兒科常見問題的全科處理

1、兒科常見問題與全科醫(yī)學靈璧縣人民醫(yī)院 王準 一、小兒年齡分期及生長發(fā)育二、小兒營養(yǎng)和喂養(yǎng)三、兒科常見病疾病第一章、小兒年齡分期及生長發(fā)育學習重點1、掌握小兒年齡分期及各期保健，尢其是新生兒期及學齡前期的分期年齡時限及各期的主要保健內(nèi)容2、熟悉小兒生長發(fā)育的特點及影響生長發(fā)育的因素3、掌握小兒體格生長規(guī)律及臨床意義：記熟體重、身長、坐高及頭圍、胸圍關(guān)鍵的數(shù)據(jù)及公式，以及各項指標的測量方法。掌握前囟、腕骨骨化中心及牙齒的發(fā)育。4、掌握體格生長的評價方法5、掌握大運動發(fā)育的規(guī)律第一節(jié) 年齡分期及各期保健1、胎兒期：此期應注意孕婦保健及胎兒保健。2、新生兒期：保暖、喂養(yǎng)、預防感染及預防接種。3、嬰兒期

2、：合理喂養(yǎng)，促感知覺的發(fā)展，體格鍛煉，計劃免疫，防治常見病，生長發(fā)育監(jiān)測。4、幼兒期：合理膳食，促進動作語言的發(fā)育，養(yǎng)成飲食睡眠衛(wèi)生好習慣，防病防意外損傷。5、學齡前期：衛(wèi)生品行教育，體育鍛煉，防病防意外事故，促進全面發(fā)展。6、學齡期：營養(yǎng)、體格鍛煉，良好的生活學習環(huán)境，防病防意外事故，促全面發(fā)展。7、青春期：營養(yǎng)、鍛煉、道德、法制教育，性教育。兒科學范圍：0-14歲，國外0-18歲均歸兒科范圍第二節(jié) 小兒生長發(fā)育體重：是衡量體格發(fā)育尢其是營養(yǎng)狀況的重要指標，是小兒用藥、熱量及補液量計算的重要依據(jù)。（一）體重的三個數(shù)據(jù)：1、新生兒出生體重平均為3Kg（2.5-4kg).生理性體重下降2、1歲時

3、的體重為9Kg3、2歲時的體重為12kg（二）體重計算公式：1、出生6個月內(nèi)體重=出生體重（g）+月齡800（g）2、7-12月體重（g）=6個月時的體重（g）+（月齡-6） 250（g） 3、1-10歲體重（kg）=年齡（歲） 2+7（或8）小兒生長發(fā)育包括六項指標和骨骼、牙齒發(fā)育及其臨床意義小兒生長發(fā)育身長：指頭頂至足底的垂直長度。出生時身長平均50cm，1歲時為75cm，3歲時為85cm。身高計算公式： 2歲至青春期前身高=年齡7+70（cm）小兒生長發(fā)育坐高（頂臀長）：從頭頂至從坐骨結(jié)節(jié)的長度，代表脊柱的增長。出生時坐高占生長的67.3%,14歲時占50%。某些疾病時這個比例就不正常。

4、小兒生長發(fā)育頭圍 新生兒出生時的頭圍平均為34cm，1歲時為46cm，2歲48cm，15歲后接近成人達54-58cm。 意義：過?。ǔ錾鷷r31cm，1歲35cm 15歲43cm)提示小頭畸形,過大應考慮腦積水,佝僂病等.小兒生長發(fā)育胸圍:沿乳頭下緣水平經(jīng)肩甲下角一周的長度.反應胸廓、肺、肌肉等發(fā)育狀況。出生時平均為32cm，1歲時與頭圍相等為46cm，以后超過的厘米數(shù)約等于小兒年齡減1，頭胸交叉延遲說明胸廓發(fā)育不良。 臂圍：用于評價小兒營養(yǎng)狀況。 骨骼發(fā)育：前囟 1-1.5歲時閉合,閉合過早可為小頭 畸形,過大或閉合過晚常提示顱內(nèi)壓增高、佝僂病等。小兒生長發(fā)育牙齒的發(fā)育乳牙共20顆，生后4-1

