臨床補(bǔ)液指導(dǎo)水電解質(zhì)平衡

1、臨床補(bǔ)液指導(dǎo)水電解質(zhì)平衡第1頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日第2頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日第3頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日每日生理需要鹽量每日需要氯化鈉 85150mmol(59g)每日需要氯化鉀 4080mmol(36g) 腎臟排出，不足時(shí)腎臟仍要排鉀腎臟排出，少部分由汗排出。腎臟有極強(qiáng)的保鈉功能第4頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日水、鈉代謝紊亂第5頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日低鈉血癥 低鈉血癥又稱為低滲性脫水。失鈉多于失水，血清鈉濃度130mmolL，血漿滲

2、透壓l50mmol/L、血漿滲透壓310mOsm/L及細(xì)胞內(nèi)、外液均減少，細(xì)胞內(nèi)液減少更明顯第12頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日高鈉血癥時(shí)體液分布變化第13頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日輕度：缺水量占體重2-4%中度：缺水量占體重4-6%重度：缺水量占體重 6% 高鈉血癥分度第14頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日 首先應(yīng)防治原發(fā)疾病，解除病因。高滲性脫水時(shí)因血鈉濃度高，所以應(yīng)以補(bǔ)糖為主，先糖后鹽。臨床上常給予5葡萄糖溶液，高鈉血癥嚴(yán)重者可靜脈內(nèi)注射2.5或3葡萄糖溶液。高鈉血癥的防治原則第15頁，共42頁，2022年，

3、5月20日，6點(diǎn)30分，星期日 正常血鈉性體液容量減少，又稱等滲性脫水 其特點(diǎn)有：水與鈉按其在正常血漿中的濃度比例丟失、血鈉濃度仍維持在130145mmolL、滲透壓仍保持在280310mOsmL、細(xì)胞外液減少為主，細(xì)胞內(nèi)液不變或稍減少等容量性低鈉血癥第16頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日等容量性低鈉血癥時(shí)體液分布變化第17頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日除防治原發(fā)病外，應(yīng)輸注低滲的氯化鈉溶液，其滲透壓約為等滲溶液滲透壓的1223為宜。等容量性低鈉血癥防治原則 第18頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日三種類型脫水的特點(diǎn)第19

4、頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日鉀代謝紊亂第20頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日血清鉀3.5mmol/L原因和機(jī)制1)攝入不足2)跨膜分布異常3)失鉀過多： 利尿劑 腎小管性酸中毒(1)腎排鉀過多 鹽皮質(zhì)激素 鎂缺乏(2)腎外失鉀:消化道失鉀,皮膚失鉀低鉀血癥第21頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日低鉀血癥的防治原則 1、積極治療原發(fā)病。2、補(bǔ)鉀 如果低鉀血癥嚴(yán)重或出現(xiàn)明顯的臨床癥狀如心律失?；蚣∪獍c瘓等，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。（1）補(bǔ)鉀最好口服，因惡心、嘔吐等原因不能口服者或病情嚴(yán)重時(shí)，才考慮靜脈內(nèi)滴注補(bǔ)鉀。（2）靜脈補(bǔ)押一般應(yīng)注意

5、以下事項(xiàng)：見尿補(bǔ)鉀：尿量500ml/天時(shí)，才可靜脈補(bǔ)鉀，慢速：每小時(shí)滴入量以1020mmol為宜；低濃度：輸入液鉀濃度不得超過40mmo1/L；限量：每天滴入總量不宜超過120mmol。3、積極治療并發(fā)癥第22頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日血清K+5.5mmol/L1.原因和機(jī)制1)腎排鉀: (1)GFR; (二)遠(yuǎn)曲小管、集合管泌鉀2）分布異常3）攝鉀過多4）假性高鉀血癥高鉀血癥第23頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日高鉀血癥的防治原則 1、防治原發(fā)疾病 去除引起高鉀血癥的原因。 2、降低血鉀 （1）使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：葡萄糖和胰島素同時(shí)靜脈內(nèi)注

