溶貧檢查課件

1、1某女5歲，發(fā)育遲緩，活動后氣短，昨日感冒后癥狀加重，并出現(xiàn)鞏膜黃染而入院治療。資料一血液分析儀檢驗結(jié)果如下：RBC2.41012L，Hb65gL，Hct0.2，MCV80fl，MCH27pg，MCHC325gL，RDW15%，WBC10.8109L，LCR72%，MCR8%，SCR20%。顯微鏡檢查結(jié)果報告：血涂片上有球形紅細胞30%左右。Ret 6.9%。實驗室檢查體檢發(fā)現(xiàn)病人面色萎黃、黃疸、肝、脾腫大。其母親及外公青年時代也有類似經(jīng)歷，外公曾患“膽結(jié)石” ，并已做膽囊摘除。其他信息2某青年突發(fā)寒戰(zhàn)、頭疼等癥狀，繼之排出醬油色尿液。既往于感冒后或清晨起床后也有類似表現(xiàn)。查體肝、脾輕度腫大，

2、貧血貌。資料二血液Ret5.6%，蔗糖水溶血試驗及酸溶血試驗均為陽性，Coombs試驗陰性；尿液Rous試驗陽性。實驗室檢查（1）請對本病作出初步診斷，關(guān)鍵依據(jù)是什么，理論上排除了哪種疾??？（2）試簡單敘述本病的發(fā)病機制。問題 血紅蛋白尿是指各種原因?qū)е录t細胞生存時間過短、破壞增加，而骨髓造血功能不能相應(yīng)代償而發(fā)生的一類貧血。一、 HA的定義Hemo,血；lyse，細胞溶解； heme,血紅素； globin,珠蛋白；Hemopexin,Hx 血紅素結(jié)合蛋白；hemochrom,血色素Haematology,血液（?。W；hemopathy，血液病二、HA的分類多為紅細胞外在因素異常，如免疫、

3、藥物、生物、物理因素等。（一）按病因和發(fā)病機制分類多為遺傳性紅細胞內(nèi)在缺陷，包括膜、酶、血紅蛋白合成異常所致的溶血性貧血。先天性獲得性（二）按主要的溶血部位分類1血管內(nèi)溶血 多為急性發(fā)作，以獲得性溶血性貧血多見。2血管外溶血 為紅細胞被單核-吞噬細胞系統(tǒng)清除增加，多為慢性經(jīng)過，常伴脾腫大。嚴重的溶血二者常同時存在。（三）根據(jù)溶血發(fā)生的急緩及病程進行分類：急性和慢性有急癥！三、HA的診斷程序1.臨床表現(xiàn)：貧血、黃疸、肝脾腫大、血紅蛋白尿等（一）是否為HA？（1）血漿游離血紅蛋白檢測 是判斷血管內(nèi)溶血的指征。（2）血清結(jié)合珠蛋白（haptoglobin,Hp）檢測診斷程序是否為HA?溶血的證據(jù)2.

4、實驗室檢查HbHb+Hphemiglobin,HigobinmethemeAlb等methemalbumin腎血紅蛋白尿含鐵血黃素肝HpHp2.實驗室檢查溶血的證據(jù)診斷程序知識鏈接Hp由肝臟合成，與血漿中的游離血紅蛋白結(jié)合形成復合物，不能從腎小球濾過，而在單核-吞噬細胞系統(tǒng)和肝內(nèi)被消除。溶血時血漿中的血紅蛋白與Hp結(jié)合增多，使血清中結(jié)合珠蛋白減少。見于各種溶血，尤其是血管內(nèi)溶血。（3）血漿高鐵血紅素白蛋白檢測經(jīng)Hp結(jié)合后剩余的游離血紅蛋白被氧化而成高鐵血紅蛋白（hemiglobin,Hi），再分解為珠蛋白(gobin)和高鐵血紅素(metheme)，后者與血漿白蛋白或血紅素結(jié)合蛋白結(jié)合形成高鐵

