2019鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院

1、第一章產(chǎn)科門診一般醫(yī)療保健第一節(jié)產(chǎn)科門診常規(guī)1人員與職責(zé) 產(chǎn)科門診由住院部產(chǎn)科高年資醫(yī)師坐診，門診護(hù)士長及護(hù)士負(fù)責(zé)各項(xiàng)日常工 作及管理。2產(chǎn)科門診工作內(nèi)容 產(chǎn)科門診設(shè)有高危門診、遺傳咨詢門診、VIP門診、產(chǎn)前診斷、胎兒醫(yī)學(xué)多學(xué)科會診、新生兒游泳撫觸中心、準(zhǔn)媽媽俱樂部、孕婦大學(xué)等。檢查時間 分產(chǎn)前檢查、產(chǎn)前初診、產(chǎn)前復(fù)診和產(chǎn)后檢查四個部分。查尿hCG(+)或T-hCG30 IU/L ,肯定妊娠診斷，并確定愿意繼續(xù)妊娠、 要求在本院產(chǎn) 檢并分娩者，進(jìn)入產(chǎn)前檢查。完成產(chǎn)前檢查者，進(jìn)行產(chǎn)前初診檢查，包括填寫產(chǎn)科圍保本、全面查體并核對預(yù)產(chǎn) 期。完成產(chǎn)前初診者進(jìn)入復(fù)診階段，正常情況下，妊娠28周以前每4周

2、隨診一次，妊娠28-36周期間每2周隨診一次，36周以后至住院每周隨診一次。產(chǎn)后檢查在產(chǎn)后42-50天進(jìn)行。4產(chǎn)科高危門診接受本地或外省市地區(qū)轉(zhuǎn)診的高度疑難和危重的孕產(chǎn)婦，必要時提出胎兒 醫(yī)學(xué)多學(xué)科會診、遺傳咨詢門診會診、產(chǎn)前診斷的建議。根據(jù)情況針對性地糾正高危因 素，必要時住院治療，對難以矯治的高危妊娠，一律要求提前住院待產(chǎn)，及早確定分娩 方法。加強(qiáng)對高危孕婦產(chǎn)后訪視工作，產(chǎn)后42天到醫(yī)院健康檢查。產(chǎn)科遺傳咨詢門診在為孕婦進(jìn)行孕前檢查或產(chǎn)前檢查時，發(fā)現(xiàn)孕婦有以下情形之一者，提供遺傳咨詢服務(wù)：羊水過多或者過少者；超聲胎兒發(fā)育異常或者胎兒有可疑畸形者； 孕早期時接觸過可能導(dǎo)致胎兒先天缺陷的物質(zhì)的

3、；有遺傳病家族史或者曾經(jīng)分娩過先天性嚴(yán)重缺陷嬰兒者； 有2次以上不明原因的流產(chǎn)、死胎或新生兒死亡者；孕婦年齡35周歲的；篩查結(jié)果異常者等。 對需做染色體檢查及基因診斷的患者，咨詢醫(yī)生必須認(rèn)真做好術(shù)前檢查、預(yù)約手術(shù)時間，與病人商談中應(yīng)說明所采用檢測技術(shù)的局限性。6胎兒醫(yī)學(xué)多學(xué)科會診由產(chǎn)科、新生兒科、兒外各科、遺傳咨詢、實(shí)驗(yàn)室、超室及病理科等組成胎兒醫(yī)學(xué)專家組，每周對產(chǎn)前篩查及診斷發(fā)現(xiàn)異常的病例組織會診。會診由門診產(chǎn)科醫(yī)師根據(jù)孕婦情況提出建議及申請，孕婦同意并預(yù)約后，由產(chǎn)科門診提前根據(jù)病人情況通知不同學(xué)科教授參加會診。會診時間為每周四下午 3點(diǎn)開始。由胎兒醫(yī)學(xué)專家組對疑難病例進(jìn)行討論，提出診斷、治

4、療意見，并對分娩方式提出建議或做出決定。產(chǎn)前診斷 首先采集病史、進(jìn)行體格檢查、簽署知情同意書、準(zhǔn)確填寫化驗(yàn)單及其病歷檔案資料。由熟練掌握產(chǎn)前診斷的技術(shù)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施手術(shù)。產(chǎn)前診斷報揭發(fā)出后由產(chǎn)科門診醫(yī)師負(fù)責(zé)向病人解釋并指導(dǎo)處理。宣教制度 孕期進(jìn)行兩次產(chǎn)前宣教，第一次于產(chǎn)前初檢查時，介紹孕婦須知并解答有關(guān)問題，第二次于妊娠 36周左右進(jìn)行，介紹產(chǎn)婦須知，如臨產(chǎn)、分娩、產(chǎn)褥以及新生兒護(hù) 理和喂養(yǎng)等問題。建議孕婦參加孕婦大學(xué)了解妊娠及分娩知識，建議妊娠糖尿病或孕前糖尿病患者聽一次孕期營養(yǎng)指導(dǎo)課。第二節(jié)產(chǎn)前檢查、概論+6十 +6根據(jù)目前我國孕期保健的現(xiàn)狀建議產(chǎn)前檢查孕周分別是：妊娠6-13周、14-

5、19周、20-24周、24-28周、30-32周、33-36周、37-41周。有高危因素者，酌情增加次數(shù)。查尿hCG(+)或T-hCG30 IU/L，肯定妊娠診斷，并確定愿意繼續(xù)妊娠，要求在本院 產(chǎn)檢并分娩者，進(jìn)入產(chǎn)前檢查。測量基礎(chǔ)血壓和體重。仔細(xì)詢問月經(jīng)史、既往史、家族史。對早孕有其他合并癥者，應(yīng)請相關(guān)科室會診，確定能否繼續(xù)妊娠，并商討妊娠過程 中的合并癥處理。如不適宜繼續(xù)妊娠，應(yīng)將繼續(xù)妊娠的風(fēng)險向孕婦交待清楚，由其 在知情同意原則上決定是否中止妊娠。在妊娠11-13+6周左右做超聲檢查，測量胎兒CRL以核對孕周，測量NT值進(jìn)行常見染色體非整倍體的早孕超聲篩查。NT 3mm者轉(zhuǎn)診至遺傳咨詢門

6、診。+6妊娠11-13周超聲檢查正常者，繼續(xù)產(chǎn)前檢查：必查項(xiàng)目：血常規(guī)；尿常規(guī)；血型 ABO和Rh;肝功能；腎功能； 空腹血糖；HBsAg :梅毒螺旋體； HIV篩查。備查項(xiàng)目：HCV ;抗D效價；75gOGTT高危孕婦或有癥狀者；甲狀 腺功能檢測；血清鐵蛋白血紅蛋白 3mm應(yīng)建議孕婦行胎兒染色乙肝五項(xiàng)，HCV，HIV，RPR體核型，查絨毛，如染色體核 型正常，孕16-20周應(yīng)行超聲檢 查注意心臟及腎臟有無畸形； 2.如Rh（-）,參照“母兒血型不合”15-20+6 周唐氏篩查參照“產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷”上述檢查結(jié)果均正常，建檔第一次做全面體格檢查第二次行TCT檢查并測量骨盆20-24 周系統(tǒng)胎

7、兒超聲檢查如發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，轉(zhuǎn)產(chǎn)前咨詢門診預(yù)防性補(bǔ)充鐵劑24-28 周75g糖耐量實(shí)驗(yàn)參照“妊娠期血糖異?！?0-32 周血常規(guī)，二維超聲系統(tǒng)篩查注意有無貧血；超聲檢查估計胎兒體重，系統(tǒng)篩查如胎兒34-36 周陰試子培養(yǎng)和NST檢查如陰試子陽性，進(jìn)行相應(yīng)治療后復(fù)查；如NST結(jié)果異常，及時收入院進(jìn)一步檢查38周超聲檢查估計胎兒體重，評估有無頭盆不稱，確定分娩方式40周超聲檢查測量 AFI，并行NST檢查羊水過少者或NST結(jié)果異常者收入院41周收入院引產(chǎn)第二節(jié)咼危門診一、妊娠期高血壓疾?。ㄒ唬?慢性高血壓早孕期應(yīng)請心內(nèi)科會診，評估能否繼續(xù)妊娠。不宜妊娠者，應(yīng)將繼續(xù)妊娠的風(fēng)險向 孕婦交待清楚，由其在知

