切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折

1、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折【摘要】目的討論切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療距下關(guān)節(jié)移位跟骨骨折的療效。方法25例30足跟骨骨折病人，其中Sanders型骨折13足，型11足，型6足，切開復(fù)位A鋼板固定，必要時(shí)自體骨移植治療。術(shù)中側(cè)位臂監(jiān)測Bhler角，Brden位觀察關(guān)節(jié)面情況，并于術(shù)后、6周、1年分別攝片觀測Bhler角角度。所有病例隨訪1230個(gè)月，平均1個(gè)月。結(jié)果采用AFAS評分標(biāo)準(zhǔn)評測足部功能，優(yōu)19足，良7足，可4足，優(yōu)良率達(dá)87。早期并發(fā)癥其中切口皮緣壞死3足，腓腸神經(jīng)損傷2足，遠(yuǎn)期并發(fā)癥距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例。結(jié)論對于合并距下關(guān)節(jié)損傷的跟骨骨折，治療的主要目的在于恢復(fù)其正常的力學(xué)關(guān)系

2、，術(shù)前評估軟組織損傷和骨折類型顯得尤其重要，同時(shí)盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】跟骨骨折；內(nèi)固定；術(shù)前評估；骨折并發(fā)癥Keyrds：alanealfrature；internalfixatin；preperativeevaluatin；fraturepliatins跟骨骨折占全身骨折的12，占所有跗骨骨折的6015，在足部骨折中發(fā)病率最高，其中6075的跟骨骨折病人為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其累及的人群主要為2040歲，約占90。破壞了距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折會導(dǎo)致嚴(yán)重的功能殘疾，而且許多距下關(guān)節(jié)損傷的病人會因此而喪失勞動(dòng)才能。目前，對跟骨骨折的分類、治療、手術(shù)技術(shù)以及術(shù)后處理方面尚未達(dá)成一致意見。本文就我院2

3、0002022年收治的25例30足合并距下關(guān)節(jié)損傷的跟骨骨折病人的治療及預(yù)后情況進(jìn)展分析如下。1臨床資料與方法1.1一般資料本組病人25例，雙側(cè)骨折5例。骨折分型：Sanders型13足，型11足，型6足。其中男16例，女9例；年齡為1759歲，平均35歲。合并脊柱骨折6例，四肢骨折6例。18例為高空墜落致傷，7例為車禍致傷。1.2治療1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備入院后對雙側(cè)跟骨行側(cè)位片加軸位X線片以及三維T重建掃描，測量患足的跟骨長度、寬度和高度、Bhler氏角。充分檢查患足神經(jīng)血管損傷情況，確定有無開放創(chuàng)口或皮膚損傷以及軟組織的狀況。根據(jù)患者的損傷類型與軟組織損傷情況，以及全身狀況，制定合理的治療方

4、案。期間需將患足固定于中立位，可不予石膏外固定，抬高患肢。1.2.2手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)時(shí)間為傷后821d(平均12d)，需待部分消腫，皺紋試驗(yàn)陽性方可施術(shù)。1.2.3手術(shù)方法患者取側(cè)臥位，選擇外側(cè)“L形切口，縱形切口在跟腱和腓骨中間，橫行切口為足背側(cè)和跖側(cè)皮膚交界處，在跟骰關(guān)節(jié)處切口略向背側(cè)傾斜，便于可能的跟骰關(guān)節(jié)暴露。減少軟組織的游離，直接切達(dá)骨面，注意勿用電刀，并翻開從皮膚至骨膜的軟組織瓣，注意不要將皮膚至骨膜的軟組織別離。將軟組織翻開至距下關(guān)節(jié)面后暴露腓腸肌腱，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，數(shù)枚克氏針打入距骨輔助顯露。掀開外側(cè)壁顯露塌陷的距下關(guān)節(jié)，往往距下后關(guān)節(jié)面翻轉(zhuǎn)90以上，但較為完好，撬撥關(guān)節(jié)面塌陷骨