5、血紅素白蛋白(methemalbumin) 。溶血的證據(jù)血中的高鐵血紅素白蛋白轉(zhuǎn)換緩慢，是血管內(nèi)溶血后血漿中停留最久的、來自紅細胞的色素，可持續(xù)存在數(shù)天，最后由肝細胞攝取。它的出現(xiàn)表明較嚴重的血管內(nèi)溶血，只有在Hp完全被消耗才會出現(xiàn)。正常人呈陰性尿含鐵血黃素細胞管型Rous試驗陽性提示慢性血管內(nèi)溶血，如PNH，可持續(xù)數(shù)周。（ 5 ）紅細胞壽命測定半壽期為 2532天。HA時縮短，約為14天。再障時約為1529天。骨髓反應(yīng)性增生 骨髓紅系代償性增生、周圍血Ret增加。溶血的證據(jù)（二）確定主要的溶血部位 （三）溶血的病因?qū)W分析依據(jù)病史找線索，注意病人的年齡、種族、職業(yè)、病史、飲食、藥物史、家族遺傳

6、史、婚姻史、生育史等。診斷程序血管內(nèi)、外溶血的表現(xiàn)與特征特征血管內(nèi)血管外病因發(fā)病情況 獲得性內(nèi)、外缺陷急、進行性、部分為慢性、反復發(fā)作先天、內(nèi)在缺陷。AIHA為后天性緩慢、反復發(fā)作血紅蛋白尿多見嚴重者可見Rouse試驗PNH 陽性多為陰性游離Hb明顯增高急性發(fā)作時增高異常細胞 碎片、形態(tài)不整、嗜多色、H-J小體、Cabot環(huán)、點彩球形、橢圓形、靶形、鐮形 肝脾腫大黃疸、膽石癥 慢性、反復發(fā)作者可見 常見 四、常見HA的實驗室診斷 錨蛋白缺陷。 收縮蛋白缺陷。 收縮蛋白與錨蛋白連接缺陷 骨架蛋白缺乏。 收縮蛋白與錨固定骨架蛋白 連接缺陷及其分子病變。發(fā)病機制染色體缺陷主要導致陰離子轉(zhuǎn)運蛋白紅細胞

7、膜結(jié)構(gòu)示意圖 紅細胞呈球形，變形性和柔韌性減低。大量滯留在脾索內(nèi)，處于氧、糖、pH均較低的環(huán)境中，易于被破壞溶解，發(fā)生血管外溶血。結(jié)果發(fā)病機制貧血、黃疸和脾腫大，感染或持久的重體力活動也可誘發(fā)溶血加重，甚至發(fā)生再障危象。青少年者生長發(fā)育和骨骼發(fā)育受影響。半數(shù)以上病人并發(fā)膽紅素性膽石癥。臨床表現(xiàn)HS1.血管外溶血的表現(xiàn)2.球形紅細胞20%3.反映膜缺陷的試驗(1)紅細胞滲透脆性試驗（osmotic fragility test）檢驗診斷項目紅細胞滲透脆性試驗參考范圍開始溶血：0.42%0.46%（4.24.6g/L）NaCL 完全溶血0.28%0.34%（2.83.4g/L）NaCL導致溶血的N

8、aCl濃度提前2個試管的梯度，表明脆性增加,作為HS初步過篩試驗紅細胞滲透脆性試驗(2)酸化甘油溶血試驗（acidified glycerin hemolysis test，AGLT）在酸性低滲甘油溶液的環(huán)境中，由于紅細胞膜蛋白及膜脂質(zhì)的缺陷，比正常紅細胞溶解速度快，導致紅細胞懸液的吸光度降至50%的時間（AGLT50）明顯縮短（25秒-150秒），（正常人AGLT50大于290秒）。AGLT對診斷HS具有很高的靈敏度及特異性。但有約47%的溫抗體型AIHA也呈陽性。反映膜缺陷的試驗(3)高滲冷溶血試驗（hyperosmotic cold hemolysis test ）測定紅細胞在不同濃度的

