兒科病歷書寫(修改稿)課件

1、兒 內(nèi) 科 病 歷 書 寫首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院江沁波 書 寫 病 歷 的 重 要 性 醫(yī)療實踐的客觀記錄，書寫有嚴格的要求書寫病歷是醫(yī)生的責任和基本功病歷反應內(nèi)容（1.疾病方面：疾病過程、相關因素、 診療經(jīng)過；2.書寫者：人品、能力、學識；3.整體上：醫(yī)療質(zhì)量、學術及管理水平）臨床資料的積累，診斷的依據(jù)，具科研價值病歷具有法律效力，不得擅自涂改 書 寫 病 歷 的 基 本 要 求客觀（記錄全面、系統(tǒng)、邏輯、專業(yè)）規(guī)范（相應的格式、必要的信息、客觀的依據(jù)）認真（病歷完整、用詞嚴謹、思維清晰、簽字清楚）完整（內(nèi)容完整、每項必添、每頁不缺、做好標記）及時（搶救記錄6；首程8；出、入院，死亡記

2、錄24；交班、轉科在接班、轉科前 ）兒 科 病 歷 的 內(nèi) 容（1）一切有關本患兒疾病的原始、當前記錄收集門診記錄、以往病歷資料寫好自接診病人以來的一切必要的記錄： 大病歷(實習醫(yī)及畢業(yè)1年內(nèi)住院醫(yī)生完成) 病歷摘要（同上） 擬診討論（同上） 病程記錄首程（高年住院醫(yī)生） 日程（月總結、會診、轉科記錄等） 出院（死亡）記錄 兒 科 病 歷 的 內(nèi) 容（2）住院醫(yī) 實習醫(yī)入院記錄-表格病歷 入院病歷-表格文字化 成人系統(tǒng)回顧、兒科重點在個人史 病歷摘要-大病歷的縮寫小結 首日病程 擬診討論-診斷鑒別診斷日常病程-月總結、轉科記錄、上級大夫查 房記錄、轉科記錄、會診記錄 病 歷 書 寫 的 基 本

3、 內(nèi) 容采集病歷（了解發(fā)病全過程、抓重點）填寫首頁（每項必填、有據(jù)可查）體檢描述（客觀、全面、系統(tǒng)）相關信息的綜合分析（病例摘要、擬診討論）決定診療策略（醫(yī)囑-診治方案）完善相應法規(guī)記錄（病情通知書、特殊檢驗、用藥同意書及相關協(xié)議簽字書） 如何采集兒科病歷（1）方法：邊詢問、邊記錄、邊觀察、耐心、細心、 結合查體綜合判斷做評估詢問對象：患兒、法定監(jiān)護人或病情知情人詢問內(nèi)容： 一般項目（姓名、性別、年齡、出 生年月、種族、病歷陳述者、家長姓名、 年齡、職業(yè)、身份證號、聯(lián)系方式） 就診原因（主訴：主要癥狀、起病時間） 圍繞疾病的相關問題（現(xiàn)病史、個人史、既往史、家族史、社會史 ） 如 何 采 集

4、兒 科 病 歷（3）個人史（不同年齡、病種，側重點不同）：內(nèi)容：出生、喂養(yǎng)、生長發(fā)育、預防接種情況及 既往史出生史：胎次、產(chǎn)次、母孕程、產(chǎn)式、過程順 利與否、患兒出生體重、評分、開奶時間、 胎便情況、黃疸史、臍帶情況（新生兒） 母親妊娠及分娩史喂養(yǎng)史：嬰幼兒期飲食種類、斷奶、輔食、鈣 劑添加的時間、飲食習慣、嗜異僻、食物 過敏（營養(yǎng)不良、佝僂病） 如 何 采 集 兒 科 病 歷（5）既往史：此前健康狀況、患過何種疾病、時間、經(jīng)過、轉歸、頻率，曾患腎炎、過敏性紫癜、反復發(fā)作性血尿則有助于腎疾病的鑒別診斷過敏史：藥物、食物、氣候、環(huán)境等家族史：雙親健康狀況、家族及遺傳病史、是否近親婚配、同胞及家系

5、中的相關病史；有助診斷：遺傳性腎炎、糖尿病、強直性脊柱炎社會史：家庭居住環(huán)境、經(jīng)濟狀況、傳染病接觸（近期肝炎、結核、流行性腮腺炎、麻疹）書 寫 兒 科 大 病 歷（2）記錄采集病歷時間（時）；主訴20字（簡明扼要，包括癥狀和時間）；現(xiàn)病史（本次發(fā)病過程、伴隨癥狀、相關因素及有鑒別意義的證據(jù)。應層次清楚、語言簡練。查體（記錄有序、準確、全面、系統(tǒng)）。相關處置（及時寫好搶救記錄，在老師指導下開醫(yī)囑）可靠性評估（敘述者心理、對病人關心程度、客觀性） 寫 好兒 科 病 歷 摘 要目的：整理思路、抓住重點內(nèi)容：大病歷的縮寫小結，重點扼要列 出病史、體檢、實驗室檢查特點要求：通過摘要反應出診治思路，有必

