不明原因發(fā)熱-山西醫(yī)科大學(xué)第1醫(yī)院-王勤英簡述

1、王勤英 教授 醫(yī)學(xué)碩士山醫(yī)大一院感染病科 碩士生導(dǎo)師 中華醫(yī)學(xué)會感染病分會 青年委員山西醫(yī)學(xué)會感染病專業(yè)委員會 常委兼秘書長山西醫(yī)師協(xié)會感染病醫(yī)師分會 副會長山西省感染病質(zhì)控部 副主任主要研究方向為：病毒性肝炎的根底與臨床研究。1第一頁，共三十九頁。(Fever of unknow origin,FUO)王勤英山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院感染病科不明原因發(fā)熱2第二頁，共三十九頁。發(fā)熱的概念 發(fā)熱是指致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點上移，產(chǎn)熱多于散熱，導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍0.5。每個人的正常體溫略有不同，而且受許多因素時間、季節(jié)、環(huán)境、月經(jīng)等的影響。因此判定是否發(fā)熱，最好是和自己平時同樣條件下

2、的體溫相比較?；蛘咭赶聹囟葯z測10分鐘超過37.4可定為發(fā)熱。3第三頁，共三十九頁。發(fā)熱的概念多數(shù)情況下，發(fā)熱是人體對致病因子的一種病理生理反響。正常成人清晨安靜狀態(tài)下的口溫在36.337.2；肛溫36.537.7；腋下溫度3637。按體溫狀況，發(fā)熱分為： 低熱：37.438；中度熱：38.139：高熱：39.141；超高熱：41以上。4第四頁，共三十九頁。FUO的概念 國外：病程2周以上，體溫屢次超過37.5，經(jīng)完整詢問病史、詳細(xì)體檢以及必要的實驗室檢查后仍不能明確診斷者。 國內(nèi)：病程3周以上，體溫超過38.3，入院1周仍不能明確診斷者。 翁心華，張嬰元主編.傳染病學(xué).第三版.上海：復(fù)旦大學(xué)

3、出版社，20035第五頁，共三十九頁。 FUO結(jié)締組織病腫瘤血液性疾病 感染性疾病主要病因FUO的病因6第六頁，共三十九頁。 FUO藥物熱生理性發(fā)熱肺栓塞 偽熱 不明原因的肉芽腫性疾病 次要病因FUO的病因7第七頁，共三十九頁。 FUO病因的診斷是一個世界性難題，有近10%的FUO病例始終不能明確病因。 FUO的病因8第八頁，共三十九頁。全面的輔助檢查 全面了解病史 觀察熱程及伴隨癥狀認(rèn)真、詳細(xì)的體格檢查 有的放矢的深入性檢查臨床診斷方法必要時試驗治療9第九頁，共三十九頁。: 發(fā)熱史: 包括發(fā)熱起始時間、熱程、熱型和熱度; 發(fā)熱規(guī)律: 是否伴有寒戰(zhàn),是否有節(jié)律性,是否總與其他特定病癥(如皮疹、

4、關(guān)節(jié)痛)相伴隨,是否有季節(jié)性; 疾病史: 如結(jié)核病和與免疫功能低下相關(guān)的病史; 特殊地區(qū)(疫區(qū)、牧區(qū))定居或旅游史; 其他病史:如職業(yè)、手術(shù)史、用藥史和冶游史等。 全面了解病史 10第十頁，共三十九頁。 觀察熱程及伴隨病癥熱程短，有乏力、寒戰(zhàn)，應(yīng)用抗生素、病灶切 除、膿腫引流后停止發(fā)熱，為感染性疾??； 熱程中等，呈進(jìn)行性消耗、衰竭者，腫瘤較為多見；熱程長，無毒血病癥，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)， 為結(jié)締組織病。 翁心華，張嬰元主編.傳染病學(xué).第三版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，200311第十一頁，共三十九頁。認(rèn)真、詳細(xì)的體格檢查 體檢時需注意: 不能放過身體的任何部位,包括一些易被無視的部位,如口腔、咽喉