8、情同意原則上決定是否終止妊娠。可以繼續(xù)妊娠者，由心內(nèi)科調(diào)整降壓藥劑量，并在心內(nèi)科密切隨診。注意休息，低鹽飲食。妊娠20周之后密切監(jiān)測血壓、體重、尿蛋白情況，警惕慢性高血壓合并子癇前期 的可能。發(fā)現(xiàn)異常情況及時收入院進(jìn)一步治療。妊娠28周之后每日行胎動計數(shù)，有異常者及時就診。妊娠32周之后酌情進(jìn)行NST檢查。妊娠32周超聲檢查注意有無 FGR注意監(jiān)測臍動脈 S/D值，發(fā)現(xiàn)異常情況者及時收 住院進(jìn)一步治療。妊娠期高血壓 24w-32w至少每兩周圍保一次，32w后至少每周1次。二子癇前期1血壓仝140/90mmHg、尿蛋白+者，收入院進(jìn)行病情評估并制定治療方案。輕度子 癇前期或病情穩(wěn)定者可在門診密切

9、隨診。密切觀察血壓、體重、尿蛋白情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時收入院進(jìn)一步治療。3注意休息，低鹽飲食。4出現(xiàn)頭痛、視物模糊、上腹痛、抽搐等情況應(yīng)及時就診。妊娠28周之后每日行胎動計數(shù)，有異常者及時就診。6妊娠32周之后酌情進(jìn)行 NST檢查。妊娠32周超聲檢查注意有無 FGR，注意監(jiān)測臍動脈 S/D值，發(fā)現(xiàn)異常情況者及時收 住院進(jìn)一步治療。病情穩(wěn)定者擇期收入院終止妊娠。二、多胎妊娠在妊娠8-12周行超聲檢查，明確雙胎的絨毛膜性，并根據(jù)絨毛膜性的結(jié)構(gòu)向孕婦交 代雙胎的風(fēng)險，充分履行知情同意原則。2在妊娠11-13+6周行超聲檢查，測定各胎兒的CRL及NT值。NT值異常者轉(zhuǎn)產(chǎn)前咨詢 門診。 對于單絨毛膜性雙

10、羊膜囊性雙胎者，至少每4周行一次超聲檢查以評估胎兒狀況。超 聲檢查結(jié)果異常者轉(zhuǎn)產(chǎn)前咨詢門診。注意檢測血壓、體重和尿蛋白情況，及時發(fā)現(xiàn)和診斷子癇前期，并給予相應(yīng)處理。妊娠28周以后可以適當(dāng)休息，預(yù)防早產(chǎn)。無特殊情況者，妊娠 36-37周住院，擇期行剖宮產(chǎn)。三、羊水過多指病理性羊水積聚，任何孕周的羊水量仝2000ml，或大于相應(yīng)孕周的第 95百分位,或足月時 AFI仝18cm。2相對羊水過多指 AFI仝18cm,絕對羊水過多指 AFI仝24cm.3行超聲檢查，除外胎兒畸形和多胎妊娠。排除孕婦糖尿病、母兒血型不合等病因。5輕度羊水過多通常無需處理，多采用期待療法，等待自然臨產(chǎn)或破膜。6呼吸困難、下腹

11、疼痛、行動困難者，需要住院治療。四、羊水過少1指羊水量少于400ml，或足月時AFI小于8.0cm、或AFI低于相應(yīng)孕周的第 5百分位。2相對羊水過少指 AFI w 8cm,絕對羊水過少指 AFI w 5cm。胎兒尿量減少通常是導(dǎo)致羊 水過少的最終原因。中孕期羊水過少1產(chǎn)生原因以胎兒腎臟發(fā)育不全和泌尿道梗阻較為突出。2各種原因的羊水過少均可導(dǎo)致肺發(fā)育不良。3通常圍產(chǎn)兒預(yù)后差。4處理原則：首先明確羊水過少的原因。詳細(xì)詢問孕婦的病史，有無胎膜早破的征象。檢查是否發(fā)生胎膜早破，并留取陰試子培養(yǎng)。行針對性超聲檢查： 測量羊水量，判斷胎兒的解剖結(jié)構(gòu)是否正常，主要包括腎臟、膀胱、心臟，評估胎兒是否宮內(nèi)生長

12、受限。 晚孕期羊水過少發(fā)現(xiàn)羊水過少應(yīng)急診入院行評估并針對性超聲檢查和NST檢查。五、胎兒宮內(nèi)生長受限FGR認(rèn)真核對預(yù)產(chǎn)期。 常規(guī)產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)孕婦宮高、腹圍、體重不增長或增長緩慢者，應(yīng)疑心FGR。確診FGR者，應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。 在門診隨診的FGR患者，應(yīng)酌情行NST檢查，NST結(jié)果異常者應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。孕婦需要休息，左側(cè)臥位，每日行胎動計數(shù)。孕婦應(yīng)適當(dāng)增加營養(yǎng)，必要時看營養(yǎng)科門診，由轉(zhuǎn)科醫(yī)生制定食譜。六、產(chǎn)前出血中孕期或晚孕期凡有陰道出血的孕婦應(yīng)立即前往急診就診。注意檢查有無宮縮或?qū)m壁壓痛，胎心變化，明確有無宮頸糜爛、宮頸息肉、妊娠高血 壓疾病等。急查血常規(guī)、凝血和肝腎功能等化驗(yàn)檢查。行

13、急診超聲檢查，注意了解胎盤位置及有無胎盤后血腫。如發(fā)現(xiàn)胎盤低置或前置，或 出現(xiàn)胎盤后血腫，應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。孕28周以后的孕婦應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)，注意胎心情況以及有無宮縮，如胎心異常或有宮 縮，則應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。如除外胎盤問題，應(yīng)檢查宮頸是否有糜爛或息肉，除外宮頸原因?qū)е碌年幍莱鲅?。僅少量出血、孕周尚小的前置胎盤孕婦，可在家臥床休息，定期隨診。囑其每日行胎 動計數(shù)，如陰道出血多或胎動異常應(yīng)及時就診。七、母兒血型不合 夫婦雙方均應(yīng)檢查血型及 Rh因子。 孕婦為Rh-，丈夫?yàn)镽h +者，每4周做一次Coombs試驗(yàn)，陽性者檢查抗 D抗 體滴度，以估計新生兒溶血的可能性與嚴(yán)重性。如間接Coombs試

14、驗(yàn)均為陰性，可在孕 32周左右注射抗 D球蛋白一支。應(yīng)定期行超聲檢查，了解胎兒有無水腫、腹水，超聲異常者應(yīng)收入院進(jìn)一步診療。 妊娠28周后每日行胎動計數(shù)，妊娠32周后酌情行NST檢查。6妊娠36周左右向醫(yī)務(wù)處申請，備 Rh-血。7擇期收入院引產(chǎn)。八、妊娠合并心臟病1早孕時應(yīng)請心內(nèi)科會診，決定能否繼續(xù)妊娠。2如可以繼續(xù)妊娠，則應(yīng)限鹽、預(yù)防感冒、防治勞累及情緒激動。3每次檢查均應(yīng)注意有無早期心衰征象。4心臟病孕婦除了在產(chǎn)科密切隨診外，還應(yīng)定期去心內(nèi)科就診，進(jìn)行適宜的治療和監(jiān)護(hù)。有心衰征象者立即收入院。6心功能1-11級者，孕36周入院，多科會診后擇期終止妊娠。孕婦為先心病者，孕 20-24周時應(yīng)行

15、胎兒超聲心動圖檢查以除外胎兒心臟畸形。九、甲狀腺功能異常孕早期應(yīng)請內(nèi)分泌科會診，決定能否繼續(xù)妊娠。孕期在產(chǎn)科和內(nèi)分泌科共同隨診，調(diào)整治療用藥。妊娠32周之后酌情行 NST檢查。擇期收入院引產(chǎn)。病情嚴(yán)重或胎兒異常者須及時收入院。十、糖尿病 所有孕婦孕前及孕早期初次檢查時應(yīng)排除DM。符合以下條件之一者診斷為DM: a) GHbAlc 65%; b) FPG 70mmol/L(126mg/dL);c)0GTT2h血糖水平11.1mmol/L(200mg/dL);d)伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時任意血糖11.1mmol/L(200mg/dL)。注：如果沒有明確的高血溏癥狀 ,a)c)需要在另

