主管藥師考試輔導(dǎo)專業(yè)實踐能力講義-臨床藥物治療學(xué)-特殊人群用藥

1、臨床藥物治療學(xué)特殊人群用藥要點1妊娠期婦女用藥2哺乳期婦女用藥3新生兒用藥4兒童用藥5老年人用藥特殊人群用藥一、妊娠婦女用藥1.妊娠期藥動學(xué)特點（1）藥物吸收：口服吸收延緩：妊娠期間，胃酸分泌減少，胃腸活動減弱，胃排空時間延長，使口服藥物的吸收延緩，達峰時間延長且峰值常偏低，但難溶性藥物（如地高辛）因藥物通過腸道的時間延長而生物利用度提高；早孕嘔吐也可導(dǎo)致藥物吸收減慢減少；吸入性藥物吸收增多：妊娠婦女心排出量增加30%，肺通氣加大，肺容量增加，這一變化可促進吸入性藥物（如麻醉氣體）在肺部的吸收。（2）藥物分布：藥物分布容積明顯增加，血藥濃度低于非妊娠婦女，此外，藥物還會經(jīng)胎盤向胎兒分布，則藥物

2、需要量應(yīng)高于非妊娠期婦女。（3）藥物代謝：妊娠期間孕激素濃度增高，引起肝臟微粒體藥物羥化酶活性增加，故妊娠期苯妥英鈉、苯巴比妥、撲米酮、乙琥胺、卡馬西平等藥物羥化過程加快；妊娠期高雌激素水平的影響，使膽汁在肝臟內(nèi)淤積，藥物在肝臟的清除速度減慢。（4）藥物排泄：妊娠期腎血流量增加25%50%，腎小球濾過率持續(xù)增加50%，多數(shù)藥物的消除相應(yīng)加快，尤其是主要經(jīng)腎排出的藥物，如硫酸鎂、地高辛、碳酸鋰等。在應(yīng)用抗菌藥如氨芐西林、苯唑西林、紅霉素、慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星等時，為維持有效的抗菌濃度，必須適當(dāng)增加用量，妊娠晚期仰臥位時，腎血流量減少又使腎排出的藥物作用延緩，所以孕婦應(yīng)采用側(cè)臥位以促進藥物

3、排泄。2.藥物通過胎盤的影響因素胎盤藥物轉(zhuǎn)運：母體和胎兒體內(nèi)的藥物通過胎盤轉(zhuǎn)運進入對方體內(nèi)的過程。胎盤藥物轉(zhuǎn)運的主要方式有：被動轉(zhuǎn)運、主動轉(zhuǎn)運、胞飲作用、膜孔或細胞裂隙通過。（1）胎盤因素1）胎盤的發(fā)育和成熟程度2）胎盤的血流量3）胎盤屏障4）胎盤的藥物代謝（2）母體因素（3）藥物因素1）藥物的脂溶性：脂溶性高的藥物易經(jīng)過胎盤。2）藥物分子的大?。盒》肿恿克幬锉却蠓肿恿康臄U散速度快，水溶性的小分子（分子量250500）的藥物，易通過胎盤屏障；較大分子量（5001000）的藥物難以通過，如多肽及蛋白質(zhì)；分子量大于1000的幾乎不能通過胎盤。3）藥物的解離程度：離子化程度低的經(jīng)胎盤滲透較快，如水、

4、尿素及其他未負電荷的小分子物質(zhì)比Na+、K+及Cl-通過胎盤的速度快。4）藥物與蛋白的結(jié)合力：通過胎盤的藥量與藥物的蛋白結(jié)合力成反比，藥物與蛋白結(jié)合后分子量越大越不易通過胎盤，如甲氧西林和雙氯西林蛋白結(jié)合率分別為40%和90%，前者通過胎盤快。3.藥物對妊娠期不同階段胎兒的影響（1）妊娠前期：應(yīng)防止婦女可能在妊娠前已接觸過有致畸危險的藥物，甚至父體用藥，藥物通過精子或精液影響胚胎的正常發(fā)育造成后代致畸的可能。（2）著床前期（受精后2周內(nèi)）：卵子受精至受精卵著床于子宮內(nèi)膜前的這段時期。胚胎發(fā)育正處于細胞增殖早期，細胞還沒有進行分化，藥物損害常導(dǎo)致極早期流產(chǎn)，如只有部分細胞受損，補償機制可使胚胎繼