5、、甲狀腺等; 不能放過任何可疑體征; 對一些特殊體征需要特別重視,如皮疹、出血點,肝、脾、淋巴結(jié)腫大,關(guān)節(jié)腫大、功能障礙,局部腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音,肺部羅音，局部叩痛等。上述體征很可能為FUO的病因診斷提供線索。12第十二頁，共三十九頁。全面的輔助檢查如有以下情況那么需行全面輔助檢查:病史和體征不能提供任何與病因相關(guān)線索;憑經(jīng)驗得不出任何推測結(jié)果;已作過的檢查無疑點可尋。 13第十三頁，共三十九頁。血、尿、便常規(guī)，肝功能，腎功能；血沉、PPD，自身抗體； 肥達(dá)氏反響、外斐氏反響、布凝實驗等；血、尿細(xì)菌培養(yǎng)，骨髓培養(yǎng)；腫瘤抗原等；胸片、B超、CT、MRI、活組織檢查等。14第十四頁，共三十九頁

6、。有的放矢的深入性檢查在已掌握一些線索但仍不能確診時,需有針對性地進(jìn)行深入檢查,如對腫大淋巴結(jié)、皮膚及淺表部位包塊、液性包塊進(jìn)行穿刺活檢；對心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液及腦脊液進(jìn)行穿刺化驗,并行針對性的影像學(xué)檢查；應(yīng)注意,有些檢查需屢次重復(fù),切不可一兩次檢查結(jié)果陰性就放棄進(jìn)一步檢查。15第十五頁，共三十九頁。首先要明確，雖然可導(dǎo)致FUO的原因很多，但通常主要以以下4類原因為主：一、感染性疾病：其約占所有FUO病例的50%，甚至有人報道79%，這可能與FUO診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)；二、結(jié)締組織病：約占FUO患者的20%30%，幾乎所有結(jié)締組織病都有發(fā)熱，而且以發(fā)熱為首發(fā)病癥；FUO病因診斷的規(guī)律：16第十

7、六頁，共三十九頁。三、惡性腫瘤：約占FUO患病人數(shù)的10%20%；四、藥物熱：占FUO患者的2%9%，藥物熱常伴藥疹，也有不伴藥疹的單純性藥熱。藥物熱與一般感染性發(fā)熱不同，它的特征如下：1、如果是首次用藥，發(fā)熱可經(jīng)10天左右的致敏期后發(fā)生；再次用藥發(fā)生的藥物熱因為發(fā)生的快，容易聯(lián)想到與用藥有關(guān)； FUO病因診斷的規(guī)律：17第十七頁，共三十九頁。2、藥物熱一般是持續(xù)的高熱。發(fā)熱雖高，但患者一般情況尚好，與熱度不成比例； 3、應(yīng)用各種如退熱藥效果不好；但如停用致敏藥物，體溫能自行下降。 藥物熱可引發(fā)嚴(yán)重后果，尤其是抗生素相關(guān)藥物熱，即發(fā)熱-抗生素-藥物熱-加用抗生素-體溫更高，形成惡性循環(huán)。四、不

8、明原因：另有約5%10%的FUO病例始終不能明確診斷。FUO病因診斷的規(guī)律：18第十八頁，共三十九頁。其次,在考慮病因時要從表現(xiàn)不典型的常見、多發(fā)病著手, 罕見疾病作出診斷時要慎重。體溫高、發(fā)熱時間長的FUO患者中,有不少為惡性腫瘤,尤其惡性淋巴瘤或惡性組織細(xì)胞病,因此,對此類患者絕不可掉以輕心。最后要特別強(qiáng)調(diào)的是,在一定時間內(nèi)和一定檢查條件下總會有與FUO病因相關(guān)的線索可尋,要耐心、細(xì)致地反復(fù)進(jìn)行各項檢查。FUO病因診斷的規(guī)律：19第十九頁，共三十九頁。原 因 不 明 發(fā) 熱 的 診 斷 步 驟 熱程大于23周，期間有數(shù)次體溫大于38.5 口溫、肛溫同時測定，證實體溫是升高的， 同時尿 液溫

