案。4、組織開展職業(yè)病危害因素的日常監(jiān)測，登記、上報、建檔。5、組織和協(xié)助有關(guān)科室制訂制度、職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程，對這些制度的執(zhí)行情況進

51、行監(jiān)督檢查。6、定期組織現(xiàn)場檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的不安全情況，有權(quán)責(zé)令改正，或立即報告院領(lǐng)導(dǎo)小組研究處理。7、負(fù)責(zé)職業(yè)病危害事故報告，參加事故調(diào)查處理。8、負(fù)責(zé)建立醫(yī)院職業(yè)健康管理檔案和檔案，負(fù)責(zé)登錄、存檔、申報等工作。五、放射科主任職責(zé)在院長領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下工作，具體職責(zé)：1、把醫(yī)院職業(yè)健康管理制度的措施貫徹到每個具體環(huán)節(jié)。2、組織對本科室職工的職業(yè)健康培訓(xùn)、教育，防護用品使用。3、督促職工嚴(yán)格按操作規(guī)程操作，確保個人防護用品的正確使用。嚴(yán)加阻止違章、違規(guī)工作。4、定期組織本科范圍的檢查，對設(shè)備、防護設(shè)施中存在的問題，及時報領(lǐng)導(dǎo)小組，采取措施。5、發(fā)生職業(yè)病危害事故時，迅速上報，并及時組織搶救。二

52、、職業(yè)性危害防治管理辦法中華人民共和國職業(yè)病防治法已于_年_月_日起正式施行。為了預(yù)防、控制和消除職業(yè)病危害，防治職業(yè)病，保護勞動者健康及其相關(guān)權(quán)益。特制定我院院內(nèi)職業(yè)病防治管理辦法。設(shè)立專門管理機構(gòu)我院職業(yè)性危害由院職業(yè)危害防護委員會負(fù)責(zé)。認(rèn)真學(xué)習(xí)，宣傳貫徹職業(yè)病防治法，積極組織有放射性物質(zhì)、粉塵和其他有毒、有害物質(zhì)等因素的科室和該科室工作人員的職業(yè)衛(wèi)生法律法規(guī)和職業(yè)病防護知識的培訓(xùn)。制定相關(guān)的防護法規(guī)，并監(jiān)督執(zhí)行。注重日常監(jiān)督工作，嚴(yán)格依法執(zhí)行。監(jiān)督工作要抓源頭和重點，做好職業(yè)危害嚴(yán)重科室的監(jiān)督管理工作。各科室按照職業(yè)病防治法的規(guī)定做好職業(yè)衛(wèi)生工作，重點抓好以下幾個方面：(一)、建立、健全

53、職業(yè)衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程，制定職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案。(二)、各有關(guān)科室應(yīng)配備?；蚣媛毜穆殬I(yè)衛(wèi)生管理人員，負(fù)責(zé)本科室的職業(yè)病防護工作。(三)、落實工作場所后，由有關(guān)科室提出配備防護設(shè)備計劃，交醫(yī)工部，由醫(yī)工部負(fù)責(zé)(基建辦、后勤部及院感科協(xié)助)配備有關(guān)職業(yè)病防護設(shè)備、應(yīng)急救援設(shè)施和個人使用的職業(yè)病防護用品，并保證其正常使用、維護。(四)、對有職業(yè)性危害的科室病理科、放射科、檢驗科、口腔科等實行環(huán)境監(jiān)測，每年一次，記錄備案。由醫(yī)工部與院感科具體負(fù)責(zé)，院職業(yè)病防護委員會督查。如有不合格應(yīng)及時報告院職業(yè)病防護委員會并提出整改意見。監(jiān)測合格方可使用。(五)、定期對有職業(yè)性危害的工作人員實行健康體檢

54、。如經(jīng)復(fù)檢仍不合格者，應(yīng)暫時脫離原工作崗位，待體檢合格后方可上崗。由預(yù)防保健科具體負(fù)責(zé)，各科室職業(yè)衛(wèi)生管理員協(xié)助管理。體檢報告由院感科審查留檔。(六)、如遇職業(yè)性危害突發(fā)事件，由該科主任或護士長立即報告預(yù)防保健科和醫(yī)工部，應(yīng)在_分鐘內(nèi)派人到現(xiàn)場調(diào)查處理(遇節(jié)、假日及夜間報院值班)，保衛(wèi)處協(xié)助指揮有關(guān)人員撤離，并立即報永定區(qū)監(jiān)督所。具體處理按上級要求解決。事故處理后要有書面報告呈院職業(yè)病防護委員會。(七)、各科室防護用品應(yīng)規(guī)范使用，如有損毀立即修復(fù)，確保我院醫(yī)務(wù)人員的安全。(八)、凡各科室開展新技術(shù)時，有涉及到放射、粉塵、有毒、有害物質(zhì)的，需向院職業(yè)病防護委員會申報，否則引起不良后果，由該科室負(fù)

55、責(zé)。(九)、勞動者在職業(yè)病防治方面應(yīng)盡的義務(wù)1、履行勞動合同的義務(wù)。2、遵守職業(yè)病防治法律法規(guī)的義務(wù)。3、遵守用人科室職業(yè)的義務(wù)。4、接受職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)的義務(wù)。5、按規(guī)定使用職業(yè)衛(wèi)生防護設(shè)施及個人防護用品的義務(wù)。6、遵守操作規(guī)程的義務(wù)。三、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護制度為了預(yù)防、控制和消除職業(yè)危害，防治職業(yè)病，保護醫(yī)務(wù)人員的健康及其相關(guān)權(quán)益，根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、中華人民共和國傳染病防治法和中華人民共和國職業(yè)病防治法，特制定本制度。(一)、依法對工作人員進行職業(yè)衛(wèi)生教育與培訓(xùn)，使工作人員應(yīng)該樹立預(yù)防職業(yè)危害、自我保護的意識。(二)、醫(yī)務(wù)人員預(yù)防醫(yī)院感染的防護措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有病人的血液、

