血液凈化技術(shù)

1、第十二章 血液凈化技術(shù)血液凈化技術(shù)的發(fā)展史1960 Scribner等提出CRRT概念1977 Kramer等首次應(yīng)用連續(xù)性血液過濾（CAVH）治療一例對利尿劑抵抗的患者。1995年，在美國圣地亞哥召開的首屆國際性CRRT學(xué)術(shù)會議，對有關(guān)CRRT進行統(tǒng)一命名。2000年，將CRRT改為連續(xù)性血液凈化（）。 第一節(jié) 血液透析技術(shù)一、血液透析（一）血液透析的原理血液透析是用一個半透膜將體內(nèi)的血液側(cè)與人為形成的透析液側(cè)分開，利用半透膜的彌散、超濾的特性，將體內(nèi)或血液內(nèi)過多聚集的代謝產(chǎn)物、毒物和水分，通過半透膜進入透析液側(cè)，隨之排除體外，同時從透析液中補充體內(nèi)缺乏的電解質(zhì)和堿基，但血細胞、大分子的蛋白

2、質(zhì)、細菌、病毒彼此不能通過，從而達到糾正腎衰竭或其他原因而引起的體內(nèi)環(huán)境失調(diào)。彌散 水分子隨機、無規(guī)則的熱運動，及布朗運動。是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要驅(qū)動力是濃度差。在一個限定的分布空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達到相同濃度的趨勢。對流 是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半透膜。（二）血液透析機的基本結(jié)構(gòu)1.透析液供給系統(tǒng)2.監(jiān)護報警系統(tǒng)：血路監(jiān)護報警（動脈壓、靜脈壓、空氣） 透析液路監(jiān)護報警（溫度、漏血、透析 液負壓報警）3.輔助裝置:血泵、肝素泵、動靜脈管路、透析器（三）急性腎衰竭透析指征1.出現(xiàn)明顯的水鈉儲留2.高鉀血癥3.高分解代謝4.出現(xiàn)尿毒癥癥狀如消化道

3、癥狀、神經(jīng)精神癥狀等。（四）血液透析的護理1.血管通路的護理（1）置管的護理：術(shù)前對患者和家屬的告知，取得合作 術(shù)中和醫(yī)生的配合 術(shù)后，保持導(dǎo)管的清潔、牢固、通常（2）透析前導(dǎo)管的護理主要目的是判斷導(dǎo)管是否通暢，上機前要先抽吸出導(dǎo)管內(nèi)封存的肝素和血凝塊，以免血凝塊進入血液循環(huán)引起血栓。如果導(dǎo)管不通暢，可移動導(dǎo)管方向，切忌強行向?qū)Ч軆?nèi)推注鹽水，防止血栓進入體內(nèi)發(fā)生血栓。（3）防止感染 嚴格無菌技術(shù)操作。定期更換敷貼，如有污染及時更換，并注明更換時間，無污染時，有效期為3天。（4）透析后導(dǎo)管的護理先將導(dǎo)管內(nèi)的血液用生理鹽水沖凈，在稀肝素封管固定。2.血透過程中的監(jiān)測項目1.30-60分鐘監(jiān)測一次生

4、命體征并記錄。2.監(jiān)測患者血透前后的體重和腹圍等。測量體重應(yīng)讓患者穿同樣的衣服進行測量。前后的體重差可代表透析的凈脫水量，透析期間，患者體重增加低于1kg/d.3.血透中常見的并發(fā)癥及護理（1）出血 應(yīng)加強監(jiān)測，及時配合醫(yī)生處理，必要時停止血透。（2）低血壓 為患者取頭低仰臥位，吸氧，遵醫(yī)囑處理。（3）心律失常 多見于電解質(zhì)紊亂引起，以心房顫動、室上性心動過速常見。遵醫(yī)囑處理。（4）低氧血癥（5）失衡綜合征（6）生物不相溶性二、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）（一）、CRRT概念 是持續(xù)24小時或接近24小時的一種連續(xù)性的體外血液凈化療法。（二）CRRT的原理彌散 水分子隨機、無規(guī)則的熱運動，及

5、布朗運動。是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要驅(qū)動力是濃度差。在一個限定的分布空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達到相同濃度的趨勢。對流 是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半透膜。（三）CRRT的物品準(zhǔn)備1.機器準(zhǔn)備 各個系統(tǒng)處于備用狀態(tài)2.患者準(zhǔn)備 建立血管通路，并保持通暢。3.藥品準(zhǔn)備 置換液、抗凝劑、生理鹽水、5%碳酸氫鈉及搶救藥品和物品。 （四）CRRT的治療模式1.CAVH（持續(xù)性動靜脈血液濾過），此模式設(shè)備簡單，但技術(shù)要求高，目前臨床以被CVVH取代。*2.CVVH（持續(xù)性靜靜脈血液濾過）此模式采用v-v通路，需要血泵，置換液CVVH的優(yōu)點 ：每小時從病人濾出的液體大

6、部分被置換液置換，可達到對溶質(zhì)的連續(xù)性清楚并提供營養(yǎng)支持。3.CAVHDF（持續(xù)性動靜脈血液透析濾過）是在CAVH基礎(chǔ)上在濾器的透析液腔隙孔處逆向輸入透析液。余同上。4.CAVHD（持續(xù)性動靜脈血液透析）5.CVVHD（持續(xù)性靜靜脈血液透析）6.CVVHFD（持續(xù)性靜靜脈高通量血液透析）7.CVVHDF（持續(xù)性靜靜脈血液透析濾過）8.HVHF（高通量血液濾過）9.HP（血液灌流）（五）1.CRRT適應(yīng)證2.CRRT的禁忌證（1）休克和嚴重低血壓。（2）嚴重的出血傾向和圍手術(shù)期。（3）心肺功能嚴重受損不能耐受透析。（4）惡性腫瘤晚期、腦血管意外等。（5）精神異常無法合作的患者。（六）CRRT過程

