三甲醫(yī)院評(píng)審目錄體系

1、PAGE 注：請(qǐng)大家需要更改或有新加目錄時(shí)直接在自己的目錄條款上更改，并在新改或加的文字上統(tǒng)一抺上綠色，便于最后收集整理及更新。謝謝！廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 醫(yī)院辦公室目錄PAGE 55目錄條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料1.1.1.1【C】1醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2.衛(wèi)生技術(shù)人員與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于1.15 1。3病房護(hù)士與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于0.4 1。4在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%。5全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1。1自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于評(píng)定廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院為“三級(jí)甲等”醫(yī)院的決定 2自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于廣西醫(yī)科大學(xué)

2、第一附屬醫(yī)院通過(guò)第二評(píng)審周期三級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審的通知3醫(yī)院開(kāi)放床位數(shù)4衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年報(bào)表（2009年-2011年）5醫(yī)院月報(bào)表（2010年1月-2012年7月）6醫(yī)院功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模（一）7醫(yī)院人員基本結(jié)構(gòu)表 8衛(wèi)生技術(shù)人員名單 9護(hù)理人員名單 10醫(yī)院技術(shù)人員基本結(jié)構(gòu)表及名單 【B】【】符合“”，并1有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。2評(píng)審前三年所參與或開(kāi)展的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。1“提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)”第一、二周期活動(dòng)方案 2“三好一滿意”活動(dòng)方案 3“三、二、一”活動(dòng)總結(jié) 4醫(yī)院2009年、2

3、010年、2011年工作計(jì)劃5門(mén)診藥比、各臨床科室住院費(fèi)用、平均住院日控制指標(biāo)有關(guān)文件6社會(huì)公益新聞及獲獎(jiǎng) 【A】【】符合“”，并1深化公立醫(yī)院改革取得成效。2社會(huì)調(diào)查滿意度高。1醫(yī)院公立醫(yī)院改革情況及相關(guān)材料 2醫(yī)院開(kāi)展患者、職工、第三方滿意度調(diào)查情況 3醫(yī)院近三年社會(huì)調(diào)查滿意度情況 條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料1.1.3.1【C】1診療科目符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。1執(zhí)業(yè)許可證正本、副本22011年手術(shù)和住院的前十大病種2一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期三級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)的層次。（提供前一年手術(shù)和住院的前十

4、大病種）【B】【】符合“”，并有省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)專科。衛(wèi)生廳批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)（建設(shè)）學(xué)科文件【A】【】符合“”，并有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？?。衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)專科文件條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料1.2.1.1【C】1醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。3參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜巍①Y金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。（3）開(kāi)展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如

5、義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項(xiàng)目。1醫(yī)院“十二五”發(fā)展規(guī)劃 2醫(yī)院?jiǎn)T工手冊(cè)、宣傳畫(huà)冊(cè)和網(wǎng)站首頁(yè)3醫(yī)院文化建設(shè)發(fā)展規(guī)劃 4醫(yī)院文化建設(shè)具體措施 5醫(yī)院職責(zé)與制度 6醫(yī)院臨床醫(yī)療診療規(guī)范和護(hù)理操作規(guī)范（放在1.2.1.1（3）（4）（5）文件盒） 7醫(yī)院開(kāi)展社會(huì)公益項(xiàng)目情況 8醫(yī)院開(kāi)展社會(huì)公益項(xiàng)目材料 92009-2012年醫(yī)院開(kāi)展公益性活動(dòng)新聞【B】【】符合“”，并1有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。2評(píng)審前三年所參與或開(kāi)展的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。1“提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)”第一、二周期活動(dòng)方案 2“三好一滿

6、意”活動(dòng)方案 3“三、二、一”活動(dòng)總結(jié) 4醫(yī)院2009年、2010年、2011年工作計(jì)劃 5門(mén)診藥比、各臨床科室住院費(fèi)用、平均住院日控制指標(biāo)有關(guān)文件 6社會(huì)公益新聞及獲獎(jiǎng) 【A】【】符合“”，并1深化公立醫(yī)院改革取得成效。2社會(huì)調(diào)查滿意度高。1醫(yī)院公立醫(yī)院改革情況及相關(guān)材料 2醫(yī)院開(kāi)展患者、職工、第三方滿意度調(diào)查情況 3醫(yī)院近三年社會(huì)調(diào)查滿意度情況 條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料1.3.1.1【C】1支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。12009年對(duì)口支援工作計(jì)劃22010年對(duì)口支援工作計(jì)劃32011年對(duì)口支援工作計(jì)劃42012年對(duì)口支援工作計(jì)劃5廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2

7、010年對(duì)口支援工作實(shí)施方案 桂醫(yī)大一附院201011號(hào)6廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年對(duì)口支援工作實(shí)施方案 桂醫(yī)大一附院201113號(hào)7廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年對(duì)口支援工作實(shí)施方案 桂醫(yī)大一附院201211號(hào)8廣西壯族自治區(qū)萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程項(xiàng)目協(xié)議書(shū)（巴馬縣、鳳山縣、東蘭縣人民醫(yī)院2010、2011、2012年度）9廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院工作計(jì)劃（2009、2010、2011、2012年）2有專門(mén)部門(mén)和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。關(guān)于調(diào)整我院對(duì)口支援工作領(lǐng)導(dǎo)小組及工作小組成員的通知桂醫(yī)大一附院201264號(hào)3針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級(jí)

8、專業(yè)中選擇23個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。1廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院對(duì)口支援隊(duì)員名單2對(duì)口支援醫(yī)院人員進(jìn)修信息表（2009年-2012年）3對(duì)口支援醫(yī)院業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)登記表（2009年2012年）（另存院辦）4參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。1關(guān)于我院2012年度專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格推薦評(píng)審工作的通知 桂醫(yī)大一附院人20122辦公會(huì)決議執(zhí)行單(編號(hào)：2012-3-11）3關(guān)于修訂對(duì)口支援工作有關(guān)規(guī)定的通知【B】符合“”，并主管部門(mén)加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。1廣西醫(yī)科大

9、學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)于對(duì)口支援工作的有關(guān)規(guī)定2“對(duì)口支援”工作小組職責(zé)3“對(duì)口支援”工作制度4“對(duì)口支援”工作派駐醫(yī)務(wù)人員管理制度5“對(duì)口支援”工作派駐醫(yī)技人員工作制度6“對(duì)口支援”工作派駐護(hù)士工作制度7廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員下基層工作申請(qǐng)表8廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員下基層工作通知單9對(duì)口支援隊(duì)員考勤表10辦公會(huì)決議執(zhí)行單（編號(hào)：2012-7-19）11對(duì)口支援工作總結(jié)（2009、2010、2011年）12東蘭、巴馬、鳳山縣人民醫(yī)院受援前后業(yè)績(jī)變化13對(duì)口支援工作檢查情況匯報(bào)（2010年2012年）14對(duì)口支援工作紀(jì)實(shí)（新聞）報(bào)道15基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議（東蘭