5、續(xù)發(fā)育而不發(fā)生后遺問題，故如在此期曾短期服用少量藥物，不必過分憂慮。（3）晚期囊胚著床后至12周左右：妊娠12周內(nèi)是藥物致畸最敏感的時期，所以用藥要特別慎重。（4）妊娠12周至分娩：胎兒各器官已分化完成，藥物致畸作用明顯減弱，但對于尚未分化完全的器官，某些藥物還可能對其產(chǎn)生影響，如胎兒牙齒、生殖系統(tǒng)，而神經(jīng)系統(tǒng)因在整個妊娠期間持續(xù)分化發(fā)育，藥物對神經(jīng)系統(tǒng)的影響可以一直存在。（5）分娩期：如產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛，不宜選用呼吸抑制作用強的鴉片及嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，哌替啶是分娩鎮(zhèn)痛常用的藥物，因其鎮(zhèn)痛23小時達峰，持續(xù)4小時，故讓胎兒在用藥后1小時內(nèi)或4小時后娩出為好，讓出生時新生兒體內(nèi)的藥物處于低水平。4.藥物妊

6、娠毒性分級（1）分級標準：美國食品藥品管理局（FDA）根據(jù)藥物對胎兒的致畸情況，將藥物對妊娠婦女的治療獲益和胎兒的潛在危險進行評估，將藥物分為A、B、C、D、X五個級別。A級：對孕婦安全；B級：對孕婦相對安全；C級：對孕婦權(quán)衡利弊后慎用；D級：對孕婦肯定有利時才可使用；X級：絕對禁止使用；A級：經(jīng)臨床對照研究，未見藥物在妊娠早期與中晚期對胎兒有危害作用。最安全包括：VitA、VitB2、VitC、VitD、VitE、左甲狀腺素鈉、葉酸、泛酸、KCl。B級：經(jīng)動物實驗研究，未見對胎兒有危害，無臨床對照實驗?；騽游镅芯繉嶒炛斜憩F(xiàn)有副作用，但是這些副作用并未在臨床研究中得到證實。相對安全C級：動物實

7、驗表明，對胎兒有不良影響且沒有臨床對照實驗?；驔]有進行動物和臨床研究。D級：臨床對照或觀察實驗有足夠證據(jù)證明對胎兒有危害。但治療獲益可能超過潛在危害。X級：各種實驗證實會導(dǎo)致胎兒異常，禁用于妊娠或即將妊娠的婦女。以上分類是在藥物常用劑量下評價妊娠期婦女用藥對胎兒的危害性，藥物作用有劑量的差異，當(dāng)A類藥物大劑量時則可能產(chǎn)生C類藥或X類藥的危害。這一分類系統(tǒng)，是評估藥物對妊娠婦女的治療獲益和對胎兒的潛在危險，并不反映藥物的真正毒性大。例如：口服避孕藥毒副反應(yīng)小，但標記為X類，只是因為妊娠期間沒有必要使用該類藥物。5.妊娠期間用藥原則妊娠期用藥需有明確指征，應(yīng)采用療效肯定，不良反應(yīng)小且已清楚的老藥；

8、注意用藥時間、療程和劑量的個體化，必要時需測定血藥濃度以及時調(diào)整劑量；對尚未搞清是否有致畸危險的新藥，盡量避免使用；小劑量有效的避免用大劑量；單藥有效的避免聯(lián)合用藥（對致病菌不明的重癥感染患者使用抗菌藥時例外）；用藥時需清楚地了解妊娠周數(shù)，在妊娠頭3個月是胚胎器官形成期，應(yīng)盡量避免使用藥物；一些疾病，如糖尿病、癲癇的驚厥發(fā)作、子宮內(nèi)感染（如梅毒）等也有致畸的可能，若病情急需，應(yīng)用肯定對胎兒有危害的藥物，則應(yīng)先終止妊娠后再用藥。二、哺乳期婦女用藥1.藥物的乳汁分泌（1）藥物的脂溶性：乳汁中的脂肪含量高于血漿，因此，脂溶性較高的藥物易穿透生物膜進入乳汁。（2）藥物分子的大?。核幬锏姆肿恿吭叫≡饺菀?/p>

9、轉(zhuǎn)運，當(dāng)分子量小于200D時，乳汁中的藥物濃度接近乳母的血藥濃度。（3）母體的游離藥物濃度：乳母體內(nèi)的游離藥物濃度越高，則藥物分子向低濃度區(qū)域的被動擴散就越容易。（4）乳母服藥的劑量大小和療程長短。（5）血漿與乳汁的pH差：正常乳汁的pH低于血漿，分子量小、脂溶性高而又呈弱堿性的藥物，在乳汁中含量較高。一般來說，哺乳期婦女服用的藥物是以被動擴散的方式從母血通過乳腺轉(zhuǎn)運到乳汁中。大部分藥物可以從乳汁中分泌出來，濃度也比較低，其乳汁排出的藥量不超過日攝取量的1%。只有紅霉素、磺胺甲噁唑、異煙肼、卡馬西平、苯巴比妥、地西泮等分子量較小或脂溶性較高的藥物，從乳汁排出量較大，可使得新生兒體內(nèi)血藥濃度達到

