術(shù)后風險評估相關(guān)規(guī)定

1、術(shù)后風險評估相關(guān)規(guī)定患者經(jīng)過手術(shù)，術(shù)后風險仍不容忽視。根據(jù)“圍手術(shù)期管理”相關(guān)要求，手術(shù)者、麻醉者對手術(shù)情況最為了解，應(yīng)將需要特別注意的事項向相關(guān)值班人員床旁及書面交接?，F(xiàn)將相關(guān)要求（不限于）規(guī)定如下：一、針對術(shù)后肺部并發(fā)癥（ PPCs ）的風險評估要求麻醉科醫(yī)師：1、手術(shù)實施前，麻醉醫(yī)師應(yīng)常規(guī)對患者進行ASA 評級，相應(yīng)結(jié)果記錄在麻醉術(shù)前訪視記錄 手術(shù)風險評估表和麻醉記錄單上，以備臨床醫(yī)師參考。2、對實施麻醉的所有病人，要進行麻醉后蘇醒（恢復(fù)）程度評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴格依照全麻病人恢復(fù)標準確定病人去向 （術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護室） 。 并對重點病人實行術(shù)后 24 小時

2、隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。麻醉復(fù)蘇的評估，必須進行Steward 蘇醒評分，評分低于4 分，由麻醉醫(yī)師負主要看護責任，評分達到 6 分后，才能停止定時隨訪。神志清醒的節(jié)段麻醉患者，雖 Steward 蘇醒評分合格，仍應(yīng)進行出室前，麻醉節(jié)段的準確測定和記載。手術(shù)者：術(shù)前：1、 為了防治術(shù)后常見肺部并發(fā)癥 （肺膨脹不全、 肺炎、 呼吸衰竭等） ， 按照術(shù)后肺部并發(fā)癥的風險評估與防治措施推薦，自行完成一次ASA評分；并與麻醉師對比確認。2、分析PPCs （術(shù)后肺部并發(fā)癥）病人自身相關(guān)的危險因素并加以記 載，術(shù)后：1、手術(shù)過程相關(guān)的危險因素進行分析，并加以

3、記載2、進行必要的與防治肺部并發(fā)癥發(fā)生風險有關(guān)的實驗室檢查3、對高危患者采取相應(yīng)治療、護理措施。二、針對深靜脈血栓形成風險的評估要求采用深靜脈血栓形成風險評估表進行記載，并參考 ACCP 靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南（精選） 進行處置。三、附件：術(shù)后肺部并發(fā)癥的風險評估與防治措施深靜脈血栓形成風險評估表 ACCP 靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南（精選） 術(shù)后肺部并發(fā)癥的風險評估與防治措施附件 1 ：術(shù)后肺部并發(fā)癥（肺膨脹不全、肺炎、呼吸衰竭等）是增加手術(shù)、麻醉風險的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)肺部并發(fā)癥和心臟并發(fā)癥的發(fā)生率相似，同時也對患者并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率與住院時間產(chǎn)生影響，更重要的是肺部并發(fā)癥較心臟并發(fā)癥

4、更能預(yù)測患者術(shù)后的遠期死亡率。因此熟悉誘發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素并采取相應(yīng)治療措施有助于降低術(shù)后死亡率和縮短住院時間。. 與病人相關(guān)的危險因素與病人相關(guān)危險因素有： 年齡、 慢性肺疾病、 吸煙、 充血性心力衰竭、ASA 分級、肥胖、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停、感覺中樞受損、胸部檢查異常、飲酒、體重減輕、運動能力、糖尿病和 HIV 感染。年齡近期研究指出高齡是誘發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥的最常見原因之一。隨著年齡的增長，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)升高（例如：6069歲病人術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險比率為 2.09,70 79 歲病人術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險比率則高達3.04 ） 。慢性肺疾病多因素分析表明