5、0月開始出牙，2.5-3歲出齊。2歲內(nèi)乳牙數(shù)=月齡-4或6，5-6歲開始換牙。第三節(jié) 小兒體格發(fā)育的評價小兒體格發(fā)育的評價是以正常體格生長標準來判斷個體或群體兒童的生長狀況和營養(yǎng)狀況，對偏離兒童進行干預及評估。主要方法有：1、均值離差法；2、百分位法；3、kaup指數(shù)：4、三頂指標綜合評價；5、小兒生長發(fā)育圖評價法。第二章 小兒營養(yǎng)和喂養(yǎng)學習重點：1、了解小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點：2、掌握三大營養(yǎng)物質(zhì)供能的數(shù)據(jù)和比例，熟悉營 養(yǎng)素的需要。3、掌握母乳喂養(yǎng)和牛乳的配制。4、輔食添加的目的、原則和方法。第一節(jié)：小兒對熱能的需要一、供能物質(zhì)：蛋白質(zhì)供能占12-15%，脂肪占20-30%，碳水化合物占

6、50-60%。二、熱能需要量： 總熱量需要為：嬰兒110（kcal）/kgd， 以后每增加3歲減少42J（10kcal）/ kgd，第二節(jié) 嬰兒喂養(yǎng)一、母乳喂養(yǎng)：WTO提出4月內(nèi)完全以母乳喂養(yǎng)，不添加任何輔食稱為母乳喂養(yǎng)。要求母乳喂養(yǎng)率為80%（一）母乳的成分（二）母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點（三）母乳喂養(yǎng)的方法（四）斷奶二、人工喂養(yǎng)三、混合喂養(yǎng)四、輔食的添加：第三章 兒科常見疾病一、蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良二、Vit D 缺乏性佝僂病三、急性呼吸道感染四、小兒腹瀉五、營養(yǎng)性缺鐵性貧血六、熱性驚厥七、新生兒室息蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良學習重點：1、病因；2、評價方法和分類3、癥狀和體征、治療及預防。蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良一

7、、病因： 喂養(yǎng)不當、疾病、先天不足和社會環(huán)境因素等。蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良二、評價方法分類：（一） 營養(yǎng)不良的評價方法：年齡別體重、年齡別身高、身高別體重。（二）營養(yǎng)不良的分類：1、低體重；2、發(fā)育遲緩；3、消瘦；4、嚴重慢性營養(yǎng)不良。（三）營養(yǎng)不良的程度：重度：三項指標與同年齡、同性別、同身高比較X-3SD中度: X-3SD蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良三、癥狀、體征： 精神差、煩燥不安、食欲不振、嘔吐、腹瀉，貧血、易感染，皮下脂肪減少至消失、皮膚彈性差。蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良四、并發(fā)癥：營養(yǎng)性小細胞貧血低蛋白水腫維生素缺乏感染自發(fā)性低血糖電解質(zhì)紊亂蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良五、治療：原則“循序漸進，逐步充實”（一）、

8、通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)體重減輕時應查找原因并進行干預（二）、積極治療原發(fā)病。（三）、調(diào)整飲食、合理喂養(yǎng)。（四）、促進消化、增進食欲。（五）、支持療法。第二節(jié) Vit D缺乏性佝僂病學習重點：掌握維生素D缺乏性佝僂病的病因、臨床表現(xiàn)、活動期的實驗室檢查、診治和預防。Vit D缺乏性佝僂病一、病因（一）Vit D 缺乏1、攝入不足2、日照不足：皮膚中的7脫氫膽固醇 膽骨化醇即內(nèi)源性Vit D3是 人類Vit D的主要來源。（二）鈣缺乏（三）疾病影響肝膽及胃腸道疾病可影響Vit D和鈣磷的吸收（四）Vit D 需要增加。紫外線照射Vit D缺乏性佝僂病二、臨床表現(xiàn)（一）活動初期 生后3月左右開始發(fā)病，三個癥狀