10、或接近母體血藥濃度。“本地一紅黃馬”以下所列“從乳汁排出量較大”的藥物中，不正確的是A.地西泮B.紅霉素C.卡馬西平D.氨芐西林E.磺胺甲噁唑正確答案D答案解析紅霉素、磺胺甲噁唑、異煙肼、卡馬西平、苯巴比妥、地西泮等分子量較小或脂溶性較高的藥物，從乳汁排出量較大。2.哺乳期合理用藥原則如果不得不需要治療用藥時，應(yīng)該選用乳汁排出少、相對比較安全的藥物；服藥時間應(yīng)該在哺乳后30分鐘至下一次哺乳前34小時；最安全的辦法，是在服藥期間暫時不哺乳或少哺乳。哺乳期禁用和慎用的藥物見下表。哺乳期禁用和慎用的藥物藥物名稱溴隱亭可卡因異煙肼環(huán)磷酰胺環(huán)孢素甲氨蝶呤柔紅霉素麥角胺放射性碘丙硫氧嘧啶甲巰咪唑四環(huán)素類氯

11、霉素克林霉素甲硝唑苯巴比妥苯妥英撲米酮乙琥胺苯二氮（艸卓）類阿司匹林保泰松潑尼松溴化物鋰鹽對乳兒的影響抑制乳汁分泌可卡因中毒乳兒中毒性肝炎，禁用抑制免疫功能，影響生長，粒細胞減少，可能有致癌性抑制免疫功能，影響生長，可能有致癌性抑制免疫功能，影響生長，粒細胞減少，可能有致癌性抑制免疫功能，影響生長，可能有致癌性嘔吐，腹瀉，痙攣抑制乳兒甲狀腺功能，禁用抑制乳兒甲狀腺功能甲狀腺功能減退和甲狀腺腫大乳母若連續(xù)服用，使嬰兒牙齒黃染新生兒骨髓抑制，禁用乳汁中高于血漿濃度數(shù)倍，能引起假膜性結(jié)腸炎，禁用對嬰兒血液及神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性，禁用乳兒可能出現(xiàn)鎮(zhèn)靜，戒斷痙攣，高鐵血紅蛋白血癥乳兒眼球震顫藥物的乳汁濃度與

12、血漿濃度比率高藥物的乳汁濃度與血漿濃度比率高早產(chǎn)兒產(chǎn)生毒性影響乳兒血小板功能，皮疹毒性較大可抑制乳兒腎上腺皮質(zhì)功能乳兒嗜睡，皮疹引起嬰兒毒性反應(yīng)，可出現(xiàn)低體溫，青紫哺乳期乳兒用藥可能出現(xiàn)鎮(zhèn)靜，戒斷痙攣，高鐵血紅蛋白血癥的是A.放射性碘B.四環(huán)素類C.阿司匹林D.苯巴比妥E.溴化物正確答案D答案解析選項A抑制乳兒甲狀腺功能，B使嬰兒牙齒黃染，C影響乳兒血小板功能、皮疹，E使乳兒嗜睡、皮疹。哺乳期用藥會導(dǎo)致乳兒眼球震顫的是A.可卡因B.異煙肼C.麥角胺D.苯妥英E.潑尼松正確答案D答案解析A引起乳兒可卡因中毒；B乳兒中毒性肝炎；C乳兒嘔吐、腹瀉、痙攣；D苯妥英口服過量出現(xiàn)的急性中毒癥狀為眼球震顫，

13、復(fù)視，共濟失調(diào)及昏睡昏迷狀態(tài)；E可抑制乳兒腎上腺皮質(zhì)功能。三、新生兒用藥1.新生兒藥動學(xué)（1）吸收：吸收速率取決于給藥方式及藥物的性質(zhì)。1）經(jīng)胃腸道給藥：很難估計新生兒口服給藥的吸收量。有的新生兒由于存在胃-食管反流或不同的喂養(yǎng)方式（如持續(xù)胃管滴注等）均可影響藥物的吸收和改變藥物的生物利用度。直腸給藥亦不可能達到預(yù)期的吸收效果，對新生兒的治療作用有限。2）胃腸道外給藥：新生兒肌肉組織和皮下脂肪少、局部血流灌注不足而影響藥物的吸收，尤其低體溫、缺氧或休克時，肌內(nèi)注射藥物的吸收量更少，如給早產(chǎn)兒肌內(nèi)注射易形成局部硬結(jié)或膿腫。此外，由于藥物吸收緩慢，可在局部逐漸蓄積而產(chǎn)生“儲庫效應(yīng)（depoteff

