甲狀腺術中解剖喉返神經(jīng)的價值

1、甲狀腺術中剖解喉返神經(jīng)的代價甲狀腺術中剖解喉返神經(jīng)的代價【關鍵詞】神經(jīng)喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術較常見的嚴峻并發(fā)癥，如今仍缺乏較抱負的治療要領，結扎、堵截等器質性損傷將嚴峻影響病人的生存質量。比年文獻報道，喉返神經(jīng)損傷率為0.4%5%1。2001年1月到2022年5月，本院共行甲狀腺手術380例，現(xiàn)就剖解喉返神經(jīng)組與庇護剖解地區(qū)組的環(huán)境報道如下。1臨床資料1.1一樣平常資料：380例中剖解組290例。男90例，女200例；年事1776歲，均勻年事35歲。單側甲狀腺瘤或囊腫100例，結節(jié)性甲狀腺腫100例，橋本氏病10例，甲狀腺癌20例；雙側結節(jié)性甲狀腺腫30例，甲狀腺成效亢進癥25例，橋天性氏病

2、3例，甲狀腺癌2例。庇護剖解地區(qū)組90例。男30例，女60例。年事1672歲，均勻36歲。單側甲狀腺瘤或囊腫40例，雙側甲狀腺腫40例，原發(fā)性甲亢10例。1.2手術方法：剖解組單側全切加峽部切除187例、雙側全切3例，單側次全切43例、雙側次全切57例，團結成效性頸清術單側17例、雙側2例，剖解喉返神經(jīng)單側230例、雙側60例，庇護剖解地區(qū)甲狀腺次全切單側40例、雙側50例。1.3手術要領：?譹?訛全程剖解喉返神經(jīng)：通例表現(xiàn)腺體，對擬作單葉全切者，在處置懲罰完中靜脈、上極消息脈，下極靜脈后，向內上前牽提腺葉分散腺體外下側前方，充實表露氣管食管溝。見上方橫形隆起的甲狀腺下動脈，平下極處手指觸摸識

3、別喉返神經(jīng)，為上下縱向質韌索條狀物，擺布略能鞭策，直徑1擺布，分開外貌頸內筋膜，表現(xiàn)銀白色神經(jīng)。循其外貌，蚊式鉗漸漸推進，由下向上，由淺入深，遇血管結扎，遇神經(jīng)表現(xiàn)。處置懲罰甲狀腺下動脈分支，保存主干，鉗夾分散保存上、下旁腺，不損傷其筋膜囊，直達神經(jīng)入喉點處。鉗夾其內側berry韌帶，為避開神經(jīng)該處容許保存小片狀甲狀腺構造，刀片切下腺體，避開神經(jīng)縫扎止血，然后直視下庇護好神經(jīng)切除腺體。次全切者不必處置懲罰berry韌帶，避開神經(jīng)直接鉗夾腺體。?譺?訛部份表現(xiàn)喉返神經(jīng)者：對病灶位于中下部為主，上極相對正常者可行保上極次全切2。在處置懲罰好中靜脈后可縫扎擬堵截線上的上極血管分支，不必通例處置懲罰上

4、極消息脈。云云可簡化上極操縱且可制止傷及喉上、喉返神經(jīng)，處置懲罰下靜脈后表現(xiàn)氣管食管溝內神經(jīng)，剖解本領同前，表現(xiàn)長度一樣平常以凌駕腺體堵截面為宜，多不必要剖解入喉點處，多為主干表現(xiàn)。?譻?訛庇護剖解地區(qū)的方法同傳統(tǒng)要求。.效果：庇護剖解地區(qū)組產(chǎn)生喉返神經(jīng)器質性損傷3例，損傷率3.33%(3/90),產(chǎn)抱病灶殘留3例；剖解喉返神經(jīng)組290例，共計剖解喉反神經(jīng)單側230例，雙側60側，產(chǎn)生喉返神經(jīng)器質性分支損傷2例,均為環(huán)甲區(qū)損傷，例為斷上極血管時米氏鉗分散太過靠近環(huán)甲區(qū)誤傷，另例為保存上方旁腺時神經(jīng)分支位置變異與旁腺及腺體上極緊貼，鉗夾保存旁腺時誤夾進分支,術后病癥略微，連續(xù)時間短，損傷率為0.

