2022醫(yī)學(xué)課件冠心病的介紹PPT

1、動脈粥樣硬化和冠心病Atherosclerosis and Coronary heart disease南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟科王暉1第一頁，共八十四頁。動脈硬化病因多因素、易患因素年齡、性別 40歲以上中、老年人及男性多見，女性于絕經(jīng)期后發(fā)病迅速增多。高脂血癥 氧化的低密度脂蛋白或極低密度脂蛋白血壓 吸煙 糖尿病和糖耐量異常2第二頁，共八十四頁。發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說脂質(zhì)浸潤學(xué)說 血小板聚集和血栓形成學(xué)說單克隆學(xué)說損傷反響學(xué)說 3第三頁，共八十四頁。動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)理AS確實(shí)切機(jī)制尚未完全說明， 近年來認(rèn)為多種危險因素 內(nèi)皮功能紊亂(炎癥的啟動因子) OX-LDL浸潤形成泡沫細(xì)胞(關(guān)鍵環(huán)

2、節(jié)) 細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、生物酶 及平滑肌細(xì)胞增值遷移 導(dǎo)致動脈壁炎癥4第四頁，共八十四頁。正常的動脈血管內(nèi)皮動脈壁的結(jié)構(gòu)單核細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜內(nèi)膜基底巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞5第五頁，共八十四頁。動脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)IntimaLumenFibrous capLipid coreMediaT lymphocyteMacrophage foam cell (tissue factor+)“Activated intimal SMCNormal medial SMC6第六頁，共八十四頁。病理大型彈力型動脈和中型彈力型動脈冠狀動脈和腦動脈最多，最早出現(xiàn)的部位多在主動脈后壁及肋間動脈開口等血管分支處動脈粥

3、樣硬化時，相繼出現(xiàn)脂質(zhì)點(diǎn)和條紋、粥樣和纖維斑塊、復(fù)合病變3類變化 7第七頁，共八十四頁。分期和分類無病癥期或稱隱匿期缺血期壞死期纖維化期8第八頁，共八十四頁。治療一般防治治療 合理飲食，適當(dāng)體力活動藥物治療擴(kuò)血管藥物調(diào)整血脂藥物抗血小板藥物溶血栓和抗凝藥物介入和外科手術(shù)治療9第九頁，共八十四頁。冠心病概念 冠狀動脈固定性動脈粥樣化硬化或動力性血管痙攣狹窄或阻塞，發(fā)生冠狀循環(huán)障礙，引起心肌氧供銷需之間失衡而導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死的一種心臟病，亦稱缺血性心臟病 CHD的主要原因?yàn)楣跔顒用}粥樣硬化10第十頁，共八十四頁。冠心病的臨床分型 無病癥性心肌缺血 無病癥；ECG、靜/動態(tài)：缺血性改變(ST段

4、壓低,T波減低、變平、倒置) 心絞痛 發(fā)作性胸骨后疼痛，一過性心肌缺血心肌梗死 缺血性心肌病型 心力衰竭 +各種心律失常猝死型 原發(fā)心臟聚停而死亡11第十一頁，共八十四頁。冠狀動脈解剖12第十二頁，共八十四頁。心 絞 痛(Angina Pectoris)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制氧供與需求失衡，從而導(dǎo)致心肌暫時性缺血缺氧，即產(chǎn)生心絞痛心肌氧耗 心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度、心率 心率收縮壓13第十三頁，共八十四頁。發(fā)病機(jī)理冠脈狹窄(大于75%或冠脈痙攣+側(cè)枝循環(huán)不良) 心肌血供需失衡 心肌急劇短暫缺血缺氧 心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物增多 刺激心臟神經(jīng) 經(jīng)脊髓傳至大腦 心前區(qū)和相關(guān)脊神經(jīng)分布區(qū)域劇痛14第十四頁，共八十