14、ect）”，使血藥濃度在較長一段時間內(nèi)緩慢升高。因此，應(yīng)盡量避免給新生兒尤其是早產(chǎn)兒肌內(nèi)或皮下注射。靜脈給藥可直接進入血液循環(huán)，對危重新生兒是較可靠的給藥途徑。新生兒體表面積相對較大，皮膚角化層薄，經(jīng)皮給藥吸收迅速廣泛，甚至有的藥物，如碘酊、硼酸、類固醇激素等經(jīng)吸收過多可發(fā)生中毒反應(yīng)，所以經(jīng)皮給藥應(yīng)用很有限。（2）分布：小兒體液比重大，排出慢血漿蛋白濃度低，結(jié)合差脂肪含量相對少，游離多血腦屏障不完善，核黃疸（3）代謝：新生兒藥物代謝有關(guān)酶活性低使藥物代謝減慢，但同時存在的低血漿蛋白結(jié)合使血漿游離藥物濃度升高，趨向于加速其代謝，故要全面考慮，綜合分析，給藥濃度需按照治療血藥濃度監(jiān)測值進行調(diào)整。此

15、外，新生兒有些藥物代謝途徑和產(chǎn)物也與成人不同，如在新生兒有相當(dāng)量的茶堿轉(zhuǎn)化為咖啡因，而在成人并不產(chǎn)生這種變化，所以早產(chǎn)兒呼吸停止采用枸櫞酸咖啡因比茶堿安全。（4）排泄：未改變和已經(jīng)代謝的兩種藥物形式均可排泄，大多數(shù)藥物經(jīng)腎排泄，少部分通過膽道、腸道及肺排出。新生兒腎小球濾過率低和腎小管分泌功能發(fā)育不全，藥物消除能力極差。2.藥物對新生兒的不良反應(yīng)（1）對藥物有超敏反應(yīng)：用嗎啡可引起呼吸抑制；常規(guī)劑量的洋地黃即可出現(xiàn)中毒；對酸、堿和水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)能力差，過量的水楊酸可致酸中毒；應(yīng)用氯丙嗪易誘發(fā)麻痹性腸梗阻；使用糖皮質(zhì)激素時間長即可誘發(fā)胰腺炎。（2）溶血、黃疸和核黃疸：磺胺藥、地西泮、阿司匹

16、林和合成的維生素K等-可將已與血漿蛋白結(jié)合的膽紅素競爭性置換出來，增加的游離型膽紅素可透過血腦屏障引起腦核黃疸，故出生一周內(nèi)的新生兒應(yīng)禁用上述藥物。紅細胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏的新生兒發(fā)生溶血的幾率高，此類新生兒應(yīng)用維生素K、維生素C、阿司匹林、磺胺類、萘啶酸、呋喃唑酮、抗瘧藥、砜類抗麻風(fēng)藥、氯丙嗪和噻嗪類利尿藥后導(dǎo)致溶血性貧血，而加重黃疸。肝細胞膜上特異受體攝取未結(jié)合的膽紅素，在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶催化下與葡萄糖醛酸結(jié)合成結(jié)合型膽紅素，而利福平競爭肝細胞膜特異受體，新生霉素有抑制葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的作用，兩者均可使游離膽紅素增高。（3）高鐵血紅蛋白血癥：新生兒若服用具有氧化作用的藥物，有誘發(fā)高鐵

17、血紅蛋白癥的可能，應(yīng)慎重，如對氨基水楊酸、氯丙嗪、非那西丁、長效磺胺、亞甲藍、苯佐卡因、硝基化合物、硝酸鹽、次硝酸鉍、苯胺或氯苯胺化合物（經(jīng)皮吸收）等。（4）出血：新生兒肝功能未完善，其凝血功能也不健全，故用藥稍不當(dāng)即可引起出血。如：服用阿司匹林等非甾體抗炎藥、抗凝血藥等可引起消化道出血，甚至靜脈輸注高滲溶液均有可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血、出血性壞死性腸炎。（5）神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)：如：嗎啡類對新生兒、嬰幼兒呼吸中樞的抑制作用特別明顯；抗組胺藥、苯丙胺、氨茶堿、阿托品可致昏迷或驚厥；皮質(zhì)激素易引起手足抽搐；卡那霉素、慶大霉素等氨基糖苷類藥物易致聽神經(jīng)損害；呋喃妥因不但引起前額疼痛而且可能引起多發(fā)性神經(jīng)根炎

