護(hù)理畢業(yè)論文

1、目錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc380757092 產(chǎn)后抑郁患者心理狀態(tài)分析及心理護(hù)理 PAGEREF _Toc380757092 h 1 HYPERLINK l _Toc380757093 大專(zhuān)護(hù)理畢業(yè)論文：探討上消化道出血的搶救與護(hù)理 PAGEREF _Toc380757093 h 5 HYPERLINK l _Toc380757094 護(hù)理畢業(yè)論文范文 PAGEREF _Toc380757094 h 11 HYPERLINK l _Toc380757095 環(huán)磷酰胺與霉酚酸酯治療狼瘡腎炎的進(jìn)展 PAGEREF _Toc380757095 h 15 H

2、YPERLINK l _Toc380757096 如何做好高血壓的社區(qū)護(hù)理 PAGEREF _Toc380757096 h 21產(chǎn)后抑郁患者心理狀態(tài)分析及心理護(hù)理劉靜靜 學(xué)號(hào)指導(dǎo)老師摘要 產(chǎn)后抑郁是一組非精神病性的抑郁癥狀群。發(fā)生率占分娩婦女的5%25%。心理護(hù)理提供對(duì)產(chǎn)婦，嬰兒周全的照顧，避免對(duì)產(chǎn)婦的不良精神刺激，為產(chǎn)婦創(chuàng)造一個(gè)安全，舒適的家庭環(huán)境等。 關(guān)鍵詞：產(chǎn)后抑郁 心理狀態(tài) 心理護(hù)理目錄前言 31 臨床表現(xiàn) 31. 1 核心癥狀 31.1.1 情緒低落 31.1.2 興趣缺乏 31.1.3樂(lè)趣喪失 .31.2 心理癥狀群 31.2.1 焦慮 31.2.2 自卑觀念明顯 31.2.3 認(rèn)

3、知癥狀 41.2.4多疑敏感 41.2.5自殺觀念和行為 41.3軀體癥狀群 41.3.1 睡眠紊亂 41.3.2 食欲紊亂 41.3.3 精力下降 41.3.4 晝重夜輕 42 護(hù)理 42.1一般護(hù)理 42.1.1 睡眠護(hù)理 42.1.2 飲食護(hù)理 42.1.3 安全護(hù)理 v 42.2 心理護(hù)理 42.2.1傾聽(tīng) 52.2.2 傾訴 52.2.3家庭干預(yù) 53小結(jié) 5結(jié)束語(yǔ) 5參考文獻(xiàn) 5致謝 6前言產(chǎn)后抑郁是一組非精神病性的抑郁癥狀群，患者最突出的癥狀是持久的情緒低落，表現(xiàn)為表情陰郁，無(wú)精打采、困倦、易流淚和哭泣?；颊叱Ｓ谩坝粲艄褮g”、“凄涼”、“沉悶”、“空虛”、“孤獨(dú)”、“與他人好像隔

4、了一堵墻”之類(lèi)的詞來(lái)描述自己的心情?；颊呓?jīng)常感到心情壓抑、郁悶，常因小事大發(fā)脾氣?；颊弑救艘材軌蛴X(jué)察到自己情緒上的不正常，但往往將之歸咎于他人或環(huán)境。筆者對(duì)所研究的產(chǎn)后抑郁患者的報(bào)告如下。1.臨床表現(xiàn)1.1核心癥狀包括心境或情緒低落，興趣缺乏以及樂(lè)趣喪失三主征1.1.1情緒低落病人體驗(yàn)到情緒低，悲傷，常感覺(jué)到心情壓抑，沮喪，情感淡漠，情緒的基調(diào)是低沉、灰暗的，病人常常訴說(shuō)自己心情不好，高興不起來(lái)。病人常?？梢栽趬阂譅顟B(tài)下所體驗(yàn)的悲觀、悲傷情緒與喪親所致的悲哀情緒相區(qū)別。在抑郁發(fā)生的基礎(chǔ)上病人會(huì)感到絕望、無(wú)助與無(wú)用。1.1.2興趣缺乏病人體驗(yàn)不到樂(lè)趣是常見(jiàn)的癥狀，不愿意參加正常的活動(dòng)，甚至疏遠(yuǎn)親

5、友，有的病人雖可參加娛樂(lè)活動(dòng)，但無(wú)法體驗(yàn)到應(yīng)有的樂(lè)趣，對(duì)生活時(shí)常缺乏信心，覺(jué)得生活無(wú)意義。第3/7頁(yè) 1.1.3樂(lè)趣喪失是指病人無(wú)法從生活中體驗(yàn)到樂(lè)趣或稱(chēng)為快感缺乏。1.2心理癥狀群1.2.1焦慮 1焦慮與抑郁常常伴發(fā)經(jīng)常是抑郁癥的主要癥狀之一，病人常用“心里難受”、“沒(méi)有意思”等替代，或?qū)ν饨绛h(huán)境的變化無(wú)動(dòng)于衷，為掩蓋或否認(rèn)心情不好強(qiáng)裝笑臉，使身邊的人也無(wú)法認(rèn)識(shí)到病情的嚴(yán)重性。有的病人焦慮情緒非常明顯甚至將抑郁情緒完全遮掩，有的病人無(wú)故抱怨他人對(duì)自己不好，未盡到責(zé)任等。有的病人言行激越還導(dǎo)致和家人、朋友的關(guān)系惡化。1.2.2自卑觀念明顯自我評(píng)價(jià)較低，自暴自棄，自責(zé)、自罪，或?qū)ι磉叺娜顺錆M敵意

6、、戒心，與家人關(guān)系不協(xié)調(diào)，病人對(duì)自己既往的一些輕微過(guò)失痛加責(zé)備，認(rèn)為自己的一些過(guò)失讓別人感到失望，嚴(yán)重時(shí)達(dá)到妄想程度。1.2.3認(rèn)知癥狀認(rèn)知功能致變也是抑郁癥患者常見(jiàn)的癥狀，包括記憶力減退和計(jì)算、理解、判斷力下降等。1.2.4多疑敏感病人常在情緒低落等的影響下出現(xiàn)關(guān)系妄想、自責(zé)自罪、嫉妒妄想、罪惡妄想、無(wú)價(jià)值妄想等。1.2.5自殺觀念和行為是常見(jiàn)的癥狀，也是最危險(xiǎn)的癥狀。但病人常不明確表達(dá)，甚至否認(rèn)有自殺觀念。產(chǎn)婦擔(dān)心自己不能照顧嬰兒自己或嬰兒會(huì)受到傷害等。重者甚至絕望，出現(xiàn)自殺或殺嬰傾向，有時(shí)陷入錯(cuò)亂或昏睡狀態(tài)。1.3軀體癥狀群1.3.1睡眠紊亂是抑郁狀態(tài)最常伴隨的癥狀之一，有早醒的病人更是

7、如此。早醒后，病人即陷入痛苦絕望之中。1.3.2食欲紊亂主要表現(xiàn)為食欲下降和體重減輕。食欲減退的發(fā)生率約為70%左右。1.3.3精力下降常在主觀上感到精力不夠，表現(xiàn)為無(wú)精打采，疲乏無(wú)力，懶惰，甚至需他人幫助料理日常生活。第4/7頁(yè) 1.3.4晝重夜輕病人的心境常有晝夜節(jié)律改變，即情緒在晨間加重。病人一睜眼，就在為新的一天擔(dān)憂，不能自己。在下午和晚間有所減輕。2護(hù)理2.1一般護(hù)理2.1.1睡眠護(hù)理抑郁患者往往因居住環(huán)境、失眠、早醒以及各種原因引起的痛苦有關(guān)。嚴(yán)重失眠、早醒會(huì)影響病人生活質(zhì)量，加重病情的發(fā)展。要隨時(shí)評(píng)估病人的睡眠情況，并了解失眠、早醒的原因。若因環(huán)境改變或一時(shí)間的苦惱而造成的失眠，

