淺談膿毒血癥護(hù)理

1、關(guān)于淺談膿毒血癥護(hù)理第一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月膿毒癥定義: 化膿性細(xì)菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通過血流擴(kuò)散至宿主體的其他組織或器官，產(chǎn)生新的化膿性病灶.是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用,造成機(jī)體器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合癥。伴有急性-器官功能障礙的膿毒癥(嚴(yán)重膿毒癥)是ICU病房病人死亡的第一大原因。盡管對(duì)其治療給予巨大的投資，嚴(yán)重膿毒癥的死亡率還是呈上升的趨勢(shì)。定義第二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)每年有13萬歐洲人死于此癥，地球上每天大概有1400人死于此癥，死亡率已經(jīng)從過去的 28%上升到如今的50%。因?yàn)椴簧倩颊?/p>

2、死亡的原因歸因于肺癌和肺部感染的并發(fā)癥，而不是sepsis,所以真實(shí)的數(shù)字可能要比再高出50%還多。第三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月分類膿毒癥 (sepsis)嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis） ：是指膿毒癥伴有器官功能障礙綜合征和（或）循環(huán)衰竭膿毒性休克 (septic shock) ：是指嚴(yán)重膿毒癥給予足量的液體復(fù)蘇后仍然伴有無法糾正的持續(xù)性低血壓，也被認(rèn)為是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型膿第四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月感染的經(jīng)過第五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病原因膿毒癥可以由任何部位的感染引起，臨床上常見于肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統(tǒng)感染

3、、蜂窩織炎、腦膜炎、膿腫等。其病原微生物包括細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲等，但并非所有的膿毒癥患者都有引起感染的病原微生物的陽性血培養(yǎng)結(jié)果，僅約45%的膿毒性休克患者可獲得陽性血培養(yǎng)結(jié)果。第六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月膿毒癥常常發(fā)生在有嚴(yán)重疾病的患者中，如嚴(yán)重?zé)齻⒍喟l(fā)傷、外科手術(shù)后等患者。膿毒癥也常見于有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性支氣管、白血病、再生障礙型貧血和尿路結(jié)石。發(fā)病原因第七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)制膿毒癥的根本發(fā)病機(jī)制尚未明了，但和以下幾方面有關(guān) 細(xì)菌內(nèi)毒素 炎癥介質(zhì) 免疫功能紊亂 腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位 凝血功能紊亂 基因多態(tài)性第八張，P

4、PT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月癥狀體征膿血癥易發(fā)生在全身情況較差時(shí)主要癥狀為反覆發(fā)作的寒戰(zhàn)，繼以發(fā)熱，熱呈弛張型，貧血明顯。病程呈亞急性或慢性。皮下、肌內(nèi)轉(zhuǎn)移性膿腫因壓痛不著，需經(jīng)常檢查始能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟的轉(zhuǎn)移性膿腫則可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。第九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月疾病診斷1、目前臨床上診斷成人膿毒癥要求有明確感染或可疑感染加上以下指標(biāo): （1）全身情況：發(fā)熱（38.3）或低體溫（90次/分）或年齡正常值之上2標(biāo)準(zhǔn)差；呼吸增快（30次/分）；意識(shí)改變；明顯水腫或液體正平衡20 ml/kg，持續(xù)時(shí)間超過24h；高血糖癥（血糖7.7mmol/L）而無糖尿病史。 第十張，PPT共

5、三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞增多（12109/L或白細(xì)胞減少（10%；血漿C反應(yīng)蛋白正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；血漿降鈣素原正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。第十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月疾病診斷（3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：低血壓（收縮壓90 mmHg，平均動(dòng)脈壓40 mmHg，或低于年齡正常值之下2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）；混合靜脈血氧飽和度（SvO2）70%；心臟指數(shù)（CI）3.5 L/min/m2。第十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（4）器官功能障礙參數(shù)：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）300；急性少尿（尿量1.5或活化部分凝血活酶時(shí)間60s)；腸麻痹：腸鳴音消失；血小板減少（7

