周圍性眩暈的診斷和治療策略２０１０

1、周圍性眩暈的診斷和治療策略中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院中山大學耳鼻咽喉科學研究所陳錫輝眩暈的鑒別診斷 前庭周圍性 前庭中樞性 起病突然、發(fā)作性 緩慢、持續(xù)性 持續(xù)時間短暫 持久 旋轉(zhuǎn)、漂浮、傾倒 不穩(wěn)、傾斜 無意識障礙 有 植物神經(jīng)癥狀 不明顯 耳鳴耳聾 無 無其他腦神經(jīng)癥狀 常有常見的前庭周圍性眩暈 *梅尼埃病menieres disease, MD *良性陣發(fā)性位置性眩暈benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)MD的定義是一種原因不明的、以膜迷路積水為主要病理基礎，以發(fā)作性眩暈、波動性耳聾、耳鳴和耳脹滿感為臨床特征的特發(fā)性內(nèi)耳病。病因和病

2、理病因：不明。主要學說： 1內(nèi)淋巴管機械阻塞、內(nèi)淋巴吸收障礙 2免疫反應 3內(nèi)耳缺血 4病毒感染 5遺傳病理：膜迷路積水MD的診斷診斷依據(jù)1996年上海會議1 眩暈發(fā)作特點：反復發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)20分鐘至數(shù)小時，至少發(fā)作2次以上，常伴惡心、嘔吐、平衡障礙。無意識喪失?？砂樗交蛩叫D(zhuǎn)性眼震。MD的診斷診斷依據(jù)1996年上海會議2 聽力下降：至少1次純音測聽為感覺神經(jīng)性聽力下降，早期以低頻聽力下降為主，聽力波動，隨病情進展聽力損失逐漸加重，可有重振現(xiàn)象。MD的診斷診斷依據(jù)1996年上海會議3 耳鳴：間歇性或持續(xù)性，眩暈發(fā)作前后多有變化。MD的診斷診斷依據(jù)1996年上海會議3 耳鳴：間歇性

3、或持續(xù)性，眩暈發(fā)作前后多有變化。4 可有耳脹滿感。MD的診斷診斷依據(jù)1996年上海會議5 排除其他疾病引起的眩暈：如突發(fā)性聾、前庭神經(jīng)炎、前庭藥物中毒、良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路炎、Hunt綜合征、橋小腦角腫瘤等MD的鑒別診斷1 突發(fā)性聾1耳聾程度較重；2耳聾無波動性特征；3眩暈減輕或消失后無反復發(fā)作；4甘油試驗陰性MD的鑒別診斷2 前庭神經(jīng)炎1無耳蝸癥狀；2痊愈后極少復發(fā)；3常有前驅(qū)上呼吸道感染病史。MD的鑒別診斷3 前庭藥物中毒1眩暈起病慢、程度輕，非發(fā)作性；2聽力下降及耳鳴常為雙側(cè)性；3有耳毒性藥物使用史；4可有Dandy綜合征視覺識別障礙性眩暈MD的鑒別診斷4 良性陣發(fā)性位置性眩暈1特

4、定頭位誘發(fā)眩暈且持續(xù)時間短暫；2無耳蝸癥狀；3變位性眼震；4間歇期可無任何不適；5體位療法有效。MD的鑒別診斷5 迷路瘺管或迷路炎1有外傷、慢性化膿性中耳炎或中耳手術(shù)史；2影像學檢查可資鑒別。MD的鑒別診斷6 Hunt綜合征1雖有眩暈、耳鳴、耳聾但無反復發(fā)作；2有耳部皰疹；3常有面癱。MD的鑒別診斷7 橋小腦角腫瘤1病情發(fā)展緩慢；2聽力下降以高頻為主，為蝸后性，聲衰陽性，ABR波間期延長；3影像學檢查示內(nèi)聽道或/和橋小腦角占位性病變。MD的治療：發(fā)作期 發(fā)作期主要是對癥治療，可選用鎮(zhèn)靜劑、脫水劑、抗組氨藥等盡快控制癥狀；同時應臥床休息，閉目、避免聲光刺激，低脂低鹽飲食；并作好解釋工作，說明本病