8、可通過(guò)與病人交談，緩解其心理不適感，無(wú)需用藥。其他原因引起的失眠則應(yīng)針對(duì)原因給予相應(yīng)措施，以增進(jìn)病人的睡眠時(shí)間和質(zhì)量。2.1.2飲食護(hù)理抑郁患者大多出現(xiàn)食欲減退，故應(yīng)根據(jù)病情提供高熱量、易消化的飲食?？筛鶕?jù)病人的飲食習(xí)慣提供家庭式飲菜，增加食欲并注意飲食衛(wèi)生，創(chuàng)造潔凈的飲食環(huán)境。 22.1.3安全護(hù)理提供舒適、安靜、安全的環(huán)境，杜絕出現(xiàn)自殺物品如刀、繩、玻璃等。生活設(shè)施應(yīng)安全，不能用作自殺工具。避免外界對(duì)病人的不良刺激與影響，限制與其他抑郁患者接觸，以防止抑郁情緒的互相感染。2.2心理護(hù)理2.2.1傾聽(tīng)傾聽(tīng)產(chǎn)婦的傾訴，充分理解病人的抑郁體驗(yàn)，并觀察產(chǎn)婦情緒狀態(tài)的變化和母嬰之間接觸和交流情況。建

9、立良好的治療性護(hù)患關(guān)系，幫助其分析、認(rèn)識(shí)精神癥狀。教會(huì)病人如何正確應(yīng)對(duì)和疏解自殺危機(jī)的方法。2.2.2傾訴鼓勵(lì)病人主動(dòng)訴說(shuō)內(nèi)心的痛苦和想法，尊重病人的隱私權(quán)。詢問(wèn)產(chǎn)婦對(duì)本次分娩的期盼和實(shí)際體驗(yàn)，鼓勵(lì)其回想分娩情景的頻率，和對(duì)分娩的感受。并了解產(chǎn)婦對(duì)嬰兒的態(tài)度，對(duì)嬰兒有無(wú)混亂、失望或憤怒情緒，并從產(chǎn)婦的傾訴中了解其作為一個(gè)新母親的感受。對(duì)有幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀的抑郁癥病人，應(yīng)鼓勵(lì)病人訴說(shuō)其異常的感知和思維，以及受不良情緒影響的體驗(yàn)并與其探討積極的應(yīng)對(duì)方式，但不宜對(duì)病人進(jìn)行強(qiáng)制性或防衛(wèi)性教育與辯論，當(dāng)病人的病情恢復(fù)到一定程度，才可對(duì)其病態(tài)體驗(yàn)提出合理的解釋。 32.2.3家庭干預(yù) 4第5/7頁(yè)

10、 評(píng)估產(chǎn)婦社會(huì)活動(dòng)和社會(huì)支持系統(tǒng)，了解病人的興趣愛(ài)好，鼓勵(lì)其參與易完成、有趣味的活動(dòng)，引導(dǎo)病人關(guān)注周?chē)巴饨绲氖虑?。了解產(chǎn)婦與配偶及其他家庭成員的關(guān)系和其他人交流、互動(dòng)的情況，以及個(gè)家庭成員的角色行為。充分利用家庭資源，增進(jìn)家庭對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)家屬共同面對(duì)病人問(wèn)題，調(diào)整家庭的適應(yīng)能力。在這同時(shí)，產(chǎn)婦需認(rèn)識(shí)到接納一個(gè)新的家庭的重要性，與丈夫一起擔(dān)當(dāng)家長(zhǎng)的責(zé)任，調(diào)節(jié)好從夫婦兩人生活方式到夫婦與孩子三人的生活方式。指導(dǎo)丈夫及其他家庭成員加倍的關(guān)心產(chǎn)婦，提供嬰兒喂養(yǎng)和護(hù)理知識(shí)，耐心幫助產(chǎn)婦護(hù)理和喂養(yǎng)自己的孩子，鼓勵(lì)產(chǎn)婦表達(dá)自己的心情并與其他產(chǎn)婦交流等均有助于提高產(chǎn)婦的自信心和自尊感，促進(jìn)接納孩子，接

11、納自己。3小結(jié)產(chǎn)后抑郁的癥狀比產(chǎn)后沮喪持續(xù)長(zhǎng)，可持續(xù)數(shù)周。通常發(fā)生在分娩后的數(shù)日或數(shù)周。心理護(hù)理對(duì)緩解癥狀、配合治療、預(yù)防復(fù)發(fā)都有極大的幫助。方法常用的有一般性心理治療如支持、鼓勵(lì)、保證、解釋、傾聽(tīng)等。結(jié)束語(yǔ)產(chǎn)后抑郁是是一組非精神病性的抑郁癥狀群，可持續(xù)數(shù)周。對(duì)于初產(chǎn)婦是一個(gè)應(yīng)激因素，由于社會(huì)角色的完全改變；對(duì)她們的認(rèn)知和行為有很大的影響，容易超越正常界限造成病理性改變。為了保障產(chǎn)母安全渡過(guò)產(chǎn)褥期，進(jìn)行有效的母乳喂養(yǎng)，必須對(duì)抑郁的產(chǎn)母進(jìn)行心理護(hù)理，為產(chǎn)婦創(chuàng)造一個(gè)安全、舒適的家庭環(huán)境。參考文獻(xiàn)1 吳文清，祈劍云，劉利華，等.產(chǎn)后抑郁癥、焦慮癥的相關(guān)因素分析.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2003,4（6）

12、：4214242 邵小玲，董曉琪.200例住院患者營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的調(diào)查及護(hù)理干預(yù)J.護(hù)理與康復(fù)，2007,6（9）：5865883 張翠紅，陳佐明.住院抑郁患者團(tuán)體治療研究J.中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2009,17（2）：1831844 馮文，盧晶梅，劉旭紅.家庭護(hù)理干預(yù)對(duì)產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病影響的研究.中國(guó)實(shí)用雜志，2007,23（7）：4850致謝本課題得到了老師在選題、調(diào)查表的設(shè)計(jì)、論文的寫(xiě)作過(guò)程的悉心指導(dǎo)，在此表示感謝！也感謝在資料收集過(guò)程中給予我極大幫助的各位同學(xué)，謝謝你們！第6/7頁(yè) 灌南縣衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)校 畢業(yè)論文（設(shè)計(jì)）成績(jī)?cè)u(píng)定表大專(zhuān)護(hù)理畢業(yè)論文：探討上消化道出血的搶救與護(hù)理【摘要】目的：探討