5、69%(2/290)，無主干損傷，兩者差異有統(tǒng)計學意義(p0.05，u=1.94)，無局部病狀殘留病例，無別的并發(fā)癥。討論.1直視下表現(xiàn)和庇護緊張構造布局是到達外科微創(chuàng)化和成效化的緊張本領。甲狀腺手術夸大精致操縱，重點制止喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷。傳統(tǒng)接納庇護剖解地區(qū)的方法行甲狀腺切除手術有諸多不敷：?譹?訛在甲狀腺上中極內后反面，即甲狀下動脈到環(huán)甲區(qū)這一段,固有被膜伸向腺體本色,局部增厚形成外側韌帶(berry韌帶),腺葉位置結實,與環(huán)甲樞紐極為靠近,完全做到被膜囊內切除現(xiàn)實上是不成能的,此處有富厚的網(wǎng)狀血管構造,手術時輕易造成喉氣管接壤平面處的出血,止血時鉗夾或縫扎過多過深,易傷及神經(jīng)；?譺

6、?訛神經(jīng)自己的變異，如行程走向，分支凹凸及某些病理環(huán)境下位置變遷和粘連，會使履歷和一樣平常原那么無所有用，不表現(xiàn)喉返神經(jīng)的操縱造成聲音沙啞多數(shù)與此有關；?譻?訛夸大保存內后側反面完備有存在治療不徹底隱患；?譼?訛處置懲罰甲狀腺下動脈主干會影響甲狀旁腺的血供、且宏大甲狀腺時甲狀腺下動脈主干表露非常困難，太過牽拉會損傷喉返神經(jīng)。.2筆者領會，剖解喉返神經(jīng)是甲狀腺外科焦點技能，具有下述三重意義：?譹?訛確切低落喉返神經(jīng)損傷率并減輕損傷程度：自1938年lahey初次提出了在甲狀腺手術中通例表現(xiàn)喉返神經(jīng)以低落其損傷率，如今對這一見解還爭論不休。riddel指出，手術表現(xiàn)喉返神經(jīng)可使其損傷率由2%落落到

7、0.6%。如今，越來越多的學者主張術中表現(xiàn)和庇護喉返神經(jīng)以低落其損傷率2、3、4。從本組資料可以看出庇護剖解地區(qū)的方法，喉返神經(jīng)損傷率為3.33%(/90)；剖解神經(jīng)的方法,喉返神經(jīng)損傷率0.69%(2/90)，兩者差異有較明顯意義(p0.05，u=1.94)。進一步闡發(fā)雙側剖解喉返神經(jīng)組病例，計120條均為部份表現(xiàn)，均無損傷。全程剖解喉返神經(jīng)230例，230條，創(chuàng)造環(huán)甲區(qū)損傷神經(jīng)分支2例，但無器質性主干損傷病例，可知在滿意表現(xiàn)必要條件下收縮喉返神經(jīng)表現(xiàn)長度可低落醫(yī)源性損傷率。?譺?訛不增長甲狀旁腺損傷率：旁腺損傷包羅被誤切及血供被粉碎,剖解學上旁腺位于甲狀腺背側,甲狀腺下動脈四周，由下動脈供

8、血為主，上旁腺可由下動脈與上動脈符合支供血，有其自身的筋膜囊,上方旁腺位置較恒定,位于腺葉反面中上1/3接壤處四周，下動脈干上方，喉返神經(jīng)外側，下方旁腺位置變異較大。剖解喉返神經(jīng)時緊貼腺體分散、循神經(jīng)外貌表現(xiàn)神經(jīng)，從神經(jīng)與下動脈干系看，不管擺布側在神經(jīng)行程線上多為下動脈分支，縱然為主干，由于緊貼腺體，在這一層面斷下動脈主干或分支已不會影響旁腺血供，背側腺體翻起后確認旁腺不會太難，分散時手段輕便、少粉碎其筋膜囊，一樣平常不會誤切旁腺及粉碎血供，尤其在對側腺體反面未受手術影響時單側手術一樣平常不會出現(xiàn)旁腺損傷病癥?？v然出現(xiàn)，也病癥輕、連續(xù)時間短。本組剖解候返神經(jīng)手術共計290例，無一例旁腺損傷病癥