5、四頁。臨床表現(xiàn)癥 狀胸痛部位-胸骨中上段 性質(zhì)-壓迫感.緊縮感.燒灼感.瀕死感 誘發(fā)因素-體力活動.情緒沖動當(dāng)時持續(xù)時間-多為3-5分鐘,頻度數(shù)天至數(shù)周 緩解方式-停止活動. 含服硝酸甘油放散-左肩.左臂內(nèi)側(cè).頸肩.下頜 15第十五頁，共八十四頁。體 征 平時無異常體征 發(fā)作時心率快.血壓高.焦慮不安. 皮膚冷.出汗 心尖部收縮期雜音 奔馬律 交替脈 16第十六頁，共八十四頁。輔助檢查心臟X線檢查 多無異常發(fā)現(xiàn)或有心臟增大17第十七頁，共八十四頁。心電圖檢查 靜息心電圖: 多為正常,或有陳舊心梗.室內(nèi)阻止和ST-T異常18第十八頁，共八十四頁。心電圖檢查發(fā)作時心電圖: ST段壓低0.1毫伏 ，

6、T波倒置或直立(平時倒置)19第十九頁，共八十四頁。心電圖檢查負(fù)荷心電圖 平板、二階梯運(yùn)動試驗(yàn)出現(xiàn)ST改變?yōu)殛栃詣討B(tài)心電圖紀(jì)錄24小時,顯示活動和病癥出現(xiàn)時心電圖變化20第二十頁，共八十四頁。冠狀動脈造影21第二十一頁，共八十四頁。左前降支狹窄 左前降支正常22第二十二頁，共八十四頁。診斷與鑒別診斷冠心病易患因素 典型胸痛表現(xiàn) 心電圖改變 冠狀動脈造影23第二十三頁，共八十四頁。鑒別診斷急性心梗 胸痛更劇烈,時間長(數(shù)小時),伴休克.心律失常 ST抬高及異常Q波, 酶學(xué)改變 肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎 持續(xù)性刺痛,體位變動加劇,局部壓痛 心臟神經(jīng)官能癥 左胸或心尖部,疼痛太短或太長,刺痛或隱痛, 喜

7、深呼吸, 可活動, 硝酸甘油見效時間長 非冠心病心絞痛 主狹、主閉、肥厚型心肌病等 心外疾病 反流性食管炎等食道疾病、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病、頸椎病24第二十四頁，共八十四頁。預(yù) 后病變程度,部位,側(cè)枝循環(huán),心功能,心律失常,治療方法選擇緩解-單支輕型病變,治療及時得當(dāng),側(cè)枝循環(huán)建立 持續(xù)-多支病變或單支嚴(yán)重病變,治療不當(dāng),開展快,側(cè)枝循環(huán)建立差 加重-多支嚴(yán)重病變或主支嚴(yán)重病變,治療不當(dāng),多開展為心梗 平均壽命約為10年, 年死亡率高達(dá)30%25第二十五頁，共八十四頁。治 療治療原那么改善冠脈供血 減輕心肌耗氧 治療動脈硬化發(fā)作時的治療休息 藥物: 硝酸甘油0.3-0.6毫克,舌下含服;

8、1-2分起效 消心痛5-10毫克舌下含服, 2-5分起效 亞硝酸異戊酯:0.2毫升吸入26第二十六頁，共八十四頁。緩解期的治療休息, 防止誘因 藥物: 硝酸酯類-消心痛 -阻滯劑甘油-心得安. 美托洛爾. 阿替洛爾 鈣阻滯劑-異搏定. 心痛定 冠脈擴(kuò)張劑-雙嘧達(dá)莫, 安茶堿, ATP 其他治療: 中藥. 低右靜滴. 高壓氧27第二十七頁，共八十四頁。外科冠脈搭橋(CABG)28第二十八頁，共八十四頁。經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成型術(shù)(PTCA) PTCA術(shù)前 PTCA PTCA術(shù)后29第二十九頁，共八十四頁。經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈支架術(shù)(Stent) 術(shù)前 PTCA預(yù)擴(kuò)張 支架置入 術(shù)后30第三十頁，共八十四頁。不穩(wěn)

9、定型心絞痛發(fā)病機(jī)制不穩(wěn)定粥樣斑塊繼發(fā)病理改變斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、外表血小板聚集及或刺激冠狀動脈痙攣，使局部心肌血流量下降，導(dǎo)致缺血性心絞痛 31第三十一頁，共八十四頁。Characteristics of Unstable and Stable PlaqueThin fibrous capInflammatory cellsFewSMCsErodedendotheliumActivatedmacrophagesThickfibrous capLack ofinflammatory cellsFoam cellsIntactendothelium MoreSMCsUnstableSt

