麻醉藥品和精神藥品管理檢查準(zhǔn)則

1、精心整理2015安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品和精神藥品管理檢查標(biāo)準(zhǔn)（版）總分值：100分檢查內(nèi)容與要求分值檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果及扣分記錄一、管理體系建設(shè)30（一）組織建設(shè)5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物 治療學(xué)委員會(huì)應(yīng)成立由分管 負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)的麻醉藥品和精 神藥品的管埋組織，職責(zé)明 確，成員由醫(yī)療行政管理、 藥 學(xué)、護(hù)理、保衛(wèi)等部門(mén)人員組 成，并指定專人承擔(dān)本機(jī)構(gòu)麻 醉藥品和精神藥品的日常管 理工作。.麻醉藥品和精本用藥品管理 組織定期開(kāi)展活動(dòng)，持續(xù)改進(jìn) 麻醉藥品和精神藥品管理工i作，如每季度對(duì)麻醉藥品和精 神藥品管理進(jìn)行檢查，并有記 錄。-.XX Z./321.查看醫(yī)院藥事管埋與藥物治療學(xué)委員會(huì)是否

2、下設(shè)麻醉藥品和精神藥1 1 - i . =品管理組織，職責(zé)明確，查看其正式文件、人員組成、工作職責(zé)是否齊全。一|無(wú)成立組織文件扣3分。有組織但職 責(zé)不明確扣2分；人員組成不合理扣 1分。2.查看檢查記錄，一年不少于4次， 缺1次扣0.5分，無(wú)記錄或未體現(xiàn)持 續(xù)改進(jìn)扣2分。（二）制度建設(shè)151.需按照法律法規(guī)、規(guī)章制 定適合本單位的麻醉藥品、 精 神藥品使用與管理各環(huán)節(jié)的 管理制度（包括采購(gòu)、驗(yàn)收、 貯存、保管、發(fā)放、調(diào)劑、使 用、督查、報(bào)殘損、銷毀、丟10231.查看各項(xiàng)麻醉藥品、精神藥品管理制度。制度完整、符合要求得10精心整理失及被盜案件報(bào)告、值班、巡 查等）。.建立麻醉藥品、精神藥品使

3、用與管理的應(yīng)急預(yù)案。.制定各崗位人員職責(zé)（包括：采購(gòu)、保管、藥房專職管 理人員、臨床科室專職管理人 員）。分；無(wú)制度扣10分；有制度但不符 合要求，發(fā)現(xiàn)1處扣2分，扣完為止。.查看應(yīng)急預(yù)案，無(wú)應(yīng)急預(yù)案或不 符合要求扣2分。.查看相關(guān)各崗位職責(zé)建立情況。未 建立麻醉藥品、精神藥品管理各岡位 人員職責(zé)扣3分。有崗位職責(zé)但不符 合要求，發(fā)現(xiàn)1處扣1分，扣完為止。（三）人員管理10.執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師須經(jīng)培 訓(xùn)、考核合格后，方可取得 麻醉藥品、第一類精神藥品 處方資格和調(diào)劑資格。.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉麻醉 藥品和精神藥品使用與管理 的相關(guān)法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章 和制度。.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備工作責(zé) 任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)熟悉的

4、相關(guān)專業(yè) 技術(shù)人員負(fù)責(zé)麻醉藥品和精 神藥品的米購(gòu)、驗(yàn)收、貯存、 保管、發(fā)放、調(diào)劑和使用管理 工作，人員應(yīng)當(dāng)保持相對(duì)穩(wěn) 定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)各環(huán)節(jié)麻醉藥品 和精神藥品專職管理人員信 息須向本單位麻醉藥品和精 神藥品管理組織備案。人員調(diào) 整時(shí)須在部門(mén)負(fù)責(zé)人監(jiān)督下 進(jìn)行清點(diǎn)交接、記錄并報(bào)備案。.麻醉藥品和精神藥品米購(gòu) 與保管必須分別由專人負(fù)責(zé)。531111.查看培訓(xùn)考核記錄、資格準(zhǔn)入文件。無(wú)培訓(xùn) 考核記錄扣3分；無(wú)資格準(zhǔn)入文件扣 2分。尸一y1 ,aj! J.分別抽取麻醉藥品和精神藥品管理組織 人員1名，藥庫(kù)、藥房藥師各1名，臨床醫(yī)師、 護(hù)理人員各1名，考核其對(duì)麻醉藥品和精神藥品 的相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與