18、；四環(huán)類、喹諾酮類致顱壓增高，囟門隆起。（6）灰嬰綜合征：新生兒因葡萄糖醛酸結(jié)合酶不足，服用氯霉素，可能出現(xiàn)厭食、嘔吐、腹脹、進而發(fā)展為循環(huán)衰竭，全身呈灰色稱為“灰嬰綜合征”，其死亡率很高，如必須使用，其治療藥物范圍控制在1025mg/L。引起“灰嬰綜合征”的藥物是A.慶大霉素B.吲哚美辛C.紅霉素D.氯霉素E.苯唑西林鈉正確答案D答案解析新生兒因葡萄糖醛酸結(jié)合酶不足，服用氯霉素，可能出現(xiàn)厭食、嘔吐、腹脹、進而發(fā)展為循環(huán)衰竭，全身呈灰色稱為“灰嬰綜合征”。新生兒葡萄糖醛酸酶活性不足，易引起A.腹瀉B.四環(huán)素牙C.低膽紅素血癥D.高鐵血紅蛋白癥E.高膽紅素血癥正確答案E答案解析肝細胞膜上特異受體

19、攝取未結(jié)合的膽紅素，在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶催化下與葡萄糖醛酸結(jié)合成結(jié)合型膽紅素。新生兒葡萄糖醛酸酶活性不足，易引起高膽紅素血癥。3.新生兒合理用藥原則（1）個體差異大。（2）新生兒禁用的抗生素有：四環(huán)素類、磺胺類（復(fù)方磺胺甲噁唑例外）、硝基呋喃類、多黏菌素類、喹諾酮類、耳毒性較大的氨基糖苷類、新生霉素、桿菌肽、乙胺丁醇等。（3）藥物安全及中毒范圍較窄，不良反應(yīng)發(fā)生率較兒童及成人高23倍。4.劑量計算（1）計算藥物劑量的基本公式為：eqoac(,D)CVdD為藥物劑量（mg/kg）。eqoac(,C)為血漿藥物峰谷濃度差（mg/L），eqoac(,C)預(yù)期的藥物血液濃度起初的藥物血濃度。首次劑量計算

20、時，起初的藥物血濃度為eqoac(,0)，以后的劑量計算，C為本次劑量所預(yù)期的高峰血濃度（峰濃度）與首次劑量的低峰血濃度（谷濃度）之差。Vd為分布容積（L/kg）。（2）負荷量和維持量的計算方法：給予首劑負荷量的目的是為了迅速達到預(yù)期的有效血濃度，給予維持量持續(xù)恒速滴注是為了維持穩(wěn)態(tài)血濃度。1）首次負荷量計算公式為：DCVdC為預(yù)期達到的血藥濃度。2）維持量和輸注速度計算公式為：K0KCssK0為滴注速率mg/（kgmin）K為藥物消除速率常數(shù)（min-1）Css為穩(wěn)態(tài)血藥濃度（mg/L）四、兒童用藥分為七期：胎兒期（受精卵形成小兒出生）；新生兒期（娩出臍帶結(jié)扎出生28天）；嬰兒期（出生1周歲

21、）；幼兒期（13歲）；學(xué)齡前期（3歲入學(xué)前）；學(xué)齡期（6歲青春期）；青春期（1020歲）。1.兒童藥效學(xué)方面的改變（1）藥酶活性不足引起的藥效學(xué)改變：因藥酶活性不足導(dǎo)致藥物毒性增加，例如氯霉素對新生兒的毒性（循環(huán)衰竭綜合征，即“灰嬰綜合征”）。（2）使用與膽紅素競爭力強的藥物可致高膽紅素血癥。新生兒、嬰幼兒體內(nèi)過多的膽紅素亦依賴葡萄糖醛酸酶的作用與葡萄糖醛酸結(jié)合后排出體外，新生兒此藥酶活性不足，為不使血漿中過多的游離膽紅素引起中毒，機體本身提供結(jié)合力很低的血漿蛋白（胎蛋白）與之結(jié)合。應(yīng)用一些與血漿蛋白結(jié)合力更高的藥物。如：維生素K1、K4（水溶性）、吲哚美辛、安定、新生霉素、磺胺類等，能將膽紅