16、一天 進(jìn)行復(fù)測核實(shí)。 所有孕婦首次孕期檢查時，即應(yīng)進(jìn)行FPG監(jiān)測，結(jié)果正常者，孕24-28周行75gOGTT。GDM咼危因素1孕婦方面：肥胖、高齡、多囊卵巢綜合癥患者。2產(chǎn)科病史：巨大兒史、GDM史、不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史、胎兒畸形史。胎死宮內(nèi)史、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史。3本次妊娠：早孕期空腹尿糖陽性、反復(fù)尿糖陽性、巨大兒、羊水過多、多長妊娠。4DM家族史。540%-50%的GDM患者并沒有明確的高危因素。確診GDM者，孕期應(yīng)在營養(yǎng)科或內(nèi)分泌科指導(dǎo)下控制飲食。 超聲檢查：孕20-24周行系統(tǒng)胎兒超聲檢查，除外胎兒畸形；孕28周之后每4-6周復(fù) 查一次B超聲，檢測胎兒發(fā)育、羊水指數(shù)、胎兒臍

17、血管血流。血糖控制不滿意者，應(yīng)行胎兒超聲心動圖檢查，除外先天性心臟病。注意子癇前期、羊水過多、巨大兒等并發(fā)癥的發(fā)生并及時處理。 妊娠28周以后每日胎動計數(shù)，妊娠32周后酌情行NST檢查。所有GDM患者都應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期之前分娩。分娩時機(jī)的選擇應(yīng)權(quán)衡胎兒合并癥和胎兒肺 成熟情況。產(chǎn)后評估1GDM孕婦應(yīng)在產(chǎn)后 6-8周復(fù)查FBG和75gOGCT試驗(yàn)，以除外顯性糖尿病。2如果到達(dá)或超過該界值，則可以診斷為 2型糖尿病。十一、妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡1系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE丨患者在孕前應(yīng)咨詢免疫內(nèi)科醫(yī)生能否妊娠。2首次就診時即應(yīng)請免疫內(nèi)科會診，評估能否繼續(xù)妊娠。3孕前在產(chǎn)科和免疫內(nèi)科共同隨診，調(diào)整治療用藥。4早

18、孕期的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎全、24小時尿蛋白定量、SLE相關(guān)的免疫指標(biāo)檢查。5孕期需檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎全、24小時尿蛋白定量。6每次產(chǎn)檢均應(yīng)注意有無狼瘡活動的跡象。7孕20周后定期超聲檢查檢測胎兒生長狀況。8抗SSA、SSB抗體陽性者，應(yīng)行胎兒超聲心動圖檢查，評估有無潛在的心臟傳導(dǎo)阻滯。9孕晚期根據(jù)臨床具體情況行胎兒監(jiān)護(hù)，最早可以從孕32周開始酌情行NST檢查。如合并FGR，應(yīng)行胎兒多普勒檢查，評估胎兒有無宮內(nèi)缺氧。妊娠36周入院會診，適時終止妊娠。12病情嚴(yán)重或胎兒情況異常者須及時收入院。13產(chǎn)后復(fù)查早孕期建議的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)。14.狼瘡活動的診斷：大多數(shù)狼瘡活動是依靠臨床

19、表現(xiàn)診斷的，如患者出現(xiàn)發(fā)熱、不適和 淋巴結(jié)病等。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)補(bǔ)體C3和C4水平降低，尿常規(guī)出現(xiàn)紅細(xì)胞，或白細(xì)胞多于20個/高倍視野或出現(xiàn)細(xì)胞管型，抗dsDNA抗體滴度升高、溶血性貧血、血小板和或白細(xì)胞減少。第四節(jié) 產(chǎn)后檢查產(chǎn)后檢查日期為產(chǎn)后 42-50天內(nèi)由產(chǎn)科和兒科醫(yī)生對母嬰分別進(jìn)行檢查。詳細(xì)逐項(xiàng)填寫產(chǎn)后檢查記錄。產(chǎn)后惡露不凈的處理（1）外陰消毒后行盆腔檢查，注意惡露性質(zhì)，疑有感染者行宮頸細(xì)菌試子培養(yǎng)檢查。（2）注意有無組織樣物堵于宮口，如有則應(yīng)取出送病理檢查。（3）檢查子宮大小及宮旁有無壓痛。（4）子宮復(fù)舊差者應(yīng)查血常規(guī)，疑似有炎癥者給予抗生素。（5）取血查hCG。（6）化驗(yàn)正常者可給予

20、促宮縮藥物，如縮宮素針或益母草注射液，以及一般止血藥物。（7）囑產(chǎn)婦1-2周后復(fù)查。剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦，注意檢查腹部傷口愈合情況。妊娠高血壓疾病患者，于產(chǎn)后6周隨診時建議其于產(chǎn)后 12周測量血壓，明確最終診斷，如血壓 =140/90mmHg，則可診斷慢性高血壓，應(yīng)轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。第五節(jié)產(chǎn)科急診接診一、先兆臨產(chǎn)或臨產(chǎn)凡在本院行系統(tǒng)產(chǎn)前檢者，詳細(xì)復(fù)習(xí)病史，注意有無妊娠并發(fā)癥或合并癥，詢問兆產(chǎn) 情況。非本院產(chǎn)前檢查者，要詳細(xì)了解妊娠經(jīng)過和病理情況。 測量血壓、脈搏，觀察有無水腫，檢查胎位、胎心、胎先露及宮縮，妊娠32周以上 者應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)。除有產(chǎn)前陰道出血疑胎盤前置者外，行陰道檢查，了解宮頸、宮口、胎膜 及胎

21、先露高低情況。4行超聲檢查，了解胎兒情況。5疑胎膜早破者，應(yīng)行 PH試紙檢查，無論結(jié)果如何，均應(yīng)囑產(chǎn)婦保持平臥位，收入院 處理。6凡屬病理妊娠或有合并癥的孕婦，病情重或母胎有危險者應(yīng)收入院。7確認(rèn)臨產(chǎn)者，應(yīng)立即收入院待產(chǎn)。二、臨近分娩1臨近分娩者，接診醫(yī)師應(yīng)陪同產(chǎn)婦盡快進(jìn)入產(chǎn)房，并做好運(yùn)送途中接生準(zhǔn)備。2來不及送入產(chǎn)房分娩者，立即準(zhǔn)備在急診室內(nèi)消毒接生，并通知上級大夫和兒科大夫 到場協(xié)助。3非本院產(chǎn)檢的孕婦，無感染指標(biāo)結(jié)果者按乙肝陽性處理。三、來院前或來院途中分娩1急診室內(nèi)用碘酒、酒精將臍帶消毒后剪短，斷端進(jìn)行熱處理。2胎盤未免出者，外陰沖洗消毒后協(xié)助胎盤娩出，按第三產(chǎn)程常規(guī)處理。3會陰撕裂者

22、行修補(bǔ)術(shù)。4予抗生素預(yù)防感染。5未經(jīng)消毒即分娩者，予破傷風(fēng)抗毒素注射。第二章遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷第一節(jié)產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷一、篩查及產(chǎn)前篩查的概念疾病篩查是指通過對特定或普遍的人群開展一些簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷性的檢查，從而識別出罹患某一特定疾病的高危人群， 再對這些高危人群進(jìn)行后續(xù)的診斷性檢查，最終使罹患這一疾病的人群得到早期診斷的過程。適宜篩查的疾病需具備以下幾個特征：1危害嚴(yán)重。2發(fā)病率高，人群分布明確。 3篩查后高危人群有進(jìn)一步明確診斷方法。4.篩查方法較簡易、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)或微創(chuàng)。5.篩查成本顯著低于治療成本。胎兒常見染色體異常和開放性神經(jīng)管缺陷的產(chǎn)前篩查是指通過經(jīng)濟(jì)、簡便和無創(chuàng)的檢測方法，從普