10、、巴馬、鳳山）【A】符合“”，并 通過(guò)三年對(duì)口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院水平。原來(lái)受援醫(yī)院是二級(jí)甲等醫(yī)院的，通過(guò)幫扶，其重點(diǎn)專科建設(shè)取得顯著成效。條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料1.3.5.1【C】1.有針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢等公益性活動(dòng)。1第一臨床醫(yī)學(xué)院2006級(jí)黨團(tuán)服務(wù)隊(duì)到南寧市大坂三區(qū)開(kāi)展義診活動(dòng)2第一附屬醫(yī)院舉辦“第四屆世界腎臟日”義診活動(dòng)3攜手慈善，義診助民第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科黨支部開(kāi)展“黨組織服務(wù)年”系列活動(dòng)之一。4積極實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，深入基層為民除病第一附屬醫(yī)院眼科黨支部到橫縣舉行“人民醫(yī)生為人民”的聯(lián)合義診活動(dòng)5服務(wù)社會(huì)，服務(wù)群眾第一附

11、屬醫(yī)院西院一、二、三支部及藥劑科支部深入社區(qū)開(kāi)展義診活動(dòng)6踐行科學(xué)發(fā)展觀，觀愛(ài)老年朋友健康第一附屬醫(yī)院老年病學(xué)支部開(kāi)展義診活動(dòng)7黨員服務(wù)到基層，整改落實(shí)出實(shí)效第一附屬醫(yī)院內(nèi)科黨支部到明陽(yáng)糖廠開(kāi)展義診及醫(yī)療安全宣教活動(dòng)8第一附屬（西院）舉行“關(guān)注婦發(fā)兒童健康”義診咨詢活動(dòng)9我院舉辦“世界腎臟日”義診活動(dòng)10第一附屬醫(yī)院舉行“全國(guó)肝日”義診咨詢活動(dòng)11陽(yáng)春三月送健康廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西院）舉行大型義診活動(dòng)12第一附屬醫(yī)院舉行“第二屆國(guó)際甲狀腺周”義診宣教活動(dòng)13一心一意為群眾，創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)下基層內(nèi)科黨支部到良慶鎮(zhèn)新蘭村開(kāi)展義診活動(dòng)14我院舉行“早治丙肝，告別病肝”大型義診活動(dòng)15第一附屬醫(yī)院開(kāi)

12、展2010年“全國(guó)高血壓日”咨詢、義診活動(dòng)16第一附屬醫(yī)院舉行“2010年聯(lián)合國(guó)糖尿病日”大型主診活動(dòng)17第一附屬醫(yī)院開(kāi)展“中醫(yī)中藥中國(guó)行廣西文化科普宣傳周”義診活動(dòng)18西院一、二、三、四支部深入開(kāi)展創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)，舉行“學(xué)雷鋒、送健康”義診活動(dòng)19第一附屬醫(yī)院開(kāi)展“全國(guó)高血壓日”咨詢、義診活動(dòng)20第一附屬醫(yī)院舉行“第三屆國(guó)際甲狀腺周”義診宣教活動(dòng)21第一附屬醫(yī)院舉行“關(guān)注腦卒中，立即行動(dòng)”義診活動(dòng)22我院舉行“學(xué)習(xí)藍(lán)云先進(jìn)事跡，服務(wù)群眾創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”大型義診活23中醫(yī)科舉行“學(xué)習(xí)藍(lán)云，創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”特色療法咨詢與體驗(yàn)義診活動(dòng)24兒科支部舉行“學(xué)習(xí)藍(lán)云，創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)義診活動(dòng)25踐行科學(xué)發(fā)展觀，關(guān)愛(ài)老年朋友健

13、康第一附屬醫(yī)院老年病學(xué)支部開(kāi)展義診活動(dòng)26協(xié)力、關(guān)愛(ài)，第一附屬醫(yī)院舉辦“世界血友病日“宣傳咨詢活動(dòng)27我院舉行“弘揚(yáng)中醫(yī)文化，關(guān)愛(ài)百姓健康“中醫(yī)科普下社區(qū)義診活動(dòng)28第一附屬醫(yī)院舉“合理營(yíng)養(yǎng) 吃出健康”宣傳咨詢活動(dòng)29第一附屬醫(yī)院舉行“世界艾滋病日”宣傳咨詢活動(dòng)30第一附屬醫(yī)院兒科舉辦“早產(chǎn)兒出院的的護(hù)理、健康與安全”講座31傳播兒童安全知識(shí) 分享育兒親子快樂(lè)“兒童健康與安全”大型公益活動(dòng)在第一附屬醫(yī)院隆重舉行32第一附屬醫(yī)院舉辦“生命小衛(wèi)士”醫(yī)患聯(lián)誼會(huì)33第一附屬醫(yī)院舉行2009年“世界疼痛年”暨“中國(guó)鎮(zhèn)痛周”宣傳咨詢活動(dòng)34廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010年護(hù)理健康教育講座計(jì)劃安排表35莫

14、道桑榆晚，為霞尚滿天我院老年病學(xué)科黨支部舉辦“健康相約”重陽(yáng)節(jié)慶祝活動(dòng)36我院老年病學(xué)科團(tuán)支部開(kāi)展“關(guān)愛(ài)夕陽(yáng)紅”公益活動(dòng)37金秋送爽，情曖夕陽(yáng)我院婦產(chǎn)科團(tuán)支部開(kāi)展重陽(yáng)節(jié)慰問(wèn)活動(dòng)38葉落靜美，寧養(yǎng)獻(xiàn)愛(ài)第一附屬醫(yī)院舉辦世界寧養(yǎng)日?qǐng)D片展活動(dòng)39廣西臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量控制中心、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家組赴百色調(diào)研并舉行營(yíng)養(yǎng)與健康咨詢活動(dòng)40健康成長(zhǎng) 歡樂(lè)相伴第一附屬醫(yī)院舉辦慶“六一”游園活動(dòng)41第一附屬醫(yī)院開(kāi)展“防范醫(yī)托、謹(jǐn)防受騙”宣傳活動(dòng)42我院開(kāi)展“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”義診活動(dòng)43我院舉辦“世界慢性阻塞性肺疾病日（COPD）”健康教育44我院神經(jīng)內(nèi)科支部送醫(yī)送藥到社區(qū)45愛(ài)心圣誕，情曖兒三46世界

15、衛(wèi)生日宣傳47西院一、二、三、四支部深入開(kāi)展創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)，舉行“學(xué)雷鋒、送健康”義診活動(dòng)48院團(tuán)委開(kāi)展“志愿服務(wù)在醫(yī)院 攜手醫(yī)患獻(xiàn)愛(ài)心”學(xué)雷鋒月系列活動(dòng)49保護(hù)你的腎臟，挽救你的心臟第一附屬醫(yī)院舉行“世界腎臟日”系列活動(dòng)50兒科為住院小朋友們歡慶六一51十年心血伴癌患，人間有情獻(xiàn)寧養(yǎng)寧養(yǎng)院舉辦寧養(yǎng)項(xiàng)目創(chuàng)立十周年圖片展2.有接受各級(jí)行政部門(mén)指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)。（預(yù)防保健科、醫(yī)院辦公室、病案信息科）1第三屆國(guó)際面部整形美容外科學(xué)術(shù)研討會(huì)暨“微笑中國(guó)”唇腭裂患者慈善救助活動(dòng)在第一附屬醫(yī)院成功舉行2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院隆重召開(kāi)廣西實(shí)施“全國(guó)第一期重生行動(dòng)”工作總結(jié)會(huì)暨廣西唇腭裂學(xué)術(shù)交