13、和總結(jié)上消化道出血的搶救觀察和護(hù)理。方法：回顧性分析了106例急性上消化道出血的搶救，觀察和護(hù)理體會(huì)。結(jié)果：明顯提高了搶救的成功率， 降低死亡率，避免再次出血及減少并發(fā)癥。結(jié)論：通過(guò)加強(qiáng)對(duì)上消化道出血的搶救、觀察和護(hù)理，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化作出相應(yīng)的處理措施，使患者的住院時(shí)間縮短，康復(fù)快，治療效果好，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！娟P(guān)鍵詞】上消化道出血 出血搶救 護(hù)理 大專(zhuān)護(hù)理畢業(yè)論上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血，大多為中等動(dòng)脈出血，不易自止，主要表現(xiàn)為嘔血、便血、腹痛和不同程度的周?chē)h(huán)衰竭等，如不積極搶救和及時(shí)處理可危及生命。2000年1月至2006年10月，筆者參與搶救護(hù)理上消化道出血

14、患者106例，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下：1 臨床資料本組106例，男72例，女34例，年齡1882歲，平均50歲，胃、十二指腸潰瘍56例，肝硬化20例，應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎20例，胃癌4例，膽道出血6例，均有不同程度的嘔血，便血和休克癥狀。2 搶救處理在搶救患者時(shí)，護(hù)士必須保持冷靜，頭腦清醒，動(dòng)作敏捷、熟練，為挽救患者的生命爭(zhēng)分奪秒。21 迅速補(bǔ)充血容量：快速建立12條靜脈通道，選擇大號(hào)針頭，血管宜避開(kāi)關(guān)節(jié)，不易滑動(dòng)，以利快速補(bǔ)液輸血。遵醫(yī)囑立即為患者作血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，做好輸血準(zhǔn)備。同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和尿量，血細(xì)胞比容；吸氧以改善組織缺血缺氧，適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑，以免因患者緊張，引起更大量的出

15、血。22 積極止血：根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用止血藥或執(zhí)行止血措施。如是胃十二指腸潰瘍大出血，采取的止血措施是胃內(nèi)灌注冷生理鹽水，收縮胃血管，減少胃粘膜血液量。采用灌注和吸出同時(shí)進(jìn)行的方法，不但能協(xié)助止血，還能觀察出血是否停止。胃內(nèi)灌注經(jīng)稀釋的去甲腎上腺素，作用于胃壁小血管的a受體，使其收縮達(dá)到止血的目的。應(yīng)用H2受體拮抗劑和生長(zhǎng)抑素。23 內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療的有效方法包括潰瘍內(nèi)注入腎上腺素、腎上腺素加1%polidocanoL（硬化劑）、乙醇等，或熱探針燒烙術(shù)，單電極電烙術(shù)或YAG激光。第一次治療失敗后，?？芍貜?fù)一次，增加成功率1。24 應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血：如是肝硬化門(mén)脈高壓致食管靜脈破裂引起的出血，

16、患者除應(yīng)用止血藥治療外，必要時(shí)應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血，插管時(shí)應(yīng)向患者解釋置放氣囊導(dǎo)管是搶救生命的緊急措施，以取得患者密切配合，爭(zhēng)取時(shí)間，配合醫(yī)生盡快插管成功，以起到止血的作用。3 加強(qiáng)觀察31 正確估計(jì)失血量：一般大便潛血陽(yáng)性提示每日出血量在510ml；柏油樣大便提示出血量在5080ml；胃內(nèi)積血量250300ml可引起嘔血；一般失血量在400ml以上時(shí)，才有循環(huán)系統(tǒng)失代償?shù)默F(xiàn)象。因此可根據(jù)癥狀、脈搏、血壓、血紅蛋白濃度等估計(jì)出血的程度。輕度出血：患者有頭暈、乏力。估計(jì)出血量約占總血容量10%以下（小于400 ml）；中度出血：病人有面包蒼白、煩躁、心悸、口渴、尿少等癥狀，脈搏100次/min

17、左右，收縮壓降至90100mmHg，血紅蛋白70100g/L，估計(jì)出血量約占總血容量20%（1000ml左右）；重度出血：患者除有面色、口唇蒼白外，還有休克癥狀，脈搏細(xì)速、出冷汗、甚至無(wú)尿等。脈搏大于120次/min，收縮低于80mmHg，血紅蛋白低于70g/L，估計(jì)出血量占總血容量30%（大于1500ml）2。32 排除非上消化道出血的因素：口咽、鼻腔部位的出血，如鼻出血、拔牙而咽下血液引起的嘔血與黑便。呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄等導(dǎo)致的出血。進(jìn)食動(dòng)物血引起黑便?？诜G劑或炭粉、中藥等均可出現(xiàn)黑便，但一般為灰黑色，無(wú)光澤，且隱血試驗(yàn)陰性。33 病情觀察：密切觀察病

18、情變化，大出血應(yīng)用升壓藥時(shí)，要注意觀察患者的神志、面色、出血量、血壓等，一般1530min測(cè)量生命體征1次，根據(jù)血壓情況，調(diào)節(jié)補(bǔ)液及升壓藥的速度，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、吸氧。注意觀察患者休克狀態(tài)有無(wú)改善，如患者面色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，皮膚溫暖，出汗停止，血壓上升，則提示好轉(zhuǎn)。注意觀察尿量，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿者，則高度提示周?chē)h(huán)不足或并發(fā)急性腎功能衰竭，故要準(zhǔn)確記錄24h出入量，有休克時(shí)留置尿管，測(cè)量每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量30ml/h。定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、大便潛血試驗(yàn)，以了解貧血情況，判斷出血是否停止。應(yīng)結(jié)合患者的原發(fā)病進(jìn)行全面的病情觀察，如因胃粘膜病變引起上消化道出

19、血者，應(yīng)觀察是否伴有腹痛，有無(wú)胃穿孔等。注意觀察嘔吐物，大便的性質(zhì)、顏色、量、次數(shù)等，做好記錄及床邊、書(shū)面交班。34 出血是否停止或再出血的評(píng)估：患者出血后黑便持續(xù)時(shí)間受排便次數(shù)的影響，因此根據(jù)患者一般情況，排便狀況，測(cè)量血壓，心率等綜合判斷出血是否停止。下列情況提示繼續(xù)出血或再出血的可能，應(yīng)及時(shí)治療。反復(fù)嘔血，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，或胃管抽吸液持續(xù)為血性。黑便持續(xù)存在，或次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至變成暗紅色，伴腸鳴音活躍。經(jīng)補(bǔ)充血容量后，周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)無(wú)明顯改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化。下列患者易出現(xiàn)再出血現(xiàn)象，應(yīng)密切觀察本次出血量大。有多次大量出血史。24h內(nèi)反復(fù)大量出血。嘔血患者的再出血比單有

20、黑便機(jī)會(huì)多。食管胃底靜脈曲張破裂出血。有明顯動(dòng)脈硬化的老年人。病變處有隆起的小血管或紅色小斑點(diǎn)等。一般認(rèn)為一次出血后48h以上未再出血者，再出血的機(jī)會(huì)明顯降低。 4 護(hù)理41 常規(guī)護(hù)理：患者入院后按常規(guī)護(hù)理。重者絕對(duì)臥床休息，注意保暖，床上大小便，防止暈倒、摔傷及因活動(dòng)而加大出血。出血量大時(shí)，取休克臥位或下肢抬高30度，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息。同時(shí)準(zhǔn)備好一切急救物品及藥物，要做到“三及時(shí)”，即發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)，搶救處理及時(shí)，以便采取有效的治療及處理措施同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，減少并發(fā)癥。42 心理護(hù)理：上消化道出血患者由于突然嘔血及便血，易產(chǎn)生緊張恐懼的情緒，而加重出血，所以特別要