23、通孕婦人群中發(fā)現(xiàn)懷有唐氏綜合癥 Down syndrome,DS胎兒、18-三體綜合癥 胎兒以及開放性神經(jīng)管缺陷neural tube defect,NTD丨胎兒的高危孕婦，以便對其行進(jìn)一步 的產(chǎn)前診斷，最大限度地減少這些胎兒的出生。二、常用產(chǎn)前篩查標(biāo)記物甲胎蛋白alpha-fetoprotein,AFP丨中孕期篩查指標(biāo)。 人絨毛膜促性腺激素human chorionic gonadotropin,hCG、hCG 和游離 hCG Free hCG早、中孕期篩查指標(biāo)。非結(jié)合雌三醇unconjugated estriol,uE3丨中孕期篩查指標(biāo)。胎兒頸后透明帶nuchal translucency

24、,NT是目前染色體異常產(chǎn)前超聲篩查中唯一得到廣泛認(rèn)可的篩查指標(biāo)。于孕11-13+6周行超聲檢查。此時期正常胎兒的頸后透明帶厚度為0-3mm ,染色體異常胎兒常常出現(xiàn)NT增厚，見表2-1。表2-1常用篩查指標(biāo)在異常妊娠中的水平篩查指標(biāo)篩查孕周DS妊娠18-三體妊娠NTD妊娠AFP15-20+6 周1fhCG10-20+6 周1uE315- 20+6 周1NT11-13+6 周f三、常見胎兒染色體異常產(chǎn)前篩查方案的定義 二聯(lián)篩查double test指以孕中期15-20+6周血清AFP+hCG（或游離hCG）為指標(biāo)， 結(jié)合孕婦年齡等參數(shù)計算胎兒罹患DS和18-三體綜合癥風(fēng)險的聯(lián)合篩查方案。 三聯(lián)篩

25、查triple test指以中孕期15-20+6周血清AFP+hCG（或游離hCG）+uE3為 指標(biāo)，結(jié)合孕婦年齡等參數(shù)計算胎兒罹患DS和18-三體綜合癥風(fēng)險的聯(lián)合篩查方案。四、產(chǎn)前篩查的工作程序篩查對象 分娩年齡在35歲以下、單胎自然妊娠、自愿進(jìn)行產(chǎn)前篩查的孕婦。 知情同意原則應(yīng)按照知情選擇、孕婦自愿的原則，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)事先告知孕婦或其家 屬產(chǎn)前篩查的性質(zhì)和目的，產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷相比存在的局限性。孕婦在申請單上簽署知情同意書。門診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問病史、確認(rèn)孕周。5應(yīng)在產(chǎn)前篩查申請單上準(zhǔn)確填寫以下資料孕婦、出生日期公歷，采血日期，采血當(dāng)天的孕齡，體重，末次月經(jīng)日期公歷、月經(jīng)周期，孕婦是否吸煙，本

26、次妊娠是否為雙胎或多胎，孕婦是否患有胰島素依賴型糖尿病、 既往是否有染色體異?；蛏窠?jīng)管缺陷等異 常妊娠史，孕婦的聯(lián)系方式。6篩查結(jié)果風(fēng)險率表達(dá)方法唐氏綜合癥、18-三體綜合癥的風(fēng)險率以 1/n方式來表示，意味著出生某一患兒存在1/n的可能性。7篩查結(jié)果的判別 篩查結(jié)果分為高風(fēng)險和低風(fēng)險， DS篩查結(jié)果采用1/270為陽性分 割值，即篩查結(jié)果風(fēng)險率 仝1/270者為高風(fēng)險妊娠；18-三體綜合癥篩查結(jié)果采用 1/350為陽 性分割值，即篩查結(jié)果風(fēng)險率 仝1/350者為高風(fēng)險妊娠；NTD宜以母血清 AFP仝2.0-2.5MOM 為陽性分割值，篩查結(jié)果 AFP仝2.0-2.5MOM者為高風(fēng)險妊娠。8對

27、篩查高風(fēng)險孕婦的處理應(yīng)由產(chǎn)前咨詢醫(yī)生解釋篩查結(jié)果，并向其介紹進(jìn)一步檢查或診斷的方法，由孕婦知情選擇。對DS或18-三體綜合癥高風(fēng)險者，建議行介入性產(chǎn)前診斷，行胎兒染色體核型分析。對NTD高風(fēng)險者，應(yīng)行針對性超聲檢查，判斷胎兒是否罹患NTD。在未進(jìn)行產(chǎn)前診斷之前，不應(yīng)為孕婦做終止妊娠的處理。篩查的追蹤隨訪應(yīng)對所有篩查對象進(jìn)行妊娠結(jié)局的隨訪。孕婦血清學(xué)產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷工作流程見圖2-1。早孕建卡時咨詢，初篩高危病例、宣傳產(chǎn)前篩查的意義同意篩查不同意篩查告知目前篩查的先天性疾病 檢出率、假陽性率及意義書面告知孕婦妊娠結(jié)局中如發(fā)現(xiàn)篩查疾病,可能導(dǎo)致的不良后果孕婦知情選擇并簽字定期常規(guī)產(chǎn)前檢查孕7 2

28、0周抽血風(fēng)險率低高風(fēng)險率或高危孕婦結(jié)果解釋，建議產(chǎn)前超聲篩查定期常規(guī)產(chǎn)前檢查超聲篩查異常超聲篩查無異常進(jìn)一步有創(chuàng)產(chǎn)前診斷的咨詢同意不同意宣教有創(chuàng)產(chǎn)前診斷的局限性、風(fēng)險性孕婦妊娠結(jié)局中如發(fā)現(xiàn)篩查疾 病，可能導(dǎo)致的不良后果的宣教孕婦簽字并作好穿刺準(zhǔn)備孕婦簽字胎兒染色體異常胎兒染色體正常進(jìn)行先天性疾病咨詢 孕婦進(jìn)行知情選扌定期常規(guī)產(chǎn)前檢查定期常規(guī)產(chǎn)前檢查不同意終止妊娠并簽字孕婦夫妻雙方同意終止妊娠并簽字終止妊娠進(jìn)行先天性疾病咨詢圖2-1孕婦血清學(xué)產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷工作流程圖第二節(jié)介入性產(chǎn)前診斷、常用技術(shù) 見表2-2.表2-2常用產(chǎn)前診斷技術(shù)產(chǎn)前診斷技術(shù)孕周并發(fā)癥發(fā)生率絨毛取材術(shù)10-13+6 周W

29、1%羊膜腔穿刺術(shù)16-22+6 周0.5%經(jīng)皮臍血管穿刺術(shù)18周之后3%、知情同意產(chǎn)前診斷手術(shù)取材應(yīng)遵循知情同意、孕婦自愿的原則，孕婦應(yīng)簽署知情同意書。三、適應(yīng)癥：（1）預(yù)產(chǎn)年齡超過35歲含35歲的高齡孕婦。（2）產(chǎn)前篩查胎兒染色體異常高風(fēng)險的孕婦。（3）曾生育過染色體病患兒的孕婦。（4）產(chǎn)前B超檢查疑心胎兒可能有染色體異常的孕婦。（5）夫婦一方為染色體異常攜帶者。（6）孕婦曾生育過基因病患兒或先天性代謝病患兒。（7）醫(yī)師認(rèn)為有必要進(jìn)行產(chǎn)前診斷的其他情形。四、禁忌癥（1）先兆流產(chǎn)。（2）術(shù)前兩次測量體溫腋溫高于 37.2攝氏度。（3）有出血傾向血小板 W 100X 10嘰，凝血功能檢查異常。（