5、片使之復(fù)位，恢復(fù)Gissane角，中距下關(guān)節(jié)面必要時(shí)可以將跗骨竇內(nèi)的脂肪剔除加以暴露，前距下關(guān)節(jié)面難以完全暴露。跟骨結(jié)節(jié)處橫穿一斯氏針向下牽引，恢復(fù)Bhler角，沿跟骨軸向穿一斯氏針撬撥，恢復(fù)跟骨高度，并直接打入距骨內(nèi)，復(fù)位并縱向擠壓跟骨外側(cè)壁恢復(fù)跟骨寬度。術(shù)中臂下測Bhler角，達(dá)30為適宜。假設(shè)骨缺損范圍較大予以自體或同種異體骨植入，選擇適宜大小鋼板貼附于跟骨外側(cè)壁，前方螺釘需打入載距突內(nèi)進(jìn)步穩(wěn)定性，假設(shè)無法做到那么需將鋼板向前置于骰骨上保證穩(wěn)定性。1.2.4術(shù)后處理術(shù)后24h后拔除引流條，患肢于中立位用90的踝支具固定。3d后可將患肢抬高，根據(jù)耐受情況逐漸開場屈曲及過伸足趾。術(shù)后及術(shù)后6

6、周，在彈力繃帶保護(hù)下行術(shù)后軸位和側(cè)位片檢查。3個(gè)月后可根據(jù)耐受逐漸開場負(fù)重行走。2結(jié)果25例患者，隨訪1230個(gè)月，平均18個(gè)月。Bhler角和Gissane角分別由術(shù)前的(712.3)、(100.515.9)恢復(fù)到術(shù)后的(35.65.8)、(127.66.9)，6周后為(33.56.8)和(128.17.1)，1年后為(31.28.3)和(130.67.5)。療效評估采用美國骨科足踝外科學(xué)會的踝后足評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)19足，良7足，可4足，優(yōu)良率達(dá)87。早期并發(fā)癥為切口皮緣壞死3足，經(jīng)換藥后創(chuàng)面閉合，腓腸神經(jīng)損傷2足，遠(yuǎn)期并發(fā)癥距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例。3討論由于跟骨形狀不規(guī)那么，與距骨有三個(gè)關(guān)節(jié)

7、面構(gòu)成關(guān)節(jié)，周圍有豐富的韌帶和血管神經(jīng)組織，使得跟骨骨折的治療顯得尤為復(fù)雜，至今尚無統(tǒng)一定論。尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如不經(jīng)過相應(yīng)的治療，往往造成嚴(yán)重的足部功能缺失，甚至殘疾。對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，有一些學(xué)者認(rèn)為13對于關(guān)節(jié)內(nèi)移位小于2的穩(wěn)定性骨折應(yīng)該施予保守治療，但是目前大部分臨床醫(yī)生偏向于手術(shù)治療。目前治療的目的為：恢復(fù)Bhler氏角，保持距下關(guān)節(jié)的平整，并矯正跟骨體長度、寬度和高度。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.1術(shù)前評估對于Sanders型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于骨折的后關(guān)節(jié)面少有明顯的塌陷，但撬撥常常不能到達(dá)解剖復(fù)位，且需要有經(jīng)歷的臨床醫(yī)生操作，故為了到達(dá)較好的關(guān)節(jié)面對應(yīng)關(guān)系，切開復(fù)位是一個(gè)理想的選

8、擇。Sanders型和型的骨折，因距下關(guān)節(jié)明顯塌陷及骨折的粉碎性，單純跟骨撬撥難以使塌陷關(guān)節(jié)面恢復(fù)，切開復(fù)位輔以A鋼板固定伴必要時(shí)自體骨移植治療更為必要。手術(shù)入路方面選擇了外側(cè)入路，通過外側(cè)入路可以在直視下修復(fù)損傷的跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，且無論骨折粉碎的程度如何，通過這個(gè)入路都可以將跟骨體的長度、寬度和高度恢復(fù)至原來的狀態(tài)，使Bhler角恢復(fù)至30左右。當(dāng)然也有很多報(bào)道使用內(nèi)側(cè)入路進(jìn)展手術(shù)，對此，早在1993年Sander就對這兩種手術(shù)入路做了比擬6。結(jié)果說明，采用外側(cè)入路使得跟骨的長度、寬度和高度分別恢復(fù)至原來的100、110和98，98的患者Bhler角和Gissane角與正常人