9、高滲緩沖液中，從37oC水浴立即置于0水浴時的最大溶血率。在高滲狀態(tài)下，溫度驟然變化影響紅細胞膜脂質(zhì)流動性，并可累及膜磷脂與膜骨架蛋白的結(jié)合位點，紅細胞易破裂、溶血。HS溶血率明顯增加。珠蛋白生成障礙性貧血和異常血紅蛋白病明顯降低。自身免疫性溶血性貧血基本正常。反映膜缺陷的試驗4 家族史，與AIHA鑒別5 有條件者最好進行紅細胞膜結(jié)構(gòu)分析或基因診斷。 繼續(xù)討論病例1（3）進一步實驗室檢查發(fā)現(xiàn)：紅細胞滲透脆性試驗陽性，酸化甘油溶血試驗及高滲冷溶血實驗陽性。請判斷溶血的原因。（4）此病如明確診斷，最好做哪些檢查？須排除哪種溶血性貧血？依據(jù)是什么？（二）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥paroxysmal

10、nocturnal hemoglobinuria, PNH為獲得性造血干細胞GPI-A基因突變, 造血干細胞及其分化過程中產(chǎn)生膜缺陷，引起的溶血性疾病。累及幾乎所有血細胞。GPI-A基因-糖化磷脂酰肌醇-錨基因，位于染色體Xp2.2.1 glycosyl-phosphatidyli- nositol，GPI 發(fā)病機制表現(xiàn)為糖肌醇磷脂一錨蛋白減少乙酰膽堿脂酶減少補體調(diào)節(jié)蛋白(CD55、CD59 )不能被GPI錨連于細胞膜上 而減少或缺乏。有缺陷的紅細胞對自身補體（C3）的敏感性增高，易遭補體攻擊血管內(nèi)溶血。發(fā)病機制PNH CD59又稱反應(yīng)性溶血膜抑制因子，可阻止膜攻擊復合物的組裝。CD55又稱衰

11、變加速因子。抑制補體C3轉(zhuǎn)化酶的形成及其穩(wěn)定性。與睡眠有關(guān)的慢性、間歇性溶血發(fā)作，紅蛋白尿，伴頭痛及周身疼痛。中度、重度貧血。伴有全血細胞減少（感染）和反復血栓形成。皮膚有含鐵血黃素沉積，皮膚常呈暗褐色。臨床表現(xiàn)精神緊張，過度勞累，呼吸道感染，酸性飲食或藥物，如維生素C、阿斯匹林、苯巴比妥、磺胺類藥物，月經(jīng)前后均可誘發(fā)溶血發(fā)作。在PNH病人中約有20%與再生障礙性貧血（再障）相互轉(zhuǎn)化，常稱再障陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（AAPNH）綜合征。 臨床表現(xiàn)1尿隱血、尿含鐵血黃素試驗（Rous test）陽性。重要的篩檢指標。2蔗糖溶血試驗（sucrose hemolysis test），敏感度高，但特異

12、性差，僅作為PNH過篩試驗。3酸化血清溶血試驗（acidified-serum hemolysis test），又稱Ham試驗。為本病的特異性確診試驗。檢驗診斷項目4其他 蛇毒因子溶血試驗敏感性比Ham試驗強，特異性亦較強。5.最敏感、最特異的指標是紅細胞和粒細胞上CD55（紅）、CD59（粒）表達的降低程度。用于PNH的診斷及分型。6.雙色熒光技術(shù) ：CD59陰性細胞占3時即可檢出，較CD55 敏感。骨髓中首先出現(xiàn)。檢驗診斷項目繼續(xù)討論病例2Ham試驗蔗糖水溶血試驗（三）免疫性溶血性貧血（immune hemolytic anemia）是因抗體參與溶血反應(yīng)所致的貧血。發(fā)病機制由于紅細胞本身，

13、或紅細胞與外來抗原（如藥物等）相結(jié)合，在相應(yīng)抗體（IgG或IgM）作用下，或激活補體，導致紅細胞凝集或破壞而發(fā)生血管內(nèi)溶血；膜表面結(jié)合了抗體或補體的紅細胞，也可在脾或肝內(nèi)的單核-吞噬細胞的吞噬作用下而被破壞。 免疫性溶血性貧血 分類分 類 抗體類型及溶血部位 診 斷 試驗自身免疫型 Coombs試驗 溫抗體型IgG*，少見IgA、C3,血管內(nèi)、外均可發(fā)生 直接陽性 冷抗體型血管內(nèi)溶血 直接陽性（4） 冷凝集素IgM 效價1:1000 PCHIgG,D-L冷抗體 冷熱溶血試驗陽性 藥物型 血管內(nèi)、外直接陽性 同種免疫型 新生兒溶血 IgG為主 ，血管外新生兒直接陽性，母親間接陽性 輸血后溶血Ig