30、4）有盆腔或?qū)m腔感染征象。（5）無醫(yī)療指征的胎兒性別鑒定。五、術(shù)前準(zhǔn)備認(rèn)真核對適應(yīng)癥及有無禁忌癥，核對手術(shù)知情同意書。術(shù)前檢查 血常規(guī)、HIV抗體、乙肝五項(xiàng)、HCV抗體、抗梅毒抗體、 ABO血型和Rh因子，如Rh（-），查間接Coombs試驗(yàn)，告知胎母輸血的風(fēng)險，建議準(zhǔn)備抗D球蛋白。B超檢查了解胎兒情況以及胎盤附著情況。六、術(shù)后注意事項(xiàng)向孕婦說明可能發(fā)生的并發(fā)癥。囑孕婦假設(shè)有腹痛、陰道出血、陰道流液等及時就診。禁止性生活及盆浴一個月。預(yù)約復(fù)診時間。第三節(jié) 產(chǎn)前咨詢【定義】產(chǎn)前咨詢是指產(chǎn)科醫(yī)生與孕婦及其家屬，就本次妊娠期各種病理因素可能對孕婦、胎兒、新生兒產(chǎn)生的風(fēng)險，以科學(xué)的態(tài)度，依據(jù)產(chǎn)前診斷學(xué)

31、，進(jìn)行系統(tǒng)、詳細(xì)地解釋和討論，使孕婦及其家屬對潛在風(fēng)險有較全面的了解，對選擇的產(chǎn)前診斷方法和預(yù)防措施有充分的認(rèn)識和理解?！灸康摹酷槍ψ稍冋咚岢龅膯栴}，篩查出有產(chǎn)前診斷適應(yīng)癥的高危妊娠者，進(jìn)行相應(yīng)的產(chǎn)前診斷，以防止患兒的出生，降低出生缺陷率，提高我國出生人口的素質(zhì)?！緦ο蟆坑幸韵虑闆r者應(yīng)轉(zhuǎn)至產(chǎn)前咨詢門診。孕婦分娩年齡大于 35歲含35歲。夫婦雙方或家族成員有任何一種遺傳病或先天畸形史。曾生育過遺傳病患兒的夫婦。夫婦之一有不明原因智力低下或先天畸形。有不明原因反復(fù)流產(chǎn)或死胎、死產(chǎn)等病史的夫婦。產(chǎn)前篩查為胎兒常見非整倍體或開放性神經(jīng)管缺陷高危者。夫婦之一為染色體異常攜帶者。超聲檢查異常者。第四節(jié)妊

32、娠期用藥咨詢?nèi)焉锲谟盟幨欠浅３Ｒ姷默F(xiàn)象，大多數(shù)處方藥可以在妊娠期使用，并且相對安全。已知的或是可疑的致畸藥物只是少數(shù)，對于那些被認(rèn)為是致畸的藥物，咨詢時應(yīng)強(qiáng)調(diào)相對風(fēng)險。 暴露于一個肯定的致畸因子，通常只是孕婦生育出生缺陷兒的風(fēng)險增加了1%-2%。與暴露于藥物所致的畸形風(fēng)險相比，一些疾病如果不經(jīng)治療，對孕婦和胎兒的威脅將更加嚴(yán)重。由于臨床醫(yī)學(xué)的特殊性，受到醫(yī)學(xué)倫理與道德限制，對人類妊娠期用藥的分類研究存在著難以克服的困難。大多數(shù)藥物的致畸作用尚不明確，為了提供治療指導(dǎo)，美國FDA制定了妊娠期用藥的=安全性等級評定的分類系統(tǒng)。需要說明的是，分類可能是基于個案報道 或有限的動物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)做出的，且更新

33、時間較慢。FDA對藥物的分類：A類：對照研究沒有發(fā)現(xiàn)在妊娠期會對人類胎兒有風(fēng)險，這類藥物可能對胎兒影響甚微。B類：動物研究未發(fā)現(xiàn)對動物胎兒有風(fēng)險，但無人類研究的對照組； 或已在動物生殖研究顯示有不良影響，但在很好的人類對照研究中未被證實(shí)有不良反應(yīng)。C類：動物研究顯示對胎兒有不良影響，但在人類沒有對照研究； 或者沒有人類和動物研究的資料。只有當(dāng)對胎兒潛在的益處大于潛在的發(fā)現(xiàn)時才可以使用的該類藥物。D類：有確切的證據(jù)說明對人類胎兒有風(fēng)險，但為了孕婦的獲益這些風(fēng)險是可以接受的，例如在危及生命時，或是病情嚴(yán)重只用安全的藥物無效時使用該類藥物。X類：動物或人類的研究均證實(shí)可引起胎兒異常， 或基于人類的經(jīng)

34、驗(yàn)顯示其對胎兒有危 險，或兩者兼有，且潛在風(fēng)險明顯大于其治療益處。 該類藥物禁用于孕婦或可能已經(jīng)懷孕的 婦女。常見藥物中此類藥物并不多，但因致畸率高，或?qū)μ何：Υ?，孕期禁用?已知的致畸藥物見表2-3 :表2-3致畸藥物ACE抑制劑氯聯(lián)苯異維甲酸苯妥英鈉酒精環(huán)磷酰胺鋰放射碘雄激素丹那唑甲巰咪唑四環(huán)素馬利蘭白消安乙菧酚甲氨蝶呤丙戊酸卡馬西平視黃醇類青霉胺三甲雙酮第三章正常分娩和產(chǎn)褥第一節(jié)分娩處理妊娠大于28周，胎兒及其附屬物從母體排出的過程成為分娩，從臨產(chǎn)開始到胎兒、胎 盤娩出的全過程可分為三個過程。【第一產(chǎn)程】第一產(chǎn)程是指臨產(chǎn)到宮口開全的過程。從臨產(chǎn)到宮口擴(kuò)張到3cm為潛伏期，宮口擴(kuò)張3cm

35、到開全為活躍期。診斷要點(diǎn)：規(guī)律性腹痛伴宮頸管逐漸縮短、宮頸口逐漸擴(kuò)張，胎頭逐漸下降。臨床處理1待產(chǎn)凡正式臨產(chǎn)者均應(yīng)轉(zhuǎn)入待產(chǎn)室。入室測血壓、脈搏、體溫，行胎心監(jiān)護(hù)。2臨產(chǎn)前準(zhǔn)備開醫(yī)囑行臨產(chǎn)準(zhǔn)備，如備皮等。3鼓勵產(chǎn)婦進(jìn)食臨產(chǎn)過程中應(yīng)盡量鼓勵產(chǎn)婦進(jìn)餐，如果入量不夠、產(chǎn)程偏長或嘔吐者可適當(dāng)輸液。4注意尿潴留提醒產(chǎn)婦按時排尿，不能自解小便致膀胱充盈可置尿管長期開放。5活動及休息無異常情況應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦下地活動，進(jìn)食營養(yǎng)豐富食物。宮口開大4cm以上，有胎膜早破、嚴(yán)重心臟病、妊高征等，可多臥床休息，節(jié)省體力，防止臍帶脫垂。6分娩鎮(zhèn)痛宮口開大3cm，有條件者，可給予麻醉鎮(zhèn)痛或?qū)贩置鋬x鎮(zhèn)痛；宮口開大5cm,無禁忌

36、癥可行水中分娩。7產(chǎn)程觀察 初產(chǎn)婦每1小時聽胎心1次，有合并癥者進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。每 2-4小時進(jìn)行 陰道檢查，每小時應(yīng)全面記錄宮縮、胎心情況。根據(jù)宮縮情況對經(jīng)產(chǎn)婦隨時檢查。每4-6小時測量產(chǎn)婦體溫、脈搏、血壓 1次。隨時記錄各種檢查結(jié)果，將特殊情況記錄在附件欄中。8胎膜破裂無論自然或人工破膜。均應(yīng)立即聽胎心，進(jìn)行陰道檢查，了解宮口開大程度，除外臍帶脫垂，觀察羊水量及性質(zhì)，全面記錄。9注意產(chǎn)程異常情況產(chǎn)程過程中出現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時報告上級醫(yī)師。1產(chǎn)婦血壓、脈搏、體溫異常。2產(chǎn)程3-4小時無進(jìn)展。3出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫征兆， 如羊水黃綠色，胎心160次/分或V 110次/分，胎心監(jiān) 護(hù)有異常圖形。4疑心