9、度也升高是重復(fù)詳細(xì)詢問病史及體格檢查 作相應(yīng)診斷試驗的追蹤檢查 全血常規(guī)、血沉、尿液檢查與細(xì)菌培養(yǎng)、胸部X 線檢查、血清生化檢查、蛋白電 泳、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子抗DNA抗體，LE細(xì)胞、 作相應(yīng)診斷試驗的追蹤檢查 大便潛血3次、大便寄生蟲蟲卵3次， 血培養(yǎng) 3次 患者情況是否惡化 隨訪、重復(fù)病理學(xué)檢查、 追蹤異常發(fā)現(xiàn) 是無異常理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn) 無異常有異常發(fā)現(xiàn)一項或多項異常無 是20第二十頁，共三十九頁。 同位素掃描、腹部CT 追蹤相應(yīng)的發(fā)現(xiàn) 肝、骨髓活組織檢查或需氧厭氧培養(yǎng)、真菌培養(yǎng) 作相應(yīng)檢查 像初次接觸病人一樣重復(fù)病史及理學(xué)檢查，復(fù)習(xí) 追蹤 所有 的實驗室資料 病情加重 病人情況穩(wěn)定 在可

10、治療的疾病中最相似的一種作治療試驗：血培養(yǎng) 作為FOU診隨訪 陰性心內(nèi)膜炎、血管炎，結(jié)核病 陽性陽性陽性發(fā)現(xiàn)陰性陰性陰性陳灝珠 主編.實用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003陰性21第二十一頁，共三十九頁。病 因 診 斷 的 分 析 1 感 染 性 發(fā) 熱 結(jié)核病傷寒和副傷寒感染性心內(nèi)膜炎敗血癥腹腔內(nèi)膿腫或其他部位膿腫慢性尿路感染艾滋病其他各種感染：病毒、L型細(xì)菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染亞急性甲狀腺炎也有認(rèn)為屬自身免疫性疾病 22第二十二頁，共三十九頁。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血管炎Still病混合性結(jié)締組織病 病 因 診 斷 的 分 析 2 結(jié)締組織病陳

11、灝珠 主編.實用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200323第二十三頁，共三十九頁。淋巴瘤惡性組織細(xì)胞病白血病肝腫瘤和其他實體腫瘤腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、結(jié)腸癌等病 因 診 斷 的 分 析 3 腫 瘤 陳灝珠 主編.實用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200324第二十四頁，共三十九頁。發(fā)熱的處理原那么 以下情況應(yīng)及時解熱高熱；持續(xù)發(fā)熱不退者；伴有頭痛、意識障礙、譫妄的中度發(fā)熱；病因明確的長期發(fā)熱性疾病等惡性腫瘤患者持續(xù)發(fā)熱加重病體消耗心肌堵塞或心肌勞損者發(fā)熱加重心肌負(fù)荷選用適宜的解熱措施 加強(qiáng)對高熱或持久發(fā)熱病人的護(hù)理 25第二十五頁，共三十九頁。物 理 降 溫 可作為緊急

12、降溫措施；酒精、溫水擦浴，冰袋或冷水袋置于前額、腋窩、腹股溝部冷敷；降低室溫27 。 陳灝珠 主編.實用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200326第二十六頁，共三十九頁。解 熱 藥 物 的 適 應(yīng) 癥適用于高熱；持續(xù)發(fā)熱不退者；伴有頭痛、意識障礙、譫妄的中度發(fā)熱；病因明確的長期發(fā)熱性疾病等。 陳灝珠 主編.實用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200327第二十七頁，共三十九頁。老年體弱，幼兒及體溫在40以上的發(fā)熱病人，劑量宜小，選用退熱作用緩和的藥物，以免高熱驟降，大量出汗等而引起虛脫。一些解熱鎮(zhèn)痛藥對消化道有明顯的刺激作用，易誘發(fā)或加重潰瘍和出血。故消化道潰瘍患者應(yīng)防止使用