21、加強(qiáng)心理護(hù)理，這就要求護(hù)理人員做深入細(xì)致的思想工作，關(guān)心體貼患者，科學(xué)地解釋病情，并向患者詳細(xì)說(shuō)明各種治療措施，注意事項(xiàng)以及如何配合治療。從而減輕患者的心理壓力，穩(wěn)定情緒，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者積極配合治療及護(hù)理。第2/4頁(yè) 43 三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理：對(duì)需使用三腔二囊管的患者，使用前應(yīng)針對(duì)患者的心理情況，做耐心的解釋工作，安定患者情緒，以取得配合。插管前認(rèn)真檢查是否通暢，胃囊及食管囊有無(wú)漏氣及氣囊注氣后膨脹是否均勻，并做好標(biāo)記。測(cè)試兩個(gè)氣囊的注氣量，一般胃氣囊充氣150200ml，壓力在4050mmHg，食管氣囊充氣100150ml，壓力在3040mmHg。注意插管后，注氣時(shí)先胃囊，

22、后食道囊，放氣時(shí)先食道囊，后胃囊。管子末端系上0.5kg的重物，利用滑輪作重力牽引，固定要牢固，防止滑入胃內(nèi)達(dá)不到止血的效果，對(duì)燥動(dòng)不安的患者，應(yīng)嚴(yán)防自行拔管，如遇管子滑出，立即將氣放出，以防氣囊進(jìn)入食道，喉部引起窒息。置管后讓患者取側(cè)臥位，口腔內(nèi)的分泌物應(yīng)隨時(shí)吐出，不宜咽下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎，定時(shí)測(cè)量氣囊壓力，壓力不足時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。從胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)物，亦可注入藥物，再用生理鹽水少許沖洗胃管，以保持通暢。出血停止24h后可經(jīng)胃管注入少許流質(zhì)飲食，充氣612h放氣30min，以改善局部受壓粘膜的血液循環(huán)，避免發(fā)生壓迫性潰瘍。一般置管72h，如出血不止可適當(dāng)延長(zhǎng)，如出血停止可放氣，繼續(xù)觀

23、察24h，確無(wú)出血可拔管，拔管前囑患者少量飲水或口服石臘油20ml以潤(rùn)滑食道壁，并將氣囊內(nèi)氣體全部抽出，輕輕將管拔出。44 飲食護(hù)理：對(duì)出血量少，又無(wú)嘔吐，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯活動(dòng)出血者，可選用溫涼、清淡、無(wú)刺激性流食，如胃十二指腸潰瘍出血的患者。而對(duì)急性大出血，食管、胃底靜脈破裂出血者應(yīng)暫禁食。急性大出血停止后改為流食，半流質(zhì)飲食逐漸改為軟食。開(kāi)始少量多餐，以后改為普食。食管、胃底靜脈破裂出血患者，止血后12d即可進(jìn)高熱量，高維生素流食，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入。以避免誘發(fā)和加重肝腹水與肝性腦病。避免進(jìn)食硬食和帶刺食物、粗纖維的蔬菜、刺激性食物和飲料等，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，避免損傷食道及胃粘膜而再次出血。45

24、口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理：隨時(shí)保持患者的口腔清潔，消除口腔異味，避免口腔細(xì)菌繁殖，防止口腔內(nèi)殘留物或氣味再次引起惡心、嘔吐。應(yīng)協(xié)助患者用生理鹽水漱口，護(hù)理時(shí)應(yīng)避免刺激舌、咽喉、上腭等而誘發(fā)惡心、嘔吐，協(xié)助患者用溫水輕擦肛門(mén)部位，做好皮膚護(hù)理，迅速處理帶血的嘔吐物，便血或被污染的衣物，防止被患者看見(jiàn)，產(chǎn)生不安。46 健康指導(dǎo)：幫助患者及家屬了解上消化道出血的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，學(xué)會(huì)識(shí)別早期出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)應(yīng)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，減少身體活動(dòng)，應(yīng)暫禁食，并告知禁食的重要性。講解需要執(zhí)行的治療措施和輔助檢查的配合，留置胃管，急診胃鏡檢查或止血等相應(yīng)措施執(zhí)行的時(shí)機(jī)，操作過(guò)程及術(shù)后的注意事項(xiàng)等

25、。如急診胃鏡止血后，至少24h禁食，且不宜進(jìn)食刺激性食物，否則易導(dǎo)致再次出血。保持情緒穩(wěn)定、樂(lè)觀，避免緊張、恐懼心理，合理安排生活，增強(qiáng)體質(zhì)，應(yīng)戒酒戒煙。應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，避免亂用藥物，以免誘發(fā)出血。定期復(fù)查。 5 結(jié)果本組106例患者，全部搶救成功，無(wú)1例死亡，全部康復(fù)出院。6 討論6.1 搶救和處理及時(shí)：上消化道出血因出血量大、不易自止，易造成失血性休克，因此采取及時(shí)有效的止血措施和抗休克治療，是十分關(guān)鍵的。6.2 觀察和正確的判斷：首先要明確出血原因和部位，還要正確地估計(jì)出血量，第3/4頁(yè) 根據(jù)出血量的多少及患者生命體征情況來(lái)確定輸液和輸血的速度，同時(shí)注意觀察嘔吐物和大便的次數(shù)、性質(zhì)和

26、量，以判斷出血是否停止或是有再次出血，通過(guò)認(rèn)真細(xì)致的觀察，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化，以作出相應(yīng)的處理。6.3 精心的護(hù)理：上消化道出血的護(hù)理是十分重要的，特別要加強(qiáng)心理護(hù)理和飲食護(hù)理，應(yīng)避免患者因恐懼、緊張或飲食不當(dāng)引起再次出血而加重病情。所以對(duì)上消化道出血有效的止血治療和認(rèn)真細(xì)致的觀察和護(hù)理，可以提高搶救的成功率，降低死亡率，避免再次出血和減少并發(fā)癥，從而達(dá)到康復(fù)的目的。護(hù)理畢業(yè)論文范文醫(yī)院感染已成為全球性問(wèn)題，日益受到重視。由于白血病患者自身免疫功能變化的特點(diǎn)，更易發(fā)生院內(nèi)感染。為探討白血病住院患者醫(yī)院感染的易感因素及防治措施，我們收集了3年來(lái)在我科住院的急性白血病患者335例，對(duì)發(fā)生院內(nèi)感

27、染的88例進(jìn)行了回顧性分析，了解白血病患者的易感因素，有利于有效控制和預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。 1 臨床資料 11 收集本科2004年5月至2007年5月期間收住院的白血病患者335例，發(fā)生院內(nèi)感染88例，其中男51例，女37例，年齡573歲，平均34歲，感染率為2627%。均符合醫(yī)院內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 12 本組88例院內(nèi)感染中，31例上呼吸道感染，下呼吸道26例，敗血癥12例，口腔8例，泌尿道5例，皮膚4例，肛周2例。有52例在病程中送血、痰、尿、糞、咽拭子檢查，送檢率為5909%。有48例陽(yáng)性標(biāo)本，4例未檢出病原菌，其中G+菌22例，占4583%，G-菌11例，占2292%，真菌15例，占3