37、胎位異常。5陰道有異常出血。6宮縮過強(qiáng)、過頻或不協(xié)調(diào)，子宮有壓痛，產(chǎn)婦狂躁不安。7宮口開全1小時無進(jìn)展?？傊?，產(chǎn)程過程中對任何異常或不能肯定的檢查結(jié)果均應(yīng)報告上級醫(yī)師，尋找原因， 做出相應(yīng)及時處理。10.進(jìn)入產(chǎn)房 初產(chǎn)婦宮口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大4cm，應(yīng)用平車送入產(chǎn)房，準(zhǔn)備接生?！镜诙a(chǎn)程】是指從宮頸口開全帶胎兒娩出的間隔。診斷要點(diǎn)宮縮時產(chǎn)婦有排便感、向下屏氣，胎頭逐漸于宮縮時露出陰道口，露出部分不斷增大。臨床處理指導(dǎo)產(chǎn)婦 宮縮時屏氣用力，間歇時放松，膀胱充盈者應(yīng)囑其排尿或?qū)颍悦饷洿蟮陌螂子绊憙侯^下降。進(jìn)產(chǎn)房后給產(chǎn)婦吸氧，提高母嬰血氧濃度?？梢赃M(jìn)食巧克力等高營 養(yǎng)食品增加能量。加強(qiáng)產(chǎn)程觀察

38、 要求每15分鐘聽取胎心一次， 監(jiān)測羊水性狀，觀察宮縮并作記錄。 有胎兒宮內(nèi)窘迫征象時報告上級醫(yī)師，在接生時請兒科醫(yī)生到場，做好新生兒搶救準(zhǔn)備。異常處理 第一、第二產(chǎn)程中有宮縮過強(qiáng)過頻，如間隔V2分，持續(xù)60秒，強(qiáng)度超過+，應(yīng)立即肌內(nèi)注射硫酸鎂 2.5-5g或靜滴4g。宮口開全后 注意宮口開全1小時產(chǎn)程不進(jìn)展應(yīng)積極干預(yù)。接生準(zhǔn)備初產(chǎn)婦胎頭撥露 2-3cm，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大 4cm，常規(guī)沖洗外陰，準(zhǔn)備接生，胎頭著冠時開始保護(hù)會陰，減少會陰撕裂，面部外露時，先擠出口鼻內(nèi)的黏液。協(xié)助 胎兒外旋轉(zhuǎn)，正確娩出胎兒前肩和后肩。新生兒即刻處理胎兒娩出后進(jìn)行阿氏評分，擦干保暖，處理臍帶后置于輻射臺上保暖。加強(qiáng)宮

39、縮 娩出胎兒前肩后給予產(chǎn)婦肌注催產(chǎn)素10IU，有利于胎盤娩出，預(yù)防產(chǎn)后出血。常規(guī)測量產(chǎn)婦的血壓和心率?！镜谌a(chǎn)程】是指胎兒娩出至胎盤娩出的間隔，不超過30分鐘。診斷要點(diǎn)陰道口外露的一段臍帶自行延長，陰道少量出血，子宮體變硬，子宮底升高，在恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段，將子宮上推時，外露臍帶不再回縮。臨床處理1協(xié)助胎盤娩出胎兒娩出后，立即檢查宮底高度及子宮收縮情況，積極處理第三產(chǎn)程，即盡快鉗夾和剪斷臍帶，一手可控制的牽引臍帶，另一只手在恥骨聯(lián)合上方上推子宮， 協(xié)助娩出胎盤。不可暴力擠壓子宮及強(qiáng)行牽拉臍帶，以免子宮內(nèi)翻及臍帶斷裂。2胎盤臍帶檢查檢查胎盤胎膜是否完整，邊緣有無斷裂的血管，胎膜破口距胎盤邊

40、緣距離，測量胎盤大小、厚度、重量、臍帶長度、臍血管數(shù)目，以及仔細(xì)檢查胎盤與臍帶有無 異常，記錄并畫圖顯示。3產(chǎn)后出血 注意收集、測量出血量并做記錄。產(chǎn)后出血超過 400ml，應(yīng)尋找原因并開 放靜脈。伴宮縮欠佳，可應(yīng)用宮縮劑，同時應(yīng)按摩子宮，促進(jìn)宮縮。必要時輸血。如仍出血 不止，應(yīng)仔細(xì)檢查出血原因。4產(chǎn)后產(chǎn)房內(nèi)觀察產(chǎn)后1小時在產(chǎn)房觀察宮縮、出血量、血壓計脈搏變化，一切正常方可送回修養(yǎng)室。5填寫記錄接生者詳細(xì)填寫分娩記錄、分娩登記表格及電腦輸入數(shù)據(jù)。6新生兒查體 進(jìn)行新生兒查體，填寫新生兒查體記錄。產(chǎn)后30分鐘小時內(nèi)早接觸、早開奶、早哺乳。第二節(jié)產(chǎn)褥期觀察及處理從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身個器官除乳腺外均

41、恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的一段時間，稱為產(chǎn)褥期，一般規(guī)定為 42天。臨床處理產(chǎn)后宮縮觀察產(chǎn)后24小時內(nèi)繼續(xù)觀察宮縮及陰道出血量。必要時注意擠壓宮底，以使血塊排出，繼續(xù)點(diǎn)滴催產(chǎn)素，至陰道出血好轉(zhuǎn)為止。住院期間如子宮復(fù)舊緩慢、陰道出血量偏多，可給予縮宮素或復(fù)方益母草針注射。產(chǎn)后飲食及排尿產(chǎn)后24小時注意進(jìn)食，鼓勵飲水，注意產(chǎn)婦血壓、脈搏及排尿情況，定時囑其排尿，留置尿管者保留尿管長期開放，24小時內(nèi)拔除。每日檢查產(chǎn)婦恢復(fù)情況包括乳房、乳頭、宮底高度、會陰或腹部傷口。次日測血壓至正常為止，每日做產(chǎn)后記錄。產(chǎn)后常見問題的處理（1） 乳脹、乳腺管不通暢者，應(yīng)協(xié)助或機(jī)械乳腺按摩，高度充盈者，應(yīng)用吸奶器協(xié)

42、 助排空。（2）宮縮痛者，給予口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。（3）奶頭皸裂者，用奶汁局部涂抹，暫時停奶，并用吸奶器吸凈。（4） 需退奶者，用維生素 B6每次200mg，每天3次，共三天，或者口服溴隱亭， 每次2.5mg,每天一次，共14天。奶量多者加服焦麥芽湯，芒硝束緊雙乳。（5）患痔瘡者，外涂10%鞣酸軟膏，安納素栓置肛門。（6）外陰水腫者，用50%硫酸鎂濕熱敷，每日2次。產(chǎn)后活動 順產(chǎn)無并發(fā)癥的產(chǎn)婦，于次日可下床活動。剖宮產(chǎn)者多鼓勵半坐位，多 翻身，第2、3日應(yīng)起床活動。6拆線 會陰側(cè)切傷口 72小時拆線。第三節(jié)新生兒檢查及處理新生兒出生后由護(hù)士洗澡、稱重、測量身高及打腳印。新生兒帶好寫上產(chǎn)婦名

43、字的手腕條和胸牌。接生者對新生兒進(jìn)行全面檢查，特別注意有無畸形， 并認(rèn)真填寫新生兒記錄。 產(chǎn)婦有合并癥或并發(fā)癥需注明情況，胎膜早破者需注明破膜時間。新生兒與產(chǎn)婦實(shí)行母嬰同室，鼓勵支持母乳喂養(yǎng)，進(jìn)行新生兒撫觸。新生兒由兒科醫(yī)生主管，新生兒的特殊情況應(yīng)向兒科醫(yī)師及時交代，以便及時處理。第四節(jié)產(chǎn)婦及新生兒出院出院前，醫(yī)師應(yīng)詳查產(chǎn)婦及新生兒情況，如確無異常，方可開醫(yī)囑攜嬰出院。 一般無會陰縫線，順產(chǎn)母親可于產(chǎn)后24-48小時出院。有會陰及腹部切口縫線者， 產(chǎn)婦可于產(chǎn)后3日拆線出院。 給予母嬰產(chǎn)后42日隨訪預(yù)約掛號。帶好卡介苗及乙肝疫苗接種卡，出院母嬰帶藥 處方。交代產(chǎn)婦出院后的注意事項(xiàng)。填寫出院記錄，