14、M、IgG ，血管內(nèi)直接、間接陽性 1溫抗體型AIHA最重要的獲得性溶血性貧血之一。女性多見。起病較緩，數(shù)月后才發(fā)生貧血、頭昏及全身虛弱。有黃疸，輕度脾腫大。急性型多見于小兒，特別是病毒感染者。起病急驟，有急性溶血癥狀、休克、血紅蛋白尿等。少數(shù)有淋巴結(jié)腫大、出血、血小板減少性紫癜?？谷饲虻鞍自囼灒–oombstest）直接實驗：檢查紅細胞表面的不完全抗體。紅細胞表面結(jié)合不完全抗體的紅細胞稱為致敏紅細胞，經(jīng)等滲鹽水洗滌后在鹽水中不發(fā)生凝集，加入抗人球蛋白血清后則出現(xiàn)凝集，稱為直接抗人球蛋白試驗（direct antiglobulin test，DAGT）陽性。檢驗診斷Coombstest間接實驗

15、：檢測血清中有無不完全抗體。用受檢血清孵育正常Rh（D）陽性O(shè)型紅細胞，再加入抗人球蛋白血清后，如出現(xiàn)凝集，即為間接抗人球蛋白試驗（indirect antiglobulin test，IAGT）陽性。正常人直接和間接抗人球蛋白試驗均為陰性。直接抗人球蛋白試驗間接抗人球蛋白試驗溫抗體于37條件下作用最強，主要為IgG，IgG+C3型、C3型、IgA型等。故應(yīng)使用廣譜的抗人球蛋白血清進行試驗，必要時須加用上述各種單價抗血清，以提高檢出陽性率。該試驗是在紅細胞吸附有100500個抗體分子時才呈陽性，因此試驗陰性不能完全排除自身免疫性溶血性貧血的存在。抗人球蛋白試驗結(jié)果與溶血的嚴重程度沒有相關(guān)性。不

16、少病人在溶血減輕后，試驗仍呈陽性；而另一些病人有嚴重的溶血，但抗人球蛋白試驗呈弱陽性。試劑組成不當，如抗血清中只有IgG而沒有IgM、IgA等，或發(fā)病早期使用大量腎上腺皮質(zhì)激素時，試驗可為假陰性。溫抗體型AIHA2冷凝集素綜合征（自學）主要是IgM完全抗體，少數(shù)為IgG或IgA。IgM冷凝集素在低溫（05 ）時，牢固吸附于紅細胞，使之凝集，當升溫至2025時，補體被激活，發(fā)生血管內(nèi)及血管外溶血。多見于女性。寒冷環(huán)境下，耳廓、鼻尖、手指及足趾發(fā)紺，加溫后消失，可出現(xiàn)雷諾（Raynaud）現(xiàn)象。（1）Coombs試驗直接法陽性，C及C4陽性。（2）冷凝集素試驗 陽性，效價可達1：1 000以上。淋

17、巴瘤、支原體肺炎、瘧疾、流行性感冒等可引起冷凝集素效價繼發(fā)性增高。（3）長期反復輸血治療者，也可導致患者體內(nèi)冷凝集素效價升高，影響常溫配血時的判斷。檢驗診斷3陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥paroxysmal cold hemoglobinuria,PCH自學4藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血是由于藥物或其代謝產(chǎn)物首先與紅細胞膜發(fā)生作用，改變了膜結(jié)構(gòu)和紅細胞的抗原性，導致病人血中產(chǎn)生抗紅細胞抗體。drug-induced immune hemolytic anemia）（1）藥物依賴性抗體：IgG或IgM，可激活補體引起急性溶血。又分為奎尼丁型（免疫復合物型）和青霉素型（半抗原型）兩種 （2）自身抗體：主要