13、或慎用。應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥本卷須知 28第二十八頁，共三十九頁。解熱鎮(zhèn)痛藥之間有交叉過敏反響，對肝、腎有不同程度的毒性。故肝、腎功能不全者應(yīng)慎用或禁用。阿司匹林、水楊酸鹽、消炎痛等易透過胎盤誘發(fā)畸胎，故孕婦應(yīng)禁用。應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥本卷須知 29第二十九頁，共三十九頁。糖 皮 質(zhì) 激 素具抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；一般情況下不用，少數(shù)情況毒血病癥較重；濫用改變原有的熱型和臨床表現(xiàn)，使診斷困難，長期應(yīng)用加重原有感染性疾病或誘發(fā)二重感染，延誤治療。陳灝珠 主編.實用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200330第三十頁，共三十九頁。抗 菌 藥 物對急性高熱患者，疑為感染性發(fā)熱且嚴(yán)重時，在必

14、要實驗室檢查和各種培養(yǎng)標(biāo)本采取后，根據(jù)初步診斷以經(jīng)驗性抗菌治療；濫用抗生素造成經(jīng)濟(jì)上浪費；降低病原學(xué)檢查陽性率；導(dǎo)致藥物熱、二重感染；干擾原發(fā)病的診斷和處理。陳灝珠 主編.實用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200331第三十一頁，共三十九頁。一、試用抗菌藥物。1、對絕大多數(shù)FUO患者, 對高度疑似細(xì)菌感染的患者及時地選用適宜的抗生素進(jìn)行試驗性治療。2、在試驗性治療的同時,必須不斷進(jìn)行體液培養(yǎng)、查找感染部位、觀察治療效果。FUO病因診斷的特殊處理方法 如果患者的疾病經(jīng)屢次反復(fù)檢查、會診仍無法確診時,需果斷地采取以下措施 ：繆曉輝，上海第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院，明原因發(fā)熱的病因診斷 32第三

15、十二頁，共三十九頁。FUO病因診斷的特殊處理方法二、必要時停藥觀察停藥時要把握好時機(jī)和指征： 患者有感染表現(xiàn)，但長期使用抗生素治療無效時，可視患者情況停藥觀察，以排除或確定患者的發(fā)熱病癥是否為抗生素引起的“藥物熱；33第三十三頁，共三十九頁。FUO病因診斷的特殊處理方法三、試用抗結(jié)核藥物 尤其是肺外結(jié)核往往很難捕捉到證據(jù),但是在仔細(xì)排除其他疾病之后,也可考慮對患者實施試驗性抗結(jié)核治療。1、一般來說, 結(jié)核患者,用藥23周后體溫會顯著降低,否那么要疑心結(jié)核病的診斷。2、試驗性治療的用藥方法要正規(guī)。34第三十四頁，共三十九頁。FUO病因診斷的特殊處理方法四、免疫抑制劑 對高度疑心患自身免疫性疾病及惡性淋巴瘤的患者可使用糖皮質(zhì)激素，但這需要醫(yī)師有充足的經(jīng)驗,絕不可輕率使用。35第三十五頁，共三十九頁。FUO病因診斷的特殊處理方法五、營養(yǎng)支持治療 許多臨床醫(yī)師在診治FUO患者時一味把精力放在尋找發(fā)熱的病因上，而忽略了對長期發(fā)熱,尤其是高熱患者的營養(yǎng)支持治療。 必須為某些重癥患者的身體狀況創(chuàng)造條件以贏得時間，否那么，在病因尚未明確之前,這些患者已進(jìn)入衰竭狀態(tài)，而失去診療時機(jī)。36第三十六頁，共三十九頁。 總之，對于FUO患者，只要能做到詳細(xì)的詢問病史，認(rèn)真、細(xì)致的體格檢查，全面的實驗室檢查和必要的