28、125%。桿菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，球菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，真菌以白色念珠菌為主，占12例。 2 感染因素 21 與化療強(qiáng)度有關(guān) 本組患者中321例進(jìn)行化療，大劑量化療有52例，院內(nèi)感染38例，感染率為7308%。而常規(guī)化療269例，院內(nèi)感染36例，感染率為1338%。 22 與白細(xì)胞數(shù)有關(guān) 白血病感染與白細(xì)胞減少密切相關(guān)，白細(xì)胞(2140)109/L,感染率746%，白細(xì)胞(0620)109/L，感染率2153%，白細(xì)胞05109/L，感染率100%。 23 與使用抗生素有關(guān) 335例患者中，未用或僅用一種抗生素者85例，醫(yī)院感染8例，感染率為941%。使用過(guò)2種或2種以上

29、抗生素者250例，醫(yī)院感染80例，感染率32%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P005)。 24 與侵入性操作有關(guān) 本組335例患者中，有侵入性操作者56例，醫(yī)院感染者24 例，感染率為4286%，而未進(jìn)行侵入性操作279，醫(yī)院感染者64例，感染率為2294%。 25 與住院時(shí)間有關(guān) 88例感染患者中住院時(shí)間為896 d，平均32 d。10 d感染人數(shù)2例，占 227%。1020 d感染人數(shù)為27例，占3068%。2030 d感染人數(shù)59例，占6705%。 3 護(hù)理對(duì)策 31 切斷感染途徑 311 空氣的消毒 加強(qiáng)血液病房環(huán)境的消毒及管理，病房每天早晚各通風(fēng)次，用紫外線照射次，每次30 min。病

30、房保持適宜的溫度和濕度，溫度控制在2225，相對(duì)濕度在55%56%，每天用2%消佳凈消毒液拖地及擦拭物體表面次。定期做空氣培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，切斷空氣傳播途徑。 312 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作 無(wú)菌技術(shù)是預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的一項(xiàng)重要護(hù)理操作，具有很強(qiáng)的科學(xué)性，能否防止、控制感染的擴(kuò)散，往往取決于無(wú)菌技術(shù)的執(zhí)行情況。因此，進(jìn)行護(hù)理操作的各個(gè)環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)。同時(shí)盡量減少不必要的侵入性操作，需留置各種導(dǎo)管時(shí)須做好導(dǎo)管的護(hù)理及盡可能縮短留置時(shí)間，防止醫(yī)源性感染。 313 洗手 洗手是防止醫(yī)護(hù)人員因操作而引起外源性醫(yī)院感染最重要、最簡(jiǎn)便、最容易取得良好預(yù)防效果的措施之一，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高手的保潔意識(shí)，在進(jìn)

31、行醫(yī)療操作、接觸患者前后嚴(yán)格洗手。提倡即使在為危重患者作醫(yī)療護(hù)理操作戴手套以避免交叉污染時(shí)，也要做到手套一人一換。 314 加強(qiáng)對(duì)患者的管理 嚴(yán)格控制陪伴和探視，盡量減少外出，如需外出要配帶口罩。化療期間注意觀察白細(xì)胞數(shù)，白細(xì)胞數(shù)10109/L時(shí)，對(duì)患者采取保護(hù)性隔離措施。 32 預(yù)防內(nèi)源性感染 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)源性感染與腸道菌群移位有關(guān)，內(nèi)源性病原體來(lái)自患者本身。白血病患者，其細(xì)胞免疫和體液免疫功能低下，導(dǎo)致組織對(duì)細(xì)菌、病毒、真菌的抵抗力降低，因而極易導(dǎo)致感染。特別是在化療后骨髓抑制發(fā)生粒細(xì)胞缺乏時(shí)，則感染較難控制。這類(lèi)感染既不能通過(guò)隔離傳染源和注射疫苗提高患者的抵抗力，也不能通過(guò)消毒、無(wú)菌

32、操作來(lái)預(yù)防和控制。因此加強(qiáng)預(yù)防感染的護(hù)理更具有重要意義。 321 口腔、鼻腔 含漱與口腔護(hù)理能保持口腔清潔，使常寄居于口腔的微生物脫落，能預(yù)防口臭與感染1。告知患者漱口是一種非常有效的保持口腔清潔的方法，每餐前后漱口，用軟牙刷刷牙，以防出血，并用朵貝氏液或洗必泰溶液含漱。白血病患者化療后易發(fā)生口腔潰瘍，監(jiān)測(cè)口腔pH值，pH值降低有促進(jìn)白色念珠菌繁殖的作用。口腔pH值降低時(shí)改用3%碳酸氫鈉溶液含漱。鼻前庭用棉簽蘸洗必泰溶液滴鼻3次/d。 322 外耳道、腸道 用3%雙氧水滴耳液滴耳，1次/d，然后用干棉簽揩干?？诜c道非吸收類(lèi)抗菌藥物，抑制腸道細(xì)菌的生長(zhǎng)2。做好患者個(gè)人衛(wèi)生及飲食護(hù)理。 323

33、皮膚、肛周 修短指甲、頭發(fā)，定期藥浴，每周12次，用12 000洗必泰進(jìn)行床上沐浴；每天更換消毒衣褲，保持清潔、干燥、舒適。每次便后使用消毒軟紙擦拭肛門(mén)周?chē)?，并?5 000高錳酸鉀溶液坐浴，以防止發(fā)生肛周膿腫。 33 合理使用抗生素及免疫抑制劑 不正確使用抗生素會(huì)導(dǎo)致耐藥細(xì)菌的急劇增長(zhǎng)，增加醫(yī)院的感染率?？咕幬锏暮侠響?yīng)用是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)過(guò)程，既要考慮選擇的藥物品種、劑量、用藥時(shí)間、給藥途徑、療程方面要與患者的感染狀況及其生理、病理狀態(tài)相適宜，以有效控制感染；同時(shí)又要防止人體內(nèi)菌群失調(diào)，減少藥物不良反應(yīng)與細(xì)菌耐性的產(chǎn)生。在化療結(jié)束后粒細(xì)胞缺乏時(shí)使用粒細(xì)胞集落刺激因子，以縮短骨髓抑制時(shí)間，從而

34、達(dá)到有效地防止感染。 環(huán)磷酰胺與霉酚酸酯治療狼瘡腎炎的進(jìn)展【關(guān)鍵詞】 環(huán)磷酰胺；霉酚酸酯；狼瘡腎炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種病因尚未明確、以全身免疫異常而致多器官受累為特征的疾病。病理表現(xiàn)為自身抗體產(chǎn)生和免疫復(fù)合物沉積1。迄今為止，病因尚未完全闡明，一般認(rèn)為其發(fā)病依賴于環(huán)境、性激素以及遺傳因素的綜合作用。SLE的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，腎臟是SLE最常見(jiàn)的受累器官，又稱(chēng)為狼瘡腎炎(1upus nephritis，LN)2。如不加干預(yù)治療多數(shù)患者最終進(jìn)入腎衰竭狀態(tài)，是影響SLE遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素。目前通常采用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。糖

35、皮質(zhì)激素單獨(dú)使用不足以控制SLE的腎臟纖維化進(jìn)展，且大劑量及長(zhǎng)期應(yīng)用的副作用突出，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)/效益比增高3。目前，生物制劑在LN治療方面仍缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。經(jīng)過(guò)20余年世界范圍的廣泛臨床應(yīng)用，經(jīng)典的環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CYC)沖擊療法在LN的治療中具有重要的地位，但仍有部分患者療效不佳和（或）不能承受?chē)?yán)重的毒副作用，故其臨床應(yīng)用有一定局限性。近年霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）治療LN有效的報(bào)道日漸增多，且副作用相對(duì)較少，在LN治療中地位備受關(guān)注。對(duì)于CYC與MMF治療LN的療效及副作用國(guó)內(nèi)外尚無(wú)確切的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，是目前國(guó)際風(fēng)濕病領(lǐng)域爭(zhēng)論

