眾創(chuàng)空間認(rèn)定（復(fù)審）申請書

1、眾創(chuàng)空間認(rèn)定（復(fù)審）申請書承當(dāng)單位（蓋章）：工程負(fù)責(zé)人：聯(lián)系 ：手機：工程聯(lián)系人：聯(lián)系 ：手機：電子郵箱： ：郵政編碼：通訊地址：主管部門：申報日期:七、孵化基金投資孵化企業(yè)情況匯總表注：投資時間是指在孵企業(yè)工商變更登記的時間。序號所投資孵化企業(yè)名稱投資金額（萬元）投資時間所占股權(quán)比例（此表可續(xù)頁）八.各部門審核意見本單位填報的有關(guān)信息及所提交的相關(guān)證明資料完整、真實、有效。如有虛假，愿 被取消某某市眾創(chuàng)空間申請資格并承當(dāng)相關(guān)法律責(zé)任。承當(dāng)單位意見單位負(fù)責(zé)人（簽名）：單位負(fù)責(zé)人（簽名）：（單位蓋章）科技主管部門 意見單位負(fù)責(zé)人（簽名）：單位負(fù)責(zé)人（簽名）：（單位蓋章）九、某某市眾創(chuàng)空間認(rèn)定申報

2、書提綱1 ：針對未認(rèn)定市級科技企業(yè)孵化器的單位，要求字?jǐn)?shù)不少于10000字。一、眾創(chuàng)空間概述（限500字）；二、眾創(chuàng)空間的運行機制和服務(wù)模式介紹，以及眾創(chuàng)空間（包括有合作的其他中介 服務(wù)機構(gòu)）為在孵企業(yè)（工程）提供的服務(wù)內(nèi)容介紹；三、眾創(chuàng)空間“十一大”認(rèn)定條件的情況綜述；四、本年度的23個成功孵化案例（重點介紹眾創(chuàng)空間通過哪些服務(wù)幫助企業(yè)或 工程團隊解決了什么問題，不是簡單介紹企業(yè)或工程團隊的開展情況）；五、眾創(chuàng)空間在創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師、大學(xué)生創(chuàng)業(yè)方面開展的工作；六、眾創(chuàng)空間在品牌和文化建設(shè)、畢業(yè)企業(yè)跟蹤、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和績效評價等方面開展 的工作。提綱2 :針對已認(rèn)定市級科技企業(yè)孵化器的單位，要求字?jǐn)?shù)不少于

3、3000字。一、眾創(chuàng)空間概述（限500字）；二、眾創(chuàng)空間在“線上與線下相結(jié)合、孵化與投資相結(jié)合、導(dǎo)師與服務(wù)相結(jié)合”認(rèn) 定條件方面的情況綜述；三、眾創(chuàng)空間下一步的工作計劃。十、附件清單及證明材料注：已認(rèn)定市級科技企業(yè)孵化器無須提交號的材料。一、證明材料（以下材料按順序裝訂）：（一）法人資格證明；（二）孵化企業(yè)（工程）和畢業(yè)企業(yè)（工程）情況表，包括自主知識產(chǎn)權(quán)清單、 人員清單及有關(guān)證明材料；（三）眾創(chuàng)空間運營管理團隊人員清單、接受孵化器專業(yè)培訓(xùn)的管理人員清單及 證明材料；（四）為在孵企業(yè)（工程）提供的優(yōu)惠服務(wù)政策；（五）孵化設(shè)施清單及有關(guān)證明材料；（六）開展包括創(chuàng)業(yè)咨詢、輔導(dǎo)和技術(shù)、金融、管理、商

4、務(wù)、市場、國際合作、知 識產(chǎn)權(quán)、法律和工程路演等方面服務(wù)的說明和證明材料，其中涉及檢驗檢測、研發(fā)設(shè)計、 小試中試、技術(shù)轉(zhuǎn)移、成果轉(zhuǎn)化等服務(wù)不能少于一項，并加以標(biāo)注；（七）所聘任創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師的清單和聘任協(xié)議，與在孵企業(yè)（工程）簽訂的輔導(dǎo)協(xié)議清 單及協(xié)議復(fù)印件，創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師認(rèn)定備案為國家級、省級或市級創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師的文件；（九）所設(shè)立的孵化基金的章程、驗資證明、投資合同等有關(guān)證明材料；（十）投資案例的投資協(xié)議書復(fù)印件、被投企業(yè)的工商部門核準(zhǔn)變更登記通知書以 及銀行進賬回單、驗資報告等證明文件；（十一）有關(guān)管理和運行制度，包括遴選、畢業(yè)和淘汰機制;（十二）線上服務(wù)平臺的證明材料，例如網(wǎng)站、公眾號、APP等截圖，須

5、表達除單 純的信息發(fā)布功能以外的其他服務(wù)功能。二、在孵/畢業(yè)企業(yè)（工程）情況匯總（此項材料單獨成冊）：（一）所有在孵企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件，所有在孵工程的團隊合照；（二）所有在孵企業(yè)（工程）與孵化器簽署的孵化服務(wù)協(xié)議或入駐協(xié)議復(fù)印件；（三）畢業(yè)企業(yè)（工程）的畢業(yè)證及營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。一.眾創(chuàng)空間基本信息表眾創(chuàng)空間名稱承當(dāng)單位口新認(rèn)定口復(fù)審單位性質(zhì)注冊時間法人代表眾創(chuàng)空間類型口綜合口專業(yè)聯(lián)系人電子郵箱固定 移動 網(wǎng)址通訊地址 管理人員數(shù)量管理人員中 具有大專以 上學(xué)歷的數(shù)量管理人員中 具有大專以 上學(xué)歷的比例接受孵化器 專業(yè)培訓(xùn)人 員的比例可自主支配 的場地面積 （平方米）孵化的企業(yè)/ 工程數(shù)量已申