16、流會(huì)3第一附屬醫(yī)院團(tuán)委開(kāi)展“微笑行動(dòng)關(guān)愛(ài)唇腭裂患兒”獻(xiàn)愛(ài)心活動(dòng)4日間寧養(yǎng)，全人關(guān)愛(ài)癌癥晚期病人5踐行醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，寧養(yǎng)關(guān)愛(ài)澤及病人全家6“送醫(yī)下鄉(xiāng)，關(guān)愛(ài)群眾”走進(jìn)壯鄉(xiāng)上林縣第一臨床醫(yī)學(xué)院2010年大學(xué)生暑期社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)報(bào)道7我院老年病學(xué)科團(tuán)支部開(kāi)展“關(guān)愛(ài)夕陽(yáng)紅”公益活動(dòng)8關(guān)愛(ài)貧困先心兒童冬季義診送溫暖9院團(tuán)委開(kāi)展“微笑行動(dòng)關(guān)愛(ài)先心病兒童”獻(xiàn)愛(ài)心活動(dòng)10我院團(tuán)委開(kāi)展“撤播關(guān)愛(ài)，培育希望關(guān)心特殊的朋友”獻(xiàn)愛(ài)心活動(dòng)11我院舉行“關(guān)愛(ài)媽媽，從孕期做起”母親節(jié)特別活動(dòng)12院團(tuán)委開(kāi)展“心手相牽，快樂(lè)成長(zhǎng)”關(guān)愛(ài)農(nóng)民工子女志愿服務(wù)活動(dòng)13同一片藍(lán)天下，我們共度佳節(jié)院團(tuán)委開(kāi)展關(guān)愛(ài)農(nóng)民工子女志愿服務(wù)活動(dòng)14心手相

17、牽助成長(zhǎng)，青春助力顯真情院團(tuán)委開(kāi)展關(guān)愛(ài)農(nóng)民工子女志愿服務(wù)活動(dòng)15我院榮獲廣西壯族自治區(qū)首府南寧獻(xiàn)血委員會(huì)表彰的“無(wú)償獻(xiàn)血促進(jìn)獎(jiǎng)”！16踴躍獻(xiàn)血顯真情第一附屬醫(yī)院組織無(wú)償獻(xiàn)血活動(dòng)17第一附屬醫(yī)院組織無(wú)償獻(xiàn)血活動(dòng)18愛(ài)心牽手血脈相連第一附屬醫(yī)院開(kāi)展無(wú)償獻(xiàn)血活動(dòng)19熱血給力和諧，愛(ài)心溫暖寒冬第一附屬醫(yī)院舉行無(wú)償獻(xiàn)血活動(dòng)20七月驕陽(yáng)紅似火，無(wú)償獻(xiàn)血顯真情第一附屬醫(yī)院開(kāi)展無(wú)償獻(xiàn)血活動(dòng)21第一附屬醫(yī)院舉行“世界艾滋病日”宣傳咨詢活動(dòng)22第一附屬醫(yī)院參加“世界艾滋病日”宣傳活動(dòng)23“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”，義診活動(dòng)進(jìn)社區(qū)24第一附屬醫(yī)院承辦第三屆“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”，大型宣傳咨詢活動(dòng)25第一附屬醫(yī)院高新工業(yè)園社區(qū)衛(wèi)

18、生服務(wù)中心開(kāi)展志愿服務(wù)活動(dòng)26行動(dòng)起來(lái)，向“零”艾滋邁進(jìn)高新工業(yè)園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展艾滋病宣傳、咨詢活動(dòng)27創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)見(jiàn)行動(dòng) 內(nèi)科捐贈(zèng)獻(xiàn)愛(ài)心第一附屬醫(yī)院大內(nèi)科前往南寧市馬山縣開(kāi)展愛(ài)心捐贈(zèng)暨健康教育咨詢活動(dòng)28我院舉辦2011年“世界鎮(zhèn)痛年”暨“中國(guó)鎮(zhèn)痛周”宣傳咨詢活動(dòng)3.醫(yī)院有開(kāi)展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志?！綛】符合“”，并開(kāi)展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對(duì)開(kāi)展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益活動(dòng)有定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。12011年廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院健康教育工作計(jì)劃22011年廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院健康教育總結(jié)3社區(qū)健康教育改進(jìn)措施4健康教育板報(bào)小樣5關(guān)于印發(fā)

19、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院健康教育和出院指導(dǎo)與隨訪制度的通知【A】【】符合“”，并醫(yī)院達(dá)到無(wú)煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)到無(wú)煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料1.4.2.1【C】1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2有醫(yī)院應(yīng)急指揮體系，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作4有各部門(mén)、科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)5醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程6有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確7相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求1.關(guān)于調(diào)整處置突發(fā)事件領(lǐng)導(dǎo)小組及工作組成員的通知，待下文2關(guān)于調(diào)整火災(zāi)疏散領(lǐng)導(dǎo)小組成員的通知，待下文3關(guān)于調(diào)整應(yīng)對(duì)群體性不明原因疾病應(yīng)急處置工

20、作領(lǐng)導(dǎo)小組及專家組的通知，待下文4關(guān)于調(diào)整特種設(shè)備安全領(lǐng)導(dǎo)小組成員的通知，待下文5關(guān)于調(diào)整突發(fā)性核事故與輻射事故應(yīng)急處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員的通知，待下文6關(guān)于調(diào)整網(wǎng)絡(luò)信息突發(fā)事件領(lǐng)導(dǎo)小組成員的通知，待下文7關(guān)于成立廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍的通知，待下文8關(guān)于調(diào)整藥品安全事件應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員的通知，待下文9關(guān)于調(diào)整醫(yī)務(wù)人員傳染性病原體職業(yè)暴露處理領(lǐng)導(dǎo)小組工作辦公室及專家組成員的通知，待下文10關(guān)于調(diào)整疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)應(yīng)急處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組及工作組成員的通知，待下文【B】符合“”1有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門(mén)、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門(mén)和協(xié)調(diào)人。1新聞發(fā)言人制度2附院20067

21、4號(hào),關(guān)于印發(fā)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案的通知3行政部門(mén)工作流程4醫(yī)院總值班工作流程5職責(zé)與制度6衛(wèi)生應(yīng)急救援隊(duì)組建工作方案，2010.7.82有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度3應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門(mén)的支持?！続】符合“”，1有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。2有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門(mén)授權(quán)履行信息發(fā)布1醫(yī)療糾紛應(yīng)急演練記錄、總結(jié)2012.72食物中毒應(yīng)急演練記錄、總結(jié)2012.73計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)緊急事件處理演練記錄、總結(jié)2

22、012.64藥品安全事件應(yīng)急演練記錄、總結(jié)2012.65消防應(yīng)急演練計(jì)劃、總結(jié)2012.86停氧應(yīng)急演練計(jì)劃、記錄、評(píng)價(jià)2012.67停電應(yīng)急演練計(jì)劃、記錄、評(píng)價(jià)2012.68停水應(yīng)急演練計(jì)劃、記錄、評(píng)價(jià)2012.69大規(guī)模搶救應(yīng)急演練計(jì)劃2012.910央視網(wǎng)交通頻道網(wǎng)頁(yè)新聞：南寧吳圩機(jī)場(chǎng)舉行應(yīng)急救援綜演練（2011.10.11）112011年機(jī)場(chǎng)應(yīng)急演練總結(jié)12八桂.2011反演演習(xí)總結(jié)132010年流行病防治應(yīng)急演練142008年工廠爆炸事故救治總結(jié)152011年度醫(yī)院停水、停電、停氧應(yīng)急演練記錄、評(píng)估16醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)急演練報(bào)告172009年國(guó)慶中秋假期突發(fā)事件應(yīng)急處理流程（職能部門(mén)）