6、0mmol/L）。（5）組織灌注參數(shù): 高乳酸血癥（3 mmol/L）；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑。疾病診斷第十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2、嚴(yán)重膿毒癥: 合并出現(xiàn)器官功能障礙表現(xiàn)的膿毒癥。疾病診斷第十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月疾病診斷3、膿毒性休克: 其它原因不可解釋的，以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)，是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型。包括：（1）收縮壓 40mmHg至少1h，或依賴輸液及藥物維持血壓，平均動(dòng)脈壓 2s；（3）四肢厥冷或皮膚花斑；（4）高乳酸血癥；（5）尿量減少。第十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月集束化治療與護(hù)理第十六張

7、，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月一.初始6h集束化及早期目標(biāo)導(dǎo)向治療 第一步：1小時(shí)內(nèi)緊急啟動(dòng)或完成程序 項(xiàng)目 1. 通氣 V （ ventilation ） 開通氣道 吸氧 必要時(shí)機(jī)械通氣 第十七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 第一步：1小時(shí)內(nèi)緊急啟動(dòng)或完成2. 輸液 I （ infusion ） 開通第一根周圍靜脈 先取血培養(yǎng)標(biāo)本，后取血化驗(yàn)6項(xiàng)：血常規(guī)、生化、乳酸，凝血、CRP、PCT 后接輸液（NS 500ml） 3. 抗生素A （ antibiotic） 開通第二根周圍靜脈 先取血培養(yǎng)標(biāo)本2 后予重癥感染經(jīng)驗(yàn)性抗生素 高效廣譜抗生素/ NS 500ml治療第十八張

8、，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 第二步：2-6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)和完成4. 置中心靜脈導(dǎo)管 輸液，測(cè) CVP、ScvO2 5. 血糖 當(dāng)血糖連續(xù)兩次10 mmol/L,開始使用胰島素血糖高值控制在10mmol/L, 慎防低血糖及血糖值波動(dòng)太大每1 2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，直至血糖水平和胰島素輸注劑量穩(wěn)定此后每4小時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè) 6. 血?dú)鈾z查 當(dāng) 血?dú)釶H4 mmol/L時(shí)，至少輸液 30ml/kg ，成人6h內(nèi)約20003000ml或以上,NS或5%GNS為主。需大量輸液者部分可用白蛋白。（老年及心功不全者，在密切觀察生命體征及各種檢測(cè)參數(shù)下酌情減量，并可提前應(yīng)用正性肌力藥物)。 當(dāng) CVP 70%

9、達(dá)標(biāo) 當(dāng) CVP 8mmHg、MAP 65mHg時(shí)進(jìn)入程序8第二十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 第二步：2-6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)和完成8.血管活性藥 去甲腎上腺素 0.031.5g/（kg .min），為首選藥物 腎上腺素 0.20.4g/（kg .min）在必要時(shí)加用或替 代去甲腎上腺素 加壓素 0.03 U/min，在必要時(shí)加用，較大劑量（超過0.03 0.04 U/min）血管加壓素僅用于搶救治療（即 應(yīng)用其他升壓藥物后，MAP仍不達(dá)標(biāo)） 多巴胺 僅在極少數(shù)患者（如心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小，且表現(xiàn)為絕對(duì)或相對(duì)心動(dòng)過緩時(shí))建議使用，作為去甲腎上腺素的替代藥 當(dāng)CVP 8mmHg、MAP 65

10、mmHg,而ScvO2 70%時(shí)進(jìn)入程序9第二十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月9.正性肌力藥 多巴酚丁胺2-20g/kg.min， 當(dāng)無效時(shí)進(jìn)入程序10、1110.皮質(zhì)激素 氫化考的松200mg/d11.輸紅細(xì)胞 當(dāng)Hb7g、Hct30%時(shí)輸注12.質(zhì)子泵制酸劑 奧美拉唑 、潘托拉唑. 第二步：2-6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)和完成第二十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU 6小時(shí)的階段性小結(jié)及后續(xù)處理結(jié)果 后續(xù)處理達(dá)標(biāo) 注意只是休克治療的基本達(dá)標(biāo),注意隨時(shí)可能 的病情 反復(fù) 感染的抗生素繼續(xù)進(jìn)行 臟器功能監(jiān)測(cè)及維護(hù) 內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)及維護(hù)平衡繼續(xù)進(jìn)行，液體入量可降階梯（分2-3 級(jí)，每