22、素從結(jié)合部位置換出來，使血漿中游離膽紅素濃度急劇增加而引起高膽紅素血癥或膽紅素腦病。對新生兒、嬰幼兒應(yīng)避免使用與膽紅素競爭力強的藥物。（3）使用具有氧化作用的藥物可致高鐵血紅蛋白癥：新生兒、嬰兒體內(nèi)含有較多的胎兒血紅蛋白（HPF）。HPF易被氧化成高鐵血紅蛋白，而新生兒、嬰幼兒高鐵血紅蛋白還原酶活性低，故本身有形成高鐵血紅蛋白癥的傾向。使用具有氧化作用的藥物，如：硝基化合物、對氨基水楊酸、非那西丁、氯丙嗪、磺胺等，均可能引起高鐵血紅蛋白癥。（4）神經(jīng)系統(tǒng)特點對藥效的影響：小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，血-腦屏障不成熟，對各類藥物表現(xiàn)出不同反應(yīng)，如：嗎啡類對新生兒、嬰幼兒呼吸中樞的抑制作用特別明顯。氨

23、基糖苷類抗生素能使嬰幼兒聽神經(jīng)受損而成聾啞兒。大劑量青霉素靜滴治療“腦炎”，當(dāng)血藥濃度達810U/ml時，即可能引起和腦炎癥狀相似的高燒、頭痛、驚厥等癥狀的“青霉素腦病”，停藥35天后即愈。喹諾酮類藥可致顱內(nèi)壓增加。有的藥物可影響智力發(fā)育。（5）小兒消化道特點與用藥：小兒腸管道相對較長，消化道面積相對較大，通透性高，吸收率高，藥物過量易產(chǎn)生毒性和副作用。如：皮質(zhì)激素易引起嬰幼兒腸黏膜壞死，回腸穿孔，胃潰瘍。水楊酸可能引起胃穿孔。嬰幼兒發(fā)生消化功能紊亂，宜用飲食療法、抗感染及體液療法，不宜過早用止瀉劑。（6）泌尿系統(tǒng)對藥物作用的影響：新生兒、嬰幼兒泌尿系統(tǒng)不成熟，易受藥物傷害，如：氨基糖苷類、頭

24、孢噻啶、多黏菌素等。小兒腎臟對水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)功能差，對影響水、電解質(zhì)、酸堿平衡的藥物特別敏感。（7）藥物對小兒生長發(fā)育的影響：必須注意藥物對小兒生長發(fā)育的影響，如：長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和苯妥英鈉可使骨骼脫鈣和生長障礙，含鐵食物可使小兒牙齒黑染。含激素營養(yǎng)補劑如蜂王漿長期使用可能引起性早熟。性激素可促進小兒骨骼生長，但最后促使骨骼和骨干過早閉合，反而限制了小兒身體增高。缺鈣對成人可引起骨質(zhì)疏松而對小兒可引起佝僂病。（8）其他：有的藥物在乳汁中濃度高，可通過母乳進入嬰兒體內(nèi)發(fā)生作用。外用藥物，可使小兒吸收過多而中毒。某些藥物在兒科的使用目的可與成人不同。2.兒童藥動力學(xué)方面的改變（1）吸收1

25、）口服：小兒胃酸度相對較低，胃排空時間較快。2）肌內(nèi)注射：由于小兒臀部肌肉不發(fā)達，肌肉纖維軟弱，故油脂類藥物難以吸收，易造成局部非化膿性炎癥，另外，由于局部肌肉收縮力、血流量、肌肉容量少，故肌注后藥物吸收不佳。3）皮下注射：由于小兒皮下脂肪少，且易發(fā)生感染，吸收注射容量有限，故目前已很少采用注射量較大的液體或藥物。（2）分布：首先，小兒體液量比成人相對為多，如：新生兒體液占體重的75%，1歲嬰幼兒占70%，而成人體液占60%；其次小兒間質(zhì)液亦相對較大，故藥物在體液內(nèi)分布相對多，應(yīng)用劑量相對較大。（3）與蛋白質(zhì)結(jié)合：小兒藥物的蛋白結(jié)合率比成人低，其主要原因是：血漿蛋白水平較成人低；蛋白與藥物結(jié)合