23、條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料1.4.3.2【C】1根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。1災(zāi)害脆弱性分析（2012.3)2脆弱性分析會(huì)議記錄(2012.3.27)3應(yīng)急預(yù)案編寫(xiě)脆弱性分析會(huì)議紀(jì)要(2011.9)2制定醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。應(yīng)急預(yù)案2012.3版3有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員，應(yīng)急物資，應(yīng)急通訊工具等。1節(jié)假日及夜間應(yīng)急工作預(yù)案2行政總值班工作流程【B】符合“”,編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門(mén)各級(jí)各

24、類人員知曉本部門(mén)和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。關(guān)于印發(fā)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案的通知【A】符合“”，定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。1下發(fā)各科要求對(duì)各類應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行修改、補(bǔ)充、完善的通知2醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案（初稿、討論稿、修改稿）3相關(guān)科室提供的預(yù)案修改痕跡4附院200680號(hào)，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院突發(fā)醫(yī)療糾事件應(yīng)急處理預(yù)案5桂醫(yī)大一附院200831號(hào)，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院反恐怖衛(wèi)生準(zhǔn)備工作應(yīng)急預(yù)案6桂醫(yī)大一附院200911號(hào)，關(guān)于調(diào)整廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院信訪應(yīng)急處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員的通知7桂醫(yī)大一附院200930號(hào)，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院傳染病暴發(fā)、聚集性癥候群處理機(jī)制

25、與流程8桂醫(yī)大一附院20104號(hào)，關(guān)于門(mén)診醫(yī)生停診/替診的應(yīng)急管理辦法條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料2.8.1.1【C】1有咨詢服務(wù)臺(tái)，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。1已有現(xiàn)場(chǎng)照片2現(xiàn)場(chǎng)查看已有；建卡員、導(dǎo)醫(yī)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)2有醫(yī)院就診指南。1已有現(xiàn)場(chǎng)照片2現(xiàn)場(chǎng)查看已有3有醫(yī)院建筑平面圖。1已有現(xiàn)場(chǎng)照片2現(xiàn)場(chǎng)查看已有4有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)。1已有現(xiàn)場(chǎng)照片2現(xiàn)場(chǎng)查看已有5有說(shuō)明患者權(quán)利的圖文介紹資料。1已有資料樣本2現(xiàn)場(chǎng)查看已有6有殘疾人無(wú)障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備，標(biāo)識(shí)醒目。1已有現(xiàn)場(chǎng)照片2現(xiàn)場(chǎng)查看已有7有為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)。1已有現(xiàn)場(chǎng)照片2現(xiàn)場(chǎng)查看已有3青年文明號(hào)

26、材料8有提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務(wù)的設(shè)施。1已有現(xiàn)場(chǎng)照片2現(xiàn)場(chǎng)查看已有9有衛(wèi)生、清潔、無(wú)味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。1已有現(xiàn)場(chǎng)照片3現(xiàn)場(chǎng)查看已有10有適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。1已有現(xiàn)場(chǎng)照片4現(xiàn)場(chǎng)查看已有11有通暢無(wú)障礙的救護(hù)車通道。1已有現(xiàn)場(chǎng)照片5現(xiàn)場(chǎng)查看已有12有電梯服務(wù)管理人員。有電梯規(guī)章制度及培訓(xùn)合格證等13有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識(shí)。1已有現(xiàn)場(chǎng)照片5現(xiàn)場(chǎng)查看已有14醫(yī)院工作人員佩戴標(biāo)識(shí)規(guī)范，易于患者識(shí)別。1已有現(xiàn)場(chǎng)照片5現(xiàn)場(chǎng)查看已有【B】符合“”，并 1實(shí)行“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”。首問(wèn)負(fù)責(zé)制文件2職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。1全

27、院病區(qū)環(huán)境設(shè)施檢查匯總2督導(dǎo)反饋、整改記錄【A】符合“”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。1標(biāo)識(shí)修改記錄2B2項(xiàng)材料條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料2821【C】1有明顯的識(shí)別與路徑標(biāo)識(shí)，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑。1有現(xiàn)場(chǎng)照片及標(biāo)識(shí)制作效果圖2現(xiàn)場(chǎng)查看已有2標(biāo)識(shí)用字規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。1有現(xiàn)場(chǎng)照片及標(biāo)識(shí)制作效果圖2現(xiàn)場(chǎng)查看已有3有指定部門(mén)監(jiān)管。1急診科報(bào)告2標(biāo)識(shí)管理制度【B】符合“”，并 根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時(shí)變更標(biāo)識(shí)。已有照片及修改、變更記錄【A】符合“”，并 標(biāo)識(shí)與服務(wù)區(qū)域功能或路徑完全相符。1已有B、C項(xiàng)照片及修改、變更記錄2現(xiàn)場(chǎng)查看已有條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料2831【C】1醫(yī)院建筑布

28、局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。1院感科參與完善部分醫(yī)院建筑布局符合醫(yī)院感染管理需要的材料（手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室、污物電梯、血透室、急診科等材料，仍需醫(yī)院感染管理科提供）2門(mén)診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。1現(xiàn)場(chǎng)照片2實(shí)地檢查已有3有候診排隊(duì)提示系統(tǒng)。1現(xiàn)場(chǎng)照片2實(shí)地檢查已有4有整潔寧?kù)o的住院病房，實(shí)際占地面積滿足住院診療要求。1現(xiàn)場(chǎng)照片2醫(yī)院占地面積已有（土地證），住院診療要求標(biāo)準(zhǔn)未提供。5有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置。1現(xiàn)場(chǎng)照片2實(shí)地檢查已有6有安全、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動(dòng)病床。1現(xiàn)場(chǎng)照片2實(shí)地檢查已有7有安全管理、

29、保潔管理措施。1物業(yè)管理實(shí)施方案等保潔管理措施2安全保衛(wèi)工作制度等安全管理措施【B】符合“”，并 對(duì)醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護(hù)措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)。1消防、安防巡查記錄2設(shè)備科巡查記錄3物業(yè)巡查記錄【A】符合“”，并醫(yī)療用房達(dá)到國(guó)家綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療用房數(shù)量后勤辦未提供統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，國(guó)家綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)已有。條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料2.8.4.1【C】1有私密性良好的診療環(huán)境。1現(xiàn)場(chǎng)照片2實(shí)地檢查已有2在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。1現(xiàn)場(chǎng)照片2實(shí)地檢查已有【B】符合“”，并 1多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。1現(xiàn)場(chǎng)照片2實(shí)地檢查已有2有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所

30、。1現(xiàn)場(chǎng)照片2實(shí)地檢查已有3職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。全院病區(qū)環(huán)境設(shè)施檢查匯總【A】符合“”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化病房設(shè)置討論會(huì)會(huì)議紀(jì)要、請(qǐng)示等條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料4.1.1.1【C】1醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門(mén)、各職能部門(mén)、科室質(zhì)量與安全管理小組等。1院質(zhì)量與安全委員會(huì)2醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)3病案質(zhì)量管理委員會(huì)4輸血管理委員會(huì)5藥事管理與藥物治療委員會(huì)6器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用于倫理委員會(huì)7護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)8醫(yī)院感染管理委員會(huì)9醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)10醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)2有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清