5、是內(nèi)耳疾病，通過治療可緩解，并無生命危險，以消除恐懼和焦慮心理。MD的治療：藥物1 抗膽堿能藥：阻滯膽堿能受體以解除平滑肌痙攣，擴張血管，改善內(nèi)耳微循環(huán)，抑制腺體分泌，用于自主神經(jīng)反應嚴重者。如眩暈停、654-2等。 副作用：升高眼壓，忌用于青光眼患者。MD的治療：藥物2 脫水劑：減輕膜迷路積水。如乙酰唑氨Diamox等，選用時需及時補鉀并注意速尿和利尿酸具有耳毒性。MD的治療：藥物3 血管擴張劑：如敏使朗甲磺酸倍他司丁)為組氨H1受體的弱激動劑和H3受體的強拮抗劑，可擴張血管，增加局部供血，調(diào)節(jié)前庭神經(jīng)核功能。 慎用于有活動性消化道潰瘍、支氣管哮喘者MD的治療：藥物4 鈣拮抗劑：如西比靈氟桂

6、嗪，為Ca+通道阻滯劑，可阻止缺氧條件下Ca+ 跨膜進入細胞內(nèi)而引起的細胞死亡，另可抑制血管收縮，降低血管阻力，降低血管通透性減輕膜迷路積水，增加耳蝸內(nèi)血流量。 有嗜睡和椎體外系副作用MD的治療：藥物5 改善微循環(huán)藥：如銀杏葉提取物金納多，有改善內(nèi)耳微循環(huán)、增強內(nèi)耳功能代償作用；通過調(diào)整血管張力，增加動脈順應性，抑制血管壁通透性，改善血液流變學，增加紅細胞變形性，特異性對抗血小板活化因子，抗血小板凝集，減少微血栓形成，改善組織代謝，增加能量合成，保護腦、耳組織免受缺血缺氧損害；清除自由基作用。 與其他抗凝藥同用時應注意凝血情況。MD的治療：藥物6 其他藥物：如都可喜阿米三嗪/蘿巴新，阿米三嗪是

7、哌嗪衍生物，能刺激頸動脈體，加強肺泡通氣，調(diào)節(jié)肺血管舒縮性能，改善肺血流通氣比例，提高動脈氧分壓和氧含量；蘿巴新為蛇根木生物堿，可調(diào)節(jié)周圍微循環(huán)灌注及組織代謝；兩者合用可明顯增加動脈血氧分壓，并在組織水平增加細胞對氧的利用。 孕婦、支氣管哮喘者禁用。 MD的治療：手術(shù)1 化學性迷路切除術(shù)1機制：慶大霉素鼓室注射進入內(nèi)耳后破壞前庭毛細胞，阻止其向中樞傳遞病理性沖動而消除眩暈；同時可損害前庭系暗細胞的分泌功能，降低內(nèi)淋巴壓，保存聽力。MD的治療：手術(shù)1 化學性迷路切除術(shù)2方法： *急性給藥：慶大霉素0.3-0.5ml(20-30mg/ml)鼓室內(nèi)注射，1次/日，3-5次為1療程；此法易損害聽力；

8、*慢性給藥：1次/周，2-4周后假設出現(xiàn)眩暈、耳鳴、耳聾、運動失調(diào)時停藥MD的治療：手術(shù)1 化學性迷路切除術(shù)3適應癥：正規(guī)藥物治療6個月仍頻繁發(fā)作眩暈，純音測聽語言頻率下降60dB以上而另耳正常者；作為手術(shù)治療內(nèi)淋巴引流、前庭神經(jīng)切斷的補救性方法；藥物保守治療無效，而因全身情況不能耐受手術(shù)者；疾病后期源于耳石器興奮而發(fā)生猝倒Turmarkin危象者。MD的治療：手術(shù)1 化學性迷路切除術(shù)4禁忌癥：*雙側(cè)梅尼埃病患者； *70歲以上老年患者，外周前庭功能損 傷后代償差； *患耳已無冷熱和耳石反應者； *外耳道急性炎癥者。MD的治療：手術(shù)1 化學性迷路切除術(shù)5并發(fā)癥： *聽力下降：發(fā)生率30%或以上