56、體液及被血液體液污染的物品均視為具有傳染性的病原物質(zhì)。醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時必須采取以下防護措施：1、傳白大衣，戴手套，操作完畢后洗手，必要時進行手消毒，穿隔離衣和鞋套。2、操作過程中，手套發(fā)生破損應(yīng)洗手更換手套。3、如果進行可能發(fā)生體液飛濺的操作時，醫(yī)務(wù)人員除了戴手套口罩外還應(yīng)戴防護眼鏡。4、醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。5、病人的標(biāo)本應(yīng)放置于堅固的防漏容器內(nèi)，防止在收集運送過程中漏出。(三)、依法組織對相關(guān)工作人員進行上崗前、在崗期間、離崗時的職業(yè)健康檢查，發(fā)現(xiàn)有與從事的職業(yè)有關(guān)

57、的健康損害的勞動者，按照國家有關(guān)規(guī)定及時調(diào)離原崗位，并妥善安置。依法組織本單位職業(yè)病患者的診療。(四)、向工作人員提供職業(yè)衛(wèi)生防護設(shè)施和個人防護用品。(五)、定期委托有資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)對存在職業(yè)危害因素的場所場所進行職業(yè)病危害檢測與評價。(六)、建立應(yīng)急救援預(yù)案，成立應(yīng)急救援分隊，落實職責(zé)，以利急需，嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)病報告制度。四、醫(yī)院接觸有毒有害物質(zhì)工作人員管理規(guī)定為了加強職業(yè)危害防護管理工作，消除職業(yè)病危害，防治職業(yè)病，保護勞動者的健康，根據(jù)中華人民共和國職業(yè)病防治法和職業(yè)健康監(jiān)護管理辦法，特制定本規(guī)定。(一)、科室指定兼職的職業(yè)衛(wèi)生管理人員并交疾控處備案。(二)、科室定期對從事有毒

58、有害物質(zhì)的工作人員進行職業(yè)病分級培訓(xùn)。(三)、對以下從事有毒有害物質(zhì)的工作人員，科室需提前_個月向疾控處提出申請，經(jīng)疾控處審核后可進科室工作學(xué)習(xí)：1、新分配人員；2、新來進修人員；3、實習(xí)生、研究生；4、其他需要接觸有毒有害物質(zhì)人員。(四)、科室配合相關(guān)科室安排工作人員體檢1、科室配合院感科安排接觸有毒有害物質(zhì)的工作人員進行崗前體檢；2、定期組織工作人員進行崗中體檢；3、離開有毒有害物質(zhì)崗位時應(yīng)進行離崗體檢；4、按照國家相關(guān)規(guī)定，安排應(yīng)急體檢。(五)、職業(yè)健康檔案由院感科保管，并按照國家規(guī)定提供給個人進行復(fù)印。(六)、培訓(xùn)1、疾控處安排協(xié)調(diào)培訓(xùn)的內(nèi)容和形式。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)簡而精，針對性強，應(yīng)包括職

59、業(yè)病有關(guān)的法律、法規(guī)，職業(yè)危害人員應(yīng)享有的權(quán)利，針對職業(yè)特點的防治常識和醫(yī)院職業(yè)病防護的有關(guān)規(guī)定。2、相關(guān)科室主任負(fù)責(zé)按照疾控處的要求對本科室人員進行培訓(xùn)，每次培訓(xùn)要有記錄：有簽到，有影象資料，有講課原稿。五、職業(yè)病危害告知制度為了有效預(yù)防、控制和消除職業(yè)危害，防治職業(yè)病，切實保護醫(yī)院員工健康及其相關(guān)權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國職業(yè)病防治法和作業(yè)場所職業(yè)健康監(jiān)督管理暫行規(guī)定的相關(guān)規(guī)定，制定職業(yè)病危害告知制度。1、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為員工創(chuàng)造符合國家職業(yè)健康標(biāo)準(zhǔn)和要求的工作環(huán)境和條件，并采取措施保障勞動者獲得職業(yè)健康保護。2、醫(yī)院與放射科的員工簽訂合同(含聘用合同，下同)時，應(yīng)將工作過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害

60、及其后果、職業(yè)病防護措施和待遇等如實告知員工，并在勞動合同中寫明。3、醫(yī)院員工在已訂立勞動合同期間，因工作崗位或者工作內(nèi)容變更，從事與所訂立勞動合同中未告知的存在職業(yè)病危害的作業(yè)時，醫(yī)院應(yīng)向員工如實告知現(xiàn)所從事的工作崗位、工作內(nèi)容及職業(yè)病危害因素，并簽定職業(yè)病危害因素告知補充合同。4、醫(yī)院在科室醒目位置設(shè)置公告欄，職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)負(fù)責(zé)公布有關(guān)職業(yè)病防治的規(guī)章制度、操作規(guī)程、職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援措施和工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果。各有關(guān)部門提供需要公布的內(nèi)容。職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)對產(chǎn)生嚴(yán)重職業(yè)病危害的作業(yè)崗位的醒目位置，設(shè)置警示標(biāo)識和中文警示說明。5、如實告知員工職業(yè)健康檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)疑似職業(yè)病