5、慢性阻塞性肺疾病是引起術(shù)后肺部并發(fā)癥的最常見原因。但是目前尚無可靠證據(jù)證明慢性限制性肺疾病、神經(jīng)肌肉疾病或胸廓畸形（脊柱后凸側(cè)彎）會增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險。吸煙有研究指出，和不吸煙者相比，現(xiàn)時吸煙者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危m11.4險比率為 5.5 。但有趣的是，術(shù)前戒煙的現(xiàn)時吸煙者其術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率很可能高于不戒煙者，這可能與病人戒煙 12個月后咳嗽、咳痰增多有關(guān)。也有研究表明吸煙者術(shù)前應(yīng)戒煙 2 個月以減少術(shù)中分泌物。故臨床醫(yī)生應(yīng)詢問病人是否有吸煙史并評估現(xiàn)時的吸煙情況，而且非急診手術(shù)病人應(yīng)盡早戒煙。充血性心力衰竭多變量風險因素分析表明充血性心力衰竭是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的一個

6、重要危險因素，其危險比率為 2.93 。功能相關(guān)性有證據(jù)指出功能相關(guān)性是預(yù)示術(shù)后肺部并發(fā)癥嚴重程度的一個重要指標。完全依賴指病人無法進行日常活動，部分依賴則指病人需要借助儀器、設(shè)備或他人的幫助來完成日常活動。對于完全依賴的病人其術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險比率為 2.51,而部分依賴的病人則為 1.65。ASA 分級ASA 分級不但能預(yù)測圍術(shù)期死亡率， 還能預(yù)示術(shù)后肺部、 心臟并發(fā)癥的發(fā)生率。 ASA 分級越高，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險越大。與I 級相比II級或更高級別的危險比率為4.87,田級及其以上的危險比率2.25。表 1. ASA 分級和 PPCs (術(shù)后肺部并發(fā)癥)發(fā)生率ASA 分級PP

7、Cs 發(fā)生率(%)I1.2H5.4IV10.9V未知肥胖研究表明肥胖甚至病態(tài)肥胖 （體重指數(shù)25kg/m2 ） 均不增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險。而且據(jù)單變量研究報道肥胖病人術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為 6.3% ，而非肥胖病人則為 7.0% ，兩者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。哮喘哮喘病人術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率約 3% ，但研究指出哮喘并非術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。阻塞性睡眠呼吸暫停阻塞性睡眠呼吸暫?？蓪?dǎo)致術(shù)后呼吸道管理困難。一項病例對照研究表明和正常病人相比，阻塞性睡眠呼吸暫停病人其高碳酸血癥、低氧血癥及重新插管的發(fā)生率卻并不增加。但也有研究結(jié)果指出阻塞性睡眠呼吸暫?？赡軙黾有g(shù)后肺

8、部并發(fā)癥發(fā)生的風險，但其可靠性仍有待證實。感覺中樞受損、胸部檢查異常、飲酒、體重減輕有證據(jù)表明感覺中樞受損、胸部檢查異常、飲酒、體重減輕可在一定程度上增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險。感覺中樞受損（ 除外慢性精神疾病、癡呆 ）即：1.無法對語言或輕度觸覺刺激作出反應(yīng)的急性思維混亂或譫妄。 2.病人有精神癥狀/譫妄或兩者均在原有疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)。運動能力、糖尿病、和 HIV 感染目前尚無充分證據(jù)證明運動能力、 糖尿病及 HIV 感染與術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。表 2. 與病人相關(guān)的危險因素風險因素推薦分級危險比率高齡A2.09-3.04ASA分級A nA2.55-4.87充血性心力衰竭A2.93功能相

9、關(guān)性A1.65-2.51慢性阻塞性肺疾病A1.79體重減輕B1.62感覺中樞損傷B1.39吸煙B1.26飲酒B1.21胸部檢查異常B未知糖尿病C肥胖D哮喘D睡眠呼吸暫停I使用皮質(zhì)類固醇IHIV 感染I心律失常I運動能力差I(lǐng)推薦： A= 有可靠證據(jù)證明其為特殊的風險因素， B= 至少有充分證據(jù)證明其為危險因素， C= 至少有充分證據(jù)證明其為特殊因素而非風險因素， I= 沒有足夠證據(jù)證明其為風險因素。與手術(shù)過程相關(guān)的危險因素在術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風險的評估上，與手術(shù)過程相關(guān)的危險因素包括：手術(shù)部位，手術(shù)持續(xù)時間，麻醉技術(shù)及急診手術(shù)。手術(shù)部位主動脈瘤修補術(shù)、 胸腔手術(shù)、 腹部手術(shù)、 上腹部手術(shù)、 神經(jīng)

