煤礦安全安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表

1、PAGE6申請(qǐng)編號(hào)： 受理編號(hào)：申請(qǐng)時(shí)間： 受理時(shí)間：煤礦企業(yè)安 全 生 產(chǎn) 許 可 證申 請(qǐng) 書(shū)企業(yè)名稱(chēng) 礦井名稱(chēng) 安順市西秀區(qū)樺槁林煤礦有限公司（朱有功）經(jīng) 辦 人 胡 琛聯(lián)系電話(huà) 填寫(xiě)日期 2012-5-2填寫(xiě)說(shuō)明1本申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)或用計(jì)算機(jī)打印，字跡應(yīng)清晰、工整。2申請(qǐng)編號(hào)、申請(qǐng)時(shí)間、受理編號(hào)、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫(xiě)。3申請(qǐng)安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)（集團(tuán)公司、總公司、礦務(wù)局、分公司），填寫(xiě)企業(yè)名稱(chēng)、企業(yè)情況和自我評(píng)估表，不填寫(xiě)礦井名稱(chēng)、礦井情況。4申請(qǐng)安全生產(chǎn)許可證的礦井，填寫(xiě)礦井名稱(chēng)、礦井情況和自我評(píng)估表，其中礦井名稱(chēng)應(yīng)與采礦許可證一致。有主管企業(yè)的，填寫(xiě)主管企業(yè)（集團(tuán)公司

2、、總公司、礦務(wù)局）的企業(yè)名稱(chēng)和企業(yè)情況。5經(jīng)濟(jì)類(lèi)型、隸屬關(guān)系應(yīng)與采礦許可證一致。6聯(lián)系電話(huà)一欄填寫(xiě)固定電話(huà)號(hào)碼。7礦井開(kāi)拓方式一欄填寫(xiě)立井、斜井、平峒或露天。8礦井核定能力一欄中新建礦井填寫(xiě)設(shè)計(jì)能力，生產(chǎn)礦井填寫(xiě)核定能力或改擴(kuò)建后的核定能力。9企業(yè)和礦井申請(qǐng)領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證，應(yīng)對(duì)照煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法中第二章規(guī)定的安全生產(chǎn)條件逐條進(jìn)行自我評(píng)估，在申領(lǐng)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證自我評(píng)估表中填寫(xiě)評(píng)估結(jié)果，在自我評(píng)估意見(jiàn)欄目中填寫(xiě)自我評(píng)估意見(jiàn)。其中，企業(yè)填寫(xiě)序號(hào)第1-8項(xiàng)；井工煤礦填寫(xiě)序號(hào)第1-7項(xiàng)和9-26項(xiàng)；露天煤礦填寫(xiě)序號(hào)第1-7項(xiàng)和27-35項(xiàng)。表格填寫(xiě)不下可另附文件說(shuō)明。10企業(yè)、

3、礦井主要負(fù)責(zé)人應(yīng)用鋼筆、簽字筆在相應(yīng)欄目的“主要負(fù)責(zé)人簽字”處簽字。企業(yè)情況名稱(chēng)主要負(fù)責(zé)人地址郵政編碼經(jīng)濟(jì)類(lèi)型隸屬關(guān)系從業(yè)人員人數(shù)礦井情況名稱(chēng)安順市西秀區(qū)樺槁林煤礦有限公司（朱有功）主要負(fù)責(zé)人嚴(yán)孝文地址安順市西秀區(qū)蔡官鎮(zhèn)尾巴寨村郵政編碼561003經(jīng)濟(jì)類(lèi)型有限責(zé)任公司隸屬關(guān)系貴州天潤(rùn)礦業(yè)有限公司從業(yè)人員人數(shù)332人采礦許可證發(fā)證機(jī)關(guān)貴州省國(guó)土資源廳證號(hào)30804投產(chǎn)驗(yàn)收單位驗(yàn)收批準(zhǔn)文號(hào)投產(chǎn)日期年 月可采儲(chǔ)量萬(wàn)噸煤種無(wú)煙煤礦井開(kāi)拓方式平硐開(kāi)采煤層共五層礦井通風(fēng)能力15萬(wàn)噸/年礦井核定生產(chǎn)能力15萬(wàn)噸/年瓦斯等級(jí)低瓦斯礦（井）意見(jiàn)主要負(fù)責(zé)人（簽字） 單位蓋章 2012年 5 月 2 日煤礦或分公司

4、意見(jiàn)主要負(fù)責(zé)人（簽字） 單位蓋章 年 月 日集團(tuán)公司礦務(wù)局（公司）意見(jiàn)主要負(fù)責(zé)人（簽字） 單位蓋章 2012 年 5 月 2 日 申領(lǐng)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證自我評(píng)估表序號(hào)條款編號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)估結(jié)果1第五條建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度與操作規(guī)程。符合2第六條安全生產(chǎn)投入符合要求，按有關(guān)規(guī)定提取安全技術(shù)措施經(jīng)費(fèi)。符合3第七條設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員。符合4第八條主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員考核合格。符合5第九條依法參加工傷保險(xiǎn)，為從業(yè)人員繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。符合6第十條制定重大危險(xiǎn)源檢測(cè)、評(píng)估、監(jiān)控措施和應(yīng)急預(yù)案。符合7第十一條制定事故應(yīng)急救援預(yù)案，設(shè)立救護(hù)隊(duì)或簽訂救護(hù)協(xié)議。符合