9、。?譻?訛確保充足公正切除范疇，消除治療不徹底隱患：如今外洋許多學者對甲狀腺的良惡性病變，豈論病變巨細，都主張行甲狀腺全切除或側葉切除，以制止再次手術的風險5。在把握剖解神經(jīng)技能的底子上，妥善處置懲罰好下動脈與甲狀旁腺，由于已確保神經(jīng)及旁腺的寧靜，可毫無忌憚地按照甲狀腺病變的性子、部位,方案充足公正的切除范疇，消除治療不徹底的隱患，也有利于保存充足多的甲狀腺構造，制止術后出現(xiàn)甲減及淘汰口服甲狀腺素的劑量,落服了傳統(tǒng)次全切除術的范圍與不敷。.3剖解喉返神經(jīng)的順應癥及留意事項：對付甲狀腺良性病變位于腺葉前面、側面者可作甲狀腺局部切除，無需表露神經(jīng)，以免引起牽拉、出血、水腫且簡化操縱，但對付以下環(huán)境

10、，筆者以為有剖解喉返神經(jīng)的需要：?譹?訛術前已確以為甲狀腺癌或已有發(fā)音改變；?譺?訛甲狀腺單葉本色性腫瘤、高度猜疑癌及良性病變擬作單葉切除者；?譻?訛甲狀腺宏大病變；?譼?訛術中發(fā)音出現(xiàn)改變；?譽?訛再次手術。剖解喉返神經(jīng)是一個高度精致的操縱歷程，需留意：?譹?訛剖解途徑選擇：下方途徑為喉返神經(jīng)三角區(qū)內尋神經(jīng)，自下而上；上方途徑為甲狀軟骨最下角正下方0.5處、自喉返神經(jīng)入喉點開始自上而下，一樣平常以自下向上途徑為簡樸寧靜有用，但在胸骨后甲狀腺腫時多接納自上而下途徑，因這時氣管食管溝表露非常困難；?譺?訛蚊式鉗分散為主，不分散神經(jīng)雙側面及反面防粉碎神經(jīng)血供，過下動脈后神經(jīng)出現(xiàn)分支，偶然與腺體粘連

11、精細，分支微小易損傷，預計委曲分散后分支損傷、麻木大概性較大時可實時改變原定術式，改為保存部門上極或上極反面的次全切，云云可確保神經(jīng)寧靜，也不影響療效；?譻?訛在癌腫已侵及神經(jīng)時為包管手術干凈可大膽切除神經(jīng)，一樣平常術后也無病癥，因神擔當侵，早已麻木，已有對側代償；?譼?訛留意在處置懲罰甲狀腺上極時分散不成過深及靠近內側，防損傷環(huán)甲區(qū)喉返神經(jīng)分支?！緟⒖嘉墨I】1jasj,jasa,graa,etal,reurrentlaryngealnerveinjuryfllingthyrid.surgeryj,pzegllek,2022,61(1)：13-16.2吳慧潮,趙偉軍,吳志明,剖解喉返神經(jīng)保存雙上極的甲狀腺切除術j.有用醫(yī)學雜志,2022,19(9)：1004-1005.3arditg,revellil,dalatril,etal,revisitedanatyfthereurrent.laryngealnervesj.ajsury,2022,187(2)：249-253.4趙偉軍,吳慧潮,章水林,等.剖解喉返神經(jīng)的甲狀腺腺葉加峽部切除術140例j.有用醫(yī)學雜志，2022,21(24)：2762-276