44、總結(jié)住院治療、分娩及產(chǎn)后經(jīng)過，記錄出院所帶藥物及產(chǎn)后隨診所 需注意事項(xiàng)。第四章病理妊娠第一節(jié)早產(chǎn)【定義】妊娠滿28周至不足妊娠37周間分娩稱為早產(chǎn)?！痉诸悺吭绠a(chǎn)分為自發(fā)性和醫(yī)源性兩種。1自發(fā)性早產(chǎn)包括足月分娩發(fā)作和未足月胎膜早破。2醫(yī)源性早產(chǎn)為醫(yī)源性或復(fù)雜的病理產(chǎn)科因素使孕母和胎兒處于不利情況造成。 【診斷要點(diǎn)】1早產(chǎn)臨產(chǎn)建議的診斷指標(biāo)包括妊娠28周或以上但小于37周規(guī)律的子宮收縮每20分鐘4次或60分鐘8次伴有宮頸的改變宮頸縮短在80%以上或?qū)m頸擴(kuò)張。2早產(chǎn)的預(yù)測方法1超聲檢查宮頸長度及宮頸內(nèi)口有無開大：首選經(jīng)陰道超聲，在可疑前置胎盤和胎膜早破或生殖道感染時宜選擇經(jīng)會陰或經(jīng)腹測量。宮頸長度大

45、于30mm是排除早產(chǎn)發(fā)生發(fā)生較可靠的指標(biāo)。漏斗狀宮頸伴宮頸長度縮短有意義。2陰道后穹窿分泌物胎兒纖維連接蛋白原 fFN)檢測：fFN陰性者發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險 降低。1周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測值為98% ,2周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測值為95%。fFN檢測前不宜行陰道檢查及陰道超聲檢測，24h內(nèi)禁止性生活。3超聲與fFN聯(lián)合應(yīng)用：二者均陰性者可排除早產(chǎn)?！静∫蚍治觥緽型超聲檢查除外胎兒畸形及死胎，確定胎兒數(shù)目并評價胎兒的存活性，明確胎兒先露部，了解胎兒宮內(nèi)生長情況、胎盤及血流情況，估計羊水量，測量宮頸長度及宮頸內(nèi)口等。陰道窺器檢查及陰道液涂片了解有無胎膜早破。如有陰道流液病史，無碘消毒的情況下陰道流液經(jīng) PH

46、試紙檢測為堿性基本可以診斷為胎膜早破。有必要時可行陰道液涂片查羊水結(jié)晶試驗(yàn)陽性協(xié)助診斷胎膜早破。宮頸及陰道分泌物培養(yǎng)除外B組鏈球菌感染、細(xì)菌性陰道病及沙眼衣原體感染?！局委熢瓌t】早產(chǎn)的治療包括適當(dāng)休息、皮質(zhì)激素應(yīng)用、宮縮抑制劑應(yīng)用、廣譜抗生素應(yīng)用及母親胎 兒監(jiān)護(hù)等。應(yīng)先除外宮內(nèi)感染及胎兒畸形。臥床休息早產(chǎn)胎膜早破先露尚未入盆者應(yīng)絕對臥床，頭低腳高。糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟地塞米松6mg肌內(nèi)注射，每12小時1次，共用4次，臨床已有感染證據(jù)者禁用。宮縮抑制劑目前無一線用藥，且所用宮縮抑制劑均有不同程度的副作用而不宜長期應(yīng)用。常用的宮縮抑制劑包括：B-激動劑、硫酸鎂、硝苯地平和催產(chǎn)素拮抗劑等。選擇性32

47、激動劑：如鹽酸利托君羥芐羥麻黃堿，孕期用藥屬于 B類。用法：通常先靜脈給藥，100mg溶于5%葡萄糖液500ml中，開始50-100卩g/min滴速， 每10-15分鐘增加50卩g/min至宮縮抑制，最大給藥速度不超過 300卩g/min，宮縮抑制12-24 小時以后改為口服。停靜脈滴注前 30分鐘開始口服，最初 24小時每2小時1片10mg,此后每4-6小時1-2片,每日總量不得超過 12片120mg。注意孕婦的主訴及心率、血壓、 宮縮的變化，并限制液體輸入量。如患者心率大于130次/分，應(yīng)減量用藥，心率 140次/分應(yīng)停藥并做心電監(jiān)護(hù)。長期用藥者應(yīng)監(jiān)測血糖。絕對禁忌癥：孕婦心臟病、肝功能異

48、常、子癇前期、產(chǎn)前出血、未控制的糖尿病、心 動過速、低血鉀、肺動脈高壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、絨毛膜羊膜炎。相對禁忌癥：糖尿病、偏頭痛、偶發(fā)心動過速。副作用：孕婦心動過速、震顫、心悸、心肌缺血、焦慮、氣短、頭痛、惡心、嘔吐、低血鉀、高血糖、肺水腫；胎兒心動過速、心律失常、心肌缺血、高胰島素血癥；新生兒心動過速、低血糖、低鈣、高膽紅素血癥、低血壓、顱內(nèi)出血。檢測指標(biāo)：心電圖、血糖、血鉀、心率、血壓、肺部情況及尿量，總液體量小于 2400ml/24h 為宜。硫酸鎂：孕期用藥屬于 B類。常用方法：硫酸鎂 4.0g溶于5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注，30分鐘滴完，此后保 持1.0-1.5g/h滴速至宮縮小

49、于6次/小時，24小時不超過30g。有條件者監(jiān)測血鎂濃度。禁忌癥：重癥肌無力、腎功能不全、近期心肌梗死史和心肌病。副作用：孕婦發(fā)熱、潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌無力、低血壓、運(yùn)動反射減弱、嚴(yán)重者呼吸抑制、 肺水腫、心跳停止；胎兒NST無反應(yīng)型增加、胎心變異減少、基線下降、呼吸運(yùn)動減少；新生兒呼吸抑制、低Apgar評分、腸蠕動降低、腹脹；監(jiān)測指標(biāo)：孕婦尿量、呼吸、心率、膝腱反射、Mg濃度。如呼吸小于16次/分、尿量小于25ml/h、膝反射消失，應(yīng)立即停藥，并給鈣劑對抗，可將10%葡萄糖酸鈣溶于10%葡萄糖液10ml中緩慢靜脈注射。阿托西班：縮宮素受體拮抗劑，與縮宮素競爭縮宮素受體而抑制宮縮。國外臨

50、床試驗(yàn)中的用法為：短期靜脈治療首先單次靜脈注射6.75mg阿托西班。然后以 300ug/min輸入阿托西班3小時，然后以100ug/min輸入阿托西班直至 45小時。此后開始維持治療皮 下給予阿托西班 30ug/min，直至孕36周。其更廣泛應(yīng)用有待進(jìn)一步評估?？股卦绠a(chǎn)胎膜早破先兆早產(chǎn)的孕婦建議常規(guī)給予口服抗生素預(yù)防感染見早產(chǎn)胎膜早破的處理。胎兒監(jiān)測 包括羊水量和臍動脈血流監(jiān)測及NST。孕婦的監(jiān)測包括生命體征的監(jiān)測，尤其體溫和心率的監(jiān)測?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)感染的跡象。定期復(fù)查血、尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等。終止妊娠的時機(jī)對于不可防止的早產(chǎn)，應(yīng)停用一切宮縮抑制劑。當(dāng)延長妊娠的風(fēng)險大于胎兒不成熟的風(fēng)險時，應(yīng)選

51、擇終止妊娠。 妊娠小于34周時根據(jù)個體情況決定是否終止妊娠。如有明確的宮內(nèi)感染應(yīng)盡快終 止妊娠。對于34周的患者，有條件者可以順其自然。分娩方式的選擇分娩方式的選擇應(yīng)與孕婦及家屬充分溝通。有剖宮產(chǎn)史者行剖宮產(chǎn)，但應(yīng)在估計早產(chǎn)兒存活的可能性基礎(chǔ)上選擇。陰道分娩應(yīng)密切監(jiān)測胎心，慎用可能抑制胎兒呼吸的鎮(zhèn)靜劑。第二產(chǎn)程可常規(guī)行 會陰側(cè)切術(shù)?！驹绠a(chǎn)孕婦的轉(zhuǎn)運(yùn)】不同孕周的早產(chǎn)孕婦建議在不同級別的醫(yī)院診治：小于34周的孕婦建議在有 NICU的中心治療。以宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)為宜。應(yīng)在給予基本的評價與治療后盡早將胎兒在宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到有NICU的醫(yī)療單位。【早產(chǎn)臨產(chǎn)處理要點(diǎn)】接生前通知嬰兒室預(yù)熱暖箱，做好早產(chǎn)新生兒護(hù)理準(zhǔn)備工作