10、able32第三十二頁，共八十四頁。臨床表現(xiàn)原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個月內(nèi)發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物緩解作用減弱。1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛。UA與NSTEMI均屬非ST段抬高的ACS，兩者主要根據(jù)血中心肌壞死標(biāo)記物區(qū)別 33第三十三頁，共八十四頁。UA危險度分層組別心絞痛類型發(fā)作時ST幅度持續(xù)時間肌鈣蛋白T或I低危險組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作1mm20min正常中危險組A：1月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，48h內(nèi)無發(fā)作B：梗死后心絞痛1mm20min正?；蜉p度升高高危險

11、組A：48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛B：梗死后心絞痛1mm20min升高34第三十四頁，共八十四頁。UA近、遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素心室功能 最強(qiáng)獨(dú)立危險因素冠狀動脈病變部位和范圍 年齡合并其他器質(zhì)性疾病如腎功能衰竭、慢阻肺、未控制的糖尿病、腦血管病或惡性腫瘤等35第三十五頁，共八十四頁。UA藥物治療一般內(nèi)科治療急性期 臥床休息1-3天、吸O2、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)藥物治療抗血小板 急性期阿司匹林150-300mg/d，3天后 50-150mg/d；或氯吡格雷替代抗凝血酶治療 中危、高危 肝素或低分子肝素硝酸酯 口服靜脈-B 鈣拮抗劑 變異性心絞痛溶栓治療 不主張 介入和外科手術(shù)治療 36第三十六頁，共八十四頁。

12、重 點(diǎn)心絞痛胸痛的臨床特點(diǎn) 心絞痛發(fā)作時的心電圖表現(xiàn) 心絞痛的分型 心絞痛治療方法(發(fā)作時.緩解期)37第三十七頁，共八十四頁。急性心肌堵塞(Acute Myocardial Infarction)38第三十八頁，共八十四頁。發(fā)病機(jī)制冠脈粥樣硬化 管腔內(nèi)血栓形成.斑塊破潰.內(nèi)膜下出血.持續(xù)痙攣 冠脈供血急劇減少或中斷 心肌嚴(yán)重持續(xù)缺血(1小時) 心肌缺血性壞死 心前區(qū)劇痛、心律失常、心衰、休克 心電圖演變、心肌酶升高 誘因39第三十九頁，共八十四頁。病 理冠狀動脈病變病變血管多為1支, 也可為2-4支. 管腔狹窄至少75% 閉塞血管與堵塞部位關(guān)系: 左前降支-前壁. 前間壁 左盤旋支-高側(cè)壁.

13、 下壁(左優(yōu)勢 右冠脈-下壁(右優(yōu)勢). 右室 左主干-廣泛前壁40第四十頁，共八十四頁。病 理心肌病變冠脈閉塞-相關(guān)區(qū)域少數(shù)壞死(20-30min)-多數(shù)壞死(1-2h)-肌溶灶-肉芽組織形成-纖維化(1-2w)-瘢痕愈合(6-8w) 心室壁全層壞死: 透壁性心梗-心電圖Q波 心室壁內(nèi)層或局灶性壞死: 非透壁性心梗. 心內(nèi)膜下心梗-心電圖無Q波 壞死心肌局限性向外膨出: 室壁瘤-ST持續(xù)抬高 41第四十一頁，共八十四頁。 前間壁透壁性心梗后壁透壁性心梗42第四十二頁，共八十四頁。病理生理左室收縮舒張功能障礙 收縮力和順應(yīng)性下降.收縮不協(xié)調(diào) 舒張末壓. 收縮和舒張末期容量增加 心排血量下降.心

14、率增快.心臟擴(kuò)大 心力衰竭(泵衰竭). 心源性休克43第四十三頁，共八十四頁。泵衰竭的Killip分級 I 級 無明顯心衰 II級 左心衰 III級 肺水腫 IV 心源性休克 44第四十四頁，共八十四頁。臨床表現(xiàn)堵塞先兆乏力. 胸悶. 氣急. 煩躁 初發(fā)性心絞痛. 惡化型心絞痛. 變異性心絞痛 原有心絞痛加重: 頻繁. 劇烈. 持久伴惡心. 嘔吐. 心率失常. 血壓變化 45第四十五頁，共八十四頁。臨床表現(xiàn)癥 狀疼痛: 重-伴煩躁.出汗.瀕死感; 長-數(shù)小時至數(shù)天; 不緩解 全身病癥: 發(fā)熱. 心動過速. WBC增高. 血沉增快 胃腸道病癥: 惡心. 嘔吐. 腹脹 心律失常(75-95%):

