血栓閉塞性脈管炎

1、呼和浩特健安醫(yī)院 入 院 記 錄 姓名 :李愛明單 位：無 性別：男職務(wù)或職業(yè)：農(nóng)民 年齡：36歲入 院 日期：2015-05-22-09:30 婚否：已婚病史采取日期：2015-05-22-09:30 民族：漢族病歷記錄日期：2015-05-22-10:00 籍貫： 內(nèi)蒙古呼市 病情陳述者：患者本人 主 訴：左足怕冷疼痛伴瘀腫4年余，加重1月?，F(xiàn)病史：該患者自述于4年前無誘因出現(xiàn)右全足怕冷疼痛，全足皮膚溫度降 低，伴有感覺異常，呈麻木感，疼痛以晚上靜息痛頻發(fā)，全足皮膚以瘀紫色為主，趾端顯著，彌漫性水腫明顯，此后每于受涼和勞累上述癥狀出現(xiàn)，且成進(jìn)行性加重，一直未做明確診斷及正規(guī)治療。近一月上述

2、癥狀加重出現(xiàn)，并伴有間歇性跛行，遂就診我院，門診以“血栓閉塞性脈管炎”收治入院。該患者病程中無發(fā)熱，寒顫，無惡心，嘔吐。食欲一般，睡眠差，大小便如常。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染性疾病，無藥物、食物過敏史。否認(rèn)外傷手術(shù)史。個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)有疫區(qū)接觸史，無毒物、放射線長(zhǎng)期接觸史。有吸煙嗜好，一日約40支左右?；橛罚哼m齡結(jié)婚，現(xiàn)愛人及子女均健康。家族史：否認(rèn)遺傳性家族性疾病史。 體 格 檢 查 一般狀況：T36.2， P66次/分 R17次/分 BP 100/70mmHg ；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等、 體位自動(dòng)、跛行步入病房，神志清晰，查體合作。皮膚粘膜：未見黃染及出血點(diǎn)；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大頭

3、顱：形態(tài)正常，無壓痛，頭發(fā)黑，分布均勻。眼：眼球活動(dòng)自如，無眼顫；結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射靈敏。 耳：聽力稍差，外耳道通暢無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻：通暢，唇紅，牙排列整齊，舌紅、伸舌居中。咽無充血。頸部：軟，氣管位置居中 頸靜脈無怒張。甲狀腺未觸及腫大。胸廓：雙側(cè)對(duì)稱無畸形；呼吸：頻率20次/分，節(jié)律齊。乳房無觸痛及腫塊。 肺：望診：呼吸運(yùn)動(dòng)肋雙側(cè)均勻?qū)ΨQ，肋間隙無增寬變窄。 觸診：語顫正常，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。 叩診：肺肝絕對(duì)濁音界于右鎖骨中線第五肋間。 聽診：雙肺呼吸音清，雙肺底未聞及濕羅音。心臟: 望診：心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏

4、動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫 無摩擦感。 叩診：心臟右濁音界至正中線之距離第二肋間2.5cm，第三肋間3cm ,第四肋間 3.5cm 第五肋間0cm，心臟左濁音界至正中線之距離第二肋間2 .5cm ,第三肋間4cm ,第四肋間6cm第五肋間7.0cm（左鎖骨中線至前正中線距離7.5cm） 聽診：心率66次/分，心律齊，A2大于P2 。無心包摩擦音。橈動(dòng)脈有力，脈搏頻率66次/分，節(jié)律齊。腹部： 望診：平坦。 觸診：腹軟，無壓痛及反跳痛。肝臟、膽囊、脾臟、腎臟未及。 叩診：鼓音，無移動(dòng)性濁音。 聽診：腸鳴音35次/分鐘，無振水音及血管雜音。肛門及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱無偏曲和側(cè)彎。左足皮膚以瘀紫色為主，趾端顯著，彌漫性水腫明顯，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，余未見異常。神經(jīng)反射：右側(cè)膝鍵反射及跟腱反射減弱，臏陣攣陽性，腹壁反射存在。 病理反射：BabinskisSign (陰性) OppeuheimsSign (陰性) KernigsSign(陰性) BrudzinskisSign (陰性)輔助檢查：待完善。診斷依據(jù)：1男性36歲有吸煙嗜好一日約40支左右。2患足怕冷全足皮膚溫度降低，伴有感覺異常，呈麻木感，疼痛以晚上靜息痛頻發(fā)，全足皮膚以瘀紫色為主，趾端顯著，彌漫性水腫明顯，此后每于受涼和勞累上述癥狀出現(xiàn)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。初步診斷