11、級(jí)減半，時(shí)間酌情，可反復(fù)調(diào)整），逐步進(jìn)入生理維持量。 血管活性藥逐步減停(去甲腎每5-10分鐘減 0.2-0.4g/（kg.h)至MAP降低至65-75mmHg的閾值好轉(zhuǎn) 繼續(xù)原方、延長(zhǎng)治療直至達(dá)標(biāo)，其后按達(dá)標(biāo)處理第二十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 MODS 多在發(fā)病48-72h出現(xiàn),機(jī)體發(fā)生MODS常累及腦、肺、胃腸、腎、肝等。ALI時(shí)PaO2/FiO2下降及EVLWI上升，急性腸道損傷可繼發(fā)腹內(nèi)高壓（IAH）。AKI則表現(xiàn)為肌酐水平上升及尿量減少。該階段對(duì)液體過負(fù)荷可作為評(píng)價(jià)病情程度的生物標(biāo)志物（biomarker）。 二.發(fā)病48-72h第二十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作

12、于2022年6月二.發(fā)病48-72h感染如何？ 注意有無外科情況及是否需要緊急外科會(huì)診及處理 抗生素根據(jù)臨床療效及病原學(xué)的發(fā)現(xiàn)、藥敏報(bào)告加以調(diào)整 提高機(jī)體的免疫力（營(yíng)養(yǎng)支持、細(xì)胞及體液免疫的支持） 臟器（腦、心、肺、肝、腎、胃腸及凝血）功能及維護(hù)如何？ 內(nèi)環(huán)境平衡如何？特別是水的平衡第二十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月二.發(fā)病48-72h液體治療策略應(yīng)采取限制性液體治療，即患者體重增加不超過基線的10%（限制在隱性水腫的范圍內(nèi)），此時(shí)可通過EVLWI（血管外肺水指數(shù)）來評(píng)價(jià)液體治療反應(yīng)性，即把患者住ICU期間EVLWI最大下降值大于2ml/kg的患者視為對(duì)限制性輸液有反應(yīng)者。 本

13、階段液體平衡應(yīng)達(dá)到出入平衡。第二十六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三.發(fā)病72h之后總體通透性增加綜合癥 一般發(fā)生在發(fā)病72h之后。休克發(fā)生的72h是至關(guān)重要的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，如果經(jīng)治療72小時(shí)仍持續(xù)存在SIRS及CLI上升，器官損傷進(jìn)一步加重，休克未達(dá)到逆轉(zhuǎn)，則發(fā)生第三次打擊，即發(fā)生總體通透性增加綜合癥（GIPS）,表現(xiàn)為腦水腫、肺水腫、腸道水腫、腎水腫、外周水腫，ARDS、腹腔綜合間隔室征（ACS）、ARF等。此時(shí)如果能使液體得到有效的清除，病情仍可好轉(zhuǎn)，患者存活，否則休克無法逆轉(zhuǎn)，患者死亡。本階段液體補(bǔ)充對(duì)機(jī)體是有害的，所有液體治療策略為晚期目標(biāo)導(dǎo)向性液體清除，其治療目標(biāo)是發(fā)病一周至

14、少連續(xù)2d達(dá)到液體負(fù)衡。 本階段的液體平衡目標(biāo)是液體負(fù)衡。 病人治療在上述常規(guī)的框架下，盡可能地做到最接近病人實(shí)際的個(gè)體化治療。第二十七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月1、病情監(jiān)護(hù) 2、肺部護(hù)理 3、管道護(hù)理 4、口腔及會(huì)陰護(hù)理 5、壓瘡護(hù)理 6、心理護(hù)理、心理護(hù)理護(hù)理第二十八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理1、病情監(jiān)護(hù) 膿毒血癥患者病情危重，病情變化快，嚴(yán)密觀察病情變化、密切觀察生命體征，如血壓、血氧飽和度、心率等變化，及時(shí)關(guān)注送檢的生化、血?dú)夥治觥⒛δ軝z測(cè)報(bào)告，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案。達(dá)到醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)配合治療患者。第二十九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于

