醫(yī)療核心制度評估細則

1、醫(yī)療核心制度評估細則首診負責(zé)制執(zhí)行評分表評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準首診負責(zé)1.對需搶救的急、危、重 病員，首診醫(yī)師需立即采取 搶救措施，不得以任何原因 拖延或拒絕搶救。單項否決項查門（急）診首 診病歷?，F(xiàn)場檢 查。1.危重病員需搶救時，首診醫(yī)師因 任何原因拖延或拒絕搶 救，單項 否決；2 對診斷已明確且屬本專 科疾病的急、危、重病員， 首診醫(yī)師應(yīng)采取積極的治 療措施或收住院治療；如診 斷已明確但不屬本?？萍?病，應(yīng)及時請相應(yīng)?？茣\ 或轉(zhuǎn)往他科診治。252.對診斷明確且屬本?？萍膊〉?急、危、重病員未采取積 極治療 措施，每例扣10分；對診斷明確 但不屬本?？萍膊〉牟T，未及 時請相

2、應(yīng)專科醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)往他 科診治，每例扣10分；3 .對診斷尚未明確的急、 危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)積 極采取緊急措施和對癥治 療，并及時請上級醫(yī)師會診 或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診， 診斷明確后轉(zhuǎn)有關(guān)專科治 療；253.對診斷不明的急、危、重病員， 首診醫(yī)師未積極采取緊急措施和 對癥處理，每例扣10分；對診斷不明的急、危、重病員， 首診醫(yī)師未及時請上級醫(yī)師或有 關(guān)科室醫(yī)師會診，每例扣5分；4 .對急、危、重病員的診 治情況，首診醫(yī)師應(yīng)及時完 成病歷記錄。104.首診醫(yī)師對接診的急、危、重病 員診治情況，未及時完成病歷記 錄，每例扣5分。協(xié)同搶救1 .復(fù)合傷或涉及多科室的 危重病人搶救，在未明確主 管科

3、室之前，由首診科室主 持救治，其他有關(guān)專科須聽 從首診科室調(diào)遣安排，協(xié)20查急診ICU搶救病歷、死亡病歷。現(xiàn)場檢查。1.復(fù)合傷或涉及多科室的危重 病人搶救，首診科室與其他專科 互相推諉影響搶救工作，扣15分；復(fù)合傷或涉及多科室的危重病 人搶救，不分主次，不論評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準同搶救，不得推諉。需收入 院的病人，通過會診后仍不 能確定收治 科室的由首診 科室指緩急，或重局部輕整體，造成 不 良后果，每例扣5分；參與搶 救的協(xié)同科室無故不聽從復(fù)合傷 救治小組主持人調(diào)遣或未及時實 施本?？圃\治措施，每例扣5分;2 .參與搶救的科室在 首診 科室主持下分別進行相應(yīng) 的處理，及時書寫各

4、項病歷 記錄。202.受邀請參與搶救的?？铺幹?不當(dāng)或不及時，每例扣 3 分；受邀請參與搶救的?？莆醇皶r 完成應(yīng)書寫的各項病歷記錄，每 項扣2分。交接班制度執(zhí)行評分表評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準一線值班醫(yī)師1.新收（包括轉(zhuǎn)入）病人 數(shù)量及各病人概要（簡要 病史、體征、輔助檢查結(jié) 果、入院診斷、住院目的 等五個要素）8對照科室病 人一覽表聽 晨會交班， 結(jié)合病歷和 現(xiàn)場查看1.病人數(shù)量錯誤扣2分；漏交病人 每例 扣3分；每例病人概要的五個要素遺漏 或錯誤每處扣1分；表述不準確每處扣0.5分。2.新收重危病人的主要病 史、體征、輔助檢查結(jié)果、 入院診斷、診療經(jīng)過（包 括搶救經(jīng)過）、病情轉(zhuǎn)歸

5、、 注意事項、死亡病人的死 亡原因及死亡診斷等九個 要素122.新收重危病人交班的九個要素遺漏或 錯誤每處扣2分；漏交病人每例扣5分; 表述不準確每處扣0.5分。3.原有危重病人的病情變 化、處理經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸、注 意事項等四個要素123.原有危重病人交班的四要素遺漏或錯 誤每處扣2分；漏交病人每例 扣5分； 表述不準確每處扣0.5分。4.原有普通病人的特84.漏交1項扣4分；交班錯誤每處評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準殊情況；圍手術(shù)期病人（含 術(shù)后病人、當(dāng)天擬手術(shù)病 人）的情況扣1分、表述不準確每處扣0.5分。二線值班醫(yī)師（包括住院總）對上述一線值班醫(yī)師的交 班內(nèi)容補充（包括更正）、 簡要分