36、的熱點(diǎn)之一。本文主要闡述CYC及MMF治療LN的現(xiàn)狀及進(jìn)展。1 LN的治療現(xiàn)狀幾乎所有的SLE患者均有腎損害。LN病理表現(xiàn)為腎臟組織中大量免疫復(fù)合物和補(bǔ)體沉積、多種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、腎單位破壞、晚期纖維化形成4。在WHO修訂的LN的6種分型中，以IV型的臨床治療最為重要?？刂颇I臟炎癥活動(dòng)、保護(hù)腎功能、阻止其發(fā)展為終末期腎衰竭是主要的治療目標(biāo)，而成功地誘導(dǎo)緩解是治療LN的關(guān)鍵。1986年由 Austin 等報(bào)道了CYC沖擊治療LN的研究結(jié)果，認(rèn)為其在維持腎功能上有肯定的效果；而單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素的患者進(jìn)展到終末期腎衰竭的比率明顯增加(由5年的24%增加到10年的60%)5。2002年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟

37、(EULAR)發(fā)表了一篇前瞻性的研究報(bào)告(Euro-Lupus Nephritis Trial, ELNT trial)，研究對(duì)于較高劑量CYC(初始劑量0.5g/m2連續(xù)6個(gè)月每月1次，之后每3個(gè)月1次，共計(jì)8次)與較低劑量CYC(500 mg，每2周1次，共6次)治療LN的結(jié)果進(jìn)行了比較，認(rèn)為二者療效相當(dāng)6。CYC沖擊治療LN的療效得到進(jìn)一步的肯定并在全球范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用7,8。隨著新型免疫抑制劑的不斷問(wèn)世，用于LN治療的臨床報(bào)告亦逐漸增加。近年MMF已成為治療LN臨床應(yīng)用較廣泛的藥物。最初MMF僅用于CYC治療失敗的LN患者，現(xiàn)亦應(yīng)用于初發(fā)的急性期LN患者的誘導(dǎo)治療。新的生物制劑(bi

38、ologic agents)雖然在自身免疫病的治療中漸成潮流，但在SLE的治療中大多仍處于臨床試驗(yàn)階段。采用B細(xì)胞清除療法的利妥昔單抗 （rituximab）在傳統(tǒng)的免疫療法失敗的LN患者中取得了初步的療效，但由于價(jià)格昂貴，目前尚不能用于臨床常規(guī)治療。目前，CYC與MMF的誘導(dǎo)緩解、遠(yuǎn)期療效及副作用成為了近年研究的熱點(diǎn)。2 CYC的藥理學(xué)特征及在LN中的應(yīng)用2.1 CYC的藥理學(xué)特征及作用機(jī)制 CYC是氮芥與磷酸胺基結(jié)合而成的化合物，是一種常用的烷基化抗細(xì)胞代謝藥物，1958年首次人工合成。體外無(wú)活性，進(jìn)入體內(nèi)后經(jīng)肝微粒體細(xì)胞色素P450氧化，裂環(huán)生成中間產(chǎn)物醛磷酰胺。CYC主要作用于細(xì)胞分裂

39、周期G2期、S期，對(duì)其他各期也有影響，屬細(xì)胞周期非特異性藥物。其主要的免疫抑制機(jī)制為：使T及B淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)目減少，早期對(duì)B淋巴細(xì)胞更明顯；明顯抑制淋巴細(xì)胞對(duì)特異性抗原刺激后的母細(xì)胞轉(zhuǎn)化；抑制對(duì)新抗原的抗體反應(yīng)及皮膚遲緩變態(tài)反應(yīng)；降低升高的免疫球蛋白水平，長(zhǎng)期使用可能出現(xiàn)低丙球蛋白血癥；試管內(nèi)選擇性抑制B淋巴細(xì)胞功能，減少某些B淋巴細(xì)胞自發(fā)產(chǎn)生免疫球蛋白。CYC的藥理作用與減少B細(xì)胞分泌抗體有關(guān)，同時(shí)還可以抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的非特異性炎性反應(yīng)，減少或阻止免疫復(fù)合物在腎小球沉積、干擾細(xì)胞增殖，有直接及間接抗感染作用。2.2 CYC在LN中的應(yīng)用 目前認(rèn)為靜脈應(yīng)用CYC是治療LN的一線藥物。有研究報(bào)道

40、激素聯(lián)合CYC治療狼瘡腎炎較單一應(yīng)用激素能夠更快、更有效地緩解腎臟病變、控制腎功能進(jìn)一步惡化、降低疾病復(fù)發(fā)率傾向并且不增加副作用發(fā)生率9。因?yàn)镃YC與激素分別作用于細(xì)胞免疫的不同階段，CYC作用于免疫系統(tǒng)的定向干細(xì)胞，阻抑細(xì)胞分化、增殖，從而影響效應(yīng)細(xì)胞，但對(duì)效應(yīng)細(xì)胞無(wú)直接作用；而干細(xì)胞分化至效應(yīng)細(xì)胞需要一定時(shí)間，故其作用緩慢而持久。激素則直接作用于效應(yīng)細(xì)胞，起效快而作用短暫，并可誘導(dǎo)肝藥酶系統(tǒng)，故與CYC聯(lián)用時(shí)可增加CYC的細(xì)胞毒性代謝產(chǎn)物，增強(qiáng)CYC的烷化作用，能產(chǎn)生協(xié)同與互補(bǔ)作用，提高疾病緩解率，降低疾病復(fù)發(fā)率。多項(xiàng)研究證實(shí)了CYC在LN治療中的療效，自20世紀(jì)60年代始，美國(guó)NIH進(jìn)行

41、了一系列關(guān)于CYC治療LN的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),其結(jié)果表明間歇性靜脈應(yīng)用CYC(IV-CYC)沖擊治療在控制腎臟病變進(jìn)展、誘導(dǎo)病情緩解和保護(hù)腎功能方面明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用潑尼松；Austin等研究還發(fā)現(xiàn)間歇性靜脈應(yīng)用CYC與每日口服CYC治療LN比較其療效無(wú)顯著差異，但副作用發(fā)生率明顯降低10；從而奠定了CYC成為治療局灶增殖型LN(型)和彌漫增殖型LN(IV型)重要藥物的基礎(chǔ)。局灶增殖型LN(型)和彌漫增殖型LN(IV型)容易進(jìn)展至終末期腎?。‥SRD），積極應(yīng)用CYC治療可延緩病情進(jìn)展。臨床試驗(yàn)證明IV-CYC治療能減少蛋白尿、糾正低清蛋白血癥和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，能顯著阻止腎臟功能惡化6,11。對(duì)于