9、相差不到5。至于中間切口，由于其損傷腓腸神經(jīng)的概率高達(dá)257，一般不予采用。由于Bhler角和病人的預(yù)后直接相關(guān)，有資料顯示Bhler角嚴(yán)重減小的病人，骨折后2年內(nèi)的預(yù)后非常差8。因此手術(shù)的主要目的在于恢復(fù)Bhler角角度，整復(fù)關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨長度、寬度和高度。需要注意的是不可一味追求解剖復(fù)位，應(yīng)該首先以恢復(fù)足部正常的力學(xué)關(guān)系為首要目的，假如因追求解剖復(fù)位而無視了關(guān)節(jié)原有的力學(xué)關(guān)系，那么負(fù)重時(shí)可能改變足部的受力關(guān)系而發(fā)生遠(yuǎn)期足部畸形或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。術(shù)前的評估還應(yīng)該包括患者神經(jīng)血管狀態(tài)的詳細(xì)檢查，有無開放創(chuàng)口或皮膚損傷，以及軟組織間隔的狀況。如有條件，可以持續(xù)跟蹤觀察軟組織的變化情況，術(shù)前軟組織

10、的狀態(tài)與術(shù)后的皮瓣壞死發(fā)生率親密相關(guān)3。在水腫消退之前很難對傷情做一個(gè)正確的評估，以及病人是否可以耐受手術(shù)等。所以術(shù)前需要對傷足充分消腫，予以抬高患肢、冰敷等治療，等水腫消退后可行一期復(fù)位手術(shù)。一般一期復(fù)位術(shù)于傷后3周內(nèi)可行，超過4周那么需要考慮行截骨術(shù)輔以距下關(guān)節(jié)交融術(shù)進(jìn)展后期重建。還要注意有無并發(fā)筋膜室綜合征，親密觀察病人足部情況，對于感覺不靈敏或者沒有足部感覺的病人，可以檢查足跟室壓力，超過30Hg可視為筋膜室綜合征3，9，并行相應(yīng)處理。同時(shí)要注意病人的全身狀況，對于合并糖尿病的病人，可考慮關(guān)節(jié)交融術(shù)。3.2術(shù)后并發(fā)癥跟骨骨折手術(shù)的并發(fā)癥有腓腸神經(jīng)損傷、皮瓣壞死、深部組織感染、骨折不愈合

11、、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和畸形愈合等。其中腓腸神經(jīng)損傷和皮瓣壞死較為常見，腓腸神經(jīng)損傷發(fā)生率為2.46.7。跟骨外側(cè)“L形延長切口的兩端有腓腸神經(jīng)通過，在軟組織腫脹情況下作全厚皮瓣切開，識別腓腸神經(jīng)較困難，易損傷腓腸神經(jīng)。術(shù)中皮瓣?duì)坷^重，也會損傷腓腸神經(jīng)，這些都可以在手術(shù)操作中盡量降低其發(fā)生率。皮瓣壞死的發(fā)生率，在“L型的外側(cè)切口中約為14，假如需要植骨而行雙側(cè)切口其發(fā)生率可高達(dá)2710。壞死率與術(shù)前軟組織條件、皮瓣類型、皮瓣?duì)坷闆r和手術(shù)時(shí)間有關(guān)。應(yīng)注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，除開放性骨折外，一般選擇在傷后軟組織腫脹明顯消退、皮膚出現(xiàn)皺褶時(shí)手術(shù)。術(shù)前作周密方案和準(zhǔn)備，盡量采用全厚皮瓣進(jìn)展銳性解剖和暴露，以保證切口皮瓣的良好血供。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)皮瓣活性較差者，可取前臂橈側(cè)帶血管皮瓣移植，國外對此已有相關(guān)報(bào)道，其治愈率達(dá)100，此措施也可用于二期手術(shù)處理。術(shù)后適當(dāng)固定并抬高患肢，必要時(shí)應(yīng)用紅外線或超短波理療，均有利于腫脹消退，促進(jìn)軟組織修復(fù)。有資料說明，吸煙、糖尿病及開放性骨折病人術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的概率高11?；斡?，可以是由于術(shù)中的復(fù)位不良所致，也可以為內(nèi)固定的固定不良所致。術(shù)中以臂Brden位觀察關(guān)節(jié)的關(guān)系非常必要。國外部分文獻(xiàn)提及術(shù)中使用三維臂輔助放置鋼板內(nèi)固定可以大大進(jìn)步手