6、要的陽性和陰性結果格式：姓名、性別、年齡、主訴、入院 日（時）病例特點、初步診斷、簽 名（正楷、全名） 寫 好 兒 科 擬 診 記 錄內(nèi)容：結合本病歷特點，做診斷分析、 鑒別診斷及需要做的進一步診察格式：姓名、性別、年齡、主訴、入院 日（時）初步診斷的依據(jù)、鑒別診 斷和必要的進一步診察計劃、間隔 約兩行空間、右下角填寫主要、次 要診斷、簽名（正楷、全名） 開 列 醫(yī) 囑 單醫(yī)囑種類：長期不需每日變更的內(nèi)容； 臨時即刻執(zhí)行的一（或數(shù)）次性治療醫(yī)囑內(nèi)容：（？疾病）護理；（？）級別；病情（危？重？）；相關處置（隔離、陪住、呼吸機、氧療、內(nèi)置管、臥床等）；飲食（性質(zhì)、量、次）；藥物治療（劑量、途徑、時

7、間；按主、次排列）簽全名（醫(yī)囑人、執(zhí)行人及時間）及時了解醫(yī)囑的可行性和執(zhí)行情況 填 寫 各 種 申 請 單各種檢驗有不同的表格或申請單，應認真、逐一填寫，依目的不同而內(nèi)容側重點不同必填項目：姓名、性別、年齡、診斷、申請項目、標本、目的、病兒具體床號標明特殊要求簽全名跟蹤申請單的去向，分析結果并歸檔會診記錄單的填寫 病 程 記 錄 的 書 寫內(nèi)容：記錄客觀病情、主要體征、診療措施、檢驗結果和分析、病情變化、護理記錄（體溫、飲食、出入量）及一切與病人、病情相關的內(nèi)容形式首次病程 日常病程記錄（轉科、交接班、病程小結、月總結、病歷討論、會診記錄、手術記錄、附：各種檢驗報告單、醫(yī)囑單、體溫單、護士記錄

8、單等）書寫病程記錄的具體要求（1）首次病程（高年住院醫(yī)書寫）對病情了解清楚、思維清晰、有條理、有依據(jù)、有步驟、有措施內(nèi)容：病例特點、診斷分析、相關鑒別診斷（寫出支持點和不同點及解決措施）、治療計劃入院后的檢查（說明目的，根據(jù)輕重緩急先后排列）、治療方案（詳細具體劑量途徑時間）書寫者正楷簽全名記錄當日病兒病情及上級醫(yī)師對病情和診治的初步意見書寫病程記錄的具體要求（3）1. 病程日志要求 1）新入院病人：最初三天每天有記錄 2）危重兒：隨時記錄病情變化及相關措施（各班都有記錄甚至多次）；部分危重兒要有危重患兒觀察表 3）病情平穩(wěn)的病人：可隔天但不得超過三天記病程 4）待查和危重的病人：入院一周后應

9、有初步小結，目的：通過對入院時診療計劃實施情況的分析，系統(tǒng)思維、查詢漏洞、制訂新的措施書寫病程記錄的具體要求（4）2. 月總結（住院達一個月時）格式：標題、姓名、性別、年齡、主因于年月日以（診斷）入院；內(nèi)容：回顧患兒住院以來的病情變化，評價診療效果，做進一步的診斷及鑒別，擬訂今后的觀察項目和治療計劃記錄者簽全名書寫病程記錄的具體要求（6）4. 交（接）班記錄格式：標題、姓名、性別、年齡、主因于年月日以（診斷）入院，交（接）班時間、診斷內(nèi)容：入院以來診治經(jīng)過、病情變化、交班診斷的依據(jù)、具體治療、病人現(xiàn)狀和注意事宜交班者簽全名接班記錄不得照抄交班記錄，書寫形式內(nèi)容同交班志，查實交班內(nèi)容，全面了解病

10、情，做必要的補充和完善診療計劃，必要時修改醫(yī)囑書寫病程記錄的具體要求（7）5. 病歷討論（如實，盡可能不做匯總性記錄）格式：時間、地點、參加人員（職務）、討論內(nèi)容、記錄者簽全名6. 上級醫(yī)師查房意見的記錄：盡可能記錄原話，做到有條理，如有新觀點應記明出處7. 手術記錄（姓名、性別、診斷、手術名稱、麻醉方式、手術式、步驟、術中所見、采取措施、結果） 出院（死亡）記錄的書寫要求：24H內(nèi)完成格式：姓名、性別、年齡、入院日期、診斷，出院（死亡）日期、診斷，住院日、疾病轉歸內(nèi)容：入院時主訴、主要現(xiàn)病史、體檢要點、診斷依據(jù)、治療經(jīng)過及病情變化、恢復情況（一般狀況、體征、檢驗數(shù)據(jù)），出院時存在的問題（癥狀

11、、體征）、帶藥、注意事項，復診時間、地點、內(nèi)容死亡記錄重點：病情變化的時間、搶救經(jīng)過、死亡時間、診斷（臨床及病理）、死亡討論意見 住 院 病 歷 排 序（2）手術記錄心電圖、超聲心動、腦電圖等報告單綠邊化驗單各種檢查的條形報告單貼頁門診病歷首頁護士記錄單既往住院病歷記錄及其他外院診療資料 出 院 病 歷 排 序（1）門診病歷首頁住院病歷（現(xiàn)病史頁、個人史頁、體檢頁、病歷摘要）入院記錄病程記錄出院記錄會診（手術）記錄 出 院 病 歷 排 序（2）心電圖、超聲心動、腦電圖等報告單各種A 4紙的觀察記錄表綠邊化驗單各種檢查的條形報告單貼頁醫(yī)囑單（按頁順序排）體溫單（按頁順序排）、護士搶救記錄單護士記錄單（死亡病歷護士記錄單與病歷裝訂在一起）既往住院病歷記錄及其他外院診療資料病歷 medical record臨床資料 clinical material摘要 abstract (summary)現(xiàn)病史 present medical history個人史 individual history既往史 formerl