三級(jí)醫(yī)院評(píng)審核心條款

1、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審核心條款（2013版釋義）外五科42051 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（）【】1針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）的控制措施?！尽糠稀啊?，并1有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并

2、方便查詢(xún)。2有主管部門(mén)對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保?多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿(mǎn)足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。【釋義參考】 多重耐藥菌:多重耐藥菌主要是指對(duì)臨床使用的三類(lèi)或三類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。 常見(jiàn)多重耐藥茵包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA )、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE ),產(chǎn)超廣譜B一內(nèi)酰胺酶( ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌(CRE )、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB )、多重耐藥泛耐藥銳綠假里胞菌

3、(MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。同源性分析:細(xì)菌同源性是指從共同始祖分子經(jīng)趨化與進(jìn)化，在序列或結(jié)構(gòu)上存在的一致性。細(xì)菌DNA同原性分析技術(shù)如脈沖場(chǎng)凝膠電泳、聚合酶鏈反應(yīng)、DNA探針雜交以及序列分析等方法是目前在分子水平上分析細(xì)菌的主要手段，它在鑒定細(xì)菌感染的爆發(fā)、確定交叉感染、感染病原菌之間的基因同源性等方面有著重要的作用。42052 有多部門(mén)共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（）【】1有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門(mén)、醫(yī)院感染管理部門(mén)等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。2微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告【】符合“”，并1有醫(yī)院感染管理

4、部門(mén)、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門(mén)）、藥學(xué)部門(mén)、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門(mén)，分工明確，職責(zé)清楚。2各部門(mén)信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問(wèn)題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保?多部門(mén)合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2至少每季度年向全院公布一次臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門(mén)多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等?！踞屃x參考】 多部門(mén)共同參與:多重耐藥菌管理是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。需要醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)院感染、藥學(xué)等管理部門(mén)、臨床科室、檢驗(yàn)科等共同參與控制。 聯(lián)席會(huì)制度:由醫(yī)院感染管理部門(mén)發(fā)起，醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)、微生物實(shí)驗(yàn)室(檢驗(yàn)部門(mén))

5、、藥學(xué)部門(mén)、臨床科室等相關(guān)部門(mén)參與多重耐藥菌管理的相關(guān)制度。旨在通過(guò)召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議， 加強(qiáng)部門(mén)之間聯(lián)系與溝通，及時(shí)解決多重耐藥菌管理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。42053有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（）【】 對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門(mén)的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施?！尽糠稀啊保?有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢(xún)?！尽糠稀啊?，并 除達(dá)到“”要求外，還應(yīng)有對(duì)培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。說(shuō)明三級(jí)醫(yī)院的基本標(biāo)準(zhǔn)是：具有501張以上病床的規(guī)模的醫(yī)院可以申報(bào)三級(jí)。三級(jí)醫(yī)院一般是指省一級(jí)醫(yī)院，以及市一級(jí)的重點(diǎn)醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院又根據(jù)技術(shù)力量，設(shè)備條件、人員結(jié)構(gòu)、科研水平等劃分為甲、乙、丙三等。三級(jí)乙等醫(yī)院，相當(dāng)于地區(qū)性醫(yī)院，省內(nèi)的醫(yī)院按級(jí)別分三級(jí)六等。其中三級(jí)甲等級(jí)別最高。醫(yī)院的等級(jí)劃分是根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模（大小，人員配備，硬件設(shè)施，科研能力）來(lái)分的。分一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)三個(gè)等級(jí)。每個(gè)等級(jí)又有甲、乙、丙三等。實(shí)行1000分制，900分以上評(píng)為三級(jí)甲等，750分900分評(píng)為三級(jí)乙等，600分750分評(píng)為三級(jí)丙等?！叭?、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)1 、醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能(簡(jiǎn)稱(chēng)“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)