患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序

1、患者病情評估管理制度一、通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持。二、對患者進行評估是科室醫(yī)師、護師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)，為制定診療方案和會診、討論提供支持。三、患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、對患者的生理、社會、經(jīng)濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。四、執(zhí)行評估工作的醫(yī)護人員具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士.五、患者評估的內(nèi)容見住院病人風(fēng)險評估表,注意患者隱私保護,病人評估記錄文件進入住院病歷。六、住院醫(yī)生必須在 8 小時內(nèi)完成對新入院患者的首次評估。七、上級醫(yī)生根據(jù)患者病情、治療

2、計劃和個體需求，決定再評估的頻率：對重危、搶救患者、診斷/治療計劃改變、出現(xiàn)藥物/輸血不良反應(yīng)、患者是否能轉(zhuǎn)院或出院,隨時進行評估；對病情穩(wěn)定的慢性患者至少 4-5 天進行評估?；颊卟∏樵u估操作規(guī)范與程序為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀，科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學(xué)的治療計劃,當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法,使患者得到科學(xué)有效的 治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實際情況，制定患者評估管理制度。一、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士實施.二、科室制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評

3、估操作規(guī)范與程序。三、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。四、科室定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋,落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。五、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估。重點加強急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、特殊治療前的評估、出院前評估。六、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準,嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療 的依據(jù)，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療,醫(yī)生必須做好必要的知情告知,詳細告知患者可能面臨的風(fēng)險，并簽署患者的名字.七、病人入院后，主管醫(yī)

4、師應(yīng)對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的,應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示評估.病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的,應(yīng)及時與家屬溝通,協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療,并做好必要的知情告 知。九、對需特殊治療或特殊檢查的病人,檢查前進行風(fēng)險、判斷，要求主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照相關(guān)風(fēng)險評估內(nèi)容逐項評估，病程記錄中予以記錄,及時調(diào)整診療方案。十、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調(diào)整治療方案。十一、

5、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學(xué)的評估,還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀 的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進行必要的登記并作記錄，給予必要的心理支援.十二、所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的,必須告知病人 委托的家屬或其直系親屬。所有告知的內(nèi)容必須另立專頁詳細記錄，并由患者本人或受委托的家屬或其直系親屬簽字?；颊咚性u估的結(jié)果必須記錄在住院病歷中,用于指導(dǎo)對患者的診療活動,同時作為必要的法律依據(jù).住院病人風(fēng)險評估表患者病情評估制度、操作規(guī)范與程序1、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護士及相關(guān)人員對患者進行病情評估。2、通過詢問病

6、史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段,明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等,以此為依據(jù)，制定適宜有效 的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。3、患者病情評估的重點范圍包括：所有住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、手術(shù)后評估、危重病人評估、住院患者再評估，出院前評估等。4、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估：普通患者病情綜合評估應(yīng)在 8 小時內(nèi)完成，急診患者在 1 小時內(nèi)完成,急危重患者應(yīng)在 15 分鐘完成,特殊情況除外.5、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé)5。1 在科主任（護士長）指導(dǎo)下，對患者進行檢查、診斷、治療,書寫醫(yī)囑和病歷。5。2 隨時

7、掌握患者的病情變化,并根據(jù)病情變化及疾病診療流程,適時的對患者進行病情評估。5.3 在對患者進行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護患者隱私。5。4 評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的,必須告知患者委托的家屬或其直系親屬,同時醫(yī)院啟用住院病人(或家屬）知情談話記錄,對住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄，評估結(jié)果必須在三次談話記錄中較準確的體現(xiàn).5.5 積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評估知識和技能,定期參與考核,持續(xù)改進評估質(zhì)量。6、醫(yī)師對患者病情評估6。1 醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進行。6

8、。2 按照相關(guān)制度,在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫.新入院患者還應(yīng)在首次病程記錄中進行首次患者病情評估及病例分型并有規(guī)范的記錄。6。3 手術(shù)（或介入診療)患者還應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)風(fēng)險評估制度進行術(shù)前評估.6。4 患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科應(yīng)組織再次評估.必要時申請全院會診,進行集體評估。6。5 住院時間30 天的患者、15 天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進行評估。6。6 患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的,應(yīng)及時與家屬溝

9、通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知.6。7 對出院患者要進行出院前評估,完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等。6.8 入院 48 小時主治醫(yī)師查房和 72 小時副主任醫(yī)師(或主任醫(yī)師)查房時要對患者病情進行動態(tài)評估,并將病情評估結(jié)果記錄于病程記錄中,記錄必須要標明“病情評估字樣。6。9 患者入院第 8 天，必須由上級醫(yī)師再次對患者病情評估,并在查房病程記錄中進行記錄。當患者病情發(fā)生變化,更改重要醫(yī)囑及患者實行重大操作（如血透、呼吸機輔助呼吸氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對患者進行病情評估,并在病程記錄中完整

10、記錄。轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷,轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48 小時或72 小時內(nèi)要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中。7、護理對患者的病情評估7.1 初次評估：7.1。1 責(zé)任護士在患者入院后 2 小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：生理狀態(tài)； 心理狀態(tài)；費用支付及經(jīng)濟狀況;營養(yǎng)狀況;自理能力和活動耐受力;患者安全；家庭支持; 教育需求;疼痛和癥狀管理；出院后照顧者和居住情況。7。1。2 鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。7。2 再次評估7。2.1 護士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當天

11、、術(shù)后三天內(nèi)患者進行評估、記錄，主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定期測量生命體征；生理狀態(tài);心理狀態(tài)；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理;治療依從性。7。2。2 在下列情況下，需對患者及時評估及記錄;評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。判斷患者對藥物、治療及護理的反應(yīng)；病情變化；創(chuàng)傷性檢查;鎮(zhèn)靜/麻醉前后。8、教育監(jiān)督考核機制8。1 對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)股、護理部每年組織 12 次患者病情評估培訓(xùn)和教育，提高評估工作質(zhì)量.8。2 本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎金掛鉤。8。3 醫(yī)務(wù)股、

12、護理部等職能部門對患者病情評估開展情況進行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并限期整改.8。4 對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴肅處理.患者病情評估管理制度培訓(xùn)時間：2018 年 1 月 6 日地點：醫(yī)生辦公室主持人：王曙梅參加人：全院醫(yī)療人員培訓(xùn)內(nèi)容:為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全,使患者從進院開始就能夠得到客觀，科學(xué)的評估,醫(yī)生能夠做出詳細科學(xué)的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實際情況,制定患者評估管理制度.一、明確規(guī)

13、定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士實施。二、科室制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。三、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中,用于指導(dǎo)對患者的診療活動。四、科室定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析,及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。五、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估。重點加強急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、特殊治療前的評估、出院前評估。六、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準,嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療.假如門診醫(yī)生決

14、定需要住院的患者拒絕入院治療,醫(yī)生必須做好必要的知情告知,詳細告知患者可能面臨的風(fēng)險，并簽署患者的名字。七、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進行評估,包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出 正確的評估,做出正確的診斷,參照疾病診治標準,制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的,應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示評估.病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的,應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療,并做好必要的知情告知。九、對需特殊治療或特殊檢查的病人,檢查前進行風(fēng)險、判斷，要求主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照相關(guān)風(fēng)險評估內(nèi)容逐項評估，病程記錄中予以記錄，及時調(diào)整診療方案。十、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式. 及時調(diào)整治療方案。十一、臨床醫(yī)生除了對患