42、難治性LN患者曾嘗試給予大劑量CYC沖擊治療，其療效與標(biāo)準(zhǔn)CYC治療方案相比，隨訪6個(gè)月后的療效無(wú)明顯差異。2002年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）在9個(gè)國(guó)家18個(gè)醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隨機(jī)開(kāi)放性對(duì)照研究：90例LN患者隨機(jī)給予大劑量和小劑量CYC治療的研究結(jié)果顯示小劑量CYC沖擊治療LN的療效與經(jīng)典的CYC大劑量沖擊治療在顯效時(shí)間和療效上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而感染等副作用發(fā)生率以及疾病的復(fù)發(fā)率降低12。Frutos 等比較了不同劑量CYC沖擊治療97例LN患者的療效和安全性亦得出相同的結(jié)論13。近年國(guó)外多采用小劑量CYC治療LN，但對(duì)于重癥的狼瘡患者，仍建議首選大劑量CYC沖擊治療14。有報(bào)道顯

43、示非洲裔人種對(duì)于CYC的療效反應(yīng)明顯低于白種人15，這可能與臨床上部分LN患者對(duì)CYC治療反應(yīng)不佳有關(guān)。3 MMF的藥理學(xué)特征及在LN中的應(yīng)用3.1 MMF的藥理學(xué)特征及作用機(jī)理 MMF是霉酚酸（mycophenolic acid, MPA）的嗎啉代乙酯，是次黃嘌呤核苷磷酸脫氫酶(inosine monophosphate dehydrogenase, IMPDH)有效的可逆性抑制劑，是一種新型強(qiáng)效的免疫抑制劑，可選擇性抑制人類(lèi)T和B淋巴細(xì)胞的增殖。MMF在體內(nèi)脫酯后生成具有免疫抑制活性的代謝產(chǎn)物MPA，MPA經(jīng)肝臟代謝，代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎排出，故嚴(yán)重腎功能不全者應(yīng)減少M(fèi)MF用量。MMF其作用機(jī)

44、制如下：抑制活化的淋巴細(xì)胞增殖：通過(guò)抑制次黃嘌呤核苷磷酸脫氫酶（IMPDH），從而高度選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞DNA的合成，發(fā)揮免疫抑制作用。直接抑制B細(xì)胞增殖，抑制抗體生成。阻斷細(xì)胞表面黏附分子的合成。 抑制腎小球系膜細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及纖維母細(xì)胞的增殖，這可能是MMF對(duì)LN及其他血管炎治療有顯著療效的理論基礎(chǔ)。抑制非特異性免疫反應(yīng)：對(duì)單核細(xì)胞有抗增殖作用，且具有時(shí)間、劑量的依賴性。3.2 MMF治療LN MMF最早用于器官移植的抗排斥反應(yīng)，自20世紀(jì)90年代以后MMF陸續(xù)用于LN的治療，臨床研究已證實(shí)其療效。Suria 等觀察28例用激素和CYC治療無(wú)效、復(fù)發(fā)或出現(xiàn)副作用而

45、改為MMF聯(lián)合激素治療的、 、型LN患者的結(jié)果顯示MMF治療后尿蛋白明顯減少，補(bǔ)體C3、C4改善，抗核抗體和抗雙鏈DNA抗體水平下降，激素用量減少；僅有3例發(fā)現(xiàn)輕微副作用，1例需要停止治療16。曾報(bào)道，中國(guó)香港17,18、馬來(lái)西亞19、中國(guó)大陸20、美國(guó)21進(jìn)行的的小樣本臨床研究結(jié)果顯示MMF的療效可能優(yōu)于CYC，但缺乏國(guó)際多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究證據(jù)。Moore及Derry進(jìn)行的MMF誘導(dǎo)治療LN的研究結(jié)果顯示相對(duì)于CYC，MMF的疾病完全緩解率及部分緩解率升高，而發(fā)生病死、感染、閉經(jīng)、脫發(fā)的機(jī)率降低22。Walsh 等的研究顯示MMF可以減少30%的無(wú)效率和60%進(jìn)展為ESRF的發(fā)生率23

46、。Zhu 等研究發(fā)現(xiàn)MMF在疾病的完全緩解率和感染發(fā)生率方面均優(yōu)于CYC，而且患者的病死率以及ESRF的發(fā)生率亦有所降低24。但該研究的不足之處在于樣本量少、隨訪時(shí)間較短。Glinzler等對(duì)MMF治療LN的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)MMF聯(lián)合激素長(zhǎng)期服用較靜脈使用CYC更加安全、有效，不良反應(yīng)較少，患者的耐受程度亦較好13,21。該研究結(jié)果顯示治療6個(gè)月后MMF的完全緩解率（22.5%）明顯高于CYC（5.8%），但參與該研究的140例LN患者中有56%的非洲裔人種。有報(bào)道顯示非洲裔人種對(duì)于CYC的療效反應(yīng)明顯低于白種人15，而MMF在不同種族人群中的療效卻無(wú)顯著差異。這可能是該研究中兩者療

47、效差異顯著的原因。Tang Z 等發(fā)現(xiàn)與IV-CYC比較，MMF治療新月體狼瘡腎炎具有更高的緩解率、更低的復(fù)發(fā)率及副反應(yīng)25。我國(guó)一項(xiàng)213例急性狼瘡腎炎患者的多中心臨床觀察研究表明MMF聯(lián)合潑尼松能夠顯著改善病情且療效及安全性較好26。近年Wang J 和 Bao H 等的研究顯示對(duì)于型及+型LN的治療，MMF的療效優(yōu)于IV-CYC且安全性較好，但不足之處是樣本量較小、隨訪時(shí)間較短27,28。但亦有研究未得出MMF優(yōu)于CYC的結(jié)論。Appel等對(duì)370例LN患者（/型、型）進(jìn)行的24周隨機(jī)對(duì)照誘導(dǎo)治療研究亦顯示MMF組與CYC組療效之間并無(wú)顯著差異；而且，兩組在嚴(yán)重副作用發(fā)生率上亦無(wú)顯著差異

48、，最常見(jiàn)的副作用是感染29。370例病理分型為型、型、型的LN患者隨機(jī)分至3g/d的MMF組和0.51.0 g/m2的IVC組分別治療6個(gè)月，其結(jié)果顯示兩組患者的緩解率（56%MMF，53%CYC）、嚴(yán)重不良事件發(fā)生率（28%MMF，23%CYC）、感染發(fā)生率（69%MMF，62%CYC）方面均無(wú)顯著差異。絕大多數(shù)黑種人組成的亞組分析結(jié)果顯示MMF的緩解率顯著高于CYC(60%MMF,39%CYC)，而其他種族中兩組的緩解率無(wú)明顯差別。MMF組患者的感染發(fā)生率較高可能與該研究中應(yīng)用的MMF劑量較高有關(guān)，同時(shí)其中部分患者存在嚴(yán)重的腎功能不全。4 CYC與MMF治療LN的對(duì)照研究雖然CTX在LN的

49、治療中的有效性已得到認(rèn)可，成為唯一治療LN的一線治療免疫抑制劑。但由于個(gè)體的敏感性不同以及CTX的副作用，使得部分LN患者對(duì)免疫抑制劑的選擇處于十分被動(dòng)的局面。因而新型免疫抑制劑MMF在治療LN顯示出的潛在價(jià)值引起了人們的興趣，MMF在LN治療中的作用以及與CTX的對(duì)比研究成為了近年臨床研究的熱點(diǎn)。一些非盲法的對(duì)照試驗(yàn)比較了MMF與CYC治療LN的療效，結(jié)果提示MMF可能成為L(zhǎng)N誘導(dǎo)和維持治療的另外一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)治療方案30。Chan等于2000年首先在新英格蘭雜志上發(fā)表了前瞻性隨機(jī)研究結(jié)果，并對(duì)42位IV型LN患者進(jìn)行了為期5年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)口服MMF與CYC在完全緩解、部分緩解、復(fù)發(fā)等方面無(wú)明

