產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛 201209全國(guó)年會(huì)課件

1、產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)問題中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科孟凌新201209全國(guó)年會(huì)1內(nèi)容一、術(shù)后鎮(zhèn)痛概述二、產(chǎn)科鎮(zhèn)痛特點(diǎn)和方法三、目前存在問題23疼痛消失急性組織損傷急性疼痛神經(jīng)系統(tǒng)可塑性改變慢性疼痛正?；謴?fù)藥物治療 自發(fā)痛 牽涉痛 痛覺過敏 痛覺超敏 疼痛異化 精神心理損害神經(jīng)微創(chuàng)介入治療神經(jīng)病理神經(jīng)生化神經(jīng)電生理神經(jīng)病理性疼痛8/29/2022 7:51 PM55從急性到慢性手術(shù)后疼痛發(fā)生率手 術(shù)發(fā)生率（）參考文獻(xiàn)乳腺25-56Wallace et al. 1996:66-195 Pain腹肌溝疝19Callesen et al. 1999:188-355 JACS腹肌溝疝（補(bǔ)片）43Nienh

2、uij et al. 2005.92:33 Brit.J.Surgery體外循環(huán)手術(shù)56Eisenberg et al .2001.92:11 Pain44Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery骨盆創(chuàng)傷48Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain髖關(guān)節(jié)成形28Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica6 手術(shù)前因素包括：中到重度痛長(zhǎng)于1個(gè)月、精神易激， 多次手術(shù)（ Perkins和Kehl

3、et） 術(shù)中和術(shù)后因素包括：損傷神經(jīng)、中到重度痛、放療、化療、精神抑郁，其中最突出的因素是術(shù)后痛控制不佳。 周圍傷害感受器敏化并進(jìn)一步導(dǎo)致脊髓背根敏化是慢性神經(jīng)病 理性疼痛的主要機(jī)制。急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛7 產(chǎn)科轉(zhuǎn)變成慢性疼痛情況 疼痛和產(chǎn)后抑郁有一定關(guān)系?8 外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛NSAIDs抑制COX過量表達(dá)降低中樞敏化傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs抑制COX過量表達(dá)降低外周敏化術(shù)后鎮(zhèn)痛主張多模式鎮(zhèn)痛硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)刀口痛10產(chǎn)婦術(shù)后疼痛影響恢復(fù)患者的不適感，滿意度下降影響行走活動(dòng)影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳

4、要求安全有效的基礎(chǔ)上，對(duì)母嬰（乳汁）副作用少12141、常用硬膜外或鞘內(nèi)嗎啡：優(yōu)點(diǎn)用藥量少：鎮(zhèn)痛效果確切，時(shí)間長(zhǎng)不影響病人的活動(dòng)乳汁中少（沒有顧慮）缺點(diǎn)最常見 紅斑瘙癢其次 惡心嘔吐罕見 呼吸抑制尿潴留宮縮痛效果差疼痛空白區(qū)0.2mg-0.4mg 美國(guó)專用于蛛網(wǎng)膜下腔2mg-4mg 硬膜外腔15研究生：邵春瑩指導(dǎo)教師：孟凌新 教授復(fù)合靜注氟比洛芬酯及雷莫司瓊對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外嗎啡作用的影響The impact of intravenous Flurbiprofen axetil and Ramosetron on epidural Morphine after Cesarean section

5、16臨床資料與方法背景及目的 結(jié)果討論病例選擇嗎啡組（MC）25例嗎啡復(fù)合雷莫司瓊組(LM) 25例擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦患者拒絕產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥其他合并癥及凝血功能障礙術(shù)前惡心、嘔吐、皮膚瘙癢食物藥物過敏史ASA級(jí)2238 周歲5585 kg單胎,足月，初產(chǎn)手術(shù)持續(xù)時(shí)間 30 -60min結(jié)束時(shí)間在當(dāng)日12時(shí)之前無腰硬聯(lián)合麻醉禁忌癥對(duì)本研究所用藥物無禁忌嗎啡復(fù)合氟比洛芬酯組 ( FM) 25例嗎啡復(fù)合雷莫司瓊及氟比洛芬酯組 ( FLM) 25例17臨床資料與方法背景及目的 結(jié)果討論麻醉方法18背景及目的臨床資料與方法 結(jié) 果討 論疼痛情況圖1，各隨訪時(shí)點(diǎn)靜息狀態(tài)切口痛VAS評(píng)分。圖2，各隨訪時(shí)點(diǎn)靜