18、為IgG，一般不引起補體結(jié)合反應(yīng)。抗體類型藥物依賴性抗體-奎尼丁型（免疫復合物型） 常見藥物：奎寧、奎尼丁、對氨基水楊酸、磺胺類、利福平、睇波芬、安他唑啉等機制：藥物與蛋白質(zhì)載體結(jié)合，誘導IgM（偶有IgG）產(chǎn)生。藥物-抗體復合物吸附于紅細胞膜上，同時激活補體，誘發(fā)急性血管內(nèi)溶血?？贵w類型該免疫復合物與紅細胞結(jié)合很不牢固，當它與紅細胞分離后，可再與其他紅細胞結(jié)合。因此少量藥物也能引起大量紅細胞破壞、Hb尿和腎功能衰竭。藥物依賴性抗體-青霉素型（半抗原型）大劑量青霉素引起免疫性溶血性貧血。包括氨芐青霉素、頭孢嘧啶、頭孢噻吩等。溶血機理青霉素或其代謝產(chǎn)物與紅細胞膜非特異性緊密結(jié)合形成復合物，并吸附

19、血清蛋白，形成半抗原，誘發(fā)抗體產(chǎn)生，發(fā)生血管外溶血?？芍苯訙y定血清中青霉素抗體。（2）自身抗體型（最多見） 藥物：甲基多巴、左旋多巴、甲滅酸等。機制：藥物或其代謝產(chǎn)物與紅細胞膜蛋白結(jié)合，使紅細胞的抗原決定簇發(fā)生變化，進而激發(fā)紅細胞自身抗體IgG形成，發(fā)生血管外溶血。溶血機制抗體多在用藥后3-6個月產(chǎn)生，停藥后持續(xù)相當長的時期。本型與溫抗體型AIHA難以區(qū)別，只是藥物接觸距發(fā)病時間較長。貧血程度輕微。直接抗人球蛋白試驗陽性，間接陽性或陰性，加藥物孵育的間接試驗均陽性。檢驗診斷討論3患者65歲，主訴乏力、心慌、上腹飽脹、鞏膜黃染10余天。20天前曾因頭痛、耳鳴自服“紅藥片”（藥名不詳）4片，服藥4

20、天后便出現(xiàn)上述表現(xiàn)。1984年曾因HA住院治療。查體：貧血貌、黃疸、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝肋下2cm，脾肋下4cm，使用肌苷、VitB12等治療后效果不佳。血常規(guī)：RBC2.41012L，Hb72gL，Ret14.3%，其他血細胞無明顯異常?？梢娗蛐渭t細胞、大紅細胞及嗜多色紅細胞。紅細胞脆性增加，Coombs試驗直接陽性，間接陰性。試分析貧血的類型和原因。5新生兒同種免疫溶血病多由母嬰血型不合所致。既可發(fā)生于ABO血型系統(tǒng)，也可發(fā)生于Rh血型系統(tǒng)。于出生23天后發(fā)作，表現(xiàn)為貧血、黃疸、拒乳、角弓反張等。診斷程序(1)先檢查父、母及新生兒的血型。（2）Coombs試驗，新生兒直接陽性；母親間接陽

21、性。（3）若由ABO血型不和引起，還需做不完全抗體效價滴定，抗A 1:64或抗B1:128即有診斷價值。 討論4某男嬰，第一胎，順產(chǎn)。出生后第2天皮膚、鞏膜迅速黃染，并出現(xiàn)拒乳、哭鬧、角弓反張等癥狀。血液檢驗：RBC2.71012L，Hb81gL，Hct0.27，MCV100fl，MCH30pg，MCHC334gL，RDW18%，WBC16109L，LCR62%，MCR18%，SCR20%；Ret10%。多次復查發(fā)現(xiàn)13天內(nèi)紅細胞、血紅蛋白呈進行性下降。顯微鏡檢查結(jié)果報告：血涂片上有核紅細胞、嗜多色紅細胞很容易見到。生化檢查：TBIL168 5molL，CB18molL，UCB150molL。