6、請專利 的孵化企業(yè)/ 工程數(shù)量已申請專利 的孵化企業(yè)/ 工程占比累計畢業(yè)企業(yè)/工程數(shù) 量畢業(yè)企業(yè)/項 目和孵化企 業(yè)/工程提供 的就業(yè)崗位 數(shù)量孵化工程/企 業(yè)中的大專 以上學(xué)歷人 數(shù)占企業(yè)總 人數(shù)的比例聘任的創(chuàng)業(yè) 導(dǎo)師數(shù)量眾創(chuàng)空間自 設(shè)、合作共設(shè) 或引入落戶孵化基金投 資在孵工程/ 企業(yè)的數(shù)量孵化基金投 資在孵工程/ 企業(yè)的金額孵化基金的 金額（萬元）（）（萬元）*所聘任的創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師必須是經(jīng)認(rèn)定或備案的國家級、省級和市級創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師。申報單位（蓋章）：申報單位負(fù)責(zé)人（簽名）：二、某某市眾創(chuàng)空間認(rèn)定條件對照表序號認(rèn)定要求實際情況（概要）對應(yīng)附件材 料編號1有孵化場地眾創(chuàng)空間有固定的使用場所（含公共服

7、務(wù)場地），場地面積不限。2有孵化企業(yè)（項 目）眾創(chuàng)空間入駐的孵化企業(yè)（工程）10家以上，已申請或擁有專利 等自主知識產(chǎn)權(quán)的蜉化企業(yè)（工程）占孵化企業(yè)（工程）總數(shù)的 比例不低于30%。3有孵化團隊需配有專職的經(jīng)營管理團隊，員工激勵明確。4有孵化政策需制訂健全的內(nèi)部管理規(guī)章制度，且均針對在孵企業(yè)（工程）在 租金減免、提供服務(wù)、組織活動等方面制定相關(guān)優(yōu)惠政策。5有孵化設(shè)施需為在孵企業(yè)（工程）提供必要的硬件設(shè)備及服務(wù)功能。6有孵化服務(wù)需為在孵企業(yè)（工程）提供創(chuàng)業(yè)咨詢、輔導(dǎo)和技術(shù)、金融、管理、 商務(wù)、市場、國際合作、知識產(chǎn)權(quán)、法律和工程路演等方面的服 務(wù)。7有孵化基金通過自設(shè)、合作共設(shè)、引入落戶等方式設(shè)

8、立專門的孵化基金，投 資在孵企業(yè)（工程）。8有孵化機制需制定在蜉企業(yè)（工程）的遴選、畢業(yè)和淘汰機制。上一年畢業(yè) 企業(yè)（工程）占孵化企業(yè)（工程）的5%以上。9線上與線下相結(jié)合需為在孵企業(yè)（工程）提供免費或低本錢的辦公條件，建有線上 服務(wù)平臺，開展多元化的線下活動。10孵化與投資相結(jié) 合投資在孵企業(yè)（工程），已有2個以上的投資案例。11導(dǎo)師與服務(wù)相結(jié) 合建立專兼職導(dǎo)師隊伍，制定清晰的導(dǎo)師工作流程，完善導(dǎo)師制度， 建立長效機制，在聘創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師數(shù)量不少于3人，并與不少于5家 在孵企業(yè)（工程）簽訂輔導(dǎo)協(xié)議。為創(chuàng)業(yè)者提供檢驗檢測、研發(fā) 設(shè)計、小試中試、技術(shù)轉(zhuǎn)移、成果轉(zhuǎn)化等社會化、專業(yè)化服務(wù)。注：1、公共服務(wù)

9、場地是指眾創(chuàng)空間提供給在孵企業(yè)（工程）共享的活動場所，包括公共餐廳和接待室、會議室、展示室、活動室、技術(shù)檢測 室等非盈利性配套服務(wù)場地。2、已認(rèn)定的市級科技企業(yè)孵化器可不填序號r8的“對應(yīng)附件材料編號”。三、在孵企業(yè)情況匯總表序 號企業(yè)（工程）名稱類別注冊時間注冊資金（萬 元）入駐時間技術(shù)領(lǐng)域上年營業(yè)收入 （萬元）上年年末職 工數(shù)大專以上學(xué) 歷人數(shù)已申請或授權(quán) 知識產(chǎn)權(quán)數(shù)量注：技術(shù)領(lǐng)域按照國家重點支持的高新技術(shù)領(lǐng)域，細化到二級目錄。（此表可續(xù)頁）四、在孵工程情況匯總表序號工程名稱入駐時間技術(shù)領(lǐng)域上年年末職工數(shù)大專以上學(xué)歷人數(shù)已申請或授權(quán)知識產(chǎn)權(quán)數(shù)量注：技術(shù)領(lǐng)域按照國家重點支持的高新技術(shù)領(lǐng)域，細化到二級目錄。（此表可續(xù)頁）五.畢業(yè)企業(yè)（工程）情況匯總表序 號企業(yè)（工程）名稱入駐時間畢業(yè)時間所成立企業(yè) 的名稱技術(shù)領(lǐng)域畢業(yè)時營業(yè) 收入（萬元）畢業(yè)時職工