9、：煩躁、夜驚、盜汗。體征為顱骨軟化和枕禿。（二）活動期（激期） 常見于3月至2歲小兒，癥狀更明顯，出現(xiàn)骨骼改變。 1、頭部：3-6月左右出現(xiàn)乒乓顱、方顱，囟門大閉合延遲，出牙延遲。 2、胸部：1歲左右出現(xiàn)，肋串珠、肋膈溝、肋緣外翻、雞胸及漏斗胸。 3、四肢：6月以上可出現(xiàn)手、足鐲征，1歲以后出現(xiàn)“X”或“O”形腿 4、其他：全身肌肉松馳、蛙腹、動作發(fā)育遲緩等。 Vit D缺乏性佝僂病 5、輔助檢查：血磷降低；血鈣降低；鈣磷乘積降低；ALP增高； 25-（OH）D3減少；X線片可見臨時鈣化帶模糊、消失、干骺端增寬呈云霧狀、毛刷狀或杯口狀改變。（三） 恢復期：癥狀消失，體征減輕或基本恢復。血鈣磷、

10、ALP恢復正常，25-（OH）D3上升。X線可見臨時鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度加厚。（四）后遺癥期 多見于3歲后的小兒，癥狀消失，X線及生化正?；蛄粲胁煌潭鹊墓趋阑?。Vit D缺乏性佝僂病四、診斷全國統(tǒng)一診斷標準，依據(jù)年齡、病史、體征、血生化及X線檢查進行綜合分析，判定臨床分期，分度。輕度：輕度骨骼改變?nèi)绶斤B、肋串珠、肋膈溝等中度：典型而明顯的骨骼改變。重度：嚴重的骨骼畸形或功能障礙。Vit D缺乏性佝僂病五、治療（一）病因治療（二）藥物治療：1、活動期輕度：每日口服VD 0.5-1萬單位,服1月好轉(zhuǎn)改預防量或重復一療程.或VD20-30萬單位一次口服或肌注,間隔一月可再給1-2次.同時給鈣劑

11、每次0.5-1.0克每日2-3次,連服1-2月.2、活動期中度: VD20-30萬單位一次口服或肌注,間隔一月可再給2-3次,同時給鈣劑每次0.5-1.0克每日2-3次,連服2-3月.3、恢復期:一般不用VD,多曬太陽,改善營養(yǎng);在冬季為防復發(fā)可給VD20-30萬單位一次口服或肌注,Vit D缺乏性佝僂病六.預防(一) 胎兒期預防:孕中晚期可每日服VD400-800單位,同時給鈣劑600毫克每日.(二)嬰兒預防:1、合理喂養(yǎng)2、戶外活動3、藥物預防：每日服VD400-800單位或每月一次口服VD5-10萬單位到周歲。第三節(jié) 急性呼吸道感染（ARI）學習重點：掌握ARI的分類及處理，了解病因和影

12、響因素ARI一、病因：（一）病原微生物 1、細菌：溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌等。 2、病毒：呼吸道合孢病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等。 3、支原體、衣原體。 （二）影響因素： 年齡、季節(jié)、營養(yǎng)、免疫、環(huán)境、病癥及社會因素、小兒呼吸道解剖生理特點等。ARI二、ARI的分類及處理分為上呼吸道感染和下呼吸道感染。WHO推薦ARI病例管理和臨床管理，關(guān)鍵是用簡單而有效的癥狀、體征來及時地識別出肺炎的危重程度，以便及時處理以降低ARI的發(fā)病率和死亡率。ARI癥狀喂養(yǎng)困難驚厥咳嗽，呼吸次數(shù)60次/分，嗜睡或不易喚醒，平靜時有喉喘鳴或喘鳴，發(fā)熱38C或體溫不升35.5 C咳嗽