5、執(zhí)行情況。抽查人 員1名/、知曉扣1分，扣完為止。.查看各環(huán)節(jié)麻醉藥品和精神藥品專職管理人 員信息，查看麻醉藥品和精本用藥品管理組織備案 情況。無(wú)備案扣1分；各環(huán)節(jié)專管人員信息不完 全扣0.5分。.采購(gòu)與保管未分別由專人負(fù)責(zé)扣1分。檢查內(nèi)容與要求分值檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果及扣分記錄二、環(huán)節(jié)管理50（一）藥品采購(gòu)5精心整理1.米購(gòu)麻醉藥品、第一31.查看麻醉藥品、第一類精類精神藥品必須填報(bào)1神藥品購(gòu)用紙質(zhì)或電子印“麻醉藥品、第一類精1鑒卡；查看配送企業(yè)資質(zhì)檔神藥品購(gòu)用印鑒卡申案。無(wú)印鑒卡扣3分；配送請(qǐng)表”，經(jīng)所在地市級(jí)企業(yè)資質(zhì)檔案不符合要求衛(wèi)生行政部門(mén)審核批扣3分。準(zhǔn)發(fā)給“麻醉藥品、第2.查

6、看紙質(zhì)或電子變更記一類精神藥品購(gòu)用印錄。若啟笠更未記錄扣 1鑒卡”，憑印鑒卡向定分。點(diǎn)藥品配送企業(yè)米購(gòu)。3.查看紙質(zhì)購(gòu)用印鑒卡保已施行麻醉約品電子存情況，未按規(guī)定保存扣1印鑒卡管理系統(tǒng)的醫(yī)分。療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照程序在_ _ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)印鑒卡平臺(tái)進(jìn)行采購(gòu)與確認(rèn)工作。2.購(gòu)用印鑒卡的項(xiàng)目有變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)到所在地市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)辦理變更手續(xù)。已施行麻醉約品電子印鑒卡管理系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照程序在醫(yī)療機(jī)構(gòu)印鑒卡平臺(tái)完成精心整理變更工作。3.批準(zhǔn)核發(fā)的紙質(zhì)印 鑒卡由藥庫(kù)專人、專柜 加鎖保管，除購(gòu)買(mǎi)約品 之用外，不得帶出麻醉 藥品、第一類精神藥品 庫(kù)（柜）。（二）藥品驗(yàn)收6.麻醉藥品和精神藥 品入庫(kù)實(shí)行雙人驗(yàn)

7、收。 麻醉約品、第一類精神 藥品入庫(kù)驗(yàn)收必須貨 到即驗(yàn)，至少雙人開(kāi)箱 驗(yàn)收，清點(diǎn)驗(yàn)收到最小 零售包裝，驗(yàn)收記錄雙 人簽字。入庫(kù)驗(yàn)收應(yīng)當(dāng) 采用專簿記錄。.入庫(kù)驗(yàn)收記錄必須 保存至超過(guò)藥品有效 期1年，但不得少于3 年。.在驗(yàn)收中發(fā)現(xiàn)缺少、 缺損等異常情況應(yīng)雙 人清點(diǎn)登記，報(bào)藥學(xué)部 門(mén)并經(jīng)本機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人 批準(zhǔn)、加蓋機(jī)構(gòu)公章后 向配送企業(yè)查詢、處 理.尹有相關(guān)記錄。4 11.查看藥庫(kù)入庫(kù)驗(yàn)收記錄。 記錄不符合要求扣2分；未 雙人簽字扣1分；抽查藥品 包裝情況，未驗(yàn)收到最小零 售包裝扣1分。.查看入庫(kù)驗(yàn)收記錄保存 情況，抽取近3年記錄本一 份，記錄不符合要求扣1 分。.查看驗(yàn)收缺損登記。無(wú)登 記本扣1分