31、楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。11醫(yī)院質(zhì)量管理管理組織架構(gòu)圖3各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。各委員會(huì)文件，同C14院領(lǐng)導(dǎo)、各部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。12領(lǐng)導(dǎo)班子定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理工作制度 13療質(zhì)量研究專題記錄本 14器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)記錄 15護(hù)理質(zhì)量管理管委員會(huì)記錄 16醫(yī)院感染管理委員會(huì)記錄 17醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)記錄 其他： 醫(yī)療質(zhì)量安全委員會(huì)記錄（醫(yī)務(wù)部留存） 病案信息管理委員會(huì)記錄（醫(yī)務(wù)部留存） 醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)記錄（科研部留存） 輸血管理委員會(huì)記錄（輸血科留存） 藥事管理與藥物治療委員會(huì)記錄（藥學(xué)部留存） 18201

32、2年上半年三二一活動(dòng)總結(jié) 192011年三好一滿意活動(dòng)總結(jié) 202011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)總結(jié) 212010年廣西醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大檢查活動(dòng)總結(jié) 222009年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)總結(jié) 【B】符合“”,并1各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄。見(jiàn)材料12-222院領(lǐng)導(dǎo)、各部門(mén)負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過(guò)程中起到 領(lǐng)導(dǎo)作用。見(jiàn)材料12-22【A】符合“”，并1依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門(mén)，配置充足人力。23成立醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室文件 24醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室人員的辦公會(huì)決議執(zhí)行單（2012-8-06）2醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行

33、三個(gè)層次見(jiàn)材料11條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料4.1.2.1【C】1院長(zhǎng)作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作。2各相關(guān)委員會(huì)包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等。3各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。4有人體器官移植資質(zhì)的醫(yī)院，應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與 倫理委員會(huì)。1醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)文件2醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)文件3病案質(zhì)量管理委員會(huì)文件4輸血管理委員會(huì)文件5藥事管理與藥物治療委員會(huì)文件6器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用于倫理委員會(huì)文件7護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)文件8醫(yī)院感染管理委員會(huì)文件9醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)文件10醫(yī)學(xué)倫理委

34、員會(huì)文件【B】符合“”,并1有由院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作。12領(lǐng)導(dǎo)班子定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理工作制度13醫(yī)療質(zhì)量研究專題記錄本 2各委員會(huì)人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮委員會(huì)功能。14器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)記錄 15護(hù)理質(zhì)量管理管委員會(huì)記錄16醫(yī)院感染管理委員會(huì)記錄 17醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)記錄 其他： 醫(yī)療質(zhì)量安全委員會(huì)記錄（醫(yī)務(wù)部留存）病案信息管理委員會(huì)記錄（醫(yī)務(wù)部留存）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)記錄（科研部留存）輸血管理委員會(huì)記錄（輸血科留存）藥事管理與藥物治療委員會(huì)記錄（藥學(xué)部留存）【A】符合“”，并在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)統(tǒng)領(lǐng)下，各相關(guān)

35、委員會(huì)運(yùn)行良好，在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)中發(fā)揮作用。182012年上半年三二一活動(dòng)總結(jié)192011年三好一滿意活動(dòng)總結(jié)202011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)總結(jié)212010年廣西醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大檢查活動(dòng)總結(jié) 222009年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)總結(jié) 23醫(yī)院感染管理科持續(xù)改進(jìn)材料 條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料4.2.5.1【C】1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。12009-2011年中層干部培訓(xùn)通知、課件、培訓(xùn)講義、培訓(xùn)照片22010年西部地區(qū)醫(yī)院管理義務(wù)講演課件 3職能部門(mén)工作流程42011年陳俊強(qiáng)主任個(gè)職能部門(mén)培訓(xùn)課件5院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)接受質(zhì)量管理培訓(xùn)教育、中層干部培訓(xùn)、

36、外請(qǐng)專家培訓(xùn)資料2醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。1圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用管理案例分析2壓瘡預(yù)防持續(xù)改進(jìn)案例分析 3跌倒防范管理持續(xù)改進(jìn)案例分析 4醫(yī)患溝通問(wèn)題防范管理案例分析 5深靜脈置管血栓防范管理案例分析 6護(hù)理部品管圈材料 7護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)、分析及持【B】符合“”,并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)，有案例說(shuō)明。同2【A】符合“”，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進(jìn)。同2護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)、分析及持續(xù)改進(jìn)條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料4.10.1.1【C】1有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確。2依據(jù)相關(guān)發(fā)揮，完

37、善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。3承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。4承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作1桂醫(yī)大一附院【2009】38號(hào)，關(guān)于將“院內(nèi)感染監(jiān)控委員會(huì)”更名為“醫(yī)院感染管理委員會(huì)”并對(duì)其成員進(jìn)行調(diào)整的通知2桂醫(yī)大一附院【2009】19號(hào)，關(guān)于成立甲型H1N1流感防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)療專家組成員的通知 3桂醫(yī)大一附院【2009】19號(hào)，關(guān)于成立人感染豬流感防治領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)療專家組的通知4附院發(fā)文200323號(hào)，關(guān)于我院傳染性非典型肺炎防治領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室的通知 5附院發(fā)文200365號(hào) ，關(guān)于調(diào)整我院傳染性非典型肺炎防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組人員的通知 6附院發(fā)文20

38、0344，關(guān)于成立我院職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)小組的通知7醫(yī)務(wù)人員發(fā)生經(jīng)血液或其他體液傳播性疾病職業(yè)暴露事故處理的工作制度5開(kāi)展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)醫(yī)院感染管理科、感染性疾病科學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、記錄及學(xué)習(xí)材料【B】符合“”,傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門(mén)管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)。1院感相關(guān)的制度、職責(zé)2各科感控員日常工作中落實(shí)相關(guān)制度的實(shí)例【A】符合“”，有職能部門(mén)間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院感染科與相關(guān)職能部門(mén)間協(xié)調(diào)機(jī)制、流程等材料條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料4.25.1.1【C】1有衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的“放射治療”診療科目 1放射診療執(zhí)業(yè)許可證

39、正、副本2大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證書(shū)3輻射安全許可證書(shū)（未變更法人）2機(jī)房建筑已取得國(guó)家的合格證書(shū)3有定期的核準(zhǔn)與校驗(yàn) 1廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心檢驗(yàn)/檢測(cè)報(bào)告（原材料在設(shè)備科）2射線裝置性能檢測(cè)報(bào)告清單（原材料在設(shè)備科）3環(huán)評(píng)與竣工驗(yàn)收項(xiàng)目清單（原材料在設(shè)備科）【B】1符合“C”，并主管部門(mén)對(duì)核準(zhǔn)與校驗(yàn)資料進(jìn)行分析反饋，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改工作年度評(píng)估報(bào)告書(shū)【A】符合“B”，并無(wú)超核準(zhǔn)的“放射治療”診療科目條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料6.1.1.1【C】1依法登記取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并定期校驗(yàn)。醫(yī)院改變名稱、場(chǎng)所、法人、診療科目、床位，能及時(shí)完成變更登記。1醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本2醫(yī)院實(shí)際