13、,呼吸次數(shù)60次/分,沒有嚴重的三凹征或危險癥狀分類 極重度重度肺炎無肺炎:咳嗽或感冒處理立即送醫(yī)院立即送醫(yī)院,抗生素治療保暖指導母親家庭護理:保暖、增加喂母乳次數(shù)、清理鼻道，觀察病情變化；病情加重、呼吸困難應立即送醫(yī)院診治。2月內(nèi)小嬰兒ARI的分類及處理ARI癥狀不能喝水、驚厥、嗜睡或不易喚醒，平靜時有喉喘鳴或喘鳴，有嚴重營養(yǎng)不良咳嗽，三凹征咳嗽、無三凹征，呼吸增快：2-12個月50次/分，1-4歲40 次/分咳嗽,無三凹征，無呼吸增快：2-12個月50次/分，1-4歲15天應到醫(yī)院就診,如有耳疾患或咽痛,應予以檢查和治療.指導母親家庭護理.2月-4歲小兒ARI的分類及處理病案討論患兒男、5

14、歲，因“發(fā)熱3天”就診，神納可。PE：無皮疹、左頸部淋巴結(jié)有蠶豆大小，活動，無觸痛，眼瞼稍浮腫，咽部充血，扁桃腺II度，表面可見黃白色滲出物，雙肺音清，心音有力，腹軟，肝脾不大。1、初步診斷？應作何檢查？急性化膿性扁桃腺炎，應作血常規(guī)檢查。2、如果血常規(guī)結(jié)果為：WBC13G/L N35% L62% RBC450T/L HGB125g/L ，是否還應考慮其他疾病，應作何檢查？傳染性單核細胞增多癥，應作外周血變異淋細胞檢測。3、如果檢查結(jié)果示：變異淋巴細胞25%，診斷為何？應進一步作何檢查及治療?？稍\斷為“傳單”，有條件可查EB病毒抗體，應進一步查肝功能，了解有無肝功能損害，予以抗病毒治療，有肝功

15、能損害可保肝治療。兒科幾種不同肺炎的鑒別診斷大葉性肺炎 肺炎球菌支氣管肺炎肺炎球菌等金葡肺炎腺病毒肺炎毛支炎支原體肺炎多發(fā)年齡較大兒童嬰幼兒任可年齡6月-2歲小嬰兒兒童、幼兒熱型突然起病稽留高熱不定弛張熱稽留高熱或弛張熱低熱或無熱不規(guī)則發(fā)熱日數(shù)2周左右1-2周1-3周1-3周1-5天1周以上一般情況較重，可見休克較輕中毒癥狀較重，可見皮疹。中毒癥狀較重，早期嗜睡。喘重頻咳，肺部體征早期體征不明顯彌漫彌漫 3-5天后體征方明顯肺氣腫，喘鳴，羅音多。較少或局限X線所見全葉或節(jié)段多為斑片狀常見膿腫、肺大泡、膿氣胸大片較多，重者有積液多種肺氣腫或點片影單側(cè)斑片影白細胞數(shù)明顯增高多數(shù)增加增加或下降多數(shù)正

16、?；驕p低。多數(shù)減少或正常多數(shù)正?；蚱咔嗝顾刂委煛Ｓ行Э赡苡行Т髣┝靠赡苡行o效無效無效病案討論患兒男、11歲，因“發(fā)熱、咳嗽1周”入院，咳嗽較劇，痰少，高熱，精神尚可，門診輸青霉素，依替米星治療5天，效果不佳，PE：氣稍促，25次/分，咽紅，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕鳴音。心音有力，腹軟不脹，肝脾不大。門診胸片：右下肺炎。血常規(guī)示：WBC8.7G/L N54%, RBC4.5T/L HGB132g/L .1、該患兒肺炎最可能的病原體是什么，應作可檢查，最好選用何種抗生素治療？該患兒肺炎最可能的致病原為：肺炎支原體，有條件可查血清：支原體Ig M抗體。選用阿霉素治療。第四節(jié) 小兒腹瀉學習目標1