8、。（三）藥品保管181.藥庫(kù)、藥房和相關(guān)臨 床科室（病區(qū)）對(duì)進(jìn)出 專庫(kù)（柜）的麻醉約品、 第一類精神藥品建立55531.查看藥庫(kù)、藥房和相關(guān)臨 床科室（病區(qū)）專用賬冊(cè)、 逐筆記錄情況，賬冊(cè)不符合 要求扣2分；記錄不符合要 求1次扣1分，扣完為止； 抽查1個(gè)品種的專用賬冊(cè)， 有效期已滿且少于5年內(nèi) 的保存記錄.不符合要求扣精心整理專用賬冊(cè)，進(jìn)出逐筆記錄，做到賬、物、批號(hào)相符。專用賬冊(cè)的保存合規(guī)定。不符合規(guī)定扣 分；無(wú)三級(jí)基數(shù)管理扣 分。期限應(yīng)當(dāng)自藥品有效期滿之日起不少于53.任意抽查1個(gè)藥房、臨床 科室（病區(qū)）、麻醉科或手 術(shù)室，查看周轉(zhuǎn)庫(kù)（柜）內(nèi) 藥品情況，任意抽查2個(gè)品 種，查看賬物相符情況

9、，是 否做到日結(jié)日清。1個(gè)品種 賬物不符扣5分。2藥庫(kù)與各藥房 各 4.抽取2張?zhí)幏剑匪莶榭锤鳝h(huán)節(jié)批號(hào)管理執(zhí)行情況，藥房與臨床科室（病1個(gè)環(huán)節(jié)未有批號(hào)或批號(hào)不 相符扣3分。區(qū)）麻醉藥品、第一類 精神藥品實(shí)行三級(jí)基 數(shù)管理和申報(bào)、審批制。.門(mén)診、急診、住院 等藥房和臨床科室（病 區(qū)）可根據(jù)臨床使用和 管理的需要，設(shè)置麻醉 藥品、第一類精神藥品I周轉(zhuǎn)庫(kù)（柜），用以存 放所備基數(shù)藥品，庫(kù)存 不得超過(guò)本機(jī)構(gòu)規(guī)定 的數(shù)量。門(mén)診、急診、 住院等藥房發(fā)藥窗口 的麻醉藥品、第一類精精心整理神藥品基數(shù)不得超過(guò) 本部門(mén)規(guī)定的數(shù)量。周 轉(zhuǎn)庫(kù)（柜）內(nèi)的麻醉約 品和第一類精神藥品 應(yīng)當(dāng)按日結(jié)算，做到日 結(jié)日清。4.麻

10、醉約品、第一類精 神藥品采購(gòu)、驗(yàn)收、保 管、調(diào)劑、使用等環(huán)節(jié) 實(shí)行批號(hào)管理。 . A 11“二二二（四）藥品調(diào)劑與使用21.門(mén)診藥房應(yīng)設(shè)置麻 醉約品、第一類精神藥 品發(fā)藥窗口，并有明顯 標(biāo)識(shí)，專人調(diào)配。.調(diào)劑人員應(yīng)嚴(yán)格按照處方管理辦法調(diào) 1劑麻醉藥品和精神藥 品；對(duì)麻醉約品和第一 類精神藥品處方，按年 月日逐日編制順序號(hào)。.門(mén)（急）診癌癥疼 痛患者和中、重度慢性24384.查看窗口設(shè)置和調(diào)配情 況，無(wú)專用窗口扣1分，無(wú) .專人調(diào)配扣2分。.抽查20張?zhí)幏?，是否?規(guī)定開(kāi)具、調(diào)配，處方上各 項(xiàng)信息是否完整、正確，處 方用法、用量是否符合處 方管理辦法的規(guī)定。1張 處方不符合要求扣1分，扣 完為止

11、；查看順序號(hào)編制記 錄情況，1張未編制順序號(hào) 扣0.5分，扣完為止。精心整理疼痛患者需長(zhǎng)期使用 麻醉藥品和第一類精 神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng) 當(dāng)親自診查患者，按有 關(guān)規(guī)定為患者建立本 機(jī)構(gòu)疼痛診疔專用病 歷，并簽署知情同意 書(shū)。4.藥房各項(xiàng)記錄（進(jìn) 出庫(kù)專用賬冊(cè)、入庫(kù) 單、專冊(cè)登記、交接班 記錄、基數(shù)表、空安甑、 廢貼回收登記、不合格 藥品登記、麻醉藥品和 精神藥品銷毀登記、回 收登記、空安甑、廢占 銷毀登記等）齊全。15.臨床科室（病區(qū)） 應(yīng)做好麻醉藥品、第一 類精神藥品使用中各 項(xiàng)記錄（包括專冊(cè)登 記、交接班記錄、基數(shù) 表、空安甑、廢貼回收.查看門(mén)診疼痛診疔專 用病歷使用情況，無(wú)疼 痛診疔專用