6、析危重病人的病 情。16遺漏補充（或更正）每處扣5分；漏病 情簡要分析每處扣6分；分析或表述錯 誤每處扣3分。全科醫(yī)務(wù)人員科主任（含副主任）主持、準時交班、認真聽取12缺主持人扣6分；交班開始時間每 遲2 分鐘扣2分；醫(yī)務(wù)人員遲到每位扣3分; 衣冠不整或聽交班不認真每位扣2分。床邊交班危重病人的接班醫(yī)師與值 班醫(yī)師床邊交接（簡要詢 問病史、重點驗證體征等）8危重病人無床邊交班扣8分；未簡要詢問病史或重點驗證體征各扣4分；其它缺陷每處扣1分。值班醫(yī)師記錄一線值班醫(yī)師簡要記錄上 述1-的內(nèi)容（交班簿）、危重病人病 情變化和處理等病歷記 錄，二線值班醫(yī)師修改、 審核和簽字12查看交接班記錄簿和病歷交

7、班記錄簿：每缺1日扣2分；記錄內(nèi) 容每缺1項扣1分；內(nèi)容缺陷每處扣0.5 分。病歷記錄：缺病情變化和處置等記 錄每例扣4分；記錄內(nèi)容缺陷每處扣2 分。缺二線值班修改或?qū)徍灻刻幙?分。一線醫(yī)師間交接班記錄病人住院達1周時發(fā) 生一線醫(yī)師更替的交 接班記錄6查看病歷缺交接班記錄每例扣3分；記錄缺陷每 處扣1分。其它轉(zhuǎn)科、新收及直送病人的 交接與初步處置等6現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)交接或初步處置缺陷每處扣2分。會診制度執(zhí)行評分表評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準管理要求1.建立健全會診登記本。10現(xiàn)場查看會診登記本， 根據(jù)登記本調(diào)出會診 過的病1.無會診登記本或通過 登記本調(diào)不出會診 病歷 扣10分。評估項目評

8、估要素分值評估方法評分標(biāo)準歷。2.會診時間要求：急會診10分鐘 內(nèi)到場，常規(guī)會診在24小時內(nèi)完 成。20現(xiàn)場模擬急會診或查看病歷。2.急會診未在10分鐘內(nèi) 到場扣20分；常規(guī)會診 未在24小時內(nèi)完成扣20 分。3.會診醫(yī)師資質(zhì)：會診醫(yī)師為 主 治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職 稱或總 住院醫(yī)師（緊急情況例夕卜）103.常規(guī)會診醫(yī)師為住院 醫(yī)師或以下資質(zhì)的扣10 分。會診記錄1. 一般項目：包括申請會診記錄 和會診記錄，主要有患者姓名、性 別、年齡、住院號、床號、申請科 室及會診科室名稱、申請會診醫(yī)師 及會診醫(yī)師 簽名和申請會診及會 診時間等，急會診要求具體到分。15現(xiàn)場查看運行病歷或通過會診登記本抽查歸

9、檔的會診病歷。1.每缺一項扣1分。2.申請會診記錄內(nèi)容：簡要記 載 患者病情（主要癥狀、體征和輔助 檢查）及診療情況、申請會診的目 的、申請醫(yī)師簽名和時間。202.每缺一項內(nèi)容扣5分；病歷摘要過于簡單、 會診目的不明確、字跡潦 草難以辨認等扣3分/每 項；無簽名或時間扣5 分。3.會診記錄內(nèi)容：會診科室相 關(guān) 的?？魄闆r、診斷和處理意見、簽 名及會診記錄時間等。203.每缺一項內(nèi)容扣5分；會診意見過于簡單、 字跡潦草難以辨認等扣3 分/每項；無簽名或時間 扣5分。會診意見執(zhí)行情況申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記 載會診意見執(zhí)行情況。5病程記錄中未記載會 診 意見，扣5分；申請會診 科室未執(zhí)行或部分