5、8第十二條制定特種作業(yè)人員、從業(yè)人員培訓(xùn)計(jì)劃、職業(yè)危害防治計(jì)劃。9第十三條（一）特種作業(yè)人員考核合格，有資格證書(shū)。符合10（二）從業(yè)人員依法進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，經(jīng)考試合格。符合11（三）職業(yè)危害防治、綜合防塵、粉塵檢測(cè)、勞動(dòng)防護(hù)符合要求。符合12（四）依法進(jìn)行安全評(píng)價(jià)，有安全評(píng)價(jià)報(bào)告。符合13（五）制定符合實(shí)際的礦井災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃。符合14（六）1礦井、水平、采區(qū)和采煤工作面安全出口符合要求。符合152在用巷道凈斷面滿(mǎn)足需要，各類(lèi)巷道高度符合規(guī)定。符合163有瓦斯等級(jí)鑒定、各煤層自燃傾向性和煤塵爆炸性鑒定資料。符合174礦井通風(fēng)系統(tǒng)、供風(fēng)能力、設(shè)備、設(shè)施符合要求。符合185瓦斯抽放、安

6、全監(jiān)控、綜合防突、瓦斯檢查等符合要求。符合196防塵供水、排水、防滅火系統(tǒng)和措施及消防等符合要求。符合207礦井供電、電氣設(shè)備選型、綜合保護(hù)、三專(zhuān)兩閉鎖符合要求。符合218礦井提升設(shè)備、設(shè)施、安全保護(hù)等符合要求。符合229有通達(dá)礦內(nèi)外、井上下和重要場(chǎng)所、主要作業(yè)地點(diǎn)通信系統(tǒng)。符合2310按礦井瓦斯等級(jí)選用炸藥和雷管，有專(zhuān)職爆破工。符合2411使用安全標(biāo)志管理目錄內(nèi)的礦用產(chǎn)品有安全標(biāo)志。符合2512礦井配備足夠數(shù)量的自救器。符合2613有反映實(shí)際情況的各種圖紙，采掘面有符合實(shí)際的作業(yè)規(guī)程。符合27（七）1露天采場(chǎng)上下平盤(pán)之間設(shè)置人行通路或梯子，按規(guī)定設(shè)護(hù)欄。282按規(guī)定設(shè)置柵欄、安全擋墻、警示標(biāo)

7、志。293實(shí)行分臺(tái)階開(kāi)采，臺(tái)階高度符合規(guī)定；邊坡符合設(shè)計(jì)要求。304電氣設(shè)備有過(guò)流、過(guò)壓、漏電、接地等保護(hù)裝置。315爆炸材料的管理、使用符合規(guī)定。326有勘查、測(cè)繪和邊坡穩(wěn)定性評(píng)價(jià)資料并制定邊坡穩(wěn)定措施。337有防排水設(shè)施和措施。348防火措施符合規(guī)定，開(kāi)采有自燃傾向的煤層有防滅火系統(tǒng)。359有反映實(shí)際情況的各種圖紙。根據(jù)國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局(國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局) 煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法 (局長(zhǎng)令第8號(hào))的規(guī)定，煤礦企業(yè)申請(qǐng)領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證應(yīng)提供以下文件、資料，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。 (一)煤礦企業(yè)提供的文件、資料 1安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書(shū)(一式三份)； 2各種安全生產(chǎn)責(zé)任制(復(fù)制件)

8、； 3安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程目錄清單； 4設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員的文件(復(fù)制件)； 5主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格的證明材料； 6特種作業(yè)人員培訓(xùn)計(jì)劃，從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃； 7為從業(yè)人員繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的有關(guān)證明材料； 8重大危險(xiǎn)源檢測(cè)、評(píng)估、監(jiān)控措施和應(yīng)急預(yù)案； 9事故應(yīng)急救援預(yù)案和設(shè)立礦山救護(hù)隊(duì)的文件或與專(zhuān)業(yè)救護(hù)隊(duì)簽訂的救護(hù)協(xié)議。 (二)煤礦提供的文件、資料和圖紙 1安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書(shū)(一式三份)； 2采礦許可證(復(fù)制件)； 3各種安全生產(chǎn)責(zé)任制(復(fù)制件)； 4安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程目錄清單； 5設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)和配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員的文件(復(fù)制件)； 6礦長(zhǎng)、安全生產(chǎn)管理人員考核合格的證明材料； 7特種作業(yè)人員操作資格證書(shū)的證明材料； 8從業(yè)人員安全