40、提供服務(wù)的診療項(xiàng)目與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)的診療科目相符2醫(yī)院執(zhí)業(yè)效驗(yàn)材料3醫(yī)院及科室命名規(guī)范，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的內(nèi)容一致3桂醫(yī)大一附院201267號(hào)文件醫(yī)院科室規(guī)范及教研室命名4醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)圖【B】1診療科目、診療時(shí)間和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸掛門(mén)診部明顯處所，接受社會(huì)與公眾監(jiān)督檢查1診療科目已經(jīng)懸掛住院大樓大廳2醫(yī)院內(nèi)命名為中心或研究所等機(jī)構(gòu)均有衛(wèi)生行政部門(mén)審批文件2醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”或“研究所”等機(jī)構(gòu)均有衛(wèi)生廳審批文件【A】符合“B”，并無(wú)對(duì)外出租、承包科室及“院中院”條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料6.1.2.1【C】1根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本2開(kāi)展的

41、診療活動(dòng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)章制度3有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度1醫(yī)院臨床診療規(guī)范共32冊(cè)（原件放在1.2.1.1盒）2臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)2冊(cè)（原件放在1.2.1.1盒）3醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督管理相關(guān)制度4評(píng)審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件20092011年醫(yī)療糾紛總結(jié)5衛(wèi)生行政部門(mén)督查中未達(dá)到要處罰程度違規(guī)行為能及時(shí)整改【B】符合“C”，并評(píng)審周期內(nèi)無(wú)衛(wèi)生行政部門(mén)查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故評(píng)審周期內(nèi)無(wú)衛(wèi)生行政部門(mén)查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故材料2診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理的文件【A】符合“B”，并職能部門(mén)對(duì)診療活

42、動(dòng)進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料6.1.2.2【C】1有法律法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排及相關(guān)資料。2每年至少開(kāi)展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。3新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗1關(guān)于印發(fā)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)于開(kāi)展法制宣傳教育的第六個(gè)五年規(guī)劃的通知 2關(guān)于印發(fā)2011-2012學(xué)年下學(xué)期廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院職工理論學(xué)習(xí)安排意見(jiàn)的通知 32006-2011年“五五”普法工作總結(jié) 4醫(yī)院2010年-2012年上半年醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)工作總結(jié) 5醫(yī)院普法工作相關(guān)材料 6醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)范培訓(xùn)通知及材料72009-2012年醫(yī)院法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)相關(guān)新聞8新員工崗前培訓(xùn)材

43、料 9新員工法律法規(guī)考試成績(jī) 【B】【】符合“”，并1進(jìn)行培訓(xùn)教育評(píng)價(jià)，提高培訓(xùn)效果。2員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率90%。1培訓(xùn)總結(jié) 【A】【】符合“”，并員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100%。1員工對(duì)崗位相關(guān)常用法律法規(guī)學(xué)習(xí)簽到表 2員工法律法規(guī)考試資料（尚未提供） 條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料6.1.4.1【C】根據(jù)規(guī)定按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本【B】1符合“C”，有職能部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)發(fā)布醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告進(jìn)行監(jiān)督管理2根據(jù)醫(yī)療實(shí)際情況及時(shí)更新服務(wù)信息醫(yī)療美容發(fā)布管理制度2新聞各類公告健康宣傳教育知識(shí)等信息發(fā)布流程圖【A】符合“B”，并職能部門(mén)關(guān)于醫(yī)療廣告審

44、核、發(fā)布醫(yī)療信息審核資料完整，未發(fā)現(xiàn)虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料6.1.5.1【C】1制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范。1職責(zé)與制度（2006年版、2010年版、2012年版）；診療規(guī)范在文件盒1.2.1.12開(kāi)展全員培訓(xùn)教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責(zé)的自覺(jué)性。2下發(fā)全院各科室的學(xué)習(xí)職責(zé)與制度通知3各部門(mén)和全體員工熟悉本部門(mén)、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求，知曉率80%。3抽查的部分科室學(xué)習(xí)職責(zé)與制度登記表【B】符合“”，并1各部門(mén)和員工對(duì)相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率90%。2職能部門(mén)及科室對(duì)規(guī)章制度和崗位職責(zé)、診療規(guī)范加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)存在問(wèn)題

45、及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施。1監(jiān)管：醫(yī)院對(duì)違反規(guī)范管理人員的處罰決議2改進(jìn)措施：2010、2011“專項(xiàng)活動(dòng)”方案；2012“三、二、一”活動(dòng)方案【A】符合“”，并規(guī)章制度和崗位職責(zé)定期修訂，及時(shí)更新。1修訂職責(zé)與制度通知2職責(zé)與制度2006、2010、2012年版前言條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料6.2.1.1【C】1實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門(mén)管理職責(zé)與責(zé)任明確。2院領(lǐng)導(dǎo)班子及職能部門(mén)負(fù)責(zé)人共同參與研究、討論，決策醫(yī)院發(fā)展相關(guān)問(wèn)題。3院領(lǐng)導(dǎo)深入科室，開(kāi)展行政查房。4院領(lǐng)導(dǎo)定期將工作情況向職代會(huì)或全體成員述職，接受職工的評(píng)議。1職責(zé)與制度P:143院長(zhǎng)工作制度：院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制2桂醫(yī)大一附院【2008】1

46、6號(hào)，關(guān)于印發(fā)領(lǐng)導(dǎo)班子定期研究醫(yī)療質(zhì)量工作制度的通知 3桂醫(yī)大一附院200844號(hào),關(guān)于印發(fā)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行政查房制度的通知4廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)接待日制度 5趙勁民院長(zhǎng)到新門(mén)診大樓現(xiàn)場(chǎng)辦公會(huì)議紀(jì)要（2011年7月5日）6臨床教學(xué)大樓現(xiàn)場(chǎng)辦公會(huì)議紀(jì)要（2011年12月7日）7中醫(yī)科調(diào)研座談會(huì)會(huì)議紀(jì)要（2011年3月24日）8普通外科調(diào)研座談會(huì)會(huì)議紀(jì)要（2011年2月24日）9心胸外科調(diào)研會(huì)議紀(jì)要（2011年2月23日）10普通外科調(diào)研座談會(huì)會(huì)議紀(jì)要（2011年2月24日）11心胸外科調(diào)研會(huì)議紀(jì)要（2011年2月23日）12新領(lǐng)導(dǎo)班子與老同志座談紀(jì)要（2012年6月21日）1

47、3西院現(xiàn)場(chǎng)辦公紀(jì)要（2012年7月5日）14舊門(mén)診南北樓現(xiàn)場(chǎng)辦公紀(jì)要（2012年7月11日）15中醫(yī)科和西院現(xiàn)場(chǎng)辦公紀(jì)要（2012年8月8日）16醫(yī)院環(huán)境治理督導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)辦公紀(jì)要（2012年9月4日）172009-2011 行政夜查房、調(diào)研、下基層（新聞稿、圖片）18周會(huì)內(nèi)容（2012年1月31日通報(bào)行政夜查房情況）192009-2011年度醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子述職報(bào)告202009-2011年度院長(zhǎng)述職報(bào)告【B】符合“”院長(zhǎng)充分授權(quán)，尊重職能部門(mén)職責(zé)和意見(jiàn)1院領(lǐng)導(dǎo)分工文件：藥事委員會(huì)不做主任；財(cái)務(wù)、設(shè)備分管2職能科室工作例會(huì)記錄【A】符合“”，鼓勵(lì)全體員工參與醫(yī)院管理，提出建議和意見(jiàn)。1院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)班子民主生