10、外科手術(shù)，持續(xù)很長時間的手術(shù)，頭、頸部手術(shù)、急診手術(shù)和血管手術(shù)可增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險。手術(shù)持續(xù)時間研究表明長時間手術(shù)（34h）是影響術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的一個獨 立因素。麻醉技術(shù)研究證明全麻是引起術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素，其危險比率為1.83 。近期研究認為椎管內(nèi)麻醉（腰麻/硬膜外阻滯）聯(lián)合全麻或椎管內(nèi)麻醉可能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但其可靠性仍有待證實。2.4 急診手術(shù)多因素分析指出急診手術(shù)是預(yù)示術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的一個重要因素，其危險比率為 2.21 。.實驗室檢查與評估術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風險有關(guān)的實驗室檢查是：呼吸量測定 法、胸片、血尿素氮、口咽部細菌培養(yǎng)及血清白蛋白。肺量測定法研

11、究指出雖然肺量測定法可用于診斷阻塞性肺疾病，但卻并未能比病史與體格檢查提供更多的危險參考資料，故目前并不把肺量測定作為非心臟手術(shù)的術(shù)前常規(guī)檢測。因此肺量測定法現(xiàn)多用于診斷阻塞性肺疾病。胸片臨床上常將胸片作為術(shù)前常規(guī)檢查的一部分。雖然許多研究認為術(shù)前檢查胸片是有必要的，但是還沒有研究證實胸片是預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的一個重要手段，或僅僅只是一個用于發(fā)現(xiàn)肺部有無異常的檢查方法。同時也有證據(jù)表明臨床醫(yī)生通過病史及體格檢查就能猜測到胸片可能存在異常，而且胸片檢查也很少能為臨床醫(yī)生提供一些難以預(yù)料的并為術(shù)前治療提供參考的信息。但是也有研究指出對于已知心肺疾病和即將進行上腹部手術(shù)、胸或腹主動脈瘤手術(shù)的年齡

12、大于 50 歲的病人，胸片檢查還是有一定幫助的。血液尿素氮當血液尿素氮水平為7.5mmol或21mg/dl時可作為預(yù)示術(shù)后肺部并 發(fā)癥的風險因素。然而7.5mmol或切mg/dl的血液尿素氮似乎比較低水 平的血液尿素氮風險性要低。血清白蛋白測定多因素分析表明低水平的血清白蛋白( 30-39g/l )是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的重要預(yù)測因素。全國性的心室動脈瘤風險研究報道：低水平的血清白蛋白是預(yù)測圍術(shù)期 30 天發(fā)病率和死亡率的最重要因素。該報道指出當血清白蛋白低于 35g/l 時病人的死亡率隨著血清白蛋白水平的變化而變化。35g/l 是預(yù)示術(shù)后肺部并發(fā)癥的最有效地并且是和病人相關(guān)性最大的指標。3.5

13、 口咽部細菌培養(yǎng)只有很少一部分研究評估了術(shù)前口咽部細菌培養(yǎng)的價值，且其真實性仍有待進一步的研究。表3 .與手術(shù)過程相關(guān)的危險因素危險因素手術(shù)部位主動脈胸腔腹部上腹部神經(jīng)外科頭、頸血管急診手術(shù)長時間手術(shù)全麻輸血（ 4 單位）危險比率 (%)6.094.243.092.962.532.212.102.522.262.351.47.美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會關(guān)于非心胸手術(shù)病人PPCs 的危險評估、處理及 減少發(fā)生率的指南推薦 1 ：所有擬行非心血管手術(shù)者，術(shù)前必須評估有無合并下列易于發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要危險因素以便于術(shù)前、術(shù)后予以干預(yù)，降低肺部風險。危險因素包括：慢性阻塞性肺部疾??；年齡 60歲；ASA分

14、級II 級或以上；充血性心力衰竭等。不重要的危險因素包括肥胖、輕度到中度哮喘。推薦2 ：患者若經(jīng)歷以下過程則有更高的術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險，需評估其伴隨的危險因素且予以術(shù)前、術(shù)后干預(yù)以降低術(shù)后肺部合并癥。此包括：手術(shù)時間超過3 小時；腹部手術(shù)、胸部手術(shù)；神經(jīng)外科手術(shù)；頭頸部手術(shù)；血管手術(shù)；大動脈瘤修補；急診手術(shù)；全身麻醉。推薦3:低血漿白蛋白（35g/L ）是增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的一個重要因素。對所有臨床考慮可能合并低蛋白血癥者均應(yīng)行血漿白蛋白水平的測量。對合并一項或多項危險因素者應(yīng)測定血漿白蛋白水平。推薦 4: 所有經(jīng)過術(shù)前評估后有較高 PPCS 風險的病人，術(shù)后應(yīng)予以以下措施以降低PPCS 的