50、顯差異，但副作用明顯減少。2005年Ginzler 等針對(duì)140例LN患者進(jìn)行了為期24周的研究，發(fā)現(xiàn)MMF與靜脈注射CYC相比，MMF組在腎臟完全緩解率方面優(yōu)于CYC組(22.5% vs 5.8%； P0.05)，在部分緩解率兩組無(wú)顯著差異(29.6% vs 24.6%；P0.51)。而嚴(yán)重感染與住院率MMF組較少。并且多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究也證實(shí)了與靜滴CYC相比，MMF可以提高LN的完全緩解率、總有效率，降低感染、低白細(xì)胞血癥的發(fā)生率，顯著改善預(yù)后；或MMF至少與CYC療效相當(dāng)。但兩組的復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義17-29。但也有作者關(guān)于MMF治療LN的系統(tǒng)評(píng)價(jià)卻提出：MMF與CYC治療LN的臨床

51、總有效率和完全緩解率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅MMF組患者的生存率優(yōu)于CYC組31。Appel等對(duì)370例LN患者（/型、型）進(jìn)行的為期24周隨機(jī)對(duì)照誘導(dǎo)治療研究亦顯示MMF組與CYC組療效之間并無(wú)顯著差異；而且，兩組在嚴(yán)重副作用發(fā)生率上亦無(wú)顯著差異，最常見(jiàn)的副作用是感染29。由于CYC的副作用較多，較少用于治療兒童LN患者。有研究報(bào)道MMF可用于兒童LN患者的治療且有一定療效、副反應(yīng)較少32。5 CYC與MMF的副作用比較由于CYC是一種細(xì)胞周期非特異性的烷化劑，所以，在治療疾病的同時(shí)也會(huì)影響正常細(xì)胞的生長(zhǎng)和發(fā)育，出現(xiàn)毒副作用。CYC沖擊治療LN常見(jiàn)的直接和累積毒副作用包括胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、感

52、染、脫發(fā)、生殖系統(tǒng)毒性、泌尿系毒性、肝損害、致突變等，且不良反應(yīng)的發(fā)生率與CYC劑量相關(guān)。胃腸道反應(yīng)最常見(jiàn)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹等。骨髓抑制亦較常見(jiàn)，感染的發(fā)生率與CYC單次劑量及間隔有關(guān)，呼吸道、泌尿道、消化道感染較多見(jiàn)，病原體可為細(xì)菌、病毒、真菌等。出血性膀胱炎一般見(jiàn)于大劑量CYC沖擊治療時(shí)發(fā)生，發(fā)生率為4%36%，由于CYC代謝產(chǎn)物丙烯醛刺激膀胱所致。性腺損害與CYC累積劑量有關(guān)，一般認(rèn)為累積劑量超過(guò)300 mg/kg體質(zhì)量時(shí)性腺損害常見(jiàn)33。黃海望等對(duì)63例給予CYC不同方案治療的LN患者的副作用進(jìn)行了觀察。A組：21例給予CYC 0.2 g，隔日1次靜脈推注，總量69 g后停用。B

53、組：22例給予CYC 0.4 g/次，每2周1次，靜脈滴注，連用2 d，總量不超過(guò)150 mg/kg。C組：20例給予CYC 0.8 g/次，靜脈滴注，每4周1次，持續(xù)6個(gè)月至1年或病情好轉(zhuǎn)后改為2個(gè)月1次，病情穩(wěn)定后改為3個(gè)月至半年1次，維持用藥24年。觀察結(jié)果顯示CYC間歇大劑量沖擊治療緩解率高、復(fù)發(fā)率低且副反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯增加34。MMF的副作用有胃腸道反應(yīng)(如惡心、嘔吐、腹瀉)，血液系統(tǒng)損傷（一過(guò)性白細(xì)胞減少、貧血），肝功能損害(如一過(guò)性血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高)，繼發(fā)性病毒或細(xì)菌感染以及輕度的骨髓抑制等。在兒童還有瘙癢、頭痛以及疲勞等。但以上副作用多存在自限性，停藥后可恢復(fù)，并與劑量

54、相關(guān)。MMF引起的有臨床意義的粒細(xì)胞減少癥并不多見(jiàn)，一般發(fā)生在治療后30180 d之間；貧血多見(jiàn)于治療后30 d內(nèi)，多于1周后可緩解。與CYC不同的是MMF沒(méi)有泌尿生殖系的毒性作用及致突變作用。但MMF不容忽視的副作用是感染，常見(jiàn)有尿路感染、呼吸道感染、巨細(xì)胞病毒感染和皰疹病毒感染35。謝紅浪等研究發(fā)現(xiàn)MMF治療LN患者的血藥濃度是不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，而且MMF治療后的3個(gè)月內(nèi)是不良反應(yīng)和感染的高發(fā)期，故開(kāi)始治療時(shí)應(yīng)關(guān)注MMF起始劑量和血藥濃度36。綜上所述，CYC和MMF均存在胃腸道反應(yīng)、感染、血液系統(tǒng)損傷等副作用。相比之下，CYC在胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制的發(fā)生率高于MMF，但兩者的感染發(fā)生率

55、無(wú)顯著的區(qū)別，CYC感染的病原體種類(lèi)可能相對(duì)較為復(fù)雜。不同的是，MMF不會(huì)產(chǎn)生膀胱、卵巢等生殖系統(tǒng)的毒性作用，也不存在致突變等副作用。該點(diǎn)為尚未生育LN患者的治療開(kāi)辟了一條嶄新的道路。但MMF的價(jià)格相對(duì)較為昂貴。6 總結(jié)對(duì)于多數(shù)LN患者的治療，IV-CYC能夠達(dá)到較好的療效，在LN的治療中仍占有重要的地位。MMF治療LN療效顯著且副作用相對(duì)較少，近年在臨床應(yīng)用中亦愈來(lái)愈加廣泛。近年的多項(xiàng)研究表明MMF至少與CYC具有同樣的療效且相對(duì)來(lái)說(shuō)副作用較少。但目前針對(duì)CYC與MMF治療LN的比較仍存在樣本量不夠、隨訪時(shí)間短的不足。CYC與MMF治療LN的遠(yuǎn)期療效及副作用有待于更大樣本量、更長(zhǎng)時(shí)間隨訪的結(jié)

56、果。并且關(guān)于MMF不同劑量、病程不同階段的治療亦有待于進(jìn)一步研究?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1蔣明.中華風(fēng)濕病學(xué).北京：華夏出版社，2004：865.2王吉耀.內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1063.3蔣明.中華風(fēng)濕病學(xué).北京：華夏出版社，2004:943-965.4葉冬青.紅斑狼瘡.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：505-518.5Austin HAI, Klippel JH, Balow JE. Therapy of lupus nephritis controlled trial of prednisone and cytotoxic drugs.N Engl J Med,1986,314

57、:614-619.6Houssiau FA, Vasconcelos C, DCruz D, et al. Immunosuppressive therapy in lupus nephritis: the Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low-dose versus high dose intravenous cyclophosphamide.Arthritis Rheum,2002,46: 2121-2131.7Boumpas DT, Austin HA , Vaughn EM,et al. Controlled tri

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