10、未執(zhí) 行會診意見，病程記錄中 未注明原因，扣3分。三級醫(yī)師查房考核評分表評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準I、一級醫(yī)師 （經(jīng)治醫(yī)師） （w 8分鐘）1.查房前準備（病歷資料和基 本查房物品）。5現(xiàn)場查看或根 據(jù)影音資料評 估。1.病歷資料準備每缺1項扣2分，基 本查房物品每缺1項扣1分。2.招呼病人、匯報病歷（內(nèi)容 包括病史、體征、輔助檢查結(jié) 果、診斷、診療經(jīng) 過及病情轉(zhuǎn) 歸等等）。102.病史不熟悉扣5分、不準確扣2分; 檢查結(jié)果不了解扣3分、描述不準 確扣1分；病歷記錄每缺1項扣2 分。未招呼病人扣1分。3.提出本次查房需請上級 醫(yī)師 解決的問題或查房目的。53.提不出需要解決的問題扣5

11、分、查房目的不夠明確扣3分。4.回答上級醫(yī)師的提問54.回答錯誤每處扣1分、回答不 準 確每處扣0.5分。匚二級醫(yī)師（主治醫(yī)師）（w 8分鐘）1.補充病史及檢查結(jié)果并提出 診斷和診斷依據(jù)（包 括鑒別診 斷）。51.缺補充病史扣1分；診斷不貼切 扣3分、主次不分明扣2分；診斷 依據(jù)不充分扣2分；主要鑒別診斷 遺漏扣2分、缺簡要分析扣1分。2.治療方案的設(shè)計及并發(fā)癥的 預(yù)防。52.治療方案設(shè)計是欠缺每處扣 1 分、防治并發(fā)癥預(yù)案不足每個扣2 分。3.回答上級醫(yī)師的相關(guān)問題。53.回答錯誤每處扣1分、回答不 準 確每處扣0.5分。川、三級醫(yī)師（副周及以上醫(yī)師或科主任）（V 30 分鐘）1.檢查病歷書

12、寫的完備性并對 病歷作出評價。51.未檢查或評價病歷扣5分、病 歷評估不充分每處扣1分。2.結(jié)合病例針對下級醫(yī)師的級 別提問、請下級醫(yī)師做專項檢 查。82.提問難度與下級醫(yī)師級別不 匹配 扣3分、未評價下級醫(yī)師的回答扣2 分；未評價下級醫(yī)師專項查體扣3 分、未糾正專項查體 錯誤扣2分。3.針對性的重點體格檢查（包 括心、肺及腹部重要器官及本 ?？茩z查）53.遺漏重點體檢每項扣2分。評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準4.提出診斷意見及進步需要 檢查和治療的意見，解答下級 醫(yī)師的疑難。104.診斷意見不貼切每個扣3分、主 次不分明扣2分；進步診療的方 向不明確扣5分、主要措施 不到位 每處扣2分

13、；未解答下級醫(yī)師的疑 難扣1分。5.結(jié)合該病例講某領(lǐng)域的 國內(nèi)外最新進展。55.進展與病例結(jié)合不緊扣4分、進展要點遺漏每處扣2分。6.簡單總結(jié)；簡單安撫與告別 病人。56.無總結(jié)扣5分、總結(jié)缺陷扣2 分；缺安撫與告力別病人扣2分。W、整體查房印象1.三級醫(yī)師查房的基本站位（右：三級醫(yī)師；左：一、二 級醫(yī)師）。21.站位錯誤扣2分。2.查房思路與邏輯、語言表達、 互動。22.思路不清晰或語言不流暢或邏輯性不強或無互動各扣1分。3.查房時間的安排。53.各級查房醫(yī)師每超時1分鐘扣0.5分4.回答評估專家提問。54.回答缺陷每處扣1分。V、查房效果1.上級醫(yī)師檢查修改查房記錄 并簽名。2抽查進行過三

14、 級醫(yī)師查房的 病歷。1.無修改或簽名扣2分；記錄缺 陷 每處扣1分。2.查房意見的米納程度。22.疾病發(fā)展與查房預(yù)測不一致或查房意見被上級醫(yī)師否定扣2分。3.診斷是否止確。23.主要診斷不正確扣2分。4.診療方案正確合理。24.診療方案不正確扣2分、缺陷 每 處扣0.5分。其它查房制度要求：住院病人主治醫(yī)師首次查房記錄入院48小時內(nèi)完成；住院醫(yī)師每日查房不少于3次（休息期間可由值班醫(yī)師替代）、主治醫(yī)師每日查房不少于 1次、副主任及以上醫(yī)師每周查房不少于1次；出院病人應(yīng)有三級醫(yī)師查房。術(shù)前討論制度執(zhí)行評分表評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準登記臨床科至建立危重患者搶救登記 本。10查看登記本