48、活會(huì)征求匯總（2012年1月）2院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部民主生活會(huì)征求意見(jiàn)匯總（2011年1月）3院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部民主生活會(huì)征求意見(jiàn)匯總（2010年5月）4院領(lǐng)導(dǎo)接待日接待工作記錄本條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料6.2.1.2【C】1集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督1“三重一大”監(jiān)督管理實(shí)施辦法黨政201111號(hào)2醫(yī)院辦公會(huì)議、黨政聯(lián)系會(huì)議相關(guān)記錄3醫(yī)院舉辦中層干部管理培訓(xùn)班的通知關(guān)于舉辦2011年上半年經(jīng)濟(jì)分析會(huì)暨2011年度中層干部管理培訓(xùn)班的通知關(guān)于舉辦2010年上半年經(jīng)濟(jì)狀況分析會(huì)暨2010年度中層干部管理培訓(xùn)班的通知4醫(yī)院召開(kāi)年終工作總結(jié)暨職工代表大會(huì)的通

49、知關(guān)于召開(kāi)2011年工作總結(jié)2012年工作布置會(huì)暨第五屆職工代表大會(huì)第三次會(huì)議的通知關(guān)于召開(kāi)2010年工作總結(jié)2011年工作布置會(huì)暨第五屆職工代表大會(huì)第二次會(huì)議的通知關(guān)于召開(kāi)2009年工作總結(jié)、2010年工作計(jì)劃大會(huì)的通知關(guān)于召開(kāi)2008年工作總結(jié)2009年工作計(jì)劃暨第四屆職工代表大會(huì)第5次會(huì)議的通知5職工代表大會(huì)新聞圖片2重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過(guò)，并在決議中有記載。1討論事項(xiàng)關(guān)于醫(yī)院行政綜合樓建設(shè)項(xiàng)目議案關(guān)于西院科教綜合樓建設(shè)項(xiàng)目議案關(guān)于西院首期籌建職工住宅集資辦法關(guān)于崗位設(shè)置實(shí)施方案細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）討論議案2決議第五屆職工代表大會(huì)暨第八屆工會(huì)會(huì)員代表大會(huì)關(guān)于新建住院大樓的決議第五屆

50、職工代表大會(huì)暨第八屆工會(huì)會(huì)員代表大會(huì)關(guān)于中層以上干部崗位績(jī)效獎(jiǎng)金方案的決議 第五屆職代會(huì)第三次會(huì)議決議 第五屆職代會(huì)第四次會(huì)議關(guān)于崗位設(shè)置實(shí)施方案細(xì)則議案決議3“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開(kāi)規(guī)定予以公示1網(wǎng)絡(luò)公告、通知發(fā)布記錄2部分公示內(nèi)容【B】符合“”1多種渠道和方式公開(kāi)“三重一大”信息，職工知曉率80%1院務(wù)公開(kāi)欄圖片2職責(zé)與制度：經(jīng)費(fèi)支出審批規(guī)定 3職責(zé)與制度：重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目決策制度2相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證1同C12大型醫(yī)療設(shè)備申購(gòu)論證相關(guān)材料3醫(yī)院新信息系統(tǒng)采購(gòu)論證材料【A】符合“”，相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分論證并尊重員工意見(jiàn)。1同C22第五屆職代會(huì)第二次會(huì)議討論記錄條款級(jí)別

51、評(píng)審要點(diǎn)支撐材料6.2.2.1【C】有組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)。組織架構(gòu)圖【B】符合“”，并組織架構(gòu)及職能院內(nèi)公示并傳達(dá)到全院職工1在網(wǎng)上院務(wù)公開(kāi)專欄公開(kāi)2醫(yī)院規(guī)范命名通知3下發(fā)職責(zé)與制度學(xué)習(xí)通知【A】符合“”，并醫(yī)院運(yùn)行狀況與組織架構(gòu)圖相符，并能依據(jù)職能調(diào)整及時(shí)更新。醫(yī)院新成立職能科室文件：1醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室2投訴管理辦公室3對(duì)外聯(lián)絡(luò)辦公室條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料6.2.2.2【C】1有全院性工作制度和流程各部門(mén)職能劃分明確。2有各部門(mén)工作制度和流程。3能依據(jù)組織架構(gòu)和職能調(diào)整，及時(shí)更新。1職責(zé)與制度（2012年版）教務(wù)部工作指南、門(mén)診就診流程、預(yù)約診療流程2職能部門(mén)工作流程20

52、07年版、2012年版3組織機(jī)構(gòu)圖，修訂職能部門(mén)工作流程通知【B】符合“”，并1醫(yī)院對(duì)各部門(mén)工作制度和流程統(tǒng)一審核、調(diào)整、發(fā)布。2有多種渠道（如編印成冊(cè)、上網(wǎng)等）方便員工查閱。1職能部門(mén)工作流程2007年版、2012年版封底2已在網(wǎng)上院務(wù)公開(kāi)專欄公布職能部門(mén)工作流程【A】符合“”，并管理人員對(duì)本部門(mén)、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率100%，并自覺(jué)落實(shí)執(zhí)行，成效良好。學(xué)習(xí)職能部門(mén)工作流程通知條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料6.2.3.1【C】1定期召開(kāi)部門(mén)內(nèi)會(huì)議研究相關(guān)工作，根據(jù)工作需要，召開(kāi)跨部門(mén)工作會(huì)議如職能部門(mén)間、院-科間、臨床-護(hù)理、臨床-醫(yī)技間等），建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制1職能部門(mén)聯(lián)席會(huì)議

53、記錄及簽到表 2院領(lǐng)導(dǎo)調(diào)研、現(xiàn)場(chǎng)辦公會(huì)議紀(jì)要（7份） 3醫(yī)護(hù)聯(lián)系溝通會(huì)議記錄（4份） 4急診科“三甲”預(yù)評(píng)審反饋整改會(huì)議記錄 5臨床與醫(yī)技科室溝通協(xié)調(diào)工作會(huì)議記錄（4份）2有多部門(mén)共同參與的聯(lián)席會(huì)議或擴(kuò)大的院長(zhǎng)辦公會(huì)議，研究重大事項(xiàng)貫徹落實(shí)及協(xié)調(diào)等工作，每季度至少召開(kāi)1-2次，并有記錄查詢?，F(xiàn)場(chǎng)辦公會(huì)會(huì)議紀(jì)要3每次會(huì)議有明確議題和明確牽頭部門(mén)。同上【B】符合“”,并1會(huì)議重要決定能有效傳達(dá)到相關(guān)部門(mén)和員工。2效能管理部門(mén)對(duì)執(zhí)行每次會(huì)議決議有監(jiān)督檢查、追蹤落實(shí)。同上【A】符合“”，并1溝通效果良好，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作無(wú)2執(zhí)行會(huì)議決議有成效更換西院LED屏幕的辦公會(huì)決議及網(wǎng)上招標(biāo)公告條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐

54、材料6.2.4.1【C】1.醫(yī)院定期組織各級(jí)管理人員參加法律法規(guī)、管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)。1.2009-2012年中層干部管理培訓(xùn)課件、新聞報(bào)道。2.醫(yī)院“五五”“六五”普法規(guī)劃、總結(jié)。3.醫(yī)院20082012上半年醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)工作總結(jié)、培訓(xùn)課件及新聞報(bào)道。2相關(guān)管理人員接受培訓(xùn)人數(shù)80%，培訓(xùn)時(shí)數(shù)每人每年12個(gè)學(xué)時(shí)。相關(guān)培訓(xùn)通知、日程安排、簽到表、課程表?！綛】符合“”并醫(yī)院至少能運(yùn)用一至二項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具。1.運(yùn)用了RCA、TM、QCC、PDCA等方法及工具，附有：清潔切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理醫(yī)患溝通問(wèn)題的防范管理等5個(gè)案例。2.職能部門(mén)工作流程。