15、發(fā)生：深呼吸鍛煉或刺激性肺量測定；對有術(shù)后惡心、嘔吐，不能耐受經(jīng)口插管者及有癥狀的腹脹者選擇性使用鼻胃管。推薦 5 ： 術(shù)前肺功能檢查及胸片不能作為預(yù)測 PPCS 風險的常規(guī)檢查，但這兩種檢查用于既往有COPD 或哮喘病史者是恰當?shù)摹Ｍ扑]6 ：單獨使用下列措施不能降低PPCS 的風險：置入深靜脈導(dǎo)管（右心導(dǎo)管） ；營養(yǎng)不良者或者低血漿白蛋白者給予全靜脈營養(yǎng)或完全腸內(nèi)營養(yǎng)。附件2 下肢深靜脈血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）風險評估表患者 性別 年齡 住院號 入院診斷1外傷或骨折部位是： 9脊髓損傷、癱瘓14既往有無以下疾病史:DVT或肺栓塞病史惡性腫瘤下肢靜脈系統(tǒng)疾病有無服用避孕藥史糖尿病病

16、史腎病綜合癥血液系統(tǒng)疾病根據(jù)下列風險因素進行 DVT及PTE風險評估（是，請在相應(yīng)項目前打，）：2年齡：v 40歲、406。歲、60歲10肢體需要制動3骨科大手術(shù)（雕膝關(guān)節(jié)置換、雕部骨折固定）11臥床5手術(shù)時間：v 45min、 45min12肥胖6全麻13吸煙史14血液高凝狀態(tài)7術(shù)中應(yīng)用止血帶8重度創(chuàng)傷DVT危險等級（根據(jù)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南及美國胸科醫(yī)師協(xié)會抗栓溶栓治療指南）手術(shù)患者靜脈血栓栓塞危險分度非手術(shù)患者危險分度預(yù)防措施危險度判斷指標危險度判斷指標低度危險手術(shù)時間45 40歲無危險因素低度危險60歲無危險因素基本預(yù)防中度危險手術(shù)時間45手術(shù)時間45手術(shù)時間454060歲

17、60歲 60歲4060 歲有危險因素有危險因素高度危險60歲有多項危險因素基本+物理+藥物極高危手術(shù)時間4540歲有多項危險因素極高危60歲重度創(chuàng)傷、臥床、 有多項危險因素基本+物理+藥物+骨科大手術(shù)重度創(chuàng)傷脊髓損傷根據(jù)上述危險分度，您的風險為：低危中危 高危 極高危。 預(yù)防措施：1、基本措施：抬高患肢、踝關(guān)節(jié)活動、股四頭肌收縮、做深呼吸或吹氣球及咳嗽動作、戒煙戒酒、 多飲水、保持大便通暢?？赡艿那闆r下早期肢體活動、下床活動。都能做到口 部分能做到口 不能做到口2、物理措施：間歇充氣加壓裝置，使用拒絕使用。穿彈力襪：使用拒絕使用3、藥物措施：低分子肝素皮下注射口服、利伐沙班口服、華法林口服患者

18、或家屬 關(guān)系 醫(yī)師/護士附件3ACC面脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南（精選）作者楊明均1表示強烈建議，2表示建議強度較低；依其質(zhì)量高、中、低，分別用 A、B、C表示。1.0推薦總則我們推薦,機械性預(yù)防血栓方法，主要應(yīng)用于出血高風險的患者 （1C級）或作為 抗凝劑預(yù)防血栓的輔助方法（2A級）。我們推薦使用機械性裝置必須謹慎，以確保正確 和最佳的使用（1C級）。我們推薦,對于任何患者,都反對單獨使用阿司匹林來預(yù)防血栓（1A級）。對于每一種抗血栓藥物，我們推薦，臨床醫(yī)師必須考慮生產(chǎn)廠家的劑量使用指南（1C級）。我們推薦，在決定低分子量肝素、合成戊糖（fondaparinux） 、凝血酶直接 抑制劑和其他抗血