15、，對 照手術(shù)病歷。1 .無登記本，扣10分；2.登記本記錄與病歷記錄不符，3分/例次；評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準討論病例重大、疑難及新開展的手術(shù)單項否決查看手術(shù)病歷?，F(xiàn)場考評。重大、疑難及新開展的手術(shù) 無術(shù)前討論，單項否決。參加人員1由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持；41.無副主任醫(yī)師以上或科主 任主持討論，每例次扣2 分；2 以科室為單位進行討論，本專 科病房80%以上在班醫(yī) 師參加， 其中術(shù)者、手術(shù)醫(yī)師必須參加， 發(fā)言人數(shù)超過參加人數(shù)的60%42.術(shù)者、手術(shù)醫(yī)師未參加討論，每例次扣2分。參加人數(shù)或發(fā)言人數(shù) 不達標(biāo)，每例次扣1分。3必要時應(yīng)請麻醉醫(yī)師、相 關(guān)專 科醫(yī)師、護理人員參加

16、。23.合并主要臟器嚴重功能障 礙時，無麻醉科和相關(guān)?？?醫(yī)師參與討論，每例次扣2 分。病史匯報經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)匯報病史，術(shù) 前各 項檢查、術(shù)前準備，整 理和記錄 討論意見；責(zé)任主 治醫(yī)師補充、 審核、認可。101 討論前未完成必要的檢 查和術(shù)前準備，每例次扣2 分；2.書寫術(shù)前討論記錄不合 格，未記錄發(fā)言人具體意 見，每例次扣5分；討論內(nèi)容1 對疾病診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù) 前準備情況進行認真的討 論；101.無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng) 癥描述籠統(tǒng)，無針對性；每 例次扣2分。2用最適宜的思路或臨床路 徑規(guī) 正來選擇手術(shù)方案，麻醉方式等102.未對治療方法根據(jù)病情 進行選擇，選擇的治療方式 依據(jù)不足，每例

17、次扣2分； 經(jīng)過討論后，選定的治療 方式不適應(yīng)患者病情或違 反疾病治療原 貝打每例次 扣5分。3 對病人身體狀況及手術(shù)、麻醉 性進行評價，對術(shù)中是否用血或 血制品進行分析，就其他可選方 案進行討論；103.當(dāng)患者有主要臟器嚴重功 能障礙時，未認真討論和分 析病人對手術(shù) 和麻醉的耐 受性，每例扣5分；評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準4.盡量明確術(shù)中存在的醫(yī)療風(fēng)險 和各種意外的處理方法，對術(shù)中根 據(jù)情況改變術(shù)式的流程，參加手術(shù) 的人員均應(yīng)知曉；104.無手術(shù)風(fēng)險評估或?qū)?風(fēng)險嚴重估計不足，每例次扣3分；5.對術(shù)后觀察和注意事項、術(shù)后 處理、并發(fā)癥及應(yīng)該采取的防范措 施、護理要求均 應(yīng)進行討論。

18、105.無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合 并癥處理預(yù)案，每例次扣3 分；制正方案通過討論制訂出有針對性的外科 治療（手術(shù)、麻醉）方案（計劃）， 確正手術(shù)者、手術(shù)日期。20無外科治療（手術(shù)、麻醉） 方案（計劃）或方案不具體、 無針對性、不可操作，每例 次扣5分；疑難病例討論制度執(zhí)行評分表評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準登記建立健全疑難病例討論登記 本。10根據(jù)疑難病例討論 登記本可調(diào)出討論 過的疑難病歷無登記本或通過登記本 調(diào)不出討論過的疑難病 歷扣10分。病例住院一周臨床診斷尚未 明確病例；治療方向不明確的病例。同日需請3個（含3個） 以上非本專業(yè)科室會診的病 例。20隨機抽取CD型病 例對照病例要