22、其雙親一直身體很健康，家族中也無類似病史，婚前未做體檢。（1）請分析該患兒的黃疸為生理性還是病理性，為什么？（2）如何查找黃疸的原因？（3）血型檢查結(jié)果為：父親B型、母親O型，嬰兒B型。能否判斷新生兒貧血為母嬰血型不合所致？還應(yīng)做哪些檢驗？（四）紅細胞葡萄糖6磷酸脫氫酶缺陷癥（自學）聯(lián)系知識點：生物化學-紅細胞能量代謝醫(yī)學遺傳學-G-6PD的遺傳（五）血紅蛋白?。私猓┭t蛋白?。╤emoglobinopathy）是由于遺傳基因缺陷使珠蛋白肽鏈（、）的結(jié)構(gòu)異?；蚝铣呻逆溗俾实母淖?，而引起血紅蛋白功能異常所致的疾病。包括異常血紅蛋白病和珠蛋白生成障礙性貧血。 1異常血紅蛋白病是一組遺傳性珠蛋白肽

23、鏈結(jié)構(gòu)異常性疾病。珠蛋白肽鏈中單個氨基酸或多個氨基酸被替代、缺失、插入、肽鏈延長、肽鏈融合等。常見HbS、HbE、HbM、不穩(wěn)定血紅蛋白病等。鐮狀細胞貧血sickle-cell anemia，HbS病常染色體顯性遺傳.主要見于非洲黑人。HbA 鏈上第6位谷氨酸被纈氨酸替代形成 HbS（Hb2 26谷纈），HbS在缺氧狀態(tài)下聚集，牽扯紅細胞變形成鐮刀狀，發(fā)生血管外溶血。HbS患者幼年即發(fā)病，生長和發(fā)育不良，營養(yǎng)狀況差，肝脾腫大。特異性檢驗表現(xiàn)為鐮變試驗陽性，Hb電泳在HbA 和HbA2 之間有一較寬的HbS帶。2珠蛋白生成障礙性貧血地中海貧血或海洋性貧血（thalassemia）先發(fā)病例多屬于地

24、中海沿岸民族而命名。遺傳性珠蛋白基因缺失，血紅蛋白中一種或一種以上珠蛋白肽鏈合成缺如或不足所致的貧血。廣泛分布于世界許多地區(qū)，東南亞是高發(fā)區(qū)之一。我國廣東、廣西、四川多見，長江以南各省區(qū)有散發(fā)病例，北方少見。三大基因流（華夏、蒙古、高加索人）3檢驗診斷項目（1）紅細胞包涵體試驗是不穩(wěn)定血紅蛋白病特別是HbH診斷的過篩試驗。G6PD缺乏或紅細胞還原酶缺乏及化學物質(zhì)中毒等紅細胞中也可出現(xiàn)包涵體。HbH病 孵育1小時就可出現(xiàn)包涵體，也叫HbH包涵體。（2）血紅蛋白電泳(hemoglobin electropheresis）不同的血紅蛋白帶有不同的電荷，等電點不同，在一定的pH緩沖液中，緩沖液的pH大

25、于Hb的等電點時其帶負電荷，電泳時在電場中向陽極泳動，反之，Hb帶正電荷向陰極泳動。在一定電壓和時間后，不同種類的Hb可分離出各自的區(qū)帶，對各區(qū)帶進行蛋白掃描，可進行血紅蛋白的定量分析。+異常Hb帶血紅蛋白電泳【參考值】1）pH8.6TEB緩沖液醋酸纖維膜電泳 正常血紅蛋白電泳區(qū)帶：HbA95%、HbF2%、HbA2為1.0%3.1%。適于檢出HbA、HbA2、HbS、HbC，但HbF不易與HbA分開，HbH與HbBarts不能分開和顯示，應(yīng)再選擇其他緩沖液進行電泳分離。2）pH6.5TEB緩沖液醋酸纖維膜電泳 主要用于HbH和HbBarts的檢出。HbH等電點為5.6，在pH6.5TEB緩沖液中電泳時泳向陽極，HbBarts則在點樣點不動，而其余的血紅蛋白都向陰極移動。1）可用于發(fā)現(xiàn)異常血紅蛋白區(qū)帶。如HbH、HbE、HbBarts、HbS、HbD和HbC等。2）HbA2增多，見于