人衛(wèi)版第八版神經(jīng)病學(xué)精神病學(xué)相關(guān)倫理與法律問題課件

1、第二十五章 精神病學(xué)相關(guān)倫理與法律問題第一節(jié) 概述第二節(jié) 精神衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)倫理原則第三節(jié) 精神障礙患者的法律保護(hù)第四節(jié) 精神疾病與違法行為重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握醫(yī)學(xué)倫理的基本原則、在精神衛(wèi)生服務(wù)中的具體要求。精神衛(wèi)生法的主要操作規(guī)定。刑事司法領(lǐng)域各種法律能力的定義。概述第一節(jié)醫(yī)學(xué)倫理的四大基石具體含義指“行為舉止規(guī)范” 個人或團(tuán)體所擁有的價值觀或行為準(zhǔn)則精神病學(xué)與倫理倫理（ethics）不傷害、行善、自主和公平由此還衍生出誠實(shí)、守信、保密等成分精神病學(xué)（第8版）民事司法領(lǐng)域的精神醫(yī)學(xué)刑事偵查審判（判決后的）處置刑事與民事司法體系中的精神醫(yī)學(xué)問題刑事司法體系中的精神醫(yī)學(xué)主要服務(wù)于：各類民事行為中，

2、凡涉及相關(guān)當(dāng)事人民事行為能力的判斷，都需要有精神醫(yī)學(xué)的介入精神病學(xué)（第8版）司法精神病學(xué)涉及（評定）的主要法律能力也譯為“法庭精神病學(xué)”，是精神醫(yī)學(xué)的分支學(xué)科主要研究與法律相關(guān)的精神醫(yī)學(xué)和精神衛(wèi)生問題司法精神病學(xué)相關(guān)內(nèi)容司法精神病學(xué)（forensic psychiatry）刑事責(zé)任能力民事行為能力受審能力服刑能力性自我防衛(wèi)能力作證能力患者在接受醫(yī)療服務(wù)中的決策能力（或知情同意能力）精神病學(xué)（第8版）精神衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)倫理原則第二節(jié)基本倫理原則不傷害（nonmaleficence）是精神科專業(yè)倫理的第一準(zhǔn)則確保自己對所從事的工作有足夠的專業(yè)訓(xùn)練積極主動尋求同行的幫助或意見建議努力避免醫(yī)療行為或者不

3、作為給患者造成的風(fēng)險精神病學(xué)（第8版）基本倫理原則行善（beneficence）源于醫(yī)患之間的信任關(guān)系，出于受信任的角色義務(wù)，醫(yī)師必須尊重患者的利益要求精神衛(wèi)生的專業(yè)人員履行其社會義務(wù)，維護(hù)公眾（不受患者病態(tài)行為傷害）的權(quán)益最突出表現(xiàn)是所謂“父權(quán)作風(fēng)（paternalism）”，即精神科醫(yī)師按照“對患者或研究對象來說最佳”的判斷標(biāo)準(zhǔn)行事，即便患者本人并不愿意采取父權(quán)主義式的行動，是為確保以必要且最小程度剝奪患者自主權(quán)為代價，最大限度地減少傷害、降低風(fēng)險精神病學(xué)（第8版）基本倫理原則自主（autonomy）在獲得充分的信息并有充分的時間理解其利益、所有合理選擇的風(fēng)險和成本后, 再采取自由決定的行

4、動需要尊重個人的決策權(quán)利，即便他人（如家人或醫(yī)生）可以為患者作出最好的治療決定如果患者由于疾病原因確實(shí)無法為自己做決定，應(yīng)當(dāng)考慮替代決策的機(jī)制（如：由監(jiān)護(hù)人或者其他法定代理人代行決策）精神病學(xué)（第8版）基本倫理原則公平（justice）涉及正義或者獎懲，也關(guān)乎社會利益的公平分配相關(guān)議題：資源是否應(yīng)平等地分配給最需要的人？ 衛(wèi)生資源投到能對每個服務(wù)對象的健康產(chǎn)生最大影響的事物上，還是投到最終會對全社會產(chǎn)生最大影響的事物上？如何合理地精神衛(wèi)生服務(wù)配置資源？如何公平地對待每位患者、患者家屬、以及社會大眾？精神病學(xué)（第8版）具體倫理要求尊重患者自主權(quán)精神障礙患者常被誤解為“對他人有暴力危險性的個體”自