19、栓藥物等由腎臟清除的藥物劑量時，特別是對老年患者和有出血高風險的患者，應(yīng)考慮其對腎功能的損害（1C級）。1.5.1我們推薦，對于接受神經(jīng)軸麻醉或鎮(zhèn)痛患者，使用抗凝劑預(yù)防時要特別小心（1C級）。普通外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和泌尿外科手術(shù)普通外科手術(shù)接受小手術(shù)、年齡小于40歲和無其他危險因素的低危普通外科患者，我們推薦，除早期和堅持活動外，不需特殊的預(yù)防（1C級）。對于中度危險的普通外科患者，即年齡在4060歲，而且接受非大型手術(shù)，或者有其他危險因素的患者，以及對于年齡在40歲以下、接受大手術(shù)而且無其他危險因素的患者，我們推薦，低劑量普通肝素5000 U,每天2次，或低分子量肝素3400

20、 U,每 天1次（1A級）。對于接受非大型手術(shù)而且年齡大于60歲或者有其他危險因素，以及對于接受大型手術(shù)而且年齡大于40歲或有其他危險因素的更高危險普外科患者，我們推薦，低劑 量普通肝素5000 U,每日3次，或低分子量肝素3400 U,每天1次（1A級）。對于有多種危險因素的高危普通外科手術(shù)患者，我們推薦，藥物方法（如低劑量普通肝素5000 U,每天3次，或低分子量肝素3400 U/天）和彈力襪或間歇氣囊壓迫 裝置聯(lián)合應(yīng)用（1C級）。對于出血高危的普通外科手術(shù)患者，我們推薦，一開始即使用機械預(yù)防方法，至少直至出血危險降低（1A級）。對于某些高危的普通外科患者，包括接受較大月中瘤手術(shù)的患者，我

21、們建議，出院后低分子量肝素預(yù)防治療（2A級）。血管外科手術(shù)對于接受血管外科手術(shù)而又無其他血栓栓塞危險因素的患者，我們建議，臨床醫(yī)師不要常規(guī)進行血栓預(yù)防治療（2B級）。對于接受血管大手術(shù)又有其他血栓栓塞危險因素的患者，我們推薦，應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子量肝素預(yù)防（1C級）。婦產(chǎn)科手術(shù)對于手術(shù)時間小于30分鐘的良性疾病的婦產(chǎn)科患者，我們推薦，除了早期和堅 持活動，不需要特別預(yù)防（1C級）。對于接受腹腔鏡手術(shù)又有其他血栓栓塞危險因素的患者，我們推薦，以下一種或（1C 級）。幾種方法：低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇氣囊壓迫裝置等我們推薦,對所有婦產(chǎn)科大手術(shù)患者進行血栓預(yù)防（1A級）。對于

22、接受良性疾病大手術(shù)的婦產(chǎn)科患者，如果沒有其他血栓栓塞危險因素，我們推薦低劑量普通肝素，5000 U,每天2次（1A級）。其他替代方法包括每天1次的低分 子量肝素,3400 U/天（1C級），或手術(shù)前開始應(yīng)用間歇氣囊壓迫裝置直至術(shù)后患者能 行走時（1B級）。對于接受較大的惡性月中瘤手術(shù)患者和有其他血栓栓塞危險因素的患者，我們推薦，常規(guī)應(yīng)用普通肝素5000 U,每天3次（1A級），或大劑量低分子量肝素（3400 U/ 天）（1A級）。其他方法包括單獨使用間歇氣囊壓迫裝置直至出院（1A級），或應(yīng)用低劑量肝素或低分子量肝素聯(lián)合間歇氣囊壓迫裝置或彈力襪（1C級）。對于婦產(chǎn)科大手術(shù)患者，建議預(yù)防持續(xù)至患者