7、中的護理要點護士職責(zé)有：維持體外循環(huán)、液體的管理和CRRT的機器監(jiān)控。1.抗凝及護理抗凝技術(shù)主要作用是防止體外循環(huán)和濾器凝血。抗凝不充分會引起體外循環(huán)或濾器凝血，從而影響透析的效果和濾器的壽命。過度抗凝會引起出血并發(fā)癥。（1）抗凝方法 常用的是體外抗凝，及根據(jù)患者的凝血項目檢測結(jié)果（PPT、APTT）定時給體外循環(huán)靜推一定量的肝素鈉（低分子肝素鈉或低分子肝素鈣）。首次劑量30-40u/kg（臨床一般常用的首次劑量為0.4ml低分子肝素鈉或低分子肝素鈣）。維持量根據(jù)患者的凝血項目檢測結(jié)果（PPT、APTT）給。（2）無肝素抗凝法一般有凝血功能障礙的患者或高血壓腦出急性期等采用無肝素抗凝法。上機前

8、，先用含有肝素5000u/L的生理鹽水進行預(yù)沖體外循環(huán)管路和濾器，再用生理鹽水沖凈管路和濾器內(nèi)的肝素液。血流量保持在200-300mmi/min，每15-30分鐘用100-200ml等滲生理鹽水沖洗濾器。避免在血液管路中輸血以免增加凝血的危險。（3）局部抗凝法及在體外循環(huán)管路動脈管路中使用抗凝劑，再在靜脈管路中使用魚精蛋白中和肝素。2.血管通路的護理良好的血管通路是保證透析順利進行的前提。透析是應(yīng)保持血管通路的通暢，鏈接緊密，預(yù)防血管通路的污染、滑脫。3.血濾器的護理如果靜脈壓力增高、跨膜壓增高、濾器顏色變深，提示有凝血的可能，可遵醫(yī)囑追加肝素的用量；同時應(yīng)保證穩(wěn)定的血流量，因血流速率減慢或通

9、過負壓吸引增加超濾均可是超濾率升高，使血液粘稠度增加，濾器易發(fā)生凝血。觀察濾器凝血狀態(tài)：0級:無凝血活數(shù)條纖維凝血級：部分凝血或成束纖維凝血級:較嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血級：治療中壓力明顯升高，需要換濾器4.準(zhǔn)確計算出入液量5.置換液的管理（1）溫度：35-40，在不發(fā)熱情況下37.0-38.0，發(fā)高熱時可用35并配合使用亞低溫治療，但應(yīng)隨時監(jiān)測患者體溫，根據(jù)體溫調(diào)節(jié)置換液溫度。（2）配置換液的注意事項嚴格無菌技術(shù)操作規(guī)范，配置前洗手或使用手消、戴口罩、帽子。執(zhí)行核對制度，保證配置藥物劑量的準(zhǔn)確性（在臨床工作中，每次配置換液前需查患者血氣分析，根據(jù)血氣分析結(jié)果配置。）碳酸氫鈉：5%碳酸氫鈉根

10、據(jù)血氣分析結(jié)果靜脈泵入。（七）血液透析的注意事項1.嚴格查對制度和無菌技術(shù)操作原則，初始透析時，血流量不易過大，一般控制在150-180ml/分，無不良反應(yīng)后再逐漸增加血流量。2.操作前詳細詢問患者是否有出血傾向或出血現(xiàn)象（注意查看患者化驗單），若有出血傾向，一般采用無肝素化透析。3.透析過程中加強巡視，嚴密觀察生命體征、透析并發(fā)癥、透析不良反應(yīng)，關(guān)注動靜脈壓、跨膜壓、血液顏色的變化，及時發(fā)現(xiàn)凝血前兆。用肝素抗凝時注意觀察患者、傷口、穿刺點有無滲血現(xiàn)象和其他出血傾向。4.透析機連續(xù)受用時，2次透析之間應(yīng)消毒處理。做到一用一消毒。5.對意識不清、躁動不安的患者，透析中應(yīng)給予專護，進行保護性約束，

11、防止劇烈活動血透導(dǎo)管脫出，引起皮下血腫。6.若患者需輸注抗生素，應(yīng)在透析結(jié)束后。7.采用直接動靜脈穿刺的患者，透析結(jié)束后，應(yīng)按壓30 分鐘后，再用紗布圈加壓包扎。若需長期透析的患者，直接動脈穿刺，盡量勿選用橈動脈，以便做動靜脈內(nèi)瘺。8.采用中心靜脈置管透析的患者，應(yīng)注意保持局部敷料的清潔、干燥，如有污染及時更換。透析結(jié)束后，應(yīng)用生理鹽水沖管后，再用肝素封管，并妥善固定。9.動靜脈造瘺患者，造瘺側(cè)肢體禁測血壓、抽血、輸液、靜脈注射等治療操作。（八）CRRT的操作流程1.物品準(zhǔn)備：CRRT機、0.9%生理鹽水、5%碳酸氫鈉、肝素鈉（低分子肝素鈉或鈣）、輸液泵、稀肝素液、置換液等。2.患者準(zhǔn)備：體位（平臥位