26、能力差；小兒特別是嬰幼兒由于腎臟泌氨排氫作用較弱，血pH偏低，常影響藥物與蛋白質(zhì)的結(jié)合。（4）代謝：小兒年齡越小，各種酶活性較低或缺乏，使代謝減慢，易致藥物在體內(nèi)蓄積。如：茶堿在肝內(nèi)不能乙酰化，其作用受到影響。（5）排泄：直接與腎臟功能的完善與否有關(guān)，年齡越小，腎臟濾過及濃縮、排泄功能越不完善，特別是早產(chǎn)兒，故藥物劑量和用藥間隔都要改變。以下關(guān)于兒童藥動學(xué)特點敘述正確的是A.消化系統(tǒng)發(fā)育不完善，胃排空速度較慢B.肌肉纖維柔軟，肌肉注射吸收效果好C.新陳代謝快，使用茶堿時應(yīng)增加給藥劑量D.皮下脂肪含量較高，所以給藥量相對較大E.藥物的蛋白結(jié)合率比成人低正確答案E答案解析其他選項正確說法：A-消化

27、系統(tǒng)發(fā)育不完善，胃排空速度較快；B-肌肉纖維軟弱，肌肉注射吸收效果差；C-代謝慢，使用茶堿時應(yīng)減少給藥劑量；D-皮下脂肪含量較少，吸收注射容量有限，故目前已很少采用注射量較大的液體或藥物。3.兒童用藥的一般原則（1）嚴格掌握適應(yīng)證。（2）注意給藥途徑和方法：口服給藥為首選，但要注意牛奶、果汁等食物的影響，而且要防止嘔吐，切不能硬灌；肌注給藥要充分考慮注射部位的吸收狀況，避免局部結(jié)塊、壞死；靜脈注射雖然吸收完全，但易給患兒帶來痛苦和不安全因素；栓劑和灌腸劑對兒童不失為一種較安全的劑型，但目前品種較少；兒童皮膚吸收較好，然而敏感性較高，不宜使用含有刺激性較大的品種。（3）嚴格掌握用藥劑量：根據(jù)兒童

28、不同階段，嚴格掌握用藥劑量兒童用藥，特別是新生兒、嬰幼兒用藥。目前兒童劑量的計算方法很多，有年齡折算法、體重折算法、體表面積折算法等，可選擇使用。（4）嚴密觀察用藥反應(yīng)：兒童應(yīng)激能力較差，較敏感，極易產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)。在用藥過程中應(yīng)密切注意藥物不良反應(yīng)，以免造成嚴重后果。根據(jù)兒童特點，應(yīng)為首選的給藥途徑的是A.口服B.肌注C.靜脈注射D.皮下注射E.栓劑和灌腸正確答案A答案解析兒童用藥口服給藥為首選。4.劑量計算方法一般可根據(jù)年齡、體重、體表面積及成人劑量換算，方法如下：（1）根據(jù)成人劑量按小兒體重計算1）小兒劑量成人劑量小兒體重/70kg此方法簡單易記，但對年幼兒劑量偏小，而對年長兒，特別是

29、體重過重兒，劑量偏大。2）根據(jù)推薦的小兒劑量按小兒的體重每次（日）劑量小兒體重每次（日）藥量/kg患兒男，35千克，需給予頭孢呋辛鈉靜脈滴注（成人量為2.0克），按體重計算應(yīng)選擇的劑量為A.0.50克B.0.75克C.1.00克D.1.25克E.1.50克正確答案C答案解析小兒劑量成人劑量小兒體重/70kg=2.035/70=1.0g（2）根據(jù)小兒年齡計算1）Fried公式嬰兒量：月齡成人量/1502）Young公式兒童量年齡成人量/（年齡12）3）其他公式1歲以內(nèi)用量0.01（月齡3）成人劑量1歲以上用量0.05（年齡2）成人劑量根據(jù)年齡計算的方法不太實用，很少被兒科醫(yī)生采用，但對某些劑量不

30、需要十分精確的藥物，如止咳藥，消化藥，仍有以年齡計算；如復(fù)方甘草合劑，一般每歲用1毫升?；純海?歲。需給予復(fù)方甘草合劑（成人量為10毫升），按Young公式應(yīng)選擇的劑量為A.1毫升B.2毫升C.4毫升D.8毫升E.10毫升正確答案C答案解析兒童量年齡成人量/（年齡12）=810（8+12）=4毫升。（3）根據(jù)體表面積計算（最精確）小兒劑量成人劑量小兒體表面積（M）/1.73m2這種計算比較合理，但比較煩瑣，首先要計算小兒體表面積。體表面積（體重0.035）0.1此公式不適宜大于30kg以上的小兒，對10歲以上兒童，每增加體重5kg，增加體表面積0.1m2。如30kg1.15m2，35kg1.2