6、射使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；應(yīng)用碳酸氫鈉不僅可以提高血液pH值而促進(jìn)K進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而且Na還能拮抗K對(duì)心肌的毒性作用。 （2）使鉀排出體外：陽離子交換樹脂聚苯乙烯磺酸鈉（sodium polystyrene sulfonate）經(jīng)口服或灌腸后，能在胃腸道內(nèi)進(jìn)行Na、K交換而促進(jìn)體內(nèi)鉀的排出。對(duì)于嚴(yán)重高鉀血癥患者，可用腹膜透析或血液透析（人工腎）移出體內(nèi)過多的鉀。 3、注射鈣劑和鈉鹽：高鉀血癥可采用靜脈注射鈣劑和鈉鹽以改善心肌電生理特性。第24頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日水、電解質(zhì)平衡紊亂的綜合防治補(bǔ)水量=生理需要水量+累積丟失水量+繼續(xù)丟失水量補(bǔ)鹽量=生理需要鹽量+累積丟失

7、鹽量+繼續(xù)丟失鹽量補(bǔ)多少(量)第25頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日8am8am累積丟失繼續(xù)丟失累積丟失？繼續(xù)丟失?第26頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日根據(jù)臨床表現(xiàn)補(bǔ)液 表現(xiàn) 累積丟失量(kg) 脫水程度 有原因，無癥狀 2 輕 口干，皮膚彈性差 24 中 體位性低血壓 46 重 精神癥狀 610 極重 首次補(bǔ)1/2丟失量，再根據(jù)脫水表現(xiàn)重新估計(jì)。第27頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日 首次補(bǔ)充量：男：補(bǔ)鈉量mmol=140測(cè)定鈉值體重(kg) 60 50 女：補(bǔ)鈉量mmol=140測(cè)定鈉值體重(kg) 5550根據(jù)化驗(yàn)

8、結(jié)果計(jì)算鈉丟失量第28頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日丟什么補(bǔ)什么 胃腸液，腹腔滲液，組織滲出液用等滲鹽液等量補(bǔ)充，且每1000ml胃腸液加10% KCl 15ml。 38以上體溫每增高1 ，每日加液35ml/kg；汗透一套內(nèi)衣內(nèi)褲，加液1000ml?？捎煤c3070mmol/L液補(bǔ)充。 氣管切開：加液1000ml/24hr?？捎煤c3070mmol/L液補(bǔ)充。補(bǔ)什么(成份)第29頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日怎么補(bǔ)速度？秩序？第30頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日先快后慢先鹽后糖補(bǔ)充膠體見尿補(bǔ)鉀兼顧酸堿放水加熱主料順序

9、鹽和味精是否淀粉芳香佐料補(bǔ)液 做湯第31頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日 1.血壓監(jiān)測(cè) 2.中心靜脈壓及肺動(dòng)脈嵌壓監(jiān)測(cè) 3.心率/脈搏監(jiān)測(cè) 4.尿量監(jiān)測(cè) 5.綜合上述各項(xiàng)指標(biāo)速度監(jiān)測(cè)第32頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日心率/脈搏監(jiān)測(cè)術(shù)后緊張脫水心衰發(fā)熱嚴(yán)重感染心臟疾病其他（缺氧、疼痛等）心率加快的常見原因及鑒別第33頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日脫水？心衰？補(bǔ)液試驗(yàn) 1030分鐘補(bǔ)液 5001000ml心率下降心率上升繼續(xù)補(bǔ)液抗心衰第34頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日尿量減少的常見原因及鑒別尿

10、量監(jiān)測(cè)脫水(腎前性)腎性腎后性第35頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日脫水？腎性？補(bǔ)液試驗(yàn)1 1030分鐘補(bǔ)液 5001000ml尿量不增加尿量增加繼續(xù)補(bǔ)液繼續(xù)試驗(yàn)第36頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日尿量增加尿量不增繼續(xù)補(bǔ)液補(bǔ)液試驗(yàn)2速尿510mg治療腎衰第37頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日補(bǔ)液合適時(shí)每日尿量1000ml左右補(bǔ)液速度為150ml+繼續(xù)丟失量/hr第38頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日臨床補(bǔ)液不是一步到位的出入量的平衡僅是一種“表面”的平衡最重要的平衡是血容量的平衡補(bǔ)液的來源不僅依靠外部輸入，更重要的是將體內(nèi)多余的水“拉到”血管內(nèi)，擴(kuò)充血容量并排出體外注意事項(xiàng)第39頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分，星期日血漿滲透壓正常值280320 mOsm/L鈉、鉀離子以及其他陰陽離子，包括非電解質(zhì)的溶質(zhì)性微粒，組成體液的滲透壓。血漿滲透壓2Na+血糖+尿素第40頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)30分