17、、熟悉小兒腹瀉的病因及影響因素2、掌握診斷要點、脫水程度判斷處理3、重點掌握ORS液服用方法。小兒腹瀉一、病因（一）易感因素：1、小兒消化系統(tǒng)特點2、機體免疫功能差3、喂養(yǎng)不當（二）感染因素1、腸道內(nèi)感染：細菌：大腸桿菌、空腸彎曲菌、痢疾桿菌、葉爾森氏菌等。病毒：輪狀病毒、諾沃克病毒等。真菌：白色鏈珠菌多見。原蟲：梨形鞭毛蟲、阿米巴原蟲。2、腸道外感染：肺炎，中耳炎等。3、腸道菌群紊亂。 （三）非感染因素：1、飲食不當：喂養(yǎng)不當?shù)取?2、氣候因素。小兒腹瀉三、診斷要點大便次數(shù)和性狀改變，次數(shù)4次/日，膿血便為痢疾。病程2月為慢性腹瀉WHO推薦的腹瀉病的病例管理脫水分為無脫水、有脫水和嚴重脫水小

18、兒腹瀉小兒腹瀉脫水程度判斷及處理評估標準有以下2個癥狀體征有以下2個癥狀體征無足夠脫水癥狀體征一般狀況眼窩凹陷口渴或飲水皮膚彈性嗜睡或昏迷有不能飲水或不佳恢復慢2S煩躁或有激惹有喝水過急煩渴恢復原判緩慢良好無無異常彈性好分類嚴重脫水有脫水無脫水處理及時轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)院,給予靜脈補液;在轉(zhuǎn)院前或轉(zhuǎn)院途中指導家長給患兒喂ORS液口服補液,4小時后重新評估脫水情況,指導家庭護理.預防脫水,預防營養(yǎng)不良,密切觀察病情.小兒腹瀉四、口服補液可用WHO和UNICEF推薦的口服補鹽液（ORS）或米湯、糖鹽水、白開水等。（一）預防脫水 每次排稀便后服用量：2歲 100-200ml 1000ml 10歲 盡量

19、多飲 2000ml小兒腹瀉(二) 腹瀉伴脫水:ORS治療和家庭護理:首先給ORS液4小時的量,輕度脫水50-100ml/kg分次在4小時內(nèi)喂完,對患兒進行評估,如已無脫水表現(xiàn),則按腹瀉無脫水處理:如仍有脫水,但未加重則繼續(xù)按本方案治療;出現(xiàn)嚴重脫水立即轉(zhuǎn)院治療。小兒腹瀉五、嚴重脫水：轉(zhuǎn)院，靜脈補液。六、膿血便的處理：選抗生素治療。七、預防第五節(jié) 營養(yǎng)性缺鐵性貧血學習重點：1、掌握病因及影響因素2、掌握臨床表現(xiàn)及主要實驗室檢查和診斷、預防3、掌握鐵劑使用的劑量、方法和注意事項。營養(yǎng)性缺鐵性貧血年齡Hb低限新生兒145g/L1-4月90g/L4-6月100g/L6-6歲110g/L6-14歲120

20、g/L貧血程度新生兒嬰幼兒輕度140-12090中度110-9089-60重度89-6059-30極重度6030營養(yǎng)性缺鐵性貧血一、營養(yǎng)性缺鐵性貧血概念： 由于體內(nèi)鐵缺乏導制Hb的合成減少所致，表現(xiàn)為小細胞低色素貧血，鐵劑治療效果好。營養(yǎng)性缺鐵性貧血儲量不足吸收和利用障礙缺鐵營養(yǎng)性缺鐵性貧血攝入不足丟失或消耗過多一、病因營養(yǎng)性缺鐵性貧血二、臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)：1、皮膚粘膜蒼白：唇、甲床最明顯2、煩躁、哭鬧、精神不振、疲乏無力3、年長兒述眼發(fā)黑，耳鳴（二）髓外造血表現(xiàn)：肝脾輕度增大（三）非造血系統(tǒng)表現(xiàn)：1、消化系統(tǒng)2、呼吸循環(huán)系統(tǒng)3、其它系統(tǒng)：免疫力低下，精神不集中，記憶力下降。營養(yǎng)性缺鐵性