15、室早. 室速. 室顫. 傳導(dǎo)阻滯 低血壓和休克(20%): 低血壓(50%) 再灌注心律失常(2小時內(nèi).室早.室速) CPK酶峰提前(14小時內(nèi))71第七十一頁，共八十四頁。經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成型術(shù)(PTCA) 急性前壁心梗 前降支中段完全閉塞 PTCA后30%剩余狹窄72第七十二頁，共八十四頁。PTCA急性正后壁心梗 左旋支中段完全閉塞 PTCA后30%剩余狹窄73第七十三頁，共八十四頁。四.抗心律失常室早或室速-利多卡因 室顫-非同步直流電去顫(300瓦) 緩慢心律失常-阿托品. 異丙腎. 起搏器(臨時) 室上性快速心律失常-洋地黃. 易搏定. 電復(fù)律五.控制休克 擴(kuò)容 升壓 擴(kuò)血管 糾酸74第

16、七十四頁，共八十四頁。六.治療心衰減輕心臟負(fù)荷擴(kuò)容: 利尿劑(右心堵塞慎用) 非洋地黃來正性肌力藥物, 慎用洋地黃 擴(kuò)血管: 硝酸甘油, 硝普鈉75第七十五頁，共八十四頁。七.其他療法 阻滯劑 早期應(yīng)用ACEI和ARB 早期應(yīng)用、小劑量開始極化液靜滴 抗凝 溶栓之后76第七十六頁，共八十四頁。八、恢復(fù)期處理康復(fù)療法 九、并發(fā)癥處理 拴塞-溶拴.抗凝 室壁瘤-外科手術(shù) 心臟破裂-外科手術(shù) 心梗后綜合癥-激素77第七十七頁，共八十四頁。十、右室心梗充分?jǐn)U容 肺毛壓15-18mmHg多巴酚丁胺 十一、非ST抬高(Non-Q)MI病死率低，再梗率高 低危：阿司匹林肝素(低分子肝素)中危、高危：PTCA

17、78第七十八頁，共八十四頁。預(yù)后與預(yù)防死亡率一般10-15%, 多發(fā)生于一周內(nèi) 心功能差、 休克、嚴(yán)重心律失常者死亡率高CCU、溶栓、急診PTCA與預(yù)后A aspirin, anti-anginalsB beta-blocker, blood pressure controlC cholesterol, cigarettes quitingD diet control, diabetes treatmentE eduation, exercise79第七十九頁，共八十四頁。重 點(diǎn)急性心梗的診斷和鑒別診斷 急性心梗心電圖特點(diǎn)和分期 急性心梗的的搶救和治療要點(diǎn)80第八十頁，共八十四頁。其他類型冠心

18、病無病癥性心肌缺血特點(diǎn):無臨床病癥但有客觀心肌缺血表現(xiàn) 診斷易患因素 靜息、動態(tài)、負(fù)荷試驗(yàn)心電圖示心肌缺血 冠脈造影示冠脈狹窄(病變較輕.側(cè)枝循環(huán)好) 與神經(jīng)功能紊亂及其他致ST改變疾病鑒別 硝酸脂類、鈣阻滯劑、阻滯劑治療81第八十一頁，共八十四頁。缺血性心肌病特點(diǎn): 心肌長期供血缺乏-心肌纖維化-心臟擴(kuò)大-心律失常.心衰 診斷易患因素+心絞痛.心梗史(局部病人無) 心臟擴(kuò)大+心衰+心律失常(早搏.房顫.SSS.AVB) 心電圖+冠脈造影 治療: 改善供血. 增加心肌營養(yǎng). 控制心衰和心律失常82第八十二頁，共八十四頁。猝死型特點(diǎn): 突然發(fā)生,出乎意料的發(fā)病后6小時內(nèi)的死亡，50%以上為冠心病 機(jī)理: 冠脈粥樣硬化-痙攣.拴塞-心肌急劇缺血-