15、2022年6月2、肺部護(hù)理 患者常伴有肺部感染。在抗炎補(bǔ)液等藥物治療同時(shí)進(jìn)行霧化吸入，及翻身拍背或運(yùn)用排痰機(jī)使痰液排出，氣管插管及氣管切開患者，定期吸痰，并密切關(guān)注有無痰痂堵塞管道，并及時(shí)清理。同時(shí)注意觀察痰液的顏色及量并記錄。使用呼吸機(jī)的患者，定期監(jiān)測(cè)呼吸參數(shù)，以及時(shí)調(diào)查整，良好的肺部護(hù)理，有助于患者盡早撤用呼吸機(jī)。護(hù)理第三十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理3、管道護(hù)理 膿毒癥患者需要留置各種管道，如中心靜脈導(dǎo)管、PICC管、CVP及有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)管道、漂浮導(dǎo)管等，為保證有效實(shí)施液體復(fù)蘇，必須妥善固定好各種管道，并保持通暢?；颊咭壮霈F(xiàn)異常煩躁，導(dǎo)致發(fā)生淺靜脈置管脫出、自行拔除了氣

16、管插管，導(dǎo)致嚴(yán)重后果?？墒褂眉s束帶并遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行預(yù)防。第三十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理4、口腔及會(huì)陰護(hù)理 膿毒血癥患者口腔及會(huì)陰皮膚黏膜易感染形成潰瘍，需保持口腔、會(huì)陰皮膚清潔。清洗皮膚時(shí)水溫40為宜，也可用新潔爾滅清洗，保持衣物整潔；勤翻身、避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓迫；做好二便護(hù)理。第三十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理5、壓瘡護(hù)理 患者常易發(fā)生會(huì)陰部及臀部壓瘡，采取以下措施給予治療及護(hù)理。定時(shí)翻身，防止壓瘡發(fā)生，合理控制飲食，促進(jìn)壓瘡愈合。對(duì)瘡面壞死組織進(jìn)行換藥。清除瘡面壞死組織，保持瘡面清潔，促進(jìn)新鮮肉芽生長(zhǎng)。第三十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于

17、2022年6月護(hù)理6、心理護(hù)理患者大多存在不同程度的恐懼心理。做好心理康復(fù)護(hù)理與患者積極配合訓(xùn)練密切相關(guān)，在促進(jìn)康復(fù)過程中起到重要的作用。護(hù)理人員要有耐心傾聽并及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，尊重患者，滿足患者情感上的需要，消除患者的悲觀情緒。激發(fā)患者以樂觀自信的心理正確對(duì)待疾病，積極治療疾病。護(hù)理人員要真誠對(duì)待患者，使患者對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生信任感，并能向護(hù)理人員傾訴身體的不適和心理的恐懼，以良好的心理狀態(tài)去配合醫(yī)生的治療。第三十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月疾病預(yù)后膿毒癥病情兇險(xiǎn)，病死率高，大約有9%的膿毒癥患者會(huì)發(fā)生膿毒性休克和多器管功能不全，重癥監(jiān)護(hù)室中一半以上的死亡是由膿毒性休克和多器官功能不全引起的，膿毒癥成為重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)非心臟病人死亡的主要原因。研究表明，出現(xiàn)臟器器官衰竭、休克、多重感染、嚴(yán)重的潛在疾病的患者預(yù)后較差。第三十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月疾病預(yù)防治療和預(yù)防膿毒癥最有效的方法是以膿毒癥的發(fā)病機(jī)制為基礎(chǔ)進(jìn)行治療和預(yù)防，但是遺憾的