19、求檢 查漏討論1例扣10分參加人員主持者必須副主任醫(yī)師 及以上專業(yè)技術(shù)職稱；本?？撇》吭诎噌t(yī)生不 少于80%參加；10病歷檢查結(jié)合現(xiàn)場 查看登記本。主持者不合格扣5分；參與人數(shù)不達標(biāo)扣2 分；3.涉及其他專業(yè)時有相關(guān)專業(yè) 科室具有會診醫(yī)師資格的人員 參加。3.缺應(yīng)該參與相關(guān)專業(yè) 科室人員扣3分。討論內(nèi)容病史資料分析；診斷方向及其相關(guān)措施；治療方向、措施及其風(fēng)險與 防范。40對照記錄結(jié)合醫(yī)囑每缺一項扣12分；內(nèi)容不全或有明顯 遺 漏扣3分/處。記錄要求一般項目：包括病人 姓 名、性別、年齡、住院號、入 院診斷、入院時間、討論時間、 討論地點、主持人姓名和職稱 或職務(wù)以及參加人員等；發(fā)言人意見：發(fā)

20、言人數(shù)不少 于參加人數(shù)的60%主持人總 結(jié)意見與簽名。20查病歷討論記錄每缺1項扣0 5分，共5分；缺總結(jié)扣8分；缺簽名扣3分。字跡潦草難以辨認扣1分/處。備注：無法提供討r論過的疑難病例不得分。危重患者搶救制度執(zhí)行評分表評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準登記臨床科至建立危重患者搶 救登記本。10根據(jù)危重患者搶救登 記本可調(diào)出討論過的 搶救病歷1 .無登記本，扣10分；2.登記本記錄與病歷記錄不符，3分/例次；技術(shù)力量1.危重患者的搶救，應(yīng)由 正（副）主任醫(yī)師負責(zé)組 織并主持。正（副）主任 醫(yī)師不在時，由職稱最高 的醫(yī)師主 持，但必須及時 通知科主任或正（副）主 任醫(yī)師或本科二線值班人 員。

21、5抽查搶救、死亡病歷，現(xiàn)場評估。無主治醫(yī)師以上人員參與 搶 救每例次扣5分；搶救措施不當(dāng)每例次扣2分;評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準2 .特殊病人或需跨科 協(xié)同 搶救的病人應(yīng)及時報告醫(yī) 務(wù)科，以便組織有關(guān)科室 共問進行 搶救工作。5未按程序報告，每例次扣 5分。時間要求1 急診搶救病人到院后立 即開始處置；院內(nèi)急會診 10分鐘內(nèi)到位；7未達到要求每例扣5分；2 .按規(guī)定觀察病人病 情， 及時發(fā)現(xiàn)各種危急情況， 并組織人員實施 救治；5未及時發(fā)現(xiàn)病人各種危急情況， 每例扣5分，應(yīng)下病危或病重而 無相關(guān)醫(yī)囑體現(xiàn)，每例扣2分；3 手術(shù)“綠色通道”暢 通，需緊急手術(shù)者在30分 鐘內(nèi)做好術(shù)前準 備

22、。5緊急手術(shù)“綠色通道”不通 暢，影響搶救，每例扣5分；4.其他“綠色通道”病種，30分鐘內(nèi)實施專 科主要搶 救措施。5未達到要求每例扣5分；5各種記錄及時。涉及到 法律糾紛的，應(yīng)向有關(guān)部 門報告。3未及時錄入搶救醫(yī)囑、書寫搶救 記錄，每例扣2分。搶救記錄 內(nèi)涵有缺陷每次扣0.5 分。搶救效率1 .參加搶救的醫(yī)護人員明 確分工，緊密合作，各司 其職，服從搶救工作主持 人的安排和醫(yī)囑；15多科或多人參與搶救工作，無人主持，每例扣2分；2 搶救室在醒目位置 標(biāo)明 本專科常見急危重癥搶救 流程或操作規(guī)程；5考評住院總以上級別 醫(yī)師。搶救室內(nèi)未按要求標(biāo)明搶救 流程或操作規(guī)程，每科扣2分；3 .參加搶救工作的護 理人 員應(yīng)及時執(zhí)行主持搶救者 的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情 變化，隨時10查搶救病歷；現(xiàn)場檢 查。1 搶救病人未做到一級護理， 每例扣2分；2.搶救病人未使用基本監(jiān)護設(shè) 備，每例扣3分。評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變 化報告主持搶救者。4 執(zhí)行口頭醫(yī)囑時執(zhí)行者 應(yīng)復(fù)誦一遍，并核對藥品 后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事 故。10醫(yī)囑執(zhí)行有錯漏，每例扣2分；多科協(xié)作1