21、貧血四、實驗室檢測1、血常規(guī)：小細胞低色素改變。2、血清鐵的測定：降低3、總鐵結(jié)合力測定：增高4、骨髓象：紅系增生活躍，各期RBC小，成熟度落后于胞核，其它系正常。營養(yǎng)性缺鐵性貧血五、治療（一）一般治療：休息，加強護理，避免感染，調(diào)整飲食。（二）鐵劑治療：1、劑量：元素鐵口服: 4.5-6mg/kg.d2、選用易吸收的二價鐵3、療程：鐵劑服用到Hb正常后1個月左右。4、方法：小劑量開始，兩餐之間服用。5、同時口服胃酶合劑，Vit C，不能與茶，咖啡混服。營養(yǎng)性缺鐵性貧血（三）輸RBC治療：指征：1、嚴重貧血并有心功能不全。 2、并發(fā)感染 3、急需外科手術(shù) （四）去病因治療第六節(jié) 熱性驚厥學習重

22、點掌握熱性驚厥的臨床表現(xiàn)及處理：熱性驚厥一、熱性驚厥的表現(xiàn)：意識突然喪失，同時急驟發(fā)生全身性、強直性或陣攣性面部、四肢肌肉抽搐，伴有雙眼凝視，面色發(fā)紺。熱性驚厥二、分類（一）單純性熱性驚厥特點1、好發(fā)于6月-3歲的小兒，5歲以后少見。2、常發(fā)生于發(fā)熱的早期（24hr）內(nèi)，體溫突然增高時，常在38.5度以上,(突、高、早）3、多為全身性抽搐，同一病程發(fā)作次數(shù)少，持續(xù)時間短（幾秒鐘-10分鐘），發(fā)作后醒得快（少、短、醒）4、熱退后1-2周腦電圖正常。熱性驚厥（二）復雜性熱性驚厥特點：1、有癲癇家族史，有家族史者30-50%以后可發(fā)生癲癇。2、初發(fā)年齡6歲.3、可高熱、以后可低熱時可發(fā)生驚厥。發(fā)作持

23、續(xù)時間超過15分鐘或更長，同病程可多次發(fā)作，或局限性發(fā)作（低、長、多）4、熱退后1-2周腦電圖仍異常。熱性驚厥（三）驚厥持續(xù)狀態(tài)： 驚厥持續(xù)30分鐘以上，或兩次發(fā)作間歇期不能完全恢復者，稱驚厥持續(xù)狀態(tài)。為驚厥的危重型，多為強直陣攣發(fā)作。可引起腦損傷、腦水腫、腦疝，病死率高。熱性驚厥三、熱性驚厥的處理（一）一般治療 體位、防舌咬傷,防墜床等. (二) 保持呼吸道通暢 給氧 (三)退熱:物理降溫或肌注退熱藥. (四)抗驚厥治療. (五) 脫水劑的應用 (六) 病因治療最好轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院進行治療.病案討論患兒男、3月，因“反復抽搐6小時”入院。1天前患兒開始略顯煩躁不安，解稀便2次，量不多。6小時前不明原因抽搐，持續(xù)1小時，在當?shù)赜枰园捕╥v 推后，抽搐停止，但1小時后患兒又開始持續(xù)抽搐，直至轉(zhuǎn)來我院?；純鹤阍庐a(chǎn)，無產(chǎn)傷窒息，生后純母乳喂養(yǎng)，無抽搐史，無癲癇家族史。PE：T38 .4。C,營養(yǎng)可,嗜睡狀，呼吸面色欠紅潤，皮膚不黃，前囟張力稍增高，頸軟，咽部充血不明顯，雙肺呼吸音清，心音有力，腹軟，肝脾不大，四肢肌力正常。1、該患兒首先應考慮何種疾病，該如何處理。首先考慮晚發(fā)Vit K依賴因子缺乏癥、顱內(nèi)出血，立即予以： Vit K1 10mg iv推，急診頭顱CT。 2、頭顱CT提示：未見異常征象。該進