6、息狀態(tài)宮縮痛VAS評(píng)分。 * 與非氟比洛芬酯組比較P0.05。20背景及目的臨床資料與方法 結(jié) 果討 論疼痛情況術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物情況。A：追加鎮(zhèn)痛藥物人數(shù)比例，B：手術(shù)結(jié)束至第一次追加鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間。* 與非氟比洛芬酯組比較P0.05。21惡心嘔吐23背景及目的臨床資料與方法 結(jié) 果討 論不良反應(yīng)發(fā)生情況PONV發(fā)生情況，雖雷莫司瓊組惡心嘔吐發(fā)生率較低，且II、III、IV級(jí)人數(shù)較少，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。PONV發(fā)生情況。A:術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生人數(shù)比例，B:PONV各程度級(jí)別人數(shù)。243、全身阿片類藥物：全麻剖宮產(chǎn)全身阿片類藥物對(duì)母乳喂養(yǎng)的新生兒相關(guān)報(bào)道不多但理論上：當(dāng)一種藥

7、物結(jié)合牛奶中的蛋白質(zhì)或脂肪球上時(shí)，藥物可能進(jìn)入乳汁。脂溶性藥物易在乳汁中（文獻(xiàn)14）（文獻(xiàn)1、4）英國(guó)人認(rèn)為全身阿片對(duì)新生兒無影響26Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs酮洛酸：美國(guó)、中國(guó)凱芬：中國(guó) 、日本特耐X多模式和宮縮痛都是必要的理論上：產(chǎn)科高凝（COX-1有人研究對(duì)凝血功能PT APTT無影響（時(shí)間）27其它：鞘內(nèi)可樂定：短，減少嗎啡的用量30% 減少痛超敏局部浸潤(rùn)和腹壁神經(jīng)阻滯非藥物:電刺激、針灸補(bǔ)救：口服嗎啡：雙氯芬酸鉀 ：曲馬多腹壁浸潤(rùn)麻醉、髂腹下神經(jīng)阻滯術(shù)在剖宮產(chǎn)的應(yīng)用復(fù)合應(yīng)用減少嗎啡用量283031The Analgesic Efficacy

8、 of Transversus Abdominis PlaneBlock After Abdominal Surgery: A Prospectiv Randomized Controlled Trial ANESTHESIA & ANALGESIA 2007 19232GROUP T 0.25bup 15ml/測(cè)33三、小結(jié)：目前存在問題金標(biāo)準(zhǔn) 鞘內(nèi)嗎啡（硬膜外和蛛網(wǎng)膜） 量-延長(zhǎng)時(shí)間、輔助多模式、關(guān)注延長(zhǎng)2天后鎮(zhèn)痛，減少副作用。全麻后鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛？ （1）局部阻滯+輔助鎮(zhèn)痛（對(duì)氨基對(duì)氨基乙酰酚、 雙路芬酸、曲馬多等按時(shí)給藥） （2）全身阿片？目前不完美（慢性疼痛）其他的辦法嗎？科大的龍？普瑞巴林？剖宮產(chǎn)率：英國(guó)在增加15-23%中國(guó)在下降34目的 研究超聲引導(dǎo)下腹橫肌膜表面神經(jīng)阻滯(TAP Block)在開腹手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用。方法 在全麻下行婦科擇期開腹手術(shù)患者40例,要求術(shù)后鎮(zhèn)痛,隨機(jī)雙盲法分為兩組,A組在全麻下行手術(shù),術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛配方為芬太尼10 g/ml,氟哌利多2.5 mg/100 ml,持續(xù)流量4 ml/h,B組在全麻后手術(shù)開始前在B超引導(dǎo)下0.188%羅哌卡因行雙側(cè)腹橫肌膜表面神經(jīng)阻滯(TAP Block),同時(shí)加用靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛配方為芬太尼5