31、5m2，50kg1.55m2，70kg1.73m2。體重超過50kg時，則每增加體重10kg，增加體表面積0.1m2?；純?，男，12歲，50kg，要應(yīng)用頭孢呋辛鈉抗感染治療，成人劑量為2.0g，按體表面積計算，該患兒的用藥劑量應(yīng)為A.1.79gB.1.97gC.1.68gD.1.86gE.1.55g正確答案A答案解析小兒劑量成人劑量小兒體表面積（M）/1.73m2=2.01.55/1.73=1.79g。（4）根據(jù)成人劑量折算表：見表按下列年齡折算比例表折算；但總的印象是劑量偏小，然而較安全，可供參考下表。小兒用藥劑量計算表年齡出生1個月1個月6個月6個月1歲12歲24歲46歲69歲914歲相當(dāng)

32、成人劑量的比例1/181/141/141/71/71/51/51/41/41/31/32/52/51/21/22/3（5）按藥動學(xué)參數(shù)計算（了解）雖然這種方法合理，但是由于目前我國血藥濃度監(jiān)測還不普遍，使其在臨床應(yīng)用方面還受一定限制。一般對初次治療的患者，因不了解其對某藥的反應(yīng)時，宜從小劑量開始，在治療過程中加強觀察，以免發(fā)生不良反應(yīng)。以下關(guān)于兒童用藥劑量，最精確的方法是A.按年齡計算B.按體表面積計算C.按Young公式計算D.按成人劑量折算表計算E.根據(jù)成人劑量按小兒體重計算正確答案B答案解析兒童用藥劑量最精確的方法是按體表面積計算。五、老年人用藥1.老年人藥效學(xué)方面的改變臨床研究發(fā)現(xiàn)，不

33、同藥物在老年人和青年人的藥效學(xué)有顯著差異，如：老年人應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛劑（嗎啡、芬太尼等）、地高辛、氨茶堿等藥物后，與青年人血漿藥物濃度相似，位于正常的治療范圍，但老年人藥理效應(yīng)更強，更易出現(xiàn)毒性反應(yīng)。（1）老年人對藥物的反應(yīng)性改變：靶器官對某些藥物的敏感性增加，可提高藥效，如：對苯二氮（艸卓）類藥物敏感性增加，可發(fā)生小腦共濟失調(diào)；老年人對巴比妥類和抗膽堿藥的耐受性甚差，易引起精神錯亂、煩躁、噩夢和譫語等；服用利血平或氯丙嗪可能引起精神抑郁和有自殺傾向等；對具有耳毒性的氨基糖苷類抗生素、依他尼酸等更敏感，易致聽力損害；對肝素和口服抗凝血藥物非常敏感，一般治療劑量可引起持久血凝障礙，并有自發(fā)性內(nèi)出血

34、的危險。對少數(shù)藥物的反應(yīng)性降低，即靶器官對藥物的敏感性降低，如：老年機體對-受體激動藥與-受體阻斷藥的反應(yīng)明顯降低，故老年人使用普萘洛爾減慢心率的作用減弱。（2）老年人用藥個體差異大：原因是：遺傳因素和老化進程有很大差別；各組織器官老化改變不同；過去所患疾病及其影響不同；多種疾病多種藥物聯(lián)合使用的相互作用；環(huán)境、心理素質(zhì)等。（3）老年人藥物的不良反應(yīng)增多：在75歲以上的老人中最多見。大多數(shù)不良事件與劑量相關(guān)，而不是特異體質(zhì)或過敏現(xiàn)象。老年患者不良反應(yīng)危險性增加的其他因素有：藥物不良反應(yīng)的既往史；因多種病癥而使用多種藥物；腎臟和肝臟功能紊亂；疾病表現(xiàn)不典型，臨床評價不恰當(dāng)；患者用藥的依從性差，體

35、內(nèi)藥物消除情況改變。藥物不良反應(yīng)可能表現(xiàn)跌倒、精神錯亂、大小便失禁和反應(yīng)遲鈍的急性或逐漸發(fā)作。易引起不良反應(yīng)的藥物有：影響精神行為的藥物、抗高血壓藥、口服降糖藥、利尿藥、地高辛、抗菌藥和抗心律失常藥。處于危險狀態(tài)的老年人更常使用上述藥物。以下所列“容易引起老年人不良反應(yīng)的藥物”中，不正確的是A.助消化藥B.口服降糖藥C.抗心律失常藥D.抗高血壓藥、利尿藥E.影響精神行為的藥物正確答案A答案解析老年人易引起不良反應(yīng)的藥物有：影響精神行為的藥物、抗高血壓藥、口服降糖藥、利尿藥、地高辛、抗菌藥和抗心律失常藥。2.老年人藥動學(xué)方面的改變（1）吸收：老年人胃酸分泌減少，弱酸性藥物的吸收可能減少而弱堿性藥物的吸收則可能增多；