12、病歷扣2分； 未簽署知情同意書(shū)扣1 分。.查看各項(xiàng)記錄。1項(xiàng)記 錄不完整扣0.5分，扣完為 止。.任意抽查1個(gè)臨床科室1（病區(qū)）以及麻醉科或手術(shù) 室，查看各項(xiàng)記錄情況。1 項(xiàng)記錄不完整扣0.2分，扣 完為止。精心整理登記、領(lǐng)用、補(bǔ)充記錄等）。精心整理檢查內(nèi)容與要求分值檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)1三、安全管理20.麻醉藥品和精神藥品應(yīng)貯 存于專庫(kù)或?qū)９駜?nèi)，藥庫(kù)、藥 房、臨床科室（病區(qū)）的麻醉 藥品和第一類精神藥品須貯 存于保險(xiǎn)柜內(nèi)，有防盜設(shè)施。藥庫(kù)和非24h值班的藥房，具 專庫(kù)或?qū)９耥毰鋫浒踩O(jiān)控 及自動(dòng)報(bào)警設(shè)施；專庫(kù)和專柜 實(shí)行雙人雙鎖管理。.藥庫(kù)、藥房和臨床科室（病 區(qū)）的麻醉藥品和第一類精神 藥品

13、各環(huán)節(jié)（藥品采購(gòu)、保管、 藥房與臨床科室專管人員、窗 口與值班人員等）管埋應(yīng)班班1交接，并啟記錄。.患者使用麻醉約品、第一類 精神藥品注射劑或者貼劑的， 藥房再次調(diào)配時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求患 者將原批號(hào)的空安甑或者用 過(guò)的貼劑交回，并做記錄。332222222.現(xiàn)場(chǎng)查看藥庫(kù)、藥房、臨床科室（病 區(qū)）麻醉約品和精神藥品使用保險(xiǎn)柜、 專庫(kù)配備安全監(jiān)控及自動(dòng)報(bào)警設(shè)施情況，未按要求采取安全貯存措施扣3分。.查看藥庫(kù)、藥房、臨床科室（病區(qū)） 各環(huán)節(jié)班班交接記錄，發(fā)現(xiàn)1處無(wú)交接 記錄扣3分；記錄不完整1項(xiàng)扣0.5分， 扣完為止。.查看門(mén)（急）診藥房、住院藥房記錄。 無(wú)記錄本扣2分；有記錄本無(wú)記錄扣0.5 分；記錄不

14、完整1項(xiàng)扣0.5分，扣完為 止。.查看臨床科室（病區(qū)）記錄。無(wú)記錄 扣2分；記錄不完整1項(xiàng)扣0.5分，扣 完為止。.查看記錄。無(wú)記錄本扣2分；有記錄 本無(wú)記錄扣0.5分；記錄不完整1項(xiàng)扣 0.5分，扣完為止。.查看記錄。無(wú)記錄扣2分；記錄不完 整1項(xiàng)扣0.5分，扣完為止。精心整理.臨床科室（病區(qū)）調(diào)配使用 麻醉藥品、第一類精神藥品注 射劑后應(yīng)收回空安甑，核對(duì)批 號(hào)和數(shù)量，并有記錄。.臨床科室（病區(qū)）應(yīng)將剩余 的和不合格的麻醉藥品、第一 類精神藥品無(wú)償交回相應(yīng)藥 房，并附書(shū)面報(bào)告；藥房專管 人員當(dāng)面核對(duì)、檢查、驗(yàn)收， 并有相應(yīng)記錄。合格藥品交回 藥庫(kù)，藥庫(kù)按入庫(kù)處理（進(jìn)行 再次驗(yàn)收），并做記錄，不合 格藥品按有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一銷毀。.收回的麻醉藥品、第一類精 神藥品注射劑空安甑、廢貼應(yīng) 由專人負(fù)責(zé)計(jì)數(shù)、監(jiān)督銷毀， 并做記錄。.查看記錄。無(wú)記錄本扣2分；有記錄 本無(wú)記錄扣0.5分；記錄不完整1項(xiàng)扣 0.5分，扣完為止。.查看藥學(xué)部門(mén)和保衛(wèi)部門(mén)記錄。無(wú)記 錄扣2分；記錄不完整1項(xiàng)扣0.5分， 扣完為止。.現(xiàn)場(chǎng)查看處方保存情況，未按規(guī)定保 存扣2分。.患者不再使用麻醉藥品、第 一類精神藥品時(shí)，醫(yī)療