52、。通知上級醫(yī)師和兒科醫(yī)師到產(chǎn)房協(xié)助和指導(dǎo)。3臨產(chǎn)后給產(chǎn)婦吸氧，防止應(yīng)用呼吸抑制藥物。根據(jù)胎齡及新生兒可活性，接生時行會陰切開術(shù)。第二產(chǎn)程不宜過長，需助產(chǎn)時盡量不采用胎頭吸引器，可用產(chǎn)鉗。如胎兒臀位，預(yù)計胎兒成活可能性大，可考慮剖宮產(chǎn)。接生時做好早產(chǎn)兒復(fù)蘇準(zhǔn)備及早打開輻射臺，備氧氣，選擇合適的氧氣面罩，檢查氣管插管搶救器械，注意保暖，及時搶救窒息新生兒?！驹绠a(chǎn)胎膜早破】早產(chǎn)胎膜早破PPROM的定義指在妊娠37周以前未臨產(chǎn)而發(fā)生的胎膜破裂。PPROM的診斷通過臨床表現(xiàn)、病史和簡單的試驗(yàn)如陰道分泌物PH試紙?jiān)囼?yàn)及羊水結(jié)晶試驗(yàn)ferning試驗(yàn)診斷。宮內(nèi)感染的診斷分娩后胎盤、胎膜和臍帶行病理檢查，剖宮

53、產(chǎn)術(shù)中行宮腔拭子及新生兒耳拭子細(xì)菌培養(yǎng)可以幫助確診，并作為選用抗生素時的參考。宮內(nèi)感染的臨床指標(biāo)如下有以下三項(xiàng)或三項(xiàng)以上即可診斷：體溫升高38 C;脈搏=110次/分； 胎心率160次/分或120次/分； 血白細(xì)胞升高達(dá) 15*10A3/L或有核 左移；C反應(yīng)蛋白上升；羊水有異味；子宮有壓痛。其中胎心率加快是宮內(nèi)感染的最 早征象。PPROM孕婦入院后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行陰道拭子細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢測。早產(chǎn)胎膜早破的處理藥物治療前需做陰道細(xì)菌培養(yǎng)?？股兀鹤饔每隙?，可用青霉素類或頭孢類抗生素。糖皮質(zhì)激素：可應(yīng)用，用法同早產(chǎn)。 宮縮抑制劑：如無宮縮不必應(yīng)用。如有宮縮而妊娠34周根據(jù)各醫(yī)院條件，無 臨床感染征象可

54、以短期應(yīng)用。終止妊娠：孕周小，如無宮內(nèi)感染應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素和抗生素，并密切監(jiān)測母兒狀況，如發(fā)現(xiàn)感染應(yīng)立即終止妊娠。無NICU的醫(yī)院，如患者短期內(nèi)無分娩的可能，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診至有NICU的醫(yī)院。妊娠34周，根據(jù)條件可不常規(guī)保胎。第二節(jié)妊娠期高血壓疾病【定義】妊娠期特有的疾病， 包括妊娠期高血壓、 子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期及 慢性高血壓?！痉诸悺咳焉锲诟哐獕貉獕?40/90mmHg 妊娠期由此出現(xiàn)，產(chǎn)后1周恢復(fù)正常。尿蛋白-可伴有上腹部不適或血小板減少產(chǎn)后方可確診子癇前期輕度血壓140/90mmHg妊娠20周后出現(xiàn)、尿蛋白 300mg/24h重度血壓持續(xù)升高：收縮壓160mmHg或舒張壓

55、110mmHg蛋白尿2.0g/24h或隨機(jī)蛋白尿+；持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀；持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；肝臟功能異常：肝酶ALT或AST水平升高；腎臟功能異常：少尿24h尿量400ml或每小時尿量17ml或血肌酐106卩mol/L ；低蛋白血癥伴胸水或 腹水；血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100 X 109/L ;血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；心力衰竭、肺水腫；胎兒生長受限或羊水過少；(11)孕34周以前發(fā)病。子癇：子癇前期孕婦抽搐、不能用其他原因解釋。分為產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時子癇、產(chǎn)后子癇。4慢性高血壓并發(fā)子癇前期1高血壓孕婦20周之前無尿蛋白，出現(xiàn)尿

56、蛋白300mg/24h。2高血壓孕婦孕 20周突然出現(xiàn)尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板降低。3產(chǎn)后12周高血壓扔持續(xù)存在。妊娠合并慢性高血壓1血壓140/90mmHg2孕前或20周前診斷或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。水腫不做為診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類依據(jù)，但須嚴(yán)密觀察。血壓較基礎(chǔ)血壓升高 30/15mmHg但低于140/90mmHg時，不做為診斷依據(jù)，但須 嚴(yán)密觀察?！驹\斷要點(diǎn)】病史、臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查。重視門診產(chǎn)前檢查體重、水腫、血壓、尿蛋白。強(qiáng)調(diào)：注重體重的異常增加。輔助檢查：血常規(guī)：注意HCT PLT尿常規(guī)：注意尿比重，尿蛋白肝腎功能：注意 ALT, AST, ALB C

57、R LDH眼底：注意視網(wǎng)膜動靜脈比，視乳頭水腫，滲出，出血胎兒超聲：注意胎兒大小，羊水，S/D,臍動脈舒張期血流必要時行ECG UCG MRI,肝臟超聲等檢查 【治療原則】基本原則 鎮(zhèn)靜，解痙，降壓，利尿，適時終止妊娠。根據(jù)病情不同，治療原則略有不同妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、對癥，必要時降壓。子癇前期：一般處理、解痙、降壓，必要時終止妊娠。子癇：控制抽搐發(fā)作、防止并發(fā)癥、短時控制后終止妊娠。妊娠合并慢性高血壓：以降壓為主。一般處理 左側(cè)臥位，休息，必要時夜間地西泮 安定10mg肌注。 密切監(jiān)測母兒狀態(tài)：每日測體重、血壓、 尿蛋白，注意主觀癥狀；胎心監(jiān)測及胎兒 超聲。間斷吸氧。飲食：低鹽高蛋白飲

58、食。鎮(zhèn)靜1地西泮：10mg肌內(nèi)注射。鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛、對胎兒影響小。21/3冬眠合劑肌內(nèi)注射：控制子癇抽搐冬眠合劑全量為哌替啶100mg ,異丙嗪50mg,氯丙嗪 50mg,共 6ml。3其他：苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡等控制子癇發(fā)作，但可致胎兒呼吸抑制，分娩6小時前慎用。解痙一一首選硫酸鎂1用法：控制子癇：靜脈用藥：負(fù)荷劑量硫酸鎂2.55g,溶于10%GS 20ml靜推（1520分鐘）,或者5%GS 100ml快速靜滴，繼而12g/小時靜滴維持。或者夜間睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部肌內(nèi)注射。24小時硫酸鎂總量 2530g。預(yù)防子癇

59、發(fā)作適用于子癇前期和子癇發(fā)作后：負(fù)荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時間長短根據(jù)病情需要掌握，一般每天靜滴612小時，24小時總量不超過25g。用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。2注意事項(xiàng)：血清鎂離子有效治療濃度為1.83.0mmol/L ,超過3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂必備條件：膝腱反射存在；呼吸16次/分鐘；尿量25ml/小時或600ml/天；備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注（510分鐘）10%葡萄糖酸鈣10ml。如患者同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應(yīng)慎用或 減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。降壓（1

60、）降壓治療的目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。收縮壓160mmHg和（或）舒張壓110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)降壓治療；收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的高血壓患者可使用降壓治療。（2）目標(biāo)血壓：孕婦無并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130-155 mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg ;孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130-139 mmHg ，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注。（3）常用藥物：口服降壓藥物常用有：拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片。如口