23、出院（1C級）。對于接受癌癥手術(shù)，年齡大于60歲，或者既往有靜脈血栓栓塞史等特別高危的患者，我們建議，持續(xù)預(yù)防直 至出院后24周（2C級）。泌尿外科手術(shù)對于接受經(jīng)尿道或其他低危泌尿外科手術(shù)的患者，我們推薦，除早期和堅持活動外，不需特別的預(yù)防（1C級）。對于接受較大的開放性泌尿外科手術(shù)患者，我們推薦，低劑量普通肝素,23次/天（1A）,其他方法包括間歇氣囊壓迫裝置和或彈力襪（1B級），或低分子量肝素（1C 級）。對于有活動性出血或有出血高風險的泌尿外科患者，我們推薦，使用間歇氣囊壓迫裝置和（或）彈力襪機械性預(yù)防方法，至少直至出血危險降低（1C級）。對于有多種危險因素患者，我們推薦，聯(lián)用間歇氣囊壓

24、迫裝置和（或）彈力襪加低劑量肝素或低分子量肝素（1C級）腹腔鏡外科手術(shù)我們推薦除積極活動外不需常規(guī)的血栓預(yù)防（1A級）。對于有其他血栓栓塞危險因素接受腹腔鏡手術(shù)患者，我們推薦，以下一種或幾種方法：低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇氣囊壓迫裝置（1C級）。3.0骨科手術(shù)選擇性牌關(guān)節(jié)成形術(shù)對于選擇性牌關(guān)節(jié)成形術(shù)患者，我們推薦常規(guī)應(yīng)用以下三種方法之一：低分子量肝素（通常高風險劑量），手術(shù)前12小時或手術(shù)后1224小時開始應(yīng)用，或手術(shù)后 46小時應(yīng)用通常高風險劑量的一半，第2天增至通常高風險劑量；戊糖 （fondaparinux,2.5 mg,術(shù)后68小時開始）； 維生素K拮抗劑，術(shù)前或手術(shù)當

25、 晚（INR目標為2.5,范圍為2.33.0）（1A 級）基本考慮和選擇：我們沒有推薦戊糖 優(yōu)于低分子量肝素或維生素 K拮抗劑，或低分子量肝素優(yōu)于維生素 K拮抗劑，是因為我 們相對較少注重靜脈血栓的預(yù)防，而更注重減少出血性并發(fā)癥。對于選擇性牌關(guān)節(jié)成形術(shù)患者，我們推薦不單獨使用阿司匹林、右旋糖甘、低劑量普通肝素、彈力襪、間歇氣囊壓迫裝置或足部靜脈泵進行預(yù)防（1A級）。選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)；對于選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)患者，我們推薦常規(guī)應(yīng)用低分子量肝素（通常高風險劑量）、戊糖、維生素K拮抗劑（INR目標為2.5,范圍為2.33.0）（1A級）?；究紤]和選擇：我們沒有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K拮抗

26、劑，或低分子量肝素優(yōu)于維生素K拮抗劑，是因為我們相對較少注重靜脈血栓的預(yù)防，而更注重減少出血性并 發(fā)癥。較好地使用間歇氣囊壓迫裝置可替代抗凝劑預(yù)防（1B級）。我們推薦反對單獨使用下列一種血栓預(yù)防方法：阿司匹林（1A級）；低劑量普通肝素（1A級）；或足部靜脈泵進行預(yù)防（1B級）。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)我們建議除早期活動外不需常規(guī)行血栓預(yù)防（2B級）。對于接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，有靜脈血栓栓塞危險因素或手術(shù)時間延長，手術(shù)復(fù)雜等風險高于一般的患者，我們建議采用低分子量肝素預(yù)防血栓（2B級）。牌關(guān)節(jié)手術(shù)對于牌關(guān)節(jié)手術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用戊糖（1A級）、通常高風險劑量低分子量肝素（1C+級）、維生素K拮抗劑（INR目

27、標為2.5,范圍為2.33.0）（2B級）或低劑量普通肝素（1B級）。我們推薦不單獨使用阿司匹林（1A級）。如果手術(shù)可能推遲，我們推薦在入院至手術(shù)期間開始應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子量肝素（1C級）。如果抗凝藥預(yù)防血栓因為出血高風險而有禁忌時，我們推薦機械性預(yù)防方法（1C+ 級）。骨科大手術(shù)的其他預(yù)防要點對于骨科大手術(shù)，我們推薦藥物預(yù)防的開始時間應(yīng)在權(quán)衡特殊藥物療效和出血的基礎(chǔ)上進行（1A級）。對于低分子量肝素，因術(shù)前或術(shù)后開始應(yīng)用的時間差別極小， 兩種方法皆可接受（1A級）。對于出院時無癥狀的骨科大手術(shù)患者，我們推薦不必常規(guī)進行超聲檢查（1A級）。我們推薦接受全牌關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)或牌