9、，多為輕中度； *鼓膜穿孔：多發(fā)生于鼓膜切開或置管者； *急性前庭功能低下：多發(fā)生于末次給藥后； *慢性前庭功能低下：見于代償功能差者。MD的治療：手術(shù)1 化學性迷路切除術(shù)6療效評價 *眩暈控制率：90%左右，僅次于前庭神經(jīng)切斷而優(yōu)于內(nèi)淋巴囊手術(shù)； *聽力損失率：30%左右。MD的治療：手術(shù)2 內(nèi)淋巴囊手術(shù)1)方法: *內(nèi)淋巴囊-乳突分流術(shù) *內(nèi)淋巴囊-蛛網(wǎng)膜下腔引流術(shù) *內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)MD的治療：手術(shù)2 內(nèi)淋巴囊手術(shù)2) 有效率: 78%-94%3) 特點: *保存聽力; *簡單易行; *首選的外科手術(shù)。MD的治療：手術(shù)3 前庭神經(jīng)切斷術(shù)1目的：切斷前庭與中樞的聯(lián)系，阻止異常神經(jīng)沖動向中樞的

10、傳遞，并通過中樞代償消除眩暈。2進路：完全切斷前庭神經(jīng)，保留面、聽功能 *顱中窩進路：成功率90%以上 *迷路后進路：治愈率95%以上 *乙狀竇后進路：95%以上 *迷路后乙狀竇后聯(lián)合進路MD的治療：手術(shù)3 前庭神經(jīng)切斷術(shù)3禁忌癥 *雙側(cè)前庭疾病者； *體質(zhì)極差者； *伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)者； *患側(cè)為唯一有聽力耳者。MD的治療：手術(shù)4 迷路切除術(shù)1適應癥 保守治療及內(nèi)淋巴囊手術(shù)無效或復發(fā)，伴聽力嚴重受損或完全喪失的單側(cè)頑固性患者。2進路 *經(jīng)耳道鼓室進路 *經(jīng)乳突進路MD的治療：手術(shù)5 其他1)球囊造瘺術(shù)及耳蝸球囊造瘺術(shù): 有一定的控制眩暈的作用，但聽力保存效果差，臨床上已少用。2冷凍、

11、超聲、激光破壞前庭，其中有關(guān)激光破壞前庭而很少損傷耳蝸功能的實驗說明其安全性較好。前兩者已用于臨床，有一定效果，但仍有耳蝸損害的并發(fā)癥。MD的治療：其他1 鼓室內(nèi)注射激素1用法用量：，分次鼓室內(nèi)注射如第1，2，8，15，22天各注射1次，次)2)效果：各家報道不一，尚無定論。可用于手術(shù)前的階梯療法或不適宜或不愿手術(shù)者。MD的治療：其他頸交感神經(jīng)節(jié)封閉術(shù)經(jīng)圓窗鼓階耳蝸透析術(shù)4 鼓索神經(jīng)切斷術(shù)5 頸交感神經(jīng)切斷術(shù)MD的治療：其他6 低壓脈沖治療儀1方法：鼓膜切開置管，給予低壓脈沖波。2效果：僅少數(shù)報道，多為短期療效，臨床觀察仍在繼續(xù)。3注意：治療前取得知情同意。的療效評定眩暈分值=治療后1824個

12、月每月發(fā)作次數(shù)/治療前6個月每月發(fā)作次數(shù)100 A級：0分完全控制； B級：140分基本控制； C級：4180分部分控制； D級：81120分未控制； E級：120分加重的療效評定聽力以治療前6個月內(nèi)最差一次的0.253KHz聽閾均值減去治療后1824個月最差一次相應頻率聽閾均值進行評定。 A級：改善30dB或各頻率聽閾20dB B級：改善1530dB C級無效：改善014dB D級惡化：改善0dBBPPV的診斷標準頭位變動誘發(fā)眩暈和眼震眩暈和眼震發(fā)作有潛伏期眼震為變換性水平或旋轉(zhuǎn)性，快相向下位耳或向地(天)眼震和眩暈發(fā)作為短暫性30s2min)后半規(guī)管性BPPV當處于某一頭位時突然出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)或搖晃樣眩暈,伴有眼震