55、【A】符合“”，并醫(yī)院對(duì)有關(guān)法律法規(guī)有效執(zhí)行，將管理工具運(yùn)用于工作實(shí)際并取得良好成效，有總結(jié)或醫(yī)院管理論文、專著發(fā)表。2009-2011年醫(yī)院各方面管理論文匯總目錄幾部分論文雜志打印稿。有臨床路徑管理的實(shí)踐與思考創(chuàng)新工作思路彰顯醫(yī)院管理年活動(dòng)特色等20多篇論文。條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料6.3.1.1【C】1醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃1醫(yī)院?jiǎn)T工手冊(cè) 2醫(yī)院十二五規(guī)劃、科學(xué)發(fā)展三年計(jì)劃及實(shí)施方案 3近三年工作計(jì)劃及總結(jié) 4年終總結(jié)會(huì)通知 5院務(wù)公開(kāi)資料（見(jiàn)6.10.1） 2醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)，應(yīng)用多種途徑有效地教育全體員工，并向患者、社會(huì)宣傳同上【B】符合“”,

56、并1醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)由全院各部門(mén)和職工共同討論參與制定1年終總結(jié)會(huì)通知 2討論記錄（另盒存放） 3十二規(guī)劃領(lǐng)導(dǎo)及各部門(mén)反饋原件（太多另盒存放） 4員工手冊(cè)2醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)員工知曉率80%【A】符合“”，并1員工知曉醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)的內(nèi)涵，并能被患者感受和認(rèn)可2各項(xiàng)工作圍繞功能任務(wù)開(kāi)展，并取得成效。條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料6.3.2.1【C】1根據(jù)醫(yī)院的愿景與目標(biāo)以及功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃。1醫(yī)院十二五規(guī)劃 2近三年醫(yī)院工作計(jì)劃和總結(jié) 3醫(yī)院2010-2020年中長(zhǎng)期改革與發(fā)展規(guī)劃2醫(yī)院的規(guī)模、經(jīng)營(yíng)方針與策略與功能任務(wù)相一致

57、。同上3根據(jù)醫(yī)院計(jì)劃制定各科室的年度計(jì)劃?？剖夜ぷ饔?jì)劃匯編（2011） 【B】符合“”,并1、1醫(yī)院的遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃征求職工意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)集體討論，由各部門(mén)參與共同制定。1年終總結(jié)會(huì)通知 2年終討論記錄（太多，另盒存放） 3十二規(guī)劃領(lǐng)導(dǎo)及各部門(mén)反饋原件（太多，另盒存放） 2規(guī)劃內(nèi)容包括目標(biāo)、實(shí)施方法、實(shí)施步驟、工作分工、相關(guān)預(yù)算以及年度安排等。同上3科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率80%?！続】符合“”，并1醫(yī)院規(guī)劃與年度計(jì)劃經(jīng)過(guò)職工代表大會(huì)討論通過(guò)。1年終討論記錄本 2各科室計(jì)劃匯編2各部門(mén)管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門(mén)、本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率90%。條款級(jí)別

58、評(píng)審要點(diǎn)支撐材料6.7.4.1【C】1開(kāi)展醫(yī)院文化調(diào)研活動(dòng)。1醫(yī)院文化調(diào)研報(bào)告。2院黨委到各支部調(diào)研會(huì)議紀(jì)要。3青年思想狀況調(diào)研報(bào)告、青年思想狀況調(diào)查問(wèn)卷。2有醫(yī)院文化建設(shè)方案或計(jì)劃。1醫(yī)院文化建設(shè)發(fā)展規(guī)劃（2011-2016）2醫(yī)院文化建設(shè)具體措施3醫(yī)院文化建設(shè)納入醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。1廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院“十二五”發(fā)展規(guī)劃2醫(yī)院科學(xué)發(fā)展三年計(jì)劃實(shí)施方案【B】符合“”，并有指定部門(mén)負(fù)責(zé)文化建設(shè)工作，有具體落實(shí)措施。指定（黨）院辦負(fù)責(zé)文化建設(shè)工作。落實(shí)：1舉行各類球類比賽活動(dòng)通知、總結(jié)。2青年文化藝術(shù)節(jié)。3向藍(lán)云同志學(xué)習(xí)活動(dòng)方案。4紀(jì)念建黨、國(guó)慶征文、歌詠等比賽。5“醫(yī)院精神”征集活動(dòng)、醫(yī)療

59、衛(wèi)生職業(yè)精神大討論實(shí)施方案。6道德講堂檔案材料。72009-2011醫(yī)院文化活動(dòng)新聞匯總。8院報(bào)匯編?！続】符合“”，并醫(yī)院文化建設(shè)有成效，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。12009-2011醫(yī)院黨委工作總結(jié)。22009-2011年醫(yī)院科學(xué)發(fā)展成果匯總。3全國(guó)醫(yī)院文化建設(shè)先進(jìn)單位申報(bào)材料條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料6.7.4.2【C】1文化建設(shè)能夠體現(xiàn)以病人為中心導(dǎo)向、根植于本院服務(wù)理念（如開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”、“志愿者活動(dòng)”等）。1. 1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)“十二五”規(guī)劃、活動(dòng)方案。2. 2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)創(chuàng)建進(jìn)程、表彰。3“志愿服務(wù)在醫(yī)院”、“學(xué)雷鋒志愿活動(dòng)”活動(dòng)方案、總結(jié)。2有對(duì)員工醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)

60、到90%。1新職工崗前培訓(xùn)大綱、考試成績(jī)。2員工手冊(cè)學(xué)習(xí)通知。3崗前培訓(xùn)、其他各級(jí)人員各類培訓(xùn)新聞匯編?！綛】符合“”，并1醫(yī)院環(huán)境、員工行為規(guī)范體現(xiàn)醫(yī)院文化特色。醫(yī)院宣傳畫(huà)冊(cè)、員工手冊(cè)、標(biāo)志使用手冊(cè)、醫(yī)院環(huán)境照片及部分標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)稿。2醫(yī)院文化建設(shè)相關(guān)活動(dòng)獲得省級(jí)表彰。衛(wèi)生廳關(guān)于黨風(fēng)廉政和行風(fēng)建設(shè)責(zé)任制考核考評(píng)一等獎(jiǎng)、先進(jìn)基層黨組織、法制宣傳先進(jìn)單位等獎(jiǎng)狀照片【A】符合“”，并1醫(yī)院在該地區(qū)社會(huì)評(píng)價(jià)高。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)信息簡(jiǎn)報(bào)、社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)議紀(jì)要（評(píng)價(jià)）、區(qū)內(nèi)各大媒體報(bào)道匯編。2醫(yī)院文化建設(shè)相關(guān)活動(dòng)獲得國(guó)家級(jí)表彰第三屆全國(guó)醫(yī)院（衛(wèi)生）文化建設(shè)獎(jiǎng)狀及各類全國(guó)獎(jiǎng)項(xiàng)獎(jiǎng)狀照片。條款級(jí)別評(píng)審要點(diǎn)支撐材料6.1