28、關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)患者使用以下藥物預(yù)防血栓至少10天：戊糖（2.5 mg/天）、高風險劑量低分子量肝素、或維 生素K拮抗劑（INR目標為2.5,范圍為2.33.0）（1A 級）。對于接受全牌關(guān)節(jié)置換術(shù)、牌關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)患者，我們推薦血栓預(yù)防時間延長至術(shù)后2835天（1A級）。對于全牌關(guān)節(jié)置換術(shù)患者推薦使用低分子量肝素（1A級）、維生素K拮抗劑（1A級）、戊糖（1C+級）；牌關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)推薦使用戊糖（1A級）、 低分子量肝素（1C+級）、維生素K拮抗劑（1C+級）。選擇性脊柱手術(shù)對于無其他危險因素的脊柱手術(shù)患者，我們推薦除了早期和堅持活動，不常規(guī)進行血栓預(yù)防（1C級）。對于有其他危險因素的脊柱手術(shù)

29、患者如年齡大，惡性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路徑手術(shù)，我們推薦采用一些血栓預(yù)防措施（1B級）。對于有其他危險因素的患者，我們推薦下列預(yù)防措施：術(shù)后單獨應(yīng)用低劑量普通肝素（1C+級）；術(shù)后單獨應(yīng)用低分子量肝素（1B級）；圍手術(shù)期單獨應(yīng)用間歇氣囊壓迫 裝置（1B級），其他方法包括圍手術(shù)期單獨使用彈力襪（2B級）或圍手術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用彈 力襪和間歇氣囊壓迫裝置（2C級）；對于有多種血栓栓塞危險因素的患者，我們推薦使 用低劑量普通肝素或低分子量肝素加彈力襪和（或）間歇氣囊壓迫裝置（1C+級）。單獨下肢損傷我們建議單獨下肢損傷的患者，不進行常規(guī)血栓預(yù)防（2A級）。4.0神經(jīng)外科4.0.

30、1我們推薦對接受神經(jīng)外科大手術(shù)患者常規(guī)進行血栓預(yù)防（1A級）。4.0.2對于接受顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)的患者，我們推薦間歇氣囊壓迫裝置或聯(lián)合彈力襪（1A 級）4.0.3其他可以替代上述措施的預(yù)防方法有低劑量普通肝素（2B級）或術(shù)后低分子量肝素（2A級）。4.0.4對于高危的神經(jīng)外科手術(shù)患者，我們建議聯(lián)合應(yīng)用機械預(yù)防如彈力襪和（或）間歇氣囊壓迫裝置和藥物預(yù)防（低劑量普通肝素或低分子量肝素）（2B級）。5.0創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷倉I傷我們推薦所有創(chuàng)傷患者如果有至少一種靜脈血栓栓塞危險因素，盡可能接受血栓預(yù)防（1A級）。對于無明顯禁忌，使用是安全的患者，我們推薦盡早使用低分子量肝素預(yù)防（1A級）。如果低分

31、子量肝素預(yù)防延緩或因為活動性出血，或出血高風險有禁忌時，我們推薦單獨使用彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置的機械預(yù)防方法（1B級）。靜脈血栓栓塞的高風險患者（如脊髓損傷，下肢或骨盆骨折，較大的頭部外傷，股靜脈留置導(dǎo)管）和未接受預(yù)防或預(yù)防不太滿意患者，我們推薦進行多普勒超聲篩查 （1C 級）。對于創(chuàng)傷患者，我們推薦不使用下腔靜脈濾器作為主要的預(yù)防措施（1C級）。我們推薦持續(xù)血栓預(yù)防直至出院，包括住院患者恢復(fù)期（1C+級）。我們建議行走有明顯障礙的患者出院后，持續(xù)應(yīng)用低分子量肝素或維生素K拮抗劑（INR目標為2.5,范圍為 2.33.0）（2C 級）。急性脊髓損傷我們推薦所有急性脊髓損傷的患者進行血栓預(yù)防（1A級）。5.2.2我們推薦反對將低劑量普通肝素、彈力襪和（或）間歇氣囊壓迫裝置作為單