5、主決定權(quán)往往受到剝奪當(dāng)今精神衛(wèi)生服務(wù)的倫理共識要求：所有患者首先應(yīng)被假定為有行為能力在實(shí)施非自愿程序之前，應(yīng)盡一切努力以使患者能夠接受自愿住院或治療不意味著對患者放任自流當(dāng)患者由于自身辨認(rèn)控制能力受損而會給自身或他人造成傷害，或者因?yàn)榫裾系K而表現(xiàn)出嚴(yán)重行為紊亂的時候，為了治療需要或?yàn)榱吮Ｗo(hù)患者自身和他人安全的需要，也有必要暫時對其采取合理的人身自由限制措施精神病學(xué)（第8版）具體倫理要求知情同意（informed consent）指在醫(yī)療過程中，同意或拒絕的決定應(yīng)當(dāng)建立在充分知情的基礎(chǔ)之上，由具有決定能力的患者自愿做出決定（或知情同意）能力（competence or capacity），指對

6、某特定的評估或治療具有理解其目的、性質(zhì)、可能的作用及風(fēng)險的能力，也包括在實(shí)施治療過程中配合精神衛(wèi)生專業(yè)人員的能力告知（disclosure）是否充分，通常以醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來衡量；在有些司法實(shí)踐中，也可能會采用以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)同意的基本要求是“自愿（voluntariness）”，即不得以任何引誘、強(qiáng)迫、欺騙等手段來影響患者的決定過程精神病學(xué)（第8版）具體倫理要求隱私保護(hù)與特許證明精神障礙患者有對其自身以及疾病和治療的信息保密的權(quán)利，未經(jīng)其同意，這些信息不得透露給第三方對于住院的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有責(zé)任保護(hù)其正常的通訊、會客自由自行行使隱私權(quán)利的，需為具有完整決策（或知情同意）能力的患者；能力不完整的

7、患者，則由其監(jiān)護(hù)人或其他法定代理人代替行使隱私權(quán)利因?qū)W術(shù)交流等需要在書籍、雜志等出版物、或者影視宣傳資料中公開患者的病情資料時，應(yīng)當(dāng)隱去能夠識別該精神障礙患者身份的標(biāo)志性資料精神衛(wèi)生專業(yè)人員通常被賦予了在緊急情況下將患者的信息（比如試圖傷害他人的信息）向相關(guān)方披露的權(quán)利精神病學(xué)（第8版）具體倫理要求其他倫理要求治療權(quán)利保障患者獲得恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)也是保障患者權(quán)益的一項(xiàng)重要內(nèi)容醫(yī)患關(guān)系及其邊界指醫(yī)生和患者之間為提供和獲得治療的目的而建立起來的關(guān)系這種關(guān)系存在一定的邊界精神科醫(yī)師在醫(yī)患關(guān)系中需要始終保持不越界，或者確保越界行為保持在最低限度，以不發(fā)生損害患者利益的行為為底線精神病學(xué)（第8版）精神障礙

8、患者的法律保護(hù)第三節(jié)精神衛(wèi)生立法精神衛(wèi)生專門立法是保障患者權(quán)益、促進(jìn)精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的最有效手段精神衛(wèi)生法：10項(xiàng)基本原則（WHO，1996）（1）應(yīng)保證精神障礙者能享受到精神衛(wèi)生服務(wù)；（2）應(yīng)使用與國際通行的原則相一致的精神衛(wèi)生服務(wù)；（3）應(yīng)保證所提供的精神衛(wèi)生服務(wù)具有恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量；（4）應(yīng)在最少限制的環(huán)境中為患者提供精神衛(wèi)生服務(wù)；（5）對患者采取的任何干預(yù)措施必須征得其本人或代理人同意；（6）在患者自行決策時有權(quán)得到他人幫助；（7）對采取的任何措施應(yīng)有復(fù)查或復(fù)核的程序；（8）代替患者作出決策的法官或法定代理人應(yīng)該是合格的、能真正維護(hù)患者權(quán)益的；（9）對作出的決策應(yīng)有自動的定期審查程序；（10

9、）法律條文不應(yīng)與各國現(xiàn)行的法律法規(guī)發(fā)生沖突。精神病學(xué)（第8版）精神衛(wèi)生立法我國精神衛(wèi)生相關(guān)立法的主要操作規(guī)定勞動就業(yè)和受教育等權(quán)利受法律保護(hù)民事權(quán)利和監(jiān)護(hù)民事行為能力（civil capacity）指公民能夠通過自己的行為，取得民事權(quán)利和承擔(dān)民事義務(wù)，從而設(shè)立、變更或終止法律關(guān)系的資格少數(shù)嚴(yán)重精神障礙患者的這種能力可能受損，法律則通過建立對患者的“監(jiān)護(hù)（guardianship）”或“代理（proxy）”等制度加以保護(hù)精神病學(xué)（第8版）精神衛(wèi)生立法我國精神衛(wèi)生相關(guān)立法的主要操作規(guī)定精神障礙診療的基本原則由具備資質(zhì)的機(jī)構(gòu)、人員提供以精神健康狀況為依據(jù)診療活動中應(yīng)保護(hù)患者安全、自主權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)益

10、特殊診療活動按嚴(yán)格的條件和程序?qū)嵤┚癫W(xué)（第8版）精神衛(wèi)生立法我國精神衛(wèi)生相關(guān)立法的主要操作規(guī)定非自愿醫(yī)療精神障礙的住院和治療在我國實(shí)行自愿原則實(shí)施非自愿住院治療的條件嚴(yán)重精神障礙患者已經(jīng)發(fā)生傷害自身行為或者有傷害自身危險已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為或者有危害他人安全的危險精神病學(xué)（第8版）精神疾病與違法行為第四節(jié)刑事司法相關(guān)規(guī)定及法律能力評定司法精神病學(xué)鑒定是司法精神病學(xué)的主要任務(wù)之一指精神醫(yī)學(xué)專家應(yīng)用精神醫(yī)學(xué)知識、技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)對被鑒定人的精神狀態(tài)做出科學(xué)評價，并對其在法律上行使某種權(quán)利或者承擔(dān)某種責(zé)任或義務(wù)的能力做出判斷屬于“第三方服務(wù)”，鑒定人與被鑒定人之間并非傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系，所作出的鑒定

11、診斷和結(jié)論也不一定對被鑒定人有利精神病學(xué)（第8版）刑事司法相關(guān)規(guī)定及法律能力評定刑事責(zé)任能力指行為人在實(shí)施侵害他人權(quán)利的危害行為時，對所實(shí)施行為承擔(dān)刑事責(zé)任的資格我國刑法規(guī)定精神患者在不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為的時候造成危害結(jié)果，經(jīng)法定程序鑒定確認(rèn)的，不負(fù)刑事責(zé)任間歇性的精神患者在精神正常的時候犯罪，應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)任尚未完全喪失辨認(rèn)或者控制自己行為能力的精神患者犯罪的，應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)任，但是可以從輕或者減輕處罰醉酒的人犯罪，應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)任辨認(rèn)能力：指行為人具備對自己的行為在刑法上的意義、性質(zhì)、作用、后果的認(rèn)識能力控制能力：指行為人具備按照自己的意志選擇實(shí)施或不實(shí)施為刑法所禁止的行為的能力精神病學(xué)

12、（第8版）刑事司法相關(guān)規(guī)定及法律能力評定受審能力指刑事案件中的犯罪嫌疑人或被告人理解自己在刑事訴訟活動中的地位和權(quán)利，理解訴訟過程的含義以及合理行使自己訴訟權(quán)利的能力主要構(gòu)成成分是否理解對其起訴的目的和性質(zhì)是否理解自己的情況與這次訴訟的關(guān)系是否具有與律師合作、商量，協(xié)助辯護(hù)人為其辯護(hù)的能力是否理解與其他訴訟參與人的關(guān)系，能對其他訴訟參與人的提問作出應(yīng)有的回答精神病學(xué)（第8版）刑事司法相關(guān)規(guī)定及法律能力評定服刑能力指罪犯或服刑人員接受處罰和矯正改造的生理或心理能力具有服刑能力即表示其能夠承受刑罰的處罰，理解刑罰的性質(zhì)、目的和意義評定為無服刑能力的精神障礙患者，應(yīng)在司法部門指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)接

13、受強(qiáng)制性醫(yī)療措施精神癥狀消失、精神活動恢復(fù)正常，經(jīng)評估能夠承受刑罰后，應(yīng)當(dāng)回原服刑機(jī)關(guān)繼續(xù)余下的刑期精神病學(xué)（第8版）刑事司法相關(guān)規(guī)定及法律能力評定性自我防衛(wèi)能力指女性精神疾病患者在其性不可侵犯權(quán)遭到侵害時，對自身所受侵害或嚴(yán)重后果的實(shí)質(zhì)性理解能力我國法律規(guī)定：“明知婦女是精神病患者或者癡呆者（程度嚴(yán)重的）而與其發(fā)生性行為的，不管犯罪分子采取什么手段，都應(yīng)以強(qiáng)奸罪論處”精神病學(xué)（第8版）違法精神障礙患者的處置精神障礙者出現(xiàn)違法行為并經(jīng)法定程序鑒定后，通常有三種可能的處置不追究法律責(zé)任，責(zé)令其家屬或監(jiān)護(hù)人嚴(yán)加看管和醫(yī)療追究刑事責(zé)任，判處刑罰追究部分刑事責(zé)任，減輕刑罰，或者判處緩刑、監(jiān)外執(zhí)行、保外就醫(yī)等精神病學(xué)（第8版）違法精神障礙